Chương I TỔNG QUAN 1. DỊCH TỄ, TỶ LỆ TỬ VONG, NGUYÊN NHÂN CMTH TRÊN 1. Dịch tễ học chảy máu tiêu hóa trên Chảy máu tiêu hóa trên là một bệnh gặp khá phổ biến trong các bệnh cấp cứu nội khoa và ngoại khoa. Vị trí để phân biệt chảy máu tiêu hóa trên với chảy máu tiêu hóa thấp là góc Treitz [9],[16] Chảy máu tiêu hóa trên được chia thành 2 loại: CMTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertension) và CMTH không do tăng áp tĩnh mạch cửa (nonvariceal).
Trong thực tế lâm sàng, việc phân loại này rất có ý nghĩa để định hướng cho điều trị, đặc biệt cho những bệnh nhân CMTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản thì cần có chiến lược điều trị riêng [144] Nguy cơ CMTH cao thay đổi rất nhiều theo khu vực địa lý khác nhau và tỷ lệ này giao động trong khoảng 36/100.000 dân, tỷ lệ này tăng lên ở nam giới và ở người cao tuổi [83]. Tỷ lệ mắc hàng năm tùy theo từng nước, ở Mỹ: 100/100.000 dân, ở Scotland là 172/100.000 dân, ở Đan mạch: 36/100.000 dân và Hà lan: 48/100. Tại Anh, CMTH trên là một trong những cấp cứu tiêu hóa thường gặp, tần suất CMTH trên phải nhập viện hàng năm là: 134/100. Các nguyên nhân gây tử vong như: sốc do mất máu quá nhiều, viêm phổi kết hợp, hoặc hậu quả do can thiệp điều trị không thành công Tập hợp 6 nghiên cứu khác nhau (bảng 1.1) ở các quốc gia khác nhau từ năm 2000-2010, kết quả cho biết: tỷ lệ tử vong chung do CMTH trên giao động từ 5,6-14,3%, trong đó tử vong CMTH do loét dạ dày tá tràng (DDTT) giao động từ: 2,6-14,0% và tỷ lệ tử vong do tăng áp tĩnh mạch cửa (TMC) giao động: 9-22,8% [79],[81].
luan an 4 Bảng 1. Tỷ lệ tử vong CMTH do loét DDTT và do tăng áp TMC [81] Thông tin Czernichow Paspatis Leerdam Di Fiore Theocharis Hearnshaw e Nước Pháp Hy lạp Hà Lan Pháp Hy Lạp Anh Năm 2000 2000 2003 2005 2008 2010 Số BN 2133 353 769 453 353 6750 Tử vong 14,3% 5,6% 13% 7,2% 6,5% 7,4% chung Do vỡ 22,8% 21,4% 16% 15,2% 9% 15% TMTQ Do loét 13,3% 2,8% 14% 5% 4,2% 8,7% DDTT Sở dĩ có sự khác nhau về dịch tễ học, về tuần suất CMTH là do có sự khác nhau về: địa điểm nghiên cứu, số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu, đặc điểm tổn thương và yếu tố gây loét. Điều trị dự phòng diệt vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori), hạn chế sử dụng các thuốc chống viêm không steroid (NSAIS), đã làm giảm đáng kể nguy cơ loét dạ dày tá tràng và các biến chứng do loét như CMTH, thủng.
Điều trị dự phòng sau CMTH cũng làm giảm nguy cơ CMTH, đặc biệt cần tiệt trừ vi khuẩn H. Dịch tễ học CMTH do loét dạ dày tá tràng. Chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng được xếp vào CMTH không do tĩnh mạch (nonvariceal bleeding) chiếm tỉ lệ dao động từ 19-57% [151]. Tần suất CMTH do loét DDTT chiếm khoảng 100/100.
Có khoảng 20% số bệnh nhân có nguy cơ CMTH tái phát, với những bệnh nhân CMTH tái phát thường nằm viện kéo dài hơn và nguy cơ tử vong tăng cao. Tỷ lệ tử vong do loét DDTT có biến chứng CMTH chiếm khoảng 5-10% [157].2 trình bày về tỷ lệ CMTH do loét DDTT theo các nghiên cứu khác nhau ở các quốc gia và các thời điểm khác nhau [151] Theo Hearnshaw S và cs [79], nghiên cứu trên 208 bệnh viện tại Anh năm 2007 ở 6750 bệnh nhân CMTH (tuổi trung bình 68), cho biết: tỷ lệ chảy luan an 5 máu do loét dạ dày tá tràng chiếm: 36%. Tại Pháp, theo Zeitoun JD và cs [168] nghiên cứu trong hai năm 2005-2006 trên 3203 bệnh nhân CMTH trên, thì tỷ lệ CMTH do loét DDTT chiếm 1140/3203 bệnh nhân (35,6%). Ngày nay, tần suất CMTH do loét dạ dày có xu hướng tăng lên ở bệnh nhân cao tuổi, sử dụng thuốc chống viêm không steroids (NSAIDs), thuốc chống đông, thuốc chống ngưng kết tiểu cầu, bệnh nhân có nhiều bệnh lý phối hợp [80].
