Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC VỀ PHÔI THAI HỌC VÀ NHỮNG CẤU TRÚC GIẢI PHẪU CƠ BẢN VÙNG BỤNG BẸN 1. Sơ lược phôi thai học Gần cuối tháng thứ hai của thai kỳ, tinh hoàn và phần di tích tồn tại của ống trung thận dính vào thành bụng sau bởi sự hẹp lại của mạc treo niệu dục. Thoạt đầu nếp phúc mạc này rộng, nhưng với sự biến đổi phần lớn của ống trung thận chỗ dính trở nên hẹp, nếp phúc mạc ở phần đầu của tinh hoàn trải rộng lên cực trên của tinh hoàn, còn trung thận áp sát vào cơ hoành.
Nhờ sự di chuyển trở lại của ống trung thận, nếp này dần dần biến mất còn phần đuôi của tinh hoàn được dính chặt vào bìu bởi dây chằng bìu. Ở tháng thứ hai, do sự phát triển quá nhanh nhưng không đồng bộ giữa cực trên và cực dưới của phôi cộng thêm sự thoái hóa của dây chằng bìu làm tinh hoàn di chuyển từ ổ phúc mạc xuống bìu một túi phôi mạc song song đi cùng và sau đó trở thành ống phúc tinh mạc, ống này về sau sẽ bít tắc ở đoạn trong thừng tinh để ngăn cách ổ phúc mạc ở trên với ổ tinh mạc ở dưới. Ống phúc tinh mạc phát triển trong suốt tháng thứ ba của thai kỳ, theo dây chằng bìu để xuống bìu qua lỗ bẹn sâu, thời gian này tinh hoàn vẫn còn nằm trong ổ bụng, cho đến tháng thứ bảy của thai kỳ tinh hoàn vẫn còn nằm ở vùng bẹn. Sau tháng thứ bảy tinh hoàn bắt đầu đi xuống bìu kèm theo sự trải dài của ống phúc tinh mạc vào trong bìu.
Ống phúc tinh mạc đóng vai trò khá quan trọng trong quá trình đi xuống của tinh hoàn, có lẽ tạo ra lực đẩy đủ mạnh để đẩy tinh hoàn vào trong bìu. Từ năm 1931, qua một quá trình nghiên cứu, các nhà khoa học đã cho biết yếu tố nội tiết đặc biệt là kích tố hướng sinh dục và kích tố sinh dục nam có ảnh hưởng tới quá trình đi xuống của tinh hoàn, tuy nhiên thực sự cơ chế chính xác đến nay vẫn chưa được biết một cách rõ ràng. Sự bít tắc của ống phúc tinh mạc từ hố bẹn ngoài đến tinh hoàn thường xảy ra sau khi tinh hoàn đã hoàn tất việc đi xuống bìu nhưng thời gian ống phúc tinh mạc 4 được đóng lại sau sinh thì không thể biết một cách chính xác. Một số tác giả có quan điểm cho rằng ống phúc tinh mạc sẽ tự bít ngay sau khi sinh.
Tuy nhiên, năm 1969, tác giả Sneyder và cộng sự qua các công trình nghiên cứu của mình đã cho thấy sự thông ống phúc tinh mạc ở trẻ mới sinh chiếm tỷ lệ 80-94%, còn trẻ từ bốn tháng tuổi đến một năm thì sự tồn tại ống phúc tinh mạc này chiếm tỷ lệ 57% [7]. Giải phẫu các cơ thành bụng 1. Cơ chéo bụng ngoài Cơ chéo bụng ngoài có nguyên uỷ xuất phát từ 8 trẽ cơ bám vào mặt ngoài của tám xương sườn dưới. Các trẽ cơ này đan lẫn vào giữa các trẽ của cơ răng trước và cơ lưng rộng, các thớ cơ chạy chếch từ trên xuống dưới và vào trong.
