Nghiên cứu cầm máu bằng kẹp clip và tiêm adrenalin trong điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng

Luận án tiến sĩ y học Hiệu quả cầm máu bằng kẹp clip và tiêm adrenalin trong điều trị chảy m phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Đào Nguyên Khải
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Văn Khiên
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Nội Tiêu Hoá
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Cầm Máu Bằng Kẹp Clip Và Tiêm Adrenalin Trong Điều Trị Chảy Máu Dạ Dày Tá Tràng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. DỊCH TỄ, TỶ LỆ TỬ VONG, NGUYÊN NHÂN CMTH TRÊN
• 1.2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.3. PHƯƠNG PHÁP KẸP CLIP CẦM MÁU
• 1.4. PHƯƠNG PHÁP TIÊM ADRENALIN CẦM MÁU
• 1.5. PHƯƠNG PHÁP PHỐI HỢP CẦM MÁU
• 2. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CHẢY MÁU DO LOÉT DDTT
• 3.3. SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA 2 NHÓM
• 3.4. KẾT QUẢ CẦM MÁU ĐỐI VỚI PHÂN LOẠI FORREST
• 3.5. ĐẶC ĐIỂM VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT
• 3.6. MỐI LIÊN QUAN THANG ĐIỂM VỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• 4. CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
• 4.3. SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIỮA 2 NHÓM
• 4.4. KẾT QUẢ CẦM MÁU ĐỐI VỚI PHÂN LOẠI FORREST
• 4.5. ĐẶC ĐIỂM VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT
• 4.6. MỐI SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CẦM MÁU
• DANH MỤC NHỮNG CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
• DANH MỤC ẢNH VÀ HÌNH

Tóm tắt

I. Giới thiệu

Chảy máu tiêu hóa (CMTH) là một biến chứng nghiêm trọng trong lĩnh vực y học, đặc biệt là ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng. Tỷ lệ tử vong do CMTH vẫn còn cao, từ 3-14%, và điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán và điều trị kịp thời. Nghiên cứu này tập trung vào việc so sánh hiệu quả cầm máu bằng kẹp clip đơn thuần và tiêm adrenalin 1/10.000 trong điều trị CMTH do loét dạ dày tá tràng. Các phương pháp điều trị qua nội soi như kẹp clip và tiêm adrenalin đã được chứng minh là có hiệu quả cao trong việc kiểm soát chảy máu, giảm tỷ lệ tái phát và tử vong. Việc kết hợp hai phương pháp này có thể mang lại kết quả tốt hơn so với việc sử dụng từng phương pháp riêng lẻ.

II. Tổng quan về chảy máu tiêu hóa

Chảy máu tiêu hóa trên (UGB) chiếm tỷ lệ lớn trong các trường hợp CMTH, với khoảng 70-80% tổng số ca. Nguyên nhân chính gây ra CMTH là loét dạ dày tá tràng, và việc điều trị kịp thời là rất cần thiết để giảm thiểu biến chứng. Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm kẹp clip, tiêm adrenalin, và các phương pháp can thiệp khác. Kẹp clip là một phương pháp cơ học có hiệu quả cầm máu cao, trong khi tiêm adrenalin là một phương pháp đơn giản và tiết kiệm. Tuy nhiên, hiệu quả của tiêm adrenalin có thể bị giới hạn và dễ tái phát. Do đó, việc kết hợp hai phương pháp này có thể mang lại hiệu quả cầm máu tốt hơn, đặc biệt trong các trường hợp khó khăn.

III. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này được thiết kế để đánh giá hiệu quả cầm máu của kẹp clip đơn thuần và kẹp clip kết hợp với tiêm adrenalin 1/10.000. Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân bị CMTH do loét dạ dày tá tràng, được điều trị qua nội soi. Các tiêu chí chọn bệnh nhân và tiêu chí loại trừ được xác định rõ ràng. Kết quả cầm máu được đánh giá dựa trên tỷ lệ thành công, thời gian nằm viện, và tỷ lệ tái phát. Phân tích số liệu được thực hiện để so sánh hiệu quả giữa hai phương pháp điều trị.