Tỷ lệ chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng [151] Tác giả Nước Thời gian Tỷ lệ hàng năm (%) Soplepmann và cs Estonia 1992-93 57% Langman và cs Anh, Xứ Uên 1995 79% (> 60 tuổi) Higham và cs Anh 1996-98 23% Paimela và cs Phần lan 1993-97 43% van Leerdam và cs Hà lan 1993-94 DD: 13%, TT: 11% 2000 DD: 12%, TT: 10% Bardhan và cs Anh 1990-94 21% 1995-2000 19% Ohmann và cs Đức 2000 49% Ramsoekh và cs Hà Lan 2000 22% Lassen và cs Đan Mạch 1993 55% 2002 57% Kang và cs Scotland 2000-2002 22% Trong những năm cuối thế kỷ 20, ở các nước tiên tiến, do áp dụng diệt trừ H. pylori dự phòng, sử dụng các thuốc ức chế bơm proton (proton pump inhibitors: PPI) thế hệ mới, nên đã làm giảm tỷ lệ loét DDTT và cũng làm giảm nguy cơ CMTH. Đồng thuận Toronto (2016) khuyến cáo phải diệt H. pylori ở bệnh nhân loét DDTT có biến chứng CMTH [50].
Nghiên cứu gần đây tại Anh [144] cho biết về các bệnh lý CMTH trên, trong đó CMTH do loét DDTT vẫn chiếm tỷ lệ cao: Loét thực quản-dạ dày-tá tràng (51%); viêm thực quản (17%), ung thư (3%), hội chứng Mallory-Weiss (3%), giãn vỡ tĩnh mạch thực quản-dạ dày: 12%, dị mạch (2%).), viêm thực quản (3-12%) và nguyên nhân khác (12%). luan an 6 Ở Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Khánh Trạch tỷ lệ chảy máu tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng trên tổng số chảy máu tiêu hoá chung là 34,56% [28], Tạ Long là 32,2% [14], Quách Trọng Đức là 16,9% [6]. Trong các thập kỷ 80-90 của thế kỷ trước, khi chưa có các phương tiện nội soi đầy đủ, chưa có nhiều các loại thuốc mới ức chế acid, vì vậy số bệnh nhân loét DDTT có biến chứng CMTH và thủng tăng cao. Nghiên cứu của Nguyễn Cường Thịnh và cs [26] cho biết tỷ lệ tử vong chiếm 7/78 bệnh nhaan (8,9%) chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng.
Tuy nhiên, ngày nay do có nhiều phương tiện nội soi, sử dụng nhiều biện pháp điều trị khác nhau, trong đó có can thiệp qua nội soi, nên đã giảm tỷ lệ tử vong CMTH do loét dạ dày tá tràng. Các yếu tố nguy cơ gây CMTH ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng 1. Vai trò của Helicobacter pylori Năm 1983, Warren R và Marshall B, đã phát hiện ra vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori), một loại xoắn khuẩn Gram âm, sống trong niêm mạc dạ dày người [62].
Theo thống kê của WHO, có trên 50% dân số trên thế giới có nhiễm vi khuẩn H. Quá trình nhiễm khuẩn này diễn ra âm thầm, lặng lẽ, có thể gây các bệnh lý ở dạ dày-tá tràng như: viêm dạ dày mạn, loét dạ dày-tá tràng và ung thư dạ dày. Năm 1994, Tổ chức Y tế thế giới đã xếp H. pylori tác nhân gây ung thư nhóm I ở người [70].
