Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị lỗ thủng ổ loét tá tràng

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng dụng trong lĩnh vực tại

• Tác giả: Nguyễn Hữu Trí
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Lộc
• Trường học: Đại học Y Dược Huế
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Huế

Tóm tắt

I. Phẫu thuật nội soi một cổng

Phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC) là một kỹ thuật tiên tiến trong lĩnh vực phẫu thuật tiêu hóa, đặc biệt trong điều trị ổ loét tá tràng. Kỹ thuật này sử dụng một cổng duy nhất để thực hiện các thao tác phẫu thuật, giúp giảm thiểu xâm lấn và tăng tính thẩm mỹ. Ứng dụng phẫu thuật nội soi này đã được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi trong các bệnh lý tiêu hóa, đặc biệt là khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trí đã khẳng định hiệu quả của PTNSMC trong việc giảm thời gian phục hồi và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.1. Kỹ thuật phẫu thuật

Kỹ thuật phẫu thuật trong PTNSMC bao gồm việc sử dụng các dụng cụ nội soi chuyên dụng để thực hiện khâu lỗ thủng một cách chính xác. Kỹ thuật này đòi hỏi sự tinh tế và kinh nghiệm của phẫu thuật viên để đảm bảo hiệu quả điều trị. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, việc áp dụng PTNSMC giúp giảm thiểu các biến chứng sau mổ và tăng tỷ lệ thành công trong điều trị ổ loét tá tràng.

1.2. Ưu điểm và thách thức

Ưu điểm của PTNSMC bao gồm giảm đau sau mổ, thời gian phục hồi nhanh và tính thẩm mỹ cao. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng đặt ra những thách thức như yêu cầu cao về kỹ năng phẫu thuật viên và chi phí đầu tư trang thiết bị. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trí đã góp phần làm rõ những ưu điểm và hạn chế này, đồng thời đề xuất các giải pháp để tối ưu hóa quy trình phẫu thuật.

II. Khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng

Khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với các trường hợp thủng ổ loét. Phương pháp này đã được cải tiến với sự hỗ trợ của phẫu thuật nội soi, giúp giảm thiểu xâm lấn và tăng tỷ lệ thành công. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trí đã khẳng định rằng, việc kết hợp khâu lỗ thủng với điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori giúp giảm đáng kể tỷ lệ tái phát.

2.1. Phương pháp điều trị

Phương pháp điều trị bao gồm việc khâu lỗ thủng kết hợp với điều trị nội khoa để tiệt trừ Helicobacter pylori. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, phương pháp này mang lại hiệu quả cao trong việc ngăn ngừa tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Công nghệ phẫu thuật hiện đại đã góp phần nâng cao hiệu quả của phương pháp này.

2.2. Kết quả và đánh giá

Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ thành công của phương pháp khâu lỗ thủng đạt trên 90%, với tỷ lệ biến chứng thấp. Nghiên cứu cũng đánh giá cao vai trò của phẫu thuật nội soi trong việc cải thiện kết quả điều trị và giảm thời gian nằm viện của bệnh nhân.

III. Ứng dụng phẫu thuật nội soi

Ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ổ loét tá tràng đã mang lại nhiều lợi ích đáng kể. Phương pháp này không chỉ giúp giảm thiểu xâm lấn mà còn tăng tính thẩm mỹ và giảm thời gian phục hồi. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trí đã góp phần làm phong phú thêm các phương pháp phẫu thuật hiện đại, đồng thời khẳng định hiệu quả của phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng.

3.1. Hiệu quả lâm sàng

Hiệu quả lâm sàng của phẫu thuật nội soi đã được chứng minh qua các nghiên cứu và thực tiễn điều trị. Phương pháp này giúp giảm thiểu các biến chứng sau mổ và tăng tỷ lệ thành công trong điều trị ổ loét tá tràng. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trí đã góp phần làm rõ những lợi ích này.

