Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị lỗ thủng ổ loét tá tràng

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng dụng trong lĩnh vực tại

• Tác giả: Nguyễn Hữu Trí
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Lộc
• Trường học: Đại học Y Dược Huế
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Danh mục các chữ viết tắt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các sơ đồ, biểu đồ
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Sơ lược lịch sử phát hiện thủng ổ loét tá tràng
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu học của tá tràng
• 1.3. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét tá tràng
• 1.4. Bệnh học thủng ổ loét tá tràng
• 1.5. Điều trị ngoại khoa thủng ổ loét tá tràng
• 1.6. Tổng quan về phẫu thuật nội soi một cổng và áp dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị thủng ổ loét tá tràng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.2. Một số đặc điểm kỹ thuật và kết quả điều trị thủng ổ loét tá tràng bằng khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi một cổng
• 3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thủng ổ loét tá tràng được khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi một cổng
• 3.4. Một số đặc điểm kỹ thuật và kết quả điều trị thủng ổ loét tá tràng bằng khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi một cổng
• KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Phẫu thuật nội soi một cổng

Phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC) là một kỹ thuật tiên tiến trong lĩnh vực phẫu thuật tiêu hóa, đặc biệt trong điều trị ổ loét tá tràng. Kỹ thuật này sử dụng một cổng duy nhất để thực hiện các thao tác phẫu thuật, giúp giảm thiểu xâm lấn và tăng tính thẩm mỹ. Ứng dụng phẫu thuật nội soi này đã được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi trong các bệnh lý tiêu hóa, đặc biệt là khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trí đã khẳng định hiệu quả của PTNSMC trong việc giảm thời gian phục hồi và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.1. Kỹ thuật phẫu thuật

Kỹ thuật phẫu thuật trong PTNSMC bao gồm việc sử dụng các dụng cụ nội soi chuyên dụng để thực hiện khâu lỗ thủng một cách chính xác. Kỹ thuật này đòi hỏi sự tinh tế và kinh nghiệm của phẫu thuật viên để đảm bảo hiệu quả điều trị. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, việc áp dụng PTNSMC giúp giảm thiểu các biến chứng sau mổ và tăng tỷ lệ thành công trong điều trị ổ loét tá tràng.

1.2. Ưu điểm và thách thức

Ưu điểm của PTNSMC bao gồm giảm đau sau mổ, thời gian phục hồi nhanh và tính thẩm mỹ cao. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng đặt ra những thách thức như yêu cầu cao về kỹ năng phẫu thuật viên và chi phí đầu tư trang thiết bị. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trí đã góp phần làm rõ những ưu điểm và hạn chế này, đồng thời đề xuất các giải pháp để tối ưu hóa quy trình phẫu thuật.

II. Khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng

Khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với các trường hợp thủng ổ loét. Phương pháp này đã được cải tiến với sự hỗ trợ của phẫu thuật nội soi, giúp giảm thiểu xâm lấn và tăng tỷ lệ thành công. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trí đã khẳng định rằng, việc kết hợp khâu lỗ thủng với điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori giúp giảm đáng kể tỷ lệ tái phát.

2.1. Phương pháp điều trị

Phương pháp điều trị bao gồm việc khâu lỗ thủng kết hợp với điều trị nội khoa để tiệt trừ Helicobacter pylori. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, phương pháp này mang lại hiệu quả cao trong việc ngăn ngừa tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Công nghệ phẫu thuật hiện đại đã góp phần nâng cao hiệu quả của phương pháp này.

2.2. Kết quả và đánh giá

Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ thành công của phương pháp khâu lỗ thủng đạt trên 90%, với tỷ lệ biến chứng thấp. Nghiên cứu cũng đánh giá cao vai trò của phẫu thuật nội soi trong việc cải thiện kết quả điều trị và giảm thời gian nằm viện của bệnh nhân.

III. Ứng dụng phẫu thuật nội soi

Ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ổ loét tá tràng đã mang lại nhiều lợi ích đáng kể. Phương pháp này không chỉ giúp giảm thiểu xâm lấn mà còn tăng tính thẩm mỹ và giảm thời gian phục hồi. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trí đã góp phần làm phong phú thêm các phương pháp phẫu thuật hiện đại, đồng thời khẳng định hiệu quả của phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng.

3.1. Hiệu quả lâm sàng

Hiệu quả lâm sàng của phẫu thuật nội soi đã được chứng minh qua các nghiên cứu và thực tiễn điều trị. Phương pháp này giúp giảm thiểu các biến chứng sau mổ và tăng tỷ lệ thành công trong điều trị ổ loét tá tràng. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trí đã góp phần làm rõ những lợi ích này.

3.2. Tương lai của phẫu thuật nội soi

Tương lai của phẫu thuật nội soi hứa hẹn sẽ tiếp tục phát triển với sự ra đời của các công nghệ mới và kỹ thuật tiên tiến. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trí đã góp phần định hướng cho sự phát triển này, đồng thời khẳng định vai trò quan trọng của phẫu thuật nội soi trong điều trị các bệnh lý tiêu hóa.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Thủng ổ loét tá tràng là một trong những cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp nhất, phát sinh như một biến chứng trầm trọng của bệnh lý loét dạ dày - tá tràng với tỷ lệ mắc bệnh ước tính chiếm khoảng 2,1% ở quần thể người trưởng thành và tần suất biến chứng thủng dao động từ 3,77 đến 10 trên 100.000 dân mỗi năm. Mặc dù chuyên ngành hồi sức cấp cứu và kỹ thuật ngoại khoa đã có những bước tiến vượt bậc, tỷ lệ tử vong chu phẫu của thủng ổ loét tá tràng vẫn duy trì ở mức đáng kể từ 2,8% đến 9,1%. Lịch sử ngoại khoa từng ghi nhận các can thiệp triệt căn giảm tiết acid mang tính xâm lấn cao như cắt dạ dày bán phần cấp cứu hoặc cắt dây thần kinh X (do Dragstedt, Griffits, Harkins phát triển) nhằm hạ thấp nguy cơ tái phát ổ loét. Tuy nhiên, kể từ bước ngoặt phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori của Barry Marshall và Robin Warren (1983) cùng sự ra đời của các thế hệ thuốc ức chế bơm proton (PPI), y văn thế giới đã xác lập một chuyển dịch mô thức điều trị mang tính nền tảng: bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu bằng kỹ thuật khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp phác đồ tiệt trừ H. pylori, giúp giảm tỷ lệ loét tái phát xuống dưới 5-8%.