Các nghiên cứu trong nước và Quốc tế cho biết: tần suất nhiễm H. pylori ở bệnh nhân loét dạ dày giao động: 60-100%, với loét hành tá tràng: 90-100% [70],[165]. Do vậy, với tất cả các bệnh nhân CMTH do loét dạ dày tá tràng, có nhiễm H.pylori, sau khi điều trị CMTH ổn định, những bệnh nhân này cần phải được điều trị bằng kháng sinh theo hướng dẫn của các Hội nghị đồng thuận trên thế giới [50],[54]. Mục đích diệt trừ H.
pylori nhằm làm lành ổ loét và từ đó gián tiếp giúp ngăn ngừa các biến chứng do loét gây nên. Các thuốc giảm đau chống viêm non steroid Năm 1897, lần đầu tiên thuốc chống đau giảm viêm không steroid (NSAIDs) đã được ứng dụng lâm sàng trong nhiều chuyên ngành khác nhau. Các thập kỷ tiếp theo, các thuốc NSAIDs ngày càng được cải tiến và được chia thành 2 dạng chính ức chế không chọn lọc (COX-1) và chọn lọc (COX- 2). Các nghiên cứu cho biết, dù là thuốc chọn lọc hay không chọn lọc thì các thuốc NSAIDs đều có ảnh hưởng đến dạ dày, từ viêm dạ dày, loét dạ dày-tá tràng và biến chứng gây CMTH [52],[110].
Nguy cơ gây chảy máu tiêu hóa của NSAIDs đã được chứng minh qua hàng loạt các nghiên cứu, theo Griffin (1988, 1991) tỷ lệ nhập viện do chảy máu tiêu hóa ở nhóm dùng NSAIDs liều cao gấp 8 lần so với nhóm dùng ngắn ngày. Theo nghiên cứu của Hawkey (1996) ở Anh, các thuốc NSAIDs gây nên 12.000 trường hợp chảy máu do loét và 1.200 tử vong hàng năm. Nghiên cứu của Laine (2007) cho thấy việc sử dụng Aspirin với liều thấp cũng gây nguy cơ chảy máu 2-4 lần. Chan FKL và cs [52] đề nghị với bệnh nhân loét DDTT có nhiễm H.
pylori thì cần dùng phác đồ điều trị kết hợp: thuốc ức chế bơm proton và kháng sinh, để làm lành ổ loét, dự phòng biến chứng CMTH ở những bệnh nhân này 1. Yếu tố căng thẳng thần kinh Yếu tố Stress là một vấn đề lớn của xã hội hiện đại, liên quan tới bệnh loét DD-TT và chảy máu tiêu hóa. Người ta thấy rằng từ những năm 1950 đến nay, ngày càng có sự gia tăng thêm số người bị loét dạ dày tá tràng do các yếu tố stress, đặc biệt gặp nhiều trong các thảm họa thiên tai hoặc do con người gây lên. Các thống kê gần đây tại châu Âu, châu Á (Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan) thì tần suất loét dạ dày tá tràng có biến chứng CMTH tăng lên đối với những người có yếu tố stress [86] Trạng thái Stress kích thích vùng dưới đồi (hypothalamus) làm tăng tiết ACTH và glucocorticoid, kích thích tăng tiết acid clohydric (HCl) và pepsin, giảm tiết chất nhày làm rối loạn lớp màng bảo vệ của dạ dày.
Các yếu tố trên, luan an 8 cùng với tác động của hiện tượng rối loạn vi tuần hoàn gây thiếu máu cục bộ, dẫn đến niêm mạc bị hoại tử và loét [86]. Các yếu tố khác Ngoài các nguyên nhân trên, có một số yếu tố khác liên quan đến loét DDTT và CMTH do loét DDTT [85] + Thuốc lá: Nhiều giả thuyết cho rằng có mối liên quan giữa loét và thuốc lá, hút thuốc lá làm tăng nguy cơ loét tái phát + Rượu: Các nghiên cứu cho biết: rượu gây tổn thương lớp nhầy, tới cả biểu mô. Rượu mạnh còn gây tổn thương dạ dày bằng cách làm ứ trệ máu ở tĩnh mạch đồng thời làm thiếu máu ở niêm mạc dạ dày, rượu là yếu tố gây loét tái phát. - Các bệnh mạn tính phối hợp: Nguy cơ của CMTH tăng dần theo tuổi.
Ở những người cao tuổi, thường có các bệnh lý khác mạn tính kèm theo (như viêm khớp, bệnh đường hô hấp…) phải sử dụng các thuốc NSAIDs, thuốc chống kết tập tiểu cầu. do vậy nguy cơ CMTH sẽ tăng cao, nếu như bệnh nhân có nhiễm H. pylori kèm theo 1.