Khi đến khoảng 3cm trên gai chậu trước trên thì phần cơ được nối tiếp bởi một lá cân rộng. Ở đây, cân cơ chéo bụng ngoài tiếp tục hướng đi chạy ra phía trước, góp phần tạo nên lá trước của bao cơ thẳng bụng trước khi đến bám vào đường trắng từ mõm xương ức đến xương mu. Phần dưới của cân rất vững chắc, dọc theo bờ dưới của cân tạo nên dây chằng bẹn. Cân của cơ tạo nên lá trước của bao cơ thẳng bụng và chính đây là chỗ bám tận, cùng với phần bên đối diện đều bám vào đường trắng và phía trước xương mu.
Ở thân xương mu cơ bám vào bởi hai trụ: trụ trong và trụ ngoài tạo thành lỗ bẹn nông. Thần kinh vận động: gồm các nhánh của 5 thần kinh gian sườn (T7-T11), thần kinh dưới sườn (T12) và có khi cả thần kinh chậu-hạ vị. Cơ chéo bụng trong: là lớp cơ nằm dưới cơ chéo bụng ngoài. Nguyên uỷ từ cân ngực thắt lưng, 2/3 trước mép giữa mào chậu và 1/2 ngoài mặt bụng của dây chằng bẹn.
Các thớ cơ toả ra trước như hình nan quạt. Từ chỗ xuất phát các thớ cơ chạy tỏa chếch lên phía trên và ra trước bám vào bốn xương sườn cuối. Các thớ cơ giữa chạy ngang ra trước gần tới bờ ngoài cơ thẳng bụng thì tiếp nối bởi một thớ cân vững chắc, thớ cân này đi từ bờ dưới xương sườn 7, 8 và mũi kiếm xương ức, cân này tới bám tận và đan lẫn với cân bên đối diện ở đường trắng. Ở 2/3 trên, cân cơ chéo bụng trong tách thành hai lá: lá nông đi trước cơ thẳng bụng và lá sâu đi sau cơ thẳng bụng.
Lá trước hòa lẫn cân cơ chéo bụng ngoài để tạo thành lá trước và tương tự như vậy lá sau hòa lẫn cân cơ ngang bụng tạo nên lá sau của bao cơ thẳng bụng. Ở 5 1/3 dưới, cân chạy hoàn toàn phía trước cơ thẳng bụng và hòa lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài nên chỉ tạo ra lá trước bao cơ thẳng bụng. Ở vùng bẹn về phương diện giải phẫu học cơ chéo bụng trong rất thay đổi. Các thớ dưới đôi khi hợp với các thớ của cơ ngang bụng để tạo nên liềm bẹn hay gân kết hợp và bám tận vào mào lược xương mu.
Thần kinh vận động: gồm thần kinh gian sườn dưới (T7-T12), thần kinh dưới sườn (T12), thần kinh chậu-hạ vị và đôi khi cả thần kinh chậu-bẹn. Cơ ngang bụng: là cơ nằm sâu nhất của ba lớp cơ tạo nên thành bụng. Cơ này phát xuất từ mạc thắt lưng chậu dọc theo 1/3 ngoài dây chằng bẹn và 2/3 trước mép trong mào chậu. Mạc thắt lưng chậu liên tục với mạc ngực-thắt lưng và mặt trong sáu xương sườn và sụn sườn cuối.
Tại đây, các trẽ của cơ ngang bụng đan lẫn với các trẽ của cơ hoành, từ các chỗ xuất phát, các thớ cơ chạy vòng ra phía trước. Ở phía trước, các sợi cơ ngang bụng tận cùng bởi một cân vững chắc bám vào đường trắng giữa, mào xương mu và đường chậu lược. Khi tới gần bờ ngoài cơ thẳng bụng, ở 2/3 trên cân chạy phía sau cơ thẳng bụng cùng cân cơ chéo bụng trong tạo nên lá sau của bao cơ thẳng bụng. Ở 1/3 dưới, cân chạy ra phía trước cơ thẳng bụng tạo nên lá trước bao cơ thẳng bụng.