IV. Kết quả nghiên cứu

Kết quả cho thấy kẹp clip kết hợp với tiêm adrenalin có hiệu quả cầm máu cao hơn so với kẹp clip đơn thuần. Tỷ lệ cầm máu thành công đạt trên 90% ở nhóm điều trị kết hợp. Thời gian nằm viện và tỷ lệ tái phát cũng thấp hơn ở nhóm điều trị kết hợp. Điều này cho thấy rằng việc sử dụng tiêm adrenalin trước khi thực hiện kẹp clip có thể làm tăng hiệu quả cầm máu, đặc biệt trong các trường hợp chảy máu cấp tính. Các kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc áp dụng phương pháp điều trị kết hợp trong lâm sàng.

V. Bàn luận

Nghiên cứu này cung cấp những thông tin quý giá về hiệu quả của các phương pháp cầm máu trong điều trị CMTH do loét dạ dày tá tràng. Việc kết hợp kẹp clip và tiêm adrenalin không chỉ nâng cao hiệu quả cầm máu mà còn giảm thiểu nguy cơ tái phát và tử vong. Các kết quả này có thể được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, giúp cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn để xác nhận những phát hiện này và tối ưu hóa quy trình điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Chảy máu tiêu hóa trên (upper gastrointestinal bleeding - UGB) là một cấp cứu nội - ngoại khoa thường gặp với vị trí tổn thương nằm phía trên góc Treitz, chiếm tỷ lệ khoảng 70% đến 80% trong tổng số các trường hợp chảy máu đường tiêu hóa. Tần suất mắc bệnh hàng năm dao động từ 36/100.000 dân đến 172/100.000 dân tùy theo quốc gia (tại Mỹ có khoảng 300.000 ca nhập viện mỗi năm với chi phí điều trị vượt 2,5 tỷ USD). Trong đó, loét dạ dày tá tràng là căn nguyên hàng đầu, chiếm 19% đến 57% các trường hợp chảy máu không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong hồi sức và can thiệp nội soi, tỷ lệ tử vong do chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng vẫn dao động trong khoảng 3% đến 14%, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày từ 9% đến 14%, và khoảng 20% bệnh nhân gặp tình trạng chảy máu tái phát.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chủ yếu khảo sát hiệu quả của từng phương pháp can thiệp nội soi đơn độc như kẹp clip đơn thuần hoặc tiêm dung dịch cầm máu. Chưa có công trình nghiên cứu sâu, hệ thống và quy mô so sánh đối chứng trực tiếp giữa phương pháp kẹp clip đơn thuần với phương pháp kẹp clip phối hợp tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 trong điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng. Xuất phát từ khoảng trống thực tiễn đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đào Nguyên Khải (chuyên ngành Nội Tiêu hóa, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, bảo vệ năm 2020) được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Đánh giá kết quả cầm máu bằng kẹp clip đơn thuần và kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin 1/10.000 trong điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng qua nội soi.
2. Nhận xét đặc điểm kỹ thuật, tính an toàn và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán chảy máu tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng có chỉ định can thiệp nội soi (tổn thương phân loại Forrest IA, IB, IIA, IIB), được tiếp nhận, cấp cứu và điều trị tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108) cùng các cơ sở y tế phối hợp.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp bức tranh dịch tễ học và các báo cáo lâm sàng quốc tế cũng như trong nước về biến chứng chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng:

Tác giả	Quốc gia	Năm công bố	Số bệnh nhân	Tử vong chung (%)	Tử vong do vỡ TMTQ (%)	Tử vong do loét DDTT (%)
Czernichow và cs	Pháp	2000	2133	14,3%	22,8%	13,3%
Paspatis và cs	Hy Lạp	2000	353	5,6%	21,4%	2,8%
van Leerdam và cs	Hà Lan	2003	769	13,0%	16,0%	14,0%
Di Fiore và cs	Pháp	2005	453	7,2%	15,2%	5,0%
Theocharis và cs	Hy Lạp	2008	353	6,5%	9,0%	4,2%
Hearnshaw và cs	Anh	2010	6750	7,4%	15,0%	8,7%

Tại Việt Nam, các thống kê ghi nhận tỷ lệ chảy máu do loét dạ dày tá tràng chiếm tỷ trọng lớn trong cơ cấu chảy máu tiêu hóa: Nguyễn Khánh Trạch (34,56%), Tạ Long (32,2%), Quách Trọng Đức (16,9%), và nghiên cứu của Nguyễn Cường Thịnh ghi nhận tỷ lệ tử vong là 8,9% (7/78 bệnh nhân).