Sự bùng nổ của phẫu thuật nội soi (PTNS) do Mouret khởi xướng năm 1989 đã thay thế dần mổ mở kinh điển nhờ ưu thế giảm thiểu sang chấn thành bụng, giảm đau và rút ngắn thời gian hồi phục. Nhằm tiếp tục tối ưu hóa xâm nhập tối thiểu, xu hướng phẫu thuật nội soi một cổng (Single-Port Laparoscopy / Laparoendoscopic Single-Site Surgery - LESS) ra đời, đưa toàn bộ hệ thống camera quang học và dụng cụ thao tác qua một đường rạch duy nhất tại rốn để đạt hiệu quả thẩm mỹ vượt trội ("không để lại sẹo nhìn thấy"). Tuy nhiên, tính khả thi, độ an toàn và việc chuẩn hóa kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC) trong bối cảnh cấp cứu ổ bụng nhiễm khuẩn còn là khoảng trống nghiên cứu lớn trên thế giới và hoàn toàn chưa có công trình nào đánh giá toàn diện tại Việt Nam.

Luận án Tiến sĩ Y học của Nghiên cứu sinh Nguyễn Hữu Trí với đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng", chuyên ngành Ngoại tiêu hóa (Mã số: 62 72 01 25) dưới sự hướng dẫn của PGS. Lê Lộc tại Đại học Huế - Trường Đại học Y Dược (năm 2017), là công trình tiên phong giải quyết trọn vẹn khoảng trống học thuật và thực tiễn này.

Nghiên cứu tập trung giải quyết 2 câu hỏi nghiên cứu và hệ giả thuyết khoa học:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thủng ổ loét tá tràng có tương quan như thế nào với khả năng chỉ định và mức độ an toàn khi triển khai PTNSMC?
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Quy trình kỹ thuật khâu lỗ thủng qua một cổng rốn bằng dụng cụ thẳng kinh điển có đảm bảo tính khả thi, tỷ lệ thành công, hiệu quả kiểm soát nhiễm khuẩn ổ phúc mạc và rút ngắn thời gian hồi phục so với tiêu chuẩn ngoại khoa hay không?
• Giả thuyết 1 (H1): Việc áp dụng chỉ số tiên lượng Boey ($\le 2$) kết hợp phân loại ASA ($\le 3$) cho phép sàng lọc chuẩn xác các ca thủng ổ loét tá tràng thực hiện PTNSMC an toàn mà không làm gia tăng tỷ lệ chuyển mổ mở.
• Giả thuyết 2 (H2): Kỹ thuật khâu buộc chỉ theo nguyên tắc thẳng hàng bằng cổng SILS và dụng cụ thẳng chuẩn cho phép xử lý kín lỗ thủng tá tràng hiệu quả, giảm đau sau mổ (đo lường bằng thang điểm VAS), rút ngắn thời gian nằm viện và đạt độ hài lòng thẩm mỹ tối đa (thang điểm Likert).

Khung lý thuyết của luận án được xây dựng trên sự tích hợp giữa thuyết đáp ứng sang chấn phẫu thuật (Surgical Stress Response Theory), mô hình tiến triển bệnh học viêm phúc mạc 3 giai đoạn và động học tiệt trừ vi khuẩn H. pylori. Phạm vi nghiên cứu bao gồm cỡ mẫu nghiên cứu tiến cứu gồm 72 bệnh nhân thủng ổ loét tá tràng được điều trị bằng PTNSMC tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế trong giai đoạn từ tháng 1/2012 đến tháng 3/2016.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn về lịch sử điều trị ngoại khoa thủng ổ loét tá tràng phản ánh một quá trình tiến hóa sâu sắc về mặt học thuật và kỹ thuật:

[Kỷ nguyên Mổ mở & Giảm tiết]           [Kỷ nguyên Vi sinh & Bảo tồn]           [Kỷ nguyên Xâm nhập tối thiểu]
Dragstedt (1943): Cắt dây X             Ender K. Ng (2000): Khâu + Diệt HP     Siu (2004): Minilaparoscopy
Graham (1937): Omental patch            Lui & Lagoo (2010): Khâu >90%          Lee (2011), Trí (2017): PTNSMC (LESS)

Giai đoạn tiền vi khuẩn học ghi nhận nỗ lực đầu tiên của Mikulicz-Radecki (1884) phẫu thuật khâu lỗ thủng nhưng bệnh nhân tử vong, cho đến khi Heusner (1892) thực hiện khâu thành công ca đầu tiên. Năm 1937, Roscoe Graham giới thiệu kỹ thuật đắp mạc nối lớn có cuống mạch (Graham patch), trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn vàng trong khâu lỗ thủng suốt nhiều thập kỷ. Song song đó, phẫu thuật cắt dạ dày cấp cứu (Keetley 1902, Von-Haberer 1919, DeBakey 1940) và cắt dây thần kinh X (Latarjet 1922, Dragstedt 1943, 1947; Griffits & Harkins 1957) được áp dụng rộng rãi nhằm hạn chế tỷ lệ tái phát lên tới 50-64% (Sawyers 1973, Gill 1977, Đỗ Sơn Hà). Tuy nhiên, các nghiên cứu tiến cứu của Kirkpatrick (1973) và Nogueira (2003) trên 210 bệnh nhân đã chứng minh cắt dạ dày cấp cứu làm tăng nguy cơ tử vong lên 15 lần ($RR = 15$) và tăng biến chứng lên 21 lần ($RR = 21$) so với khâu đơn thuần. Sau khi bản chất gây bệnh của Helicobacter pylori được làm sáng tỏ, các thử nghiệm lâm sàng đối chứng của Ender K. Ng cùng cộng sự và El-Nakeed (2009) khẳng định tiệt trừ H. pylori đưa tỷ lệ tái phát loét từ trên 50% xuống còn 4,8% - 6,1%. Tại Việt Nam, Trần Thiện Trung (2005, 2010) chứng minh tỷ lệ lành ổ loét sau khâu kết hợp diệt trừ H. pylori đạt 92,2% sau 2 tháng và tỷ lệ tái phát chỉ 7,6% sau 1 năm, 9,7% sau 5 năm.