3.2. Tương lai của phẫu thuật nội soi

Tương lai của phẫu thuật nội soi hứa hẹn sẽ tiếp tục phát triển với sự ra đời của các công nghệ mới và kỹ thuật tiên tiến. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trí đã góp phần định hướng cho sự phát triển này, đồng thời khẳng định vai trò quan trọng của phẫu thuật nội soi trong điều trị các bệnh lý tiêu hóa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU THỦNG Ổ LOÉT TÁ TRÀNG 1. Lịch sử phát hiện thủng ổ loét tá tràng Trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng đầu tiên được ghi nhận xảy ra hơn 2000 năm trước trên xác ướp của một người đàn ông thời Tây Hán chết vào năm 167 trước Công nguyên. Xác ướp này được phát hiện vào năm 1975 trong tình trạng được bảo quản rất tốt (dẫn theo [83]).

Ở châu Âu, từ hàng ngàn năm trước đã nghi nhận nhiều trường hợp người đang khỏe mạnh có các triệu chứng đau bụng cấp, buồn nôn, nôn rồi tử vong sau vài giờ hay vài ngày. Các trường hợp này thường được quy cho bị đầu độc. Điển hình như trường hợp công chúa Henrietta-Anne con vua Charles I. Theo Baron [24], công chúa Henrietta-Anne chết năm 1670 lúc 26 tuổi sau nhiều đợt đau bụng.

Ban đầu cái chết của công chúa bị nghi ngờ do bị đầu độc. Năm 1872, Littré cho rằng cái chết của công chúa Henrietta-Anne là do thủng ổ loét dạ dày. Tuy nhiên, sau này các tác giả cho rằng do thủng tá tràng. Baille mô tả trường hợp thủng ổ loét tá tràng vào năm 1799.

Năm 1817, Benjamin Travers lần đầu tiên báo cáo một nhóm bệnh thủng ổ loét dạ dày và thủng ổ loét tá tràng với hơi tự do trong ổ phúc mạc đồng thời mô tả rõ ràng, ngắn gọn các triệu chứng của các trường hợp này (dẫn theo [83]). Lịch sử điều trị thủng ổ loét tá tràng 1. Thời kỳ trước khi phẫu thuật thành công lần đầu tiên năm 1892 Ross và Tinley mỗi người báo cáo một trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng tự khỏi vào năm 1871. Năm 1883, Battams đã mổ tử thi hai trường hợp chết do thủng ổ loét dạ dày đã phát hiện lỗ thủng đã được bịt kín bởi fibrin.

Năm 1892, Hall báo cáo một trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng tự khỏi. Năm 1884, Mikulicz-Radecki là người đầu tiên phẫu thuật điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng nhưng sau đó BN tử vong (dẫn theo [83]). Thời kỳ từ năm 1892 đến nay Năm 1892 là một mốc quan trọng trong lịch sử phẫu thuật điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng, được đánh dấu bằng việc Heusner lần đầu tiên khâu lỗ thủng ổ loét thành công [83](dẫn theo [83]). Năm 1894, Henry Percy Dean đã khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng thành công (dẫn theo [83]).

Năm 1902, Keetley lần đầu tiên cắt dạ dày điều trị thủng ổ loét dạ dày [83](dẫn theo [83]). Năm 1919, Von-Haberer là người đầu tiên cắt bán phần dạ dày điều trị thủng ổ loét tá tràng. Tuy nhiên sau đó rất ít phẫu thuật viên xem cắt dạ dày bán phần cấp cứu như là lựu chọn ưu tiên trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng [83](dẫn theo [83]). Năm 1922, Latarjet mô tả lần đầu tiên phẫu thuật cắt dây X trên người.

Tuy nhiên, do hiện tượng ứ đọng ở dạ dày sau mổ cắt dây X với tỷ lệ cao nên trong khoảng từ 1922 đến 1940 chỉ có gần 100 trường hợp cắt dây X [80]. Năm 1940, DeBakey công bố báo cáo về kết quả cắt dạ dày cấp cứu trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Kể từ nghiên cứu này, phẫu thuật cắt dạ dày điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng được áp dụng rộng rãi hơn [83](dẫn theo [83]). Năm 1943, Dragstedt đề xuất cắt dây X điều trị loét.