Về căn nguyên bệnh sinh, luận án điểm lại vai trò của vi khuẩn Helicobacter pylori (phát hiện bởi Warren và Marshall năm 1983, được Tổ chức Y tế Thế giới xếp vào nhóm I tác nhân sinh ung thư năm 1994, hiện diện ở 60-100% bệnh nhân loét dạ dày và 90-100% bệnh nhân loét hành tá tràng; khuyến cáo tiệt trừ theo Đồng thuận Toronto 2016). Đồng thời, việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) ức chế COX-1/COX-2 làm tăng nguy cơ nhập viện từ 2 đến 8 lần (Griffin 1988, Hawkey 1996, Laine 2007, Chan FKL), cùng với yếu tố stress tâm lý kích thích trục dưới đồi - tuyến yên làm tăng tiết acid clohydric/pepsin và gây rối loạn vi tuần hoàn niêm mạc.

Vị trí của luận án được xác lập thông qua việc so sánh thực nghiệm hai nhánh can thiệp nội soi: can thiệp cơ học bằng hemoclip đơn thuần đối chiếu với phác đồ phối hợp tiêm adrenalin 1/10.000 trước khi kẹp clip. Nghiên cứu giải quyết khoảng trống về tính tối ưu của kỹ thuật kết hợp trong việc làm sạch tầm nhìn, thu nhỏ diện chảy máu cấp tính, tạo điều kiện kẹp chính xác mạch máu tổn thương và hạn chế tỷ lệ tái phát.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên các khung phân tích lâm sàng và hệ thống phân loại chuẩn quốc tế:

• Phân loại Forrest (1974): Tiêu chuẩn vàng đánh giá nguy cơ chảy máu trên hình ảnh nội soi: Forrest IA (máu phun thành tia), Forrest IB (máu chảy rỉ rả), Forrest IIA (lộ mạch máu), Forrest IIB (cục máu đông bám đáy ổ loét), Forrest IIC (vết bầm đen đáy ổ loét), Forrest III (đáy ổ loét sạch). Chỉ định can thiệp nội soi áp dụng cho nhóm nguy cơ cao từ Forrest IA đến Forrest IIB.
• Thang điểm Rockall (1996): Đánh giá nguy cơ tái phát và tử vong dựa trên 5 biến số: tuổi, tình trạng sốc mất máu, bệnh lý phối hợp kèm theo, chẩn đoán nội soi và bằng chứng xuất huyết trên nội soi (điểm từ 0 đến 11). Điểm < 3 tiên lượng tốt, điểm ≥ 8 có nguy cơ tử vong cao (khoảng 41,1%).
• Thang điểm Glasgow Blatchford (2000): Đánh giá nhu cầu can thiệp điều trị (truyền máu, nội soi, phẫu thuật) dựa trên nồng độ ure máu, huyết sắc tố, huyết áp tâm thu, tần số mạch, triệu chứng đi ngoài phân đen, ngất, bệnh gan và suy tim (điểm từ 0 đến 23). Điểm ≥ 6 là ngưỡng bắt buộc phải truyền máu và can thiệp nội soi cấp cứu.
• Các thang điểm đối chiếu khác: Thang điểm Baylor (BBS, điểm cắt ≥ 11), AIMS65 (điểm ≥ 2 nguy cơ tử vong cao), Cedars-Sinai, PNED.

Phân loại Forrest	Đặc điểm tổn thương	Nguy cơ tái phát (%)	Tỷ lệ tử vong (%)	Tần suất gặp (%)
Forrest IA	Máu phun thành tia	55 - 90%	11%	10%
Forrest IB	Máu đùn / chảy rỉ rả	40 - 50%	11%	25%
Forrest IIA	Nhìn thấy mạch máu	20 - 35%	7%	10%
Forrest IIB	Cục máu đông tại đáy	10 - 25%	10%	10%
Forrest IIC	Vết thâm bầm đen	< 10%	3%	10%
Forrest III	Đáy ổ loét sạch	< 5%	2%	35%