Trên phương diện tiếp cận xâm nhập tối thiểu, Mouret (1989) mở đầu kỷ nguyên PTNS khâu thủng ổ loét. Nghiên cứu của Katkhouda cùng cộng sự và Kirshtein cùng cộng sự (2005) chứng minh PTNS giảm biến chứng rõ rệt so với mổ mở (5,9% so với 34,8%, $p = 0,004$), rút ngắn ngày nằm viện (3 ngày so với 8 ngày, $p = 0,003$). Tiếp tục lộ trình thu nhỏ đường vào, Siu cùng cộng sự (2004) tại Hồng Kông ứng dụng dụng cụ nhỏ 3mm (minilaparoscopy) trên 5 ca bệnh, và Anthony Kalloo (2004) khai phá phẫu thuật qua các lỗ tự nhiên (NOTES).

Đối với phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC), Pelosi (1992) thực hiện cắt ruột thừa và Navarra (1997) thực hiện cắt túi mật đầu tiên. Tuy nhiên, việc ứng dụng PTNSMC trong cấp cứu thủng ổ loét tá tràng đối mặt với các luồng tranh luận học thuật gay gắt:

• Tranh luận 1 (Về xung đột công thái học và thao tác kỹ thuật): Đa số phẫu thuật viên quốc tế (Pini 2012, Romanelli 2010) cho rằng việc đưa các dụng cụ song song qua một cổng duy nhất tại rốn làm mất hoàn toàn nguyên tắc tam giác phẫu thuật (triangulation), gây hiện tượng cọ xát dụng cụ (instrument clashing) và hạn chế tầm nhìn thẳng trục, đòi hỏi phải sử dụng các dụng cụ uốn cong đắt tiền hoặc cánh tay robot.
• Tranh luận 2 (Về mức độ đau và biến chứng thành bụng): Trong khi nhiều tác giả (Tsimoyiannis 2010, Hong 2011) kết luận PTNSMC giúp giảm đau vượt trội nhờ tập trung một vết rạch ở rốn, nghiên cứu của Carter cùng cộng sự lại chỉ ra mức độ đau sau mổ của PTNSMC cao hơn do lực căng cơ và kéo giãn cân rốn quá mức. Đồng thời, Antoniou cùng cộng sự (2011) báo cáo tỷ lệ thoát vị vết mổ tại rốn của PTNSMC lên tới 2,2% so với 0,7% của PTNS kinh điển ($p=0,05$), dù Gunderson (2012) và Christoffersen (2015) ghi nhận tỷ lệ này tương đương (0,5% - 4%).

Luận án của Nguyễn Hữu Trí định vị chính xác vào tâm điểm của các tranh luận học thuật nói trên. So với báo cáo quốc tế đầu tiên của Lee và cộng sự (2011) tại Đài Loan chỉ thực hiện trên 13 bệnh nhân chọn lọc với kích thước lỗ thủng $< 5$mm (thời gian mổ $90,2 \pm 24,2$ phút), hay kỹ thuật của Ross O Downes (2016) buộc chỉ ngoài cơ thể, nghiên cứu tại Huế là công trình có quy mô tiến cứu lớn nhất khu vực với $N = 72$ bệnh nhân, thiết lập kỹ thuật khâu buộc chỉ trong cơ thể sử dụng hoàn toàn bộ dụng cụ thẳng kinh điển phối hợp cổng SILS Covidien, chứng minh giải pháp vượt qua rào cản công thái học mà không làm phát sinh chi phí y tế.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đã mở rộng và bổ sung sâu sắc các nền tảng lý thuyết ngoại khoa tiêu hóa và sinh lý bệnh học lâm sàng:

1. Mở rộng Thuyết Tối ưu hóa Sang chấn Ngoại khoa (Fast-Track Surgery / ERAS Framework của Henrik Kehlet): Công trình chứng minh việc triệt tiêu các vết chọc trô-ca thành bụng ngoài rốn làm giảm đáng kể phản ứng viêm hệ thống và phóng thích interleukin, hạn chế tối đa cảm thụ đau ngoại vi từ các nhánh thần kinh gian sườn vùng bụng, từ đó thúc đẩy tái lập nhu động ruột sớm và giảm thời gian ứ trệ chuyển hóa sau mổ.
2. Bổ sung Mô hình Sinh bệnh học Viêm phúc mạc 3 giai đoạn (Three-Stage Peritoneal Sepsis Model): Dữ liệu nghiên cứu khẳng định khả năng can thiệp của PTNSMC không chỉ dừng lại ở giai đoạn 1 (viêm phúc mạc hóa học) hay giai đoạn 2 (trung gian 6-12 giờ), mà hoàn toàn có thể kiểm soát hiệu quả giai đoạn 3 (viêm phúc mạc vi khuẩn sau 12-24 giờ) nếu áp dụng quy trình hút rửa áp lực âm đa khoang triệt để, phá vỡ định kiến trước đây cho rằng PTNSMC chỉ giới hạn ở các ca đến sớm trước 12 giờ.
3. Hoàn thiện Lý thuyết Động học Loét tá tràng liên quan đến H. pylori và NSAIDs: Luận án liên kết cấu trúc cơ học của lỗ thủng với cơ chế tổn thương niêm mạc do độc tố VacA, CagA và men Urease. Việc giải phóng dịch vị chứa acid và vi khuẩn được kiểm soát nhanh chóng bằng khâu kín cơ học, tạo tiền đề sinh học tối ưu cho niêm mạc tá tràng tái sinh khi phối hợp phác đồ kháng tiết và kháng sinh sau mổ.

Khung phân tích độc đáo

Luận án xây dựng một khung phân tích tích hợp đa chiều kết hợp giữa cơ chế bệnh sinh, phân tầng nguy cơ phẫu thuật và đánh giá kết cục lâm sàng:

Khung phân tích này thiết lập điều kiện biên (boundary conditions) chặt chẽ:

• Chỉ định: Bệnh nhân thủng ổ loét mặt trước hành tá tràng, điểm ASA $\le 3$, chỉ số Boey $\le 2$, bụng chướng mức độ cho phép tạo áp lực khoang phúc mạc $12 - 14$ mmHg.
• Loại trừ tuyệt đối: Thủng ổ loét dạ dày nghi ngờ ác tính, thủng mặt sau tá tràng loét vào động mạch vị tá tràng, sốc nhiễm trùng không hồi phục (Boey = 3, ASA $\ge 4$), có biến chứng hẹp môn vị hoặc xuất huyết tiêu hóa đồng thời.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được xây dựng theo hệ hình thực chứng (Positivism / Clinical Empirical Paradigm), sử dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, mô tả và theo dõi dọc không nhóm đối chứng (Prospective Longitudinal Interventional Study).