Tuy nhiên, nhiều BN sau cắt dây X bị ứ đọng dạ dày nên phẫu thuật này ít được áp dụng. Đến năm 1947, Dragstedt công bố kết quả cắt dây X đường ngực trên 200 trường hợp. Với nghiên cứu này, Dragstedt đã làm sống lại vai trò của phẫu thuật cắt dây X trong điều trị thủng ổ loét tá tràng [80]. Kể từ đó nhiều tác giả đã thực hiện cắt dây X điều trị thủng ổ loét tá tràng với nhiều thay đổi về mặt kỹ thuật.

Năm 1957, Griffits và Harkins công bố thử nghiệm cắt dây X siêu chọn lọc điều trị loét tá tràng. Kể từ đó phẫu thuật cắt dây X siêu chọn lọc dần dần được áp dụng vào điều trị thủng ổ loét tá tràng (dẫn theo [83]). 5 Từ thập niên 1950 đến đầu thập niên 1970, cắt dạ dày điều trị thủng ổ loét là phẫu thuật phổ biến [83]. Từ cuối thập niên 60 đầu thập niên 70 của thế kỷ XX, do những biến chứng lâu dài của phẫu thuật cắt dạ dày như BN gầy, hội chứng Dumping.

nên nhiều phẫu thuật viên đã chuyển sang lựa chọn phương pháp cắt dây X thay cho phương pháp cắt dạ dày trong điều trị loét tá tràng cũng như thủng ổ loét tá tràng [83]. Đến năm 1974, Dragsedt và cộng sự công bố các tiêu chuẩn đánh giá 100 BN được điều trị bằng cắt dây X và tạo hình môn vị. Từ đó phẫu thuật cắt dây X kèm hoặc tạo hình môn vị hoặc kèm cắt hang vị đã trở thành phương pháp phổ biến trong một thời gian dài cho điều trị thủng ổ loét tá tràng và các biến chứng khác của loét tá tràng bao gồm cả chảy máu, hẹp môn vị [80]. Năm 1989, Mouret [103] điều trị thủng ổ loét tá tràng qua phẫu thuật nội soi (PTNS) thành công, mở ra một thời kỳ mới với điều trị thủng ổ loét tá tràng bằng PTNS.

Cho đến nay, theo tác giả Lui và cs (2010) [93] cũng như tác giả Lagoo (2014) [80]: với kết quả điều trị tiệt trừ H. pylori và các thuốc giảm tiết acid, trên 90% các trường hợp thủng ổ loét tá tràng được điều trị bằng khâu lỗ thủng. Phẫu thuật triệt để giảm tiết acid không cần thiết trong phần lớn trường hợp, chỉ còn khoảng 10% là có chỉ định phẫu thuật cắt dạ dày kèm hay không kèm cắt dây X. Các BN thủng ổ loét nhập viện trước 12 giờ với tiền sử điều trị bệnh lý loét mạn tính và điều trị nội khoa trước đây thất bại có thể xem xét chỉ định phẫu thuật triệt để giảm tiết acid.

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC CỦA TÁ TRÀNG Tá tràng là phần đầu của ruột non đi từ lỗ môn vị đến góc tá hỗng tràng. Kích thước của tá tràng Tá tràng dài khoảng 25 cm, dài khoảng 12 đốt ngón tay [145]. Khẩu kính của tá tràng không đồng nhất, khoảng 3 đến 4 cm. Chiều dài trung bình của tá 6 tràng người Việt Nam trên xác tươi là 25,6 cm, đường kính của phần xuống tá tràng là 3,46 cm [9].

Hình thể ngoài Hình 1. Hình thể ngoài của tá tràng. Nguồn Blanc, EMC 2012 [142]. Tá tràng ôm lấy đầu tụy tạo thành hình chữ C, gồm có 4 phần: - Phần trên (D1) nằm ngang, dài khoảng 5 cm.

Nằm trước thân đốt sống TL1, nối tiếp với môn vị. 2/3 đầu của phần trên tá tràng phình to gọi là hành tá tràng. Hành tá tràng là phần tá tràng di động. Ranh giới giữa hành tá tràng và phần còn lại của phần trên tá tràng là bờ trong của ĐM vị tá tràng [145].