Về thiết kế và phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, so sánh có đối chứng giữa 2 nhóm:
  • Nhóm I: Điều trị can thiệp nội soi bằng kẹp clip đơn thuần.
  • Nhóm II: Điều trị can thiệp nội soi phối hợp tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 xung quanh chân ổ loét/mạch máu tổn thương trước, sau đó tiến hành kẹp clip.
• Quy trình kỹ thuật: Khám xét lâm sàng, phân loại sốc mất máu theo 4 mức độ của Hiệp hội Nội soi Anh, hồi sức huyết động, bù dịch đẳng trương/dung dịch keo, truyền hồng cầu lắng khi huyết sắc tố ≤ 70 g/l (hoặc ≤ 90 g/l ở bệnh nhân cao tuổi có bệnh tim mạch phối hợp). Bệnh nhân được sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) đường tĩnh mạch liên tục nhằm duy trì pH dạ dày > 6 giúp ổn định cục máu đông. Tiến hành nội soi dạ dày tá tràng bằng máy nội soi mềm, sử dụng dụng cụ kẹp clip (hãng Olympus) và kim tiêm nội soi chuyên dụng.
• Chỉ tiêu nghiên cứu: Tỷ lệ cầm máu kỳ đầu, tỷ lệ chảy máu tái phát, kết quả cầm máu chung, lượng máu truyền, thời gian nằm viện, số lượng clip sử dụng, liều lượng adrenalin, tai biến kỹ thuật, giá trị tiên lượng tái phát của thang điểm Rockall và Glasgow Blatchford.
• Xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất, phân tích số liệu y sinh học bằng các thuật toán thống kê, kiểm định sự khác biệt giữa hai nhóm và xây dựng đường cong ROC để xác định giá trị dự báo của các thang điểm.

Nội dung chính theo từng chương

Chương I: Tổng quan

Chương này trình bày hệ thống lý thuyết về giải phẫu bệnh học, sinh lý bệnh dạ dày tá tràng và các cơ chế chảy máu tiêu hóa trên. Tác giả phân tích toàn diện 5 nhóm phương pháp điều trị hiện nay:

1. Hồi sức cấp cứu và điều trị nội khoa: Đảm bảo khối lượng tuần hoàn, hỗ trợ thông khí, nâng cao vai trò của thuốc ức chế bơm proton (PPI) đường tĩnh mạch liều cao. Luận án trích dẫn phân tích gộp Cochrane (2010) trên 2223 bệnh nhân loét dạ dày tá tràng cho thấy PPI làm giảm tỷ lệ có dấu hiệu chảy máu trên nội soi (37,2% so với 46,5%; OR 0,84), giảm tỷ lệ can thiệp nội soi và giảm tỷ lệ mổ cấp cứu.

Tác giả	Số BN	Can thiệp nội soi	Chảy máu tái phát (Không dùng PPI)	Chảy máu tái phát (Có dùng PPI)	Giá trị p
Hasselgren và cs	322	Có	26/163 (17%)	12/159 (8%)	> 0,05
Muckadell và cs	229	Có	37/118 (25%)	20/111 (18%)	> 0,05
Khuroo và cs	220	Không	40/110 (36%)	12/110 (11%)	< 0,001
Lin HJ và cs	100	Có	8/50 (16%)	0/50 (0%)	< 0,01
Lau JYW và cs	240	Có	24/120 (23%)	5/120 (7%)	< 0,001
Javid và cs	166	Có	18/84 (21%)	6/82 (7%)	< 0,02
Sung JJY và cs	156	Có	7/78 (7%)	0/78 (0%)	< 0,01

2. Phương pháp can thiệp nhiệt: Laser Nd:YAG, Argon Plasma Coagulation (APC - tạo nhiệt đông nông 2-4 mm an toàn), đầu nhiệt Heater probe (Chung SCS), điện đông đơn cực và lưỡng cực (Hajiro K 1985 đạt cầm máu ban đầu 94%, Ishii M 1991 đạt 97,6%).
3. Phương pháp tiêm qua nội soi: Cơ chế chèn ép cơ học, co mạch, xơ hóa và hình thành cục máu đông. Phân tích ưu nhược điểm của dung dịch Adrenalin 1/10.000, Thrombin sinh học, Cồn tuyệt đối và Polidocanol (Thái Bá Có).
4. Phương pháp cơ học: Cơ chế kẹp clip kim loại chèn ép trực tiếp khẩu kính mạch máu hoặc kéo hai mép tổn thương; các kỹ thuật vòng thắt cao su và khâu máy qua nội soi (Swain C 1986).
5. Can thiệp mạch và ngoại khoa: Ứng dụng chụp mạch số hóa xóa nền và nút mạch (Rösch J 1972, Shin JH với tỷ lệ thành công kỹ thuật 92-100%, Bệnh viện 108 đạt 61%); chỉ định ngoại khoa khi chảy máu nặng thất bại qua nội soi (truyền > 4 đơn vị máu/24 giờ) với tỷ lệ tử vong phẫu thuật còn ở mức 20-30%.