Quy mô mẫu được xác định chuẩn xác theo công thức ước tính tỷ lệ cá thể trong quần thể: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p(1-p)}{e^2}$$ Trong đó:

• Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%: $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$.
• Tỷ lệ thành công kỳ vọng của kỹ thuật ($p$): Dựa trên kết quả khâu thủng ổ loét qua nội soi kinh điển tại Bệnh viện Trung ương Huế của Hồ Hữu Thiện đạt $97,3%$ ($p = 0,973$).
• Sai số tuyệt đối cho phép ($e$): $0,05$.
• Cỡ mẫu tối thiểu tính toán: $n = 41$ bệnh nhân.

Nghiên cứu sinh đã thu thập mẫu thực tế lên tới $N = 72$ bệnh nhân, vượt $75,6%$ so với cỡ mẫu tối thiểu, đảm bảo độ mạnh thống kê (statistical power $> 85%$) cho các phân tích đa biến và đánh giá đường cong huấn luyện.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ các tiêu chuẩn lâm sàng quốc tế và y đức:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, chẩn đoán xác định thủng ổ loét tá tràng trên lâm sàng (đau đột ngột dữ dội, co cứng thành bụng), cận lâm sàng (liềm hơi dưới cơ hoành trên X-quang hoặc hơi tự do trên siêu âm/CLVT) và được kiểm chứng trong mổ (lỗ thủng nằm ở D1 hoặc bên phải tĩnh mạch môn vị Mayo). Phân loại thể trạng ASA I, II, III; không phụ thuộc thời gian từ khi khởi phát đến lúc nhập viện.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Thủng ổ loét dạ dày, thể trạng cực kỳ nguy kịch ASA $\ge 4$, ổ bụng chướng căng liệt ruột nặng không thể tạo khoang thao tác, có biến chứng hẹp môn vị hoặc chảy máu tiêu hóa phối hợp, tiền sử mổ mở vùng tầng trên ổ bụng nhiều lần gây dính phức tạp.
• Giao thức can thiệp phẫu thuật chuẩn hóa:
  • Vô cảm & Tư thế: Mê nội khí quản; tư thế nằm ngửa khép chân, hai tay dạng vuông góc, tư thế Trendelenburg ngược (đầu cao 15 - 30°) và nghiêng trái nhẹ để các tạng di động dồn xuống dưới, bộc lộ tá tràng và gan.
  • Thiết bị & Dụng cụ: Dàn máy nội soi chuẩn HD của Karl Storz; Cổng vào SILS Port của hãng Covidien đặt qua vết rạch da dọc rốn kích thước 15 - 20mm; sử dụng ống kính soi $30^\circ$ (10mm hoặc 5mm) phối hợp toàn bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi thân thẳng kinh điển dài chuẩn (kẹp phẫu tích, kẹp mang kim, que thăm dò, ống hút rửa 5mm).
  • Thao tác khâu và xử lý ổ loét: Bộc lộ lỗ thủng tại mặt trước tá tràng. Khâu lỗ thủng bằng chỉ tự tiêu sợi bện Vicryl 2.0 hoặc 3.0 với mũi khâu chữ X hoặc mũi rời xuyên qua toàn bộ các lớp thành tá tràng tại vùng mô lành cách mép loét 5mm. Áp dụng kỹ thuật buộc chỉ trong cơ thể theo nguyên tắc thẳng hàng trục quang học để triệt tiêu hiện tượng bắt chéo và xung đột dụng cụ. Đắp phủ mạc nối lớn gia cố có hoặc không có chân cuống mạch.
  • Làm sạch ổ phúc mạc: Hút sạch dịch đọng, súc rửa toàn diện ổ bụng bằng nước muối sinh lý ấm ($0,9%$ NaCl) qua tất cả các khoang (dưới hoành hai bên, khoang dưới gan, rãnh đại tràng hai bên và túi cùng Douglas) cho đến khi dịch hút ra hoàn toàn trong. Đặt dẫn lưu dưới gan khi có chỉ định. Đóng cân cơ rốn bằng chỉ Vicryl 0 và khâu thẩm mỹ da rốn bằng Dafilon 3.0 hoặc 4.0.

Data và phân tích

Dữ liệu nghiên cứu được số hóa và xử lý bằng phần mềm thống kê y học chuyên ngành SPSS:

• Biến số lâm sàng và phẫu thuật: Phân loại ASA, chỉ số nguy cơ Boey (đánh giá 3 yếu tố: thời gian thủng $> 24$h, tụt huyết áp tâm thu $< 100$ mmHg, và bệnh nội khoa nặng đi kèm), vị trí và đường kính lỗ thủng, lượng dịch súc rửa ổ bụng, thời gian đặt cổng SILS, thời gian khâu lỗ thủng, tổng thời gian phẫu thuật.
• Đánh giá đường cong huấn luyện (Learning curve): Phân tích tương quan chuỗi thời gian phẫu thuật theo số lượng ca mổ liên tiếp để xác định số ca cần thiết để đạt mức thuần thục kỹ thuật.
• Kết cục hậu phẫu: Điểm đau sau mổ theo thước đo thị giác trực quan VAS (Visual Analog Scale từ 0 đến 10 điểm) tại các thời điểm 24h, 48h, 72h; thời gian trung tiện trở lại; thời gian lưu ống thông dạ dày; thời gian dùng thuốc giảm đau dạng tiêm; ngày nằm viện sau mổ.
• Đánh giá thẩm mỹ và theo dõi dọc: Đánh giá mức độ hài lòng về vết mổ rốn theo thang điểm Likert 5 mức độ (Rất hài lòng, Hài lòng, Bình thường, Không hài lòng, Rất thất vọng). Nội soi dạ dày - tá tràng kiểm tra khả năng liền sẹo ổ loét và làm xét nghiệm Clo-test/mô bệnh học xác định tình trạng H. pylori tại thời điểm 2 tháng và 12 tháng sau mổ.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Nghiên cứu cung cấp hệ thống bằng chứng thực nghiệm vững chắc với các phát hiện cụ thể:

1. Khả thi kỹ thuật tuyệt đối bằng dụng cụ thẳng chuẩn: Toàn bộ 72 bệnh nhân đều được đặt thành công cổng vào SILS qua rốn và hoàn thành khâu lỗ thủng bằng dụng cụ thẳng kinh điển mà không cần chuyển sang mổ mở kinh điển hay sử dụng các dụng cụ uốn cong chuyên dụng đắt tiền. Kích thước lỗ thủng trung bình xử lý thành công dao động từ 2mm đến trên 10mm ở mặt trước hành tá tràng (D1).
2. Xác lập đường cong huấn luyện (Learning Curve) rõ nét: Thời gian phẫu thuật trung bình giảm có ý nghĩa thống kê theo tiến trình tích lũy kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Thời gian mổ ở giai đoạn đầu (khoảng 15-20 ca đầu) kéo dài hơn do khó khăn trong việc điều phối góc nhìn và tránh xung đột dụng cụ, sau đó ổn định ở mức $50 - 65$ phút ở các giai đoạn tiếp theo, tương đương với thời gian mổ nội soi nhiều cổng thông thường.
3. Mức độ đau sau mổ thấp và phục hồi chức năng tiêu hóa thần tốc: Điểm đau VAS trung bình của bệnh nhân ở mức rất thấp sau 24-48 giờ, phần lớn bệnh nhân ngừng sử dụng thuốc giảm đau toàn thân từ ngày hậu phẫu thứ 2. Thời gian có trung tiện trở lại trung bình đạt sớm (khoảng 40 - 48 giờ sau mổ), cho phép rút sonde dạ dày và bắt đầu nuôi dưỡng đường miệng sớm.
4. An toàn kiểm soát nhiễm khuẩn ổ phúc mạc: Việc đưa ống hút rửa dung tích lớn qua cổng 12mm của SILS cho phép súc rửa trung bình 2000 - 4500ml dịch muối sinh lý, làm sạch triệt để các ngách giải phẫu sâu. Tỷ lệ biến chứng áp-xe tồn lưu dưới hoành hoặc rò chỗ khâu là $0%$, không có trường hợp nào tử vong chu phẫu trong nghiên cứu.
5. Độ hài lòng thẩm mỹ tối ưu và tỷ lệ liền sẹo ổ loét cao: Khi tái khám sau 2 tháng và 12 tháng, $100%$ bệnh nhân bày tỏ mức độ "Hài lòng" và "Rất hài lòng" theo thang điểm Likert do vết sẹo được giấu hoàn toàn trong nếp gấp tự nhiên của rốn. Nội soi kiểm tra sau 2 tháng ghi nhận tỷ lệ liền sẹo ổ loét đạt trên $90%$, tỷ lệ tái phát sau 12 tháng được kiểm soát triệt để khi kết hợp thành công phác đồ tiệt trừ H. pylori.

Implications đa chiều

• Về mặt Lý thuyết: Khẳng định tính đúng đắn của việc thu nhỏ tối đa sang chấn ngoại khoa trong điều trị cấp cứu bụng nhiễm khuẩn; chứng minh rằng nguyên tắc công thái học thẳng hàng có thể thay thế hiệu quả nguyên tắc tam giác kinh điển trong không gian giải phẫu hẹp vùng hạ sườn phải.
• Về mặt Phương pháp luận: Cung cấp bộ quy chuẩn thao tác phẫu thuật nội soi một cổng qua rốn bằng dụng cụ thẳng chuẩn, có thể chuyển giao và áp dụng tương tự cho các can thiệp cấp cứu tiêu hóa khác như viêm ruột thừa cấp, thủng túi thừa hay thủng tạng rỗng do chấn thương.
• Về mặt Thực tiễn lâm sàng: Tạo bước đột phá cho các bệnh viện tuyến trung ương và địa phương tại Việt Nam: không cần đầu tư hệ thống phẫu thuật nội soi khớp nối đắt đỏ hay hệ thống robot đắt tiền, phẫu thuật viên vẫn có thể thực hiện thành công phẫu thuật nội soi một vết mổ cho bệnh nhân với độ an toàn cao nhất.
• Về mặt Y tế công cộng & Chính sách: Giúp rút ngắn số ngày điều trị nội trú, giảm lượng thuốc giảm đau tiêu thụ, giải phóng nhanh giường bệnh cấp cứu và tiết kiệm đáng kể chi phí bảo hiểm y tế.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả xuất sắc, luận án vẫn ghi nhận các giới hạn khoa học khách quan:

1. Thiết kế nghiên cứu đơn nhánh không đối chứng ngẫu nhiên (Non-RCT): Nghiên cứu chưa thiết lập nhánh đối chứng ngẫu nhiên mù đôi đồng thời so sánh trực tiếp giữa PTNS một cổng với PTNS 3 cổng kinh điển trên cùng một khung tiêu chuẩn để đo lường định lượng sự khác biệt về cytokine gây viêm (IL-6, TNF-$\alpha$) và mức độ tiêu thụ giảm đau nhóm Opioid.
2. Mức độ chọn lọc bệnh nhân có kiểm soát: Do tính chất an toàn của một kỹ thuật mới triển khai, tiêu chuẩn chọn bệnh loại trừ các ca có sốc nhiễm trùng nặng (Boey = 3, ASA 4-5) hoặc bụng chướng căng liệt ruột giai đoạn muộn, do đó kết quả chưa thể ngoại suy hoàn toàn cho toàn bộ phổ bệnh nhân thủng ổ loét tá tràng trong tình trạng sốc nhiễm độc sâu.
3. Theo dõi dài hạn về thoát vị vết mổ rốn: Thời gian theo dõi dọc 12 tháng là đủ để đánh giá liền sẹo ổ loét và tái phát lâm sàng, nhưng cần các nghiên cứu theo dõi 3-5 năm bằng siêu âm thành bụng để đánh giá chính xác tuyệt đối tỷ lệ thoát vị vết mổ qua rốn (incisional hernia) tiềm ẩn.

Chương trình nghiên cứu tiếp nối (Future Research Agenda):

• Thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm quy mô lớn so sánh PTNS một cổng với PTNS nhiều cổng kinh điển và phẫu thuật robot một cổng (Single-Site Robotic Surgery).
• Mở rộng ứng dụng kỹ thuật cho các trường hợp thủng ổ loét dạ dày kèm sinh thiết tức thì và các bệnh nhân lớn tuổi có chỉ số Boey 2 với quy trình hồi sức tích cực chu phẫu.
• Đánh giá sâu hơn các chỉ số kinh tế y tế (Cost-effectiveness analysis) và chất lượng cuộc sống lâu dài (QoL) sau can thiệp.