Các thớ cơ dưới cùng dính vào các thớ cơ của cân cơ chéo bụng trong tạo nên liềm bẹn. Sâu hơn cơ ngang bụng là mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc rồi đến phúc mạc. Cơ thẳng bụng: là một cơ dài với nguyên uỷ từ mõm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5, 6, 7; các thớ cơ chạy dọc thẳng xuống dưới bám tận vào thân xương mu, thường có từ 3-5 trẽ cân ngang chia cơ làm nhiều đoạn. Cơ được bao bọc bởi một bao cấu tạo gồm cân của cơ chéo ngoài, cơ chéo trong và cơ ngang bụng.
Bao cơ thẳng bụng cấu tạo khác nhau giữa 3/4 trên và 1/4 dưới. Ở 3/4 trên, lá trước của bao cơ được tạo thành bởi lá cân cơ chéo bụng trong và một phần cân cơ chéo bụng ngoài, lá sau bao cơ gồm lá sau cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Ở 1/4 dưới, lá trước bao gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơ chéo bụng trong, và cân cơ ngang bụng và một phần cân cơ chéo bụng ngoài. Lá sau bao cơ chỉ gồm có mạc ngang, vì vậy lá sau của bao cơ, nơi giới hạn 3/4 trên và 1/4 dưới, tạo thành một đường cong hơi lõm xuống dưới gọi là đường cung.
6 Thần kinh vận động: gồm 5-6 thần kinh gian sườn cuối (T7-T11) và thần kinh dưới sườn (T12) [1], [13]. Mặt cắt ngang các lớp cơ thành bụng [1] 1. Cấu trúc giải phẫu vùng bẹn Vùng bẹn là một vùng được giới hạn bởi xương mu và dây chằng lược ở phía trong, bó mạch thượng vị dưới và phần dày lên của mạc ngang tại lỗ bẹn sâu ở phía ngoài. Phía trước là bao đùi, dải chậu mu và dây chằng bẹn ở phía dưới.
Cân cơ ngang bụng và cung của nó ở phía trên. Mạc ngang ở phía sau là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau ống bẹn. Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân, cơ, mạc khác nhau của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng từ 4-6cm. Ống nằm chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần song song với nửa trong của nếp bẹn [1].
Ống bẹn là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra thoát vị bẹn đặc biệt là nam giới. Ở nam giới, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai. Khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh. Ở nữ giới, trong ống bẹn có dây chằng tròn.
Ống bẹn được cấu tạo bởi da và tổ chức dưới da, mạc nông, bao gồm bốn thành: thành trước, thành trên, thành sau, thành dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [117], [121]. Thành trước ống bẹn Phần lớn thành trước ống bẹn ở phía trong được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một phần nhỏ phía ngoài là cân cơ chéo bụng trong ở chỗ cơ này bám vào dây chằng bẹn [1]. Thành trên ống bẹn Thành trên ống bẹn được tạo nên do các bờ dưới của cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Khi bờ dưới của hai cơ này dính vào nhau thì tạo nên một cấu trúc gọi là liềm bẹn hay gân kết hợp.
Về mặt cấu trúc của gân kết hợp rất thay đổi và ít hiện hữu bởi lẽ cấu trúc giải phẫu tách biệt. Vì thế, gân kết hợp đôi khi không có hoặc chỉ được tạo nên lớp mỏng và cũng có thể được thay thế bởi sự lan tỏa ra bên ngoài của gân nguyên ủy của cơ thẳng bụng. Sự lan tỏa nói trên có thể đến lỗ bẹn sâu cho nên không có khoảng cách giữa bờ dưới cơ ngang bụng và dây chằng bẹn. Cơ chế đóng của gân kết hợp chỉ có thể được mô tả khi bờ ngoài cân cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong bám vào đường chậu lược.
Thành sau ống bẹn Thành sau ống bẹn tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang, được Astley Cooper mô tả vào năm 1807, là lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng, che phủ sau cơ ngang bụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng, tiếp tục đi xuống dưới để đến tận hết ở bên ngoài của mạc chậu, ở giữa và bên trong trên bờ sau của dây chằng bẹn.