Chương II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương II mô tả chi tiết quy trình chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn tuyển chọn và loại trừ chặt chẽ:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được xác định có chảy máu do loét dạ dày tá tràng trên nội soi thuộc phân loại Forrest IA, IB, IIA, IIB.
• Thiết kế nghiên cứu và quy trình thao tác kỹ thuật:
  • Thao tác kẹp clip: Sử dụng súng bắn clip Olympus đưa qua kênh sinh thiết ống nội soi, điều chỉnh hướng mở của hai nhánh clip vuông góc với mạch máu hoặc mép ổ loét, tiến hành ép sát đáy và bắn clip cố định.
  • Thao tác phối hợp tiêm adrenalin: Dùng kim tiêm nội soi chọc quanh điểm mạch máu 4 góc (liều lượng 1-2 ml mỗi điểm tiêm, dung dịch adrenalin 1/10.000) nhằm mục đích làm phồng tổ chức mô dưới niêm mạc, co mạch tại chỗ, giảm tốc độ máu chảy để bộc lộ rõ vị trí tổn thương, sau đó đặt clip cơ học.
• Chuẩn hóa các thang điểm tiên lượng: Thang điểm Rockall hoàn chỉnh (kết hợp lâm sàng và nội soi) và thang điểm Glasgow Blatchford được tính toán tại thời điểm tiếp nhận và sau can thiệp để làm cơ sở phân tích thống kê.

Chương III: Kết quả nghiên cứu

Chương này trình bày các phát hiện định lượng thông qua hệ thống bảng biểu và phân tích so sánh giữa 2 nhóm can thiệp:

• Đặc điểm lâm sàng và hình thái ổ loét: Phân bố độ tuổi, tỷ lệ giới tính, tiền sử dùng NSAIDs/chống đông, phân bố vị trí tổn thương (bờ cong nhỏ, thân vị, hang vị, môn vị, hành tá tràng) và kích thước ổ loét.
• So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm:
  • Tỷ lệ cầm máu thành công kỳ đầu ở cả hai phương pháp đều đạt mức cao, tuy nhiên nhóm can thiệp phối hợp (kẹp clip + tiêm adrenalin) cho thao tác kẹp chuẩn xác hơn ở những ca máu phun mạnh hoặc chảy đùn che khuất tầm nhìn.
  • Tỷ lệ chảy máu tái phát ở nhóm phối hợp thấp hơn so với nhóm dùng clip đơn thuần.
  • Phân tích nguyên nhân thất bại cầm máu ở nhóm kẹp clip đơn thuần: Do vị trí ổ loét xơ chai đáy cứng khó bám clip, vị trí giải phẫu khó thao tác (mặt sau hành tá tràng, góc bờ cong nhỏ) hoặc mạch máu kích thước lớn.
  • Đánh giá diễn biến hồi phục huyết động: Tần số mạch quay, trị số huyết áp tối đa, sự gia tăng chỉ số huyết sắc tố và hematocrit sau can thiệp.
  • Các thông số nằm viện: Số lượng đơn vị máu phải truyền và thời gian nằm viện trung bình của hai nhóm can thiệp.
• Hiệu quả theo phân loại Forrest: Đánh giá chi tiết tỷ lệ thành công đối với từng phân nhóm Forrest I (IA+IB), Forrest IIA và Forrest IIB.
• Đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn: Số lượng clip trung bình cần sử dụng tương quan với kích thước ổ loét và vị trí; liều lượng adrenalin sử dụng đảm bảo an toàn, không ghi nhận biến chứng thủng đường tiêu hóa, không gây rối loạn nhịp tim nặng hay hoại tử thứ phát đáy ổ loét.
• Mối liên quan giữa các thang điểm với tiên lượng: Thang điểm Rockall và Glasgow Blatchford có mối tương quan thuận rõ rệt với mức độ tổn thương theo Forrest, nhu cầu truyền máu và nguy cơ chảy máu tái phát. Phân tích diện tích dưới đường cong ROC cho thấy giá trị dự báo tái phát chính xác của hai thang điểm này.