Tác động và ảnh hưởng

Luận án đã tạo nên những tác động sâu rộng trên nhiều bình diện:

• Tác động Học thuật: Xác lập cột mốc học thuật quan trọng trong chuyên ngành Ngoại tiêu hóa tại Việt Nam, là tài liệu tham khảo nền tảng cho các luận án tiến sĩ, luận văn chuyên khoa II và sách chuyên khảo về phẫu thuật xâm nhập tối thiểu.
• Chuyển giao Công nghệ và Đào tạo Y khoa: Quy trình kỹ thuật trong luận án đã được chuẩn hóa và đưa vào chương trình đào tạo sau đại học, chuyển giao kỹ thuật nội soi nâng cao tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế cho hàng trăm bác sĩ ngoại khoa khu vực miền Trung - Tây Nguyên và cả nước.
• Tác động Kinh tế - Xã hội: Mang lại lợi ích trực tiếp cho người bệnh: giảm đau đớn sau mổ, phục hồi sớm để quay trở lại lao động, đảm bảo thẩm mỹ hoàn hảo giúp xóa bỏ mặc cảm sẹo mổ lớn ở vùng bụng, đặc biệt có ý nghĩa ở người trẻ tuổi.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh & Bác sĩ Nội trú: Tiếp cận một mô hình nghiên cứu lâm sàng mẫu mực từ khâu tính toán cỡ mẫu, xây dựng tiêu chuẩn chọn bệnh đến kỹ thuật phân tích đường cong huấn luyện trong ngoại khoa.
• Bác sĩ Ngoại Tiêu hóa & Phẫu thuật viên Cấp cứu: Nắm vững các bước thao tác thực chiến, mẹo công thái học (tránh cọ xát dụng cụ thẳng, kỹ thuật buộc chỉ thẳng hàng) để tự tin triển khai PTNSMC tại đơn vị công tác.
• Nhà Quản lý Y tế & Giám đốc Bệnh viện: Có cơ sở khoa học để phê duyệt danh mục kỹ thuật mới, tối ưu hóa trang thiết bị sẵn có mà không chịu áp lực phải đầu tư các hệ thống máy móc nhập khẩu xa xỉ.
• Bệnh nhân Thủng Ổ Loét Tá Tràng: Được tiếp cận phương pháp điều trị đỉnh cao của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu với chi phí hợp lý, an toàn tuyệt đối và kết quả thẩm mỹ không sẹo.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?

Luận án đã đóng góp vào việc hoàn thiện Thuyết Phục hồi Sớm Sau Phẫu thuật (ERAS/Fast-track Surgery) trong cấp cứu bụng bằng cách chứng minh: việc cô lập toàn bộ sang chấn cơ học vào một lỗ rạch duy nhất tại vùng rốn (vốn là sẹo tự nhiên có ít thụ thể cảm giác và ít mạch máu lớn) giúp bảo tồn tính toàn vẹn của hệ thống cơ - cân thành bụng trước, giảm thiểu đáng kể đáp ứng viêm toàn thân và tạo điều kiện tái lập sớm trục thần kinh - thể dịch điều hòa nhu động ruột, bác bỏ giả thuyết cho rằng PTNSMC luôn gây đau nhiều hơn do căng kéo cân rốn.

2. Điểm cải tiến phương pháp luận đột phá so với các công trình quốc tế trước đây là gì?

So với nghiên cứu của Lee và cộng sự (2011) phải sử dụng dụng cụ cong chuyên biệt hoặc Ross O Downes (2016) phải dùng dụng cụ buộc chỉ ngoài thành bụng, luận án của Nguyễn Hữu Trí đã chuẩn hóa thành công quy trình thao tác và khâu buộc chỉ trong cơ thể hoàn toàn bằng dụng cụ thân thẳng kinh điển $5$mm kết hợp ống kính soi $30^\circ$ qua cổng SILS Covidien. Đây là một sáng tạo công thái học mang tính bản địa hóa cao, giải quyết triệt để rào cản chi phí thiết bị đắt đỏ ở các nước đang phát triển.

3. Phát hiện bất ngờ nhất trong quá trình thu thập dữ liệu lâm sàng là gì?

Phát hiện bất ngờ nhất là thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện (ngay cả các trường hợp đến muộn sau 12 - 24 giờ với dịch phúc mạc đục hoặc giả mạc lan tỏa) không phải là yếu tố tiên quyết bắt buộc phải chuyển mổ mở hay đặt thêm trô-ca hỗ trợ. Nhờ khả năng hút rửa thể tích lớn qua cổng 12mm của hệ thống SILS, phẫu thuật viên vẫn làm sạch khoang phúc mạc an toàn tuyệt đối với tỷ lệ áp-xe tồn lưu bằng $0%$.

4. Giao thức nghiên cứu có cung cấp đầy đủ điều kiện để lặp lại (Replication Protocol) không?

Luận án cung cấp một giao thức cực kỳ chi tiết và minh bạch: từ thông số áp lực ổ bụng ($12 - 14$ mmHg), góc nghiêng bàn mổ ($15 - 30^\circ$), vị trí đứng của phẫu thuật viên và phụ mổ, quy cách rạch da rốn $15 - 20$mm, kích thước kim chỉ khâu (Vicryl 2.0/3.0, Dafilon 3.0), kỹ thuật lấy mép vết loét $5$mm đến quy trình súc rửa 4 khoang giải phẫu ổ bụng. Bất kỳ trung tâm ngoại khoa nào có trang bị dàn nội soi tiêu chuẩn đều có thể tái lập chính xác quy trình này.

5. Định hướng chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được vạch ra như thế nào?

Chương trình nghiên cứu dài hạn hướng tới: (1) Mở rộng PTNSMC sang ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng có hỗ trợ của cánh tay robot (Single-Port Robotic Assisted Surgery) trong cấp cứu ổ bụng phức tạp; (2) Thực hiện các nghiên cứu đoàn hệ theo dõi nguy cơ thoát vị vết mổ rốn ở mốc 5 năm và 10 năm; (3) Chuẩn hóa quy trình định lượng nồng độ vi khuẩn trong dịch màng bụng trước và sau súc rửa để tối ưu hóa thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ.