- Phần xuống (D2): dài khoảng 7 đến 10 cm. Phần xuống của tá tràng nối với phần trên ở góc tá tràng trên và nối với phần ngang ở góc tá tràng dưới. Phần xuống chạy dọc bờ phải các đốt sống TL1 đến đốt sống TL3. - Phần ngang (D3): dài khoảng 6 đến 8 cm, vắt ngang qua cột sống từ phải sang trái, ngang mức đốt sống TL3 và TL4.

- Phần lên (D4): là phần ngắn, có chiều dài khoảng 5 cm từ bờ trái của đốt sống TL3 chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng tràng ngang mức đốt sống TL2. Cấu tạo của tá tràng Tá tràng được cấu tạo gồm 5 lớp từ nông vào sâu: - Lớp thanh mạc: chính là lớp phúc mạc tạng phủ trên bề mặt tá tràng. Phúc mạc phủ lên mặt trước, riêng mặt sau của tá tràng dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy ngoại trừ ở hành tá tràng. Ở hành tá tràng, phúc mạc phủ lên cả mặt trước và mặt sau.

Do đó, mặt sau của hành tá tràng là một phần thành trước của túi mạc nối. - Lớp dưới thanh mạc: ngăn cách giữa lớp thanh mạc với lớp cơ. - Lớp cơ: gồm tầng cơ dọc ở ngoài và tầng cơ vòng ở trong. Ở lớp cơ có các ống tụy và ống mật chủ xuyên qua để đổ vào tá tràng.

- Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, nhiều mạch máu. - Lớp niêm mạc [9]. Mạch máu của tá tràng 1. Động mạch Tá tràng được cấp máu bởi các nhánh có nguồn gốc từ ĐM thân tạng và từ ĐM mạc treo tràng trên.

- Từ ĐM thân tạng: từ ĐM gan chung cho ra ĐM vị tá tràng. ĐM này đi sau phần trên tá tràng ở ranh giới giữa phần cố định và hành tá tràng (phần di động). ĐM vị tá tràng cho nhánh ĐM tá tụy trên trước và ĐM tá tụy trên sau đi theo khung tá tràng nối với các ĐM tá tụy dưới trước và ĐM tá tụy dưới sau. - Từ ĐM mạc treo tràng trên: cho ra ĐM tá tụy dưới.

Sau đó ĐM tá tụy dưới chia hai nhánh là ĐM tá tụy dưới trước và ĐM tá tụy dưới sau đi lên nối với ĐM tá tụy trên trước và ĐM tá tụy trên sau tạo nên các cung mạch tá tụy trước và sau. Từ các cung mạch này, các nhánh tá tràng tách ra đi về mặt trước và mặt sau để cấp máu cho tá tràng. Vị trí nối nhau của các nhánh này ngang mức với vị trí ống mật chủ đổ vào tá tràng. Ngoài ra phần cuối tá tràng còn được cấp máu bởi các nhánh hỗng tràng đầu tiên của ĐM mạc treo tràng trên [9].

8 * Động mạch của hành tá tràng: Theo mô tả kinh điển, hành tá tràng được cấp máu bởi ĐM trên tá tràng và ĐM dưới môn vị. - ĐM trên tá tràng: thường là nhánh bên của ĐM vị tá tràng hoặc ĐM gan riêng [145] - ĐM dưới môn vị: thường xuất phát từ ĐM vị mạc nối phải, một số từ ĐM tá tụy dưới [145]. Nghiên cứu của tác giả Hentati và cs [60] cho thấy các cuống mạch đi vào hành tá tràng ở thành sau hoặc ở các bờ. Sau khi đi vào thành sau hay ở các bờ, các ĐM mới cho các nhánh đi vào thành trước.

Do vậy, thành sau của hành tá tràng được cấp máu phong phú hơn thành trước. Vì thế: - Ổ loét ở mặt sau hành tá tràng thường hay gây biến chứng chảy máu do tổn thương các mạch máu ở lớp dưới niêm mạc hoặc loét vào ĐM vị tá tràng [60].