Chương IV: Bàn luận

Tác giả đối chiếu các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm tuổi cao, bệnh mạn tính phối hợp và tiền sử dùng thuốc chống đông/NSAIDs làm gia tăng mức độ phức tạp của chảy máu tiêu hóa.
• Phân tích cơ chế vượt trội của kỹ thuật kết hợp: Tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 tạo hiệu ứng co mạch tức thì và hiệu ứng chèn ép thể tích tạm thời, giúp làm ngừng hoặc giảm tốc độ chảy máu tại ổ loét, bộc lộ rõ cuống mạch để kẹp clip trúng đích, khắc phục hạn chế bắn trượt clip khi máu chảy tràn trề trong lòng dạ dày tá tràng.
• Luận giải nguyên nhân thất bại của can thiệp kẹp clip tại các ổ loét xơ chai lâu ngày (đáy loét biến tính sợi xơ cứng làm ngàm clip không thể ôm sâu vào lớp dưới niêm mạc).
• Phân tích tính an toàn của clip kim loại (tự bong sau 2-3 tuần và đào thải theo phân tự nhiên) và liều lượng adrenalin pha loãng trong giới hạn cho phép.
• Khẳng định giá trị thực tiễn của việc áp dụng thường quy thang điểm Glasgow Blatchford tại phòng cấp cứu ban đầu để sàng lọc bệnh nhân cần can thiệp nội soi khẩn cấp, phối hợp với thang điểm Rockall đầy đủ sau nội soi để dự báo tỷ lệ tử vong và biến chứng tái xuất huyết.

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt khoa học thực tiễn:

   • Cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng có đối chứng tại Việt Nam chứng minh tính hiệu quả và độ an toàn của phương pháp phối hợp tiêm adrenalin 1/10.000 trước khi kẹp clip so với kỹ thuật kẹp clip đơn thuần qua nội soi điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng.
   • Làm sáng tỏ vai trò hỗ trợ của dung dịch adrenalin pha loãng trong việc tạo trường nhìn nội soi thông thoáng, định vị chính xác điểm mạch máu tổn thương để tối ưu hóa vị trí kẹp clip, đặc biệt ở các tổn thương đang chảy máu cấp tính (Forrest IA, IB).

2. Xác lập quy trình và các yếu tố tiên lượng:

   • Xác định mối liên quan giữa phân loại Forrest, kích thước ổ loét, vị trí ổ loét và số lượng clip sử dụng trong can thiệp.
   • Khẳng định giá trị ứng dụng lâm sàng của thang điểm Rockall và thang điểm Glasgow Blatchford trong dự báo nguy cơ chảy máu tái phát và nhu cầu truyền máu, giúp bác sĩ lâm sàng xây dựng phác đồ theo dõi tích cực và xử trí kịp thời.

3. Kiến nghị áp dụng:

   • Khuyến cáo ưu tiên áp dụng kỹ thuật can thiệp phối hợp (tiêm adrenalin 1/10.000 kết hợp kẹp clip) cho các trường hợp chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng có nguy cơ cao (Forrest IA, IB, IIA, IIB).
   • Đưa thang điểm Glasgow Blatchford vào quy trình phân loại cấp cứu ban đầu và thang điểm Rockall vào đánh giá sau can thiệp nội soi tại các cơ sở điều trị tiêu hóa.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu chỉ tập trung vào nhóm bệnh nhân chảy máu do loét dạ dày tá tràng có tổn thương nội soi từ Forrest IA đến Forrest IIB được tiếp nhận tại cơ sở y tế chuyên sâu; một số vị trí giải phẫu khó tiếp cận (thành sau hành tá tràng, đáy loét quá xơ chai) vẫn còn gặp khó khăn khi thao tác clip cơ học.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá sâu hơn hiệu quả của kỹ thuật trên các phân nhóm bệnh nhân đặc biệt (suy thận mạn, rối loạn đông máu nặng, bệnh nhân đang dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu kép).
  • Nghiên cứu kết hợp thêm các phương tiện cầm máu mới như bột cầm máu Hemospray hoặc clip kích thước lớn (OTSC) đối với các trường hợp thất bại sau kẹp clip thông thường.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị cho:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiêu hóa và Nội soi tiêu hóa: Tham khảo quy trình kỹ thuật can thiệp kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin, các lưu ý xử trí tổn thương khó và kinh nghiệm hạn chế biến chứng chảy máu tái phát.
• Bác sĩ Cấp cứu và Hồi sức tích cực: Sử dụng các thông số phân tầng nguy cơ sốc mất máu, quy trình bù thể tích tuần hoàn, chỉ định truyền máu và ứng dụng thang điểm Glasgow Blatchford trong phân loại bệnh nhân.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu can thiệp lâm sàng trong nội soi tiêu hóa, hệ thống bảng biểu đối chiếu y văn chuẩn xác về dịch tễ và các thử nghiệm lâm sàng PPI/can thiệp cầm máu.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật tiêm adrenalin 1/10.000 trước khi kẹp clip mang lại lợi thế cơ học gì so với kẹp clip đơn thuần?
Khi tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 vào 4 góc xung quanh điểm chảy máu, thuốc gây co mạch tại chỗ kết hợp với lượng dịch tiêm tạo hiệu ứng chèn ép mô dưới niêm mạc. Tác động này làm dòng máu ngưng hoặc giảm chảy tức thì, bộc lộ rõ cuống mạch máu tổn thương đang bị máu che khuất, giúp bác sĩ nội soi đặt clip chính xác vào cuống mạch, tránh bắn trượt clip hoặc kẹp vào tổ chức hoại tử.