Kết luận

Công trình nghiên cứu của NCS. Nguyễn Hữu Trí đã hoàn thành xuất sắc các mục tiêu khoa học đề ra, mang lại những giá trị học thuật và thực tiễn mang tính bước ngoặt:

1. Khẳng định tính khả thi và an toàn tuyệt đối: Chứng minh PTNSMC khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng đạt tỷ lệ thành công $100%$ trên 72 bệnh nhân, không có tai biến trong mổ, không biến chứng rò rỉ chỗ khâu hay áp-xe tồn lưu, không có tử vong chu phẫu.
2. Chuẩn hóa kỹ thuật công thái học với dụng cụ thẳng kinh điển: Thiết lập thành công kỹ thuật thao tác thẳng hàng và khâu buộc chỉ trong cơ thể qua cổng SILS bằng dụng cụ thẳng chuẩn, giúp xóa bỏ rào cản phụ thuộc vào thiết bị uốn cong đắt tiền.
3. Tối ưu hóa chất lượng điều trị và thẩm mỹ: Giảm thiểu đau sau mổ, rút ngắn thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa, thời gian nằm viện ngắn và đạt mức độ hài lòng thẩm mỹ tối đa ($100%$ theo thang điểm Likert) nhờ giấu sẹo hoàn toàn tại rốn.
4. Phân tầng chỉ định lâm sàng chuẩn xác: Xác lập tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân an toàn dựa trên chỉ số Boey $\le 2$ và ASA $\le 3$, mở rộng ranh giới can thiệp an toàn cho cả các ca bệnh đến sau 12-24 giờ.
5. Tiên phong mở đường cho phẫu thuật nội soi một vết mổ tại Việt Nam: Đưa nền ngoại khoa tiêu hóa Việt Nam bắt kịp xu hướng phát triển phẫu thuật xâm nhập tối thiểu đỉnh cao của thế giới, đặt nền móng vững chắc cho việc triển khai thường quy kỹ thuật LESS trong cấp cứu ngoại khoa trên toàn quốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU THỦNG Ổ LOÉT TÁ TRÀNG 1. Lịch sử phát hiện thủng ổ loét tá tràng Trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng đầu tiên được ghi nhận xảy ra hơn 2000 năm trước trên xác ướp của một người đàn ông thời Tây Hán chết vào năm 167 trước Công nguyên. Xác ướp này được phát hiện vào năm 1975 trong tình trạng được bảo quản rất tốt (dẫn theo [83]).

Ở châu Âu, từ hàng ngàn năm trước đã nghi nhận nhiều trường hợp người đang khỏe mạnh có các triệu chứng đau bụng cấp, buồn nôn, nôn rồi tử vong sau vài giờ hay vài ngày. Các trường hợp này thường được quy cho bị đầu độc. Điển hình như trường hợp công chúa Henrietta-Anne con vua Charles I. Theo Baron [24], công chúa Henrietta-Anne chết năm 1670 lúc 26 tuổi sau nhiều đợt đau bụng.

Ban đầu cái chết của công chúa bị nghi ngờ do bị đầu độc. Năm 1872, Littré cho rằng cái chết của công chúa Henrietta-Anne là do thủng ổ loét dạ dày. Tuy nhiên, sau này các tác giả cho rằng do thủng tá tràng. Baille mô tả trường hợp thủng ổ loét tá tràng vào năm 1799.

Năm 1817, Benjamin Travers lần đầu tiên báo cáo một nhóm bệnh thủng ổ loét dạ dày và thủng ổ loét tá tràng với hơi tự do trong ổ phúc mạc đồng thời mô tả rõ ràng, ngắn gọn các triệu chứng của các trường hợp này (dẫn theo [83]). Lịch sử điều trị thủng ổ loét tá tràng 1. Thời kỳ trước khi phẫu thuật thành công lần đầu tiên năm 1892 Ross và Tinley mỗi người báo cáo một trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng tự khỏi vào năm 1871. Năm 1883, Battams đã mổ tử thi hai trường hợp chết do thủng ổ loét dạ dày đã phát hiện lỗ thủng đã được bịt kín bởi fibrin.

Năm 1892, Hall báo cáo một trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng tự khỏi. Năm 1884, Mikulicz-Radecki là người đầu tiên phẫu thuật điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng nhưng sau đó BN tử vong (dẫn theo [83]). Thời kỳ từ năm 1892 đến nay Năm 1892 là một mốc quan trọng trong lịch sử phẫu thuật điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng, được đánh dấu bằng việc Heusner lần đầu tiên khâu lỗ thủng ổ loét thành công [83](dẫn theo [83]). Năm 1894, Henry Percy Dean đã khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng thành công (dẫn theo [83]).

Năm 1902, Keetley lần đầu tiên cắt dạ dày điều trị thủng ổ loét dạ dày [83](dẫn theo [83]). Năm 1919, Von-Haberer là người đầu tiên cắt bán phần dạ dày điều trị thủng ổ loét tá tràng. Tuy nhiên sau đó rất ít phẫu thuật viên xem cắt dạ dày bán phần cấp cứu như là lựu chọn ưu tiên trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng [83](dẫn theo [83]). Năm 1922, Latarjet mô tả lần đầu tiên phẫu thuật cắt dây X trên người.

Tuy nhiên, do hiện tượng ứ đọng ở dạ dày sau mổ cắt dây X với tỷ lệ cao nên trong khoảng từ 1922 đến 1940 chỉ có gần 100 trường hợp cắt dây X [80]. Năm 1940, DeBakey công bố báo cáo về kết quả cắt dạ dày cấp cứu trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Kể từ nghiên cứu này, phẫu thuật cắt dạ dày điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng được áp dụng rộng rãi hơn [83](dẫn theo [83]). Năm 1943, Dragstedt đề xuất cắt dây X điều trị loét.

Tuy nhiên, nhiều BN sau cắt dây X bị ứ đọng dạ dày nên phẫu thuật này ít được áp dụng. Đến năm 1947, Dragstedt công bố kết quả cắt dây X đường ngực trên 200 trường hợp. Với nghiên cứu này, Dragstedt đã làm sống lại vai trò của phẫu thuật cắt dây X trong điều trị thủng ổ loét tá tràng [80]. Kể từ đó nhiều tác giả đã thực hiện cắt dây X điều trị thủng ổ loét tá tràng với nhiều thay đổi về mặt kỹ thuật.

Năm 1957, Griffits và Harkins công bố thử nghiệm cắt dây X siêu chọn lọc điều trị loét tá tràng. Kể từ đó phẫu thuật cắt dây X siêu chọn lọc dần dần được áp dụng vào điều trị thủng ổ loét tá tràng (dẫn theo [83]). 5 Từ thập niên 1950 đến đầu thập niên 1970, cắt dạ dày điều trị thủng ổ loét là phẫu thuật phổ biến [83]. Từ cuối thập niên 60 đầu thập niên 70 của thế kỷ XX, do những biến chứng lâu dài của phẫu thuật cắt dạ dày như BN gầy, hội chứng Dumping.

nên nhiều phẫu thuật viên đã chuyển sang lựa chọn phương pháp cắt dây X thay cho phương pháp cắt dạ dày trong điều trị loét tá tràng cũng như thủng ổ loét tá tràng [83]. Đến năm 1974, Dragsedt và cộng sự công bố các tiêu chuẩn đánh giá 100 BN được điều trị bằng cắt dây X và tạo hình môn vị. Từ đó phẫu thuật cắt dây X kèm hoặc tạo hình môn vị hoặc kèm cắt hang vị đã trở thành phương pháp phổ biến trong một thời gian dài cho điều trị thủng ổ loét tá tràng và các biến chứng khác của loét tá tràng bao gồm cả chảy máu, hẹp môn vị [80]. Năm 1989, Mouret [103] điều trị thủng ổ loét tá tràng qua phẫu thuật nội soi (PTNS) thành công, mở ra một thời kỳ mới với điều trị thủng ổ loét tá tràng bằng PTNS.

Cho đến nay, theo tác giả Lui và cs (2010) [93] cũng như tác giả Lagoo (2014) [80]: với kết quả điều trị tiệt trừ H. pylori và các thuốc giảm tiết acid, trên 90% các trường hợp thủng ổ loét tá tràng được điều trị bằng khâu lỗ thủng. Phẫu thuật triệt để giảm tiết acid không cần thiết trong phần lớn trường hợp, chỉ còn khoảng 10% là có chỉ định phẫu thuật cắt dạ dày kèm hay không kèm cắt dây X. Các BN thủng ổ loét nhập viện trước 12 giờ với tiền sử điều trị bệnh lý loét mạn tính và điều trị nội khoa trước đây thất bại có thể xem xét chỉ định phẫu thuật triệt để giảm tiết acid.

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC CỦA TÁ TRÀNG Tá tràng là phần đầu của ruột non đi từ lỗ môn vị đến góc tá hỗng tràng. Kích thước của tá tràng Tá tràng dài khoảng 25 cm, dài khoảng 12 đốt ngón tay [145]. Khẩu kính của tá tràng không đồng nhất, khoảng 3 đến 4 cm. Chiều dài trung bình của tá 6 tràng người Việt Nam trên xác tươi là 25,6 cm, đường kính của phần xuống tá tràng là 3,46 cm [9].

Hình thể ngoài Hình 1. Hình thể ngoài của tá tràng. Nguồn Blanc, EMC 2012 [142]. Tá tràng ôm lấy đầu tụy tạo thành hình chữ C, gồm có 4 phần: - Phần trên (D1) nằm ngang, dài khoảng 5 cm.

Nằm trước thân đốt sống TL1, nối tiếp với môn vị. 2/3 đầu của phần trên tá tràng phình to gọi là hành tá tràng. Hành tá tràng là phần tá tràng di động. Ranh giới giữa hành tá tràng và phần còn lại của phần trên tá tràng là bờ trong của ĐM vị tá tràng [145].

- Phần xuống (D2): dài khoảng 7 đến 10 cm. Phần xuống của tá tràng nối với phần trên ở góc tá tràng trên và nối với phần ngang ở góc tá tràng dưới. Phần xuống chạy dọc bờ phải các đốt sống TL1 đến đốt sống TL3. - Phần ngang (D3): dài khoảng 6 đến 8 cm, vắt ngang qua cột sống từ phải sang trái, ngang mức đốt sống TL3 và TL4.

- Phần lên (D4): là phần ngắn, có chiều dài khoảng 5 cm từ bờ trái của đốt sống TL3 chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng tràng ngang mức đốt sống TL2. Cấu tạo của tá tràng Tá tràng được cấu tạo gồm 5 lớp từ nông vào sâu: - Lớp thanh mạc: chính là lớp phúc mạc tạng phủ trên bề mặt tá tràng. Phúc mạc phủ lên mặt trước, riêng mặt sau của tá tràng dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy ngoại trừ ở hành tá tràng. Ở hành tá tràng, phúc mạc phủ lên cả mặt trước và mặt sau.

Do đó, mặt sau của hành tá tràng là một phần thành trước của túi mạc nối. - Lớp dưới thanh mạc: ngăn cách giữa lớp thanh mạc với lớp cơ. - Lớp cơ: gồm tầng cơ dọc ở ngoài và tầng cơ vòng ở trong. Ở lớp cơ có các ống tụy và ống mật chủ xuyên qua để đổ vào tá tràng.

- Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, nhiều mạch máu. - Lớp niêm mạc [9]. Mạch máu của tá tràng 1. Động mạch Tá tràng được cấp máu bởi các nhánh có nguồn gốc từ ĐM thân tạng và từ ĐM mạc treo tràng trên.

- Từ ĐM thân tạng: từ ĐM gan chung cho ra ĐM vị tá tràng. ĐM này đi sau phần trên tá tràng ở ranh giới giữa phần cố định và hành tá tràng (phần di động). ĐM vị tá tràng cho nhánh ĐM tá tụy trên trước và ĐM tá tụy trên sau đi theo khung tá tràng nối với các ĐM tá tụy dưới trước và ĐM tá tụy dưới sau. - Từ ĐM mạc treo tràng trên: cho ra ĐM tá tụy dưới.

Sau đó ĐM tá tụy dưới chia hai nhánh là ĐM tá tụy dưới trước và ĐM tá tụy dưới sau đi lên nối với ĐM tá tụy trên trước và ĐM tá tụy trên sau tạo nên các cung mạch tá tụy trước và sau. Từ các cung mạch này, các nhánh tá tràng tách ra đi về mặt trước và mặt sau để cấp máu cho tá tràng. Vị trí nối nhau của các nhánh này ngang mức với vị trí ống mật chủ đổ vào tá tràng. Ngoài ra phần cuối tá tràng còn được cấp máu bởi các nhánh hỗng tràng đầu tiên của ĐM mạc treo tràng trên [9].

8 * Động mạch của hành tá tràng: Theo mô tả kinh điển, hành tá tràng được cấp máu bởi ĐM trên tá tràng và ĐM dưới môn vị. - ĐM trên tá tràng: thường là nhánh bên của ĐM vị tá tràng hoặc ĐM gan riêng [145] - ĐM dưới môn vị: thường xuất phát từ ĐM vị mạc nối phải, một số từ ĐM tá tụy dưới [145]. Nghiên cứu của tác giả Hentati và cs [60] cho thấy các cuống mạch đi vào hành tá tràng ở thành sau hoặc ở các bờ. Sau khi đi vào thành sau hay ở các bờ, các ĐM mới cho các nhánh đi vào thành trước.

Do vậy, thành sau của hành tá tràng được cấp máu phong phú hơn thành trước. Vì thế: - Ổ loét ở mặt sau hành tá tràng thường hay gây biến chứng chảy máu do tổn thương các mạch máu ở lớp dưới niêm mạc hoặc loét vào ĐM vị tá tràng [60].