2. Chỉ định can thiệp nội soi cầm máu theo phân loại Forrest được áp dụng cho những mức độ nào?
Theo các hướng dẫn đồng thuận quốc tế và quy trình trong luận án, can thiệp nội soi chỉ định bắt buộc cho các tổn thương nguy cơ cao gồm: Forrest IA (máu phun thành tia), Forrest IB (máu chảy rỉ rả), Forrest IIA (nhìn thấy mạch máu tại đáy ổ loét) và Forrest IIB (có cục máu đông bám đáy ổ loét sau khi xử trí bộc lộ). Các tổn thương Forrest IIC (vết bầm đen) và Forrest III (đáy ổ loét sạch) chỉ cần điều trị nội khoa bằng thuốc ức chế acid mà không cần can thiệp cầm máu qua nội soi.

3. Thang điểm Glasgow Blatchford và Thang điểm Rockall khác nhau như thế nào về mục đích ứng dụng lâm sàng?
Thang điểm Glasgow Blatchford (0-23 điểm) chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa cơ bản (BUN, Hb, huyết áp tâm thu, mạch...), được sử dụng ngay tại thời điểm tiếp nhận cấp cứu nhằm xác định bệnh nhân nguy cơ cao cần nhập viện, chỉ định truyền máu và can thiệp nội soi khẩn cấp (khi điểm ≥ 6). Thang điểm Rockall kết hợp cả lâm sàng và hình ảnh tổn thương nội soi (0-11 điểm), có giá trị tối ưu trong dự báo nguy cơ chảy máu tái phát và tiên lượng tỷ lệ tử vong trong suốt quá trình điều trị nội trú.

4. Trong trường hợp can thiệp nội soi thất bại, các biện pháp điều trị tiếp theo được chỉ định như thế nào?
Khi can thiệp nội soi thất bại, bệnh nhân chảy máu nặng tiếp diễn (nhu cầu truyền ≥ 4 đơn vị máu/24 giờ) hoặc có rối loạn huyết động không hồi phục, hai phương pháp tiếp theo được xem xét là: Can thiệp mạch (chụp mạch số hóa xóa nền và bơm vật liệu gây tắc mạch như hạt Polyvinyl hoặc Gelatin) áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao; hoặc Phẫu thuật ngoại khoa cấp cứu để khâu cầm máu/cắt dạ dày, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa kíp nội soi, hồi sức và ngoại khoa.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Đào Nguyên Khải đã hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về can thiệp nội soi điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng. Kết quả nghiên cứu chứng minh phương pháp kẹp clip phối hợp tiêm adrenalin 1/10.000 có tính an toàn cao, tạo thuận lợi tối đa cho thao tác kỹ thuật và nâng cao hiệu quả cầm máu so với kẹp clip đơn thuần. Đồng thời, công trình khẳng định giá trị thực tiễn của các thang điểm Forrest, Rockall và Glasgow Blatchford trong phân tầng nguy cơ và tiên lượng điều trị tại các cơ sở y tế chuyên khoa ở Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương I TỔNG QUAN 1. DỊCH TỄ, TỶ LỆ TỬ VONG, NGUYÊN NHÂN CMTH TRÊN 1. Dịch tễ học chảy máu tiêu hóa trên Chảy máu tiêu hóa trên là một bệnh gặp khá phổ biến trong các bệnh cấp cứu nội khoa và ngoại khoa. Vị trí để phân biệt chảy máu tiêu hóa trên với chảy máu tiêu hóa thấp là góc Treitz [9],[16] Chảy máu tiêu hóa trên được chia thành 2 loại: CMTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertension) và CMTH không do tăng áp tĩnh mạch cửa (nonvariceal).

Trong thực tế lâm sàng, việc phân loại này rất có ý nghĩa để định hướng cho điều trị, đặc biệt cho những bệnh nhân CMTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản thì cần có chiến lược điều trị riêng [144] Nguy cơ CMTH cao thay đổi rất nhiều theo khu vực địa lý khác nhau và tỷ lệ này giao động trong khoảng 36/100.000 dân, tỷ lệ này tăng lên ở nam giới và ở người cao tuổi [83]. Tỷ lệ mắc hàng năm tùy theo từng nước, ở Mỹ: 100/100.000 dân, ở Scotland là 172/100.000 dân, ở Đan mạch: 36/100.000 dân và Hà lan: 48/100. Tại Anh, CMTH trên là một trong những cấp cứu tiêu hóa thường gặp, tần suất CMTH trên phải nhập viện hàng năm là: 134/100. Các nguyên nhân gây tử vong như: sốc do mất máu quá nhiều, viêm phổi kết hợp, hoặc hậu quả do can thiệp điều trị không thành công Tập hợp 6 nghiên cứu khác nhau (bảng 1.1) ở các quốc gia khác nhau từ năm 2000-2010, kết quả cho biết: tỷ lệ tử vong chung do CMTH trên giao động từ 5,6-14,3%, trong đó tử vong CMTH do loét dạ dày tá tràng (DDTT) giao động từ: 2,6-14,0% và tỷ lệ tử vong do tăng áp tĩnh mạch cửa (TMC) giao động: 9-22,8% [79],[81].

luan an 4 Bảng 1. Tỷ lệ tử vong CMTH do loét DDTT và do tăng áp TMC [81] Thông tin Czernichow Paspatis Leerdam Di Fiore Theocharis Hearnshaw e Nước Pháp Hy lạp Hà Lan Pháp Hy Lạp Anh Năm 2000 2000 2003 2005 2008 2010 Số BN 2133 353 769 453 353 6750 Tử vong 14,3% 5,6% 13% 7,2% 6,5% 7,4% chung Do vỡ 22,8% 21,4% 16% 15,2% 9% 15% TMTQ Do loét 13,3% 2,8% 14% 5% 4,2% 8,7% DDTT Sở dĩ có sự khác nhau về dịch tễ học, về tuần suất CMTH là do có sự khác nhau về: địa điểm nghiên cứu, số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu, đặc điểm tổn thương và yếu tố gây loét. Điều trị dự phòng diệt vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori), hạn chế sử dụng các thuốc chống viêm không steroid (NSAIS), đã làm giảm đáng kể nguy cơ loét dạ dày tá tràng và các biến chứng do loét như CMTH, thủng.

Điều trị dự phòng sau CMTH cũng làm giảm nguy cơ CMTH, đặc biệt cần tiệt trừ vi khuẩn H. Dịch tễ học CMTH do loét dạ dày tá tràng. Chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng được xếp vào CMTH không do tĩnh mạch (nonvariceal bleeding) chiếm tỉ lệ dao động từ 19-57% [151]. Tần suất CMTH do loét DDTT chiếm khoảng 100/100.

Có khoảng 20% số bệnh nhân có nguy cơ CMTH tái phát, với những bệnh nhân CMTH tái phát thường nằm viện kéo dài hơn và nguy cơ tử vong tăng cao. Tỷ lệ tử vong do loét DDTT có biến chứng CMTH chiếm khoảng 5-10% [157].2 trình bày về tỷ lệ CMTH do loét DDTT theo các nghiên cứu khác nhau ở các quốc gia và các thời điểm khác nhau [151] Theo Hearnshaw S và cs [79], nghiên cứu trên 208 bệnh viện tại Anh năm 2007 ở 6750 bệnh nhân CMTH (tuổi trung bình 68), cho biết: tỷ lệ chảy luan an 5 máu do loét dạ dày tá tràng chiếm: 36%.