Tổng quan nghiên cứu

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là một cấp cứu y khoa phổ biến với tỷ lệ nhập viện hàng năm khoảng 150/100.000 dân tại các nước phát triển như Mỹ và Anh, cùng tỷ lệ tử vong dao động từ 4 đến 10%. Trong đó, xuất huyết ruột non chiếm khoảng 5% tổng số các trường hợp XHTH, nhưng lại là nhóm bệnh lý khó chẩn đoán do vị trí ruột non nằm sâu và khó tiếp cận bằng nội soi truyền thống. Từ năm 2000, sự phát triển của các kỹ thuật nội soi ruột non chuyên sâu như nội soi ruột non bóng kép (NSRNBK) đã mở ra cơ hội mới trong chẩn đoán và điều trị nhóm bệnh này.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi ruột non bóng kép và nguyên nhân gây XHTH đại thể tại ruột non, đồng thời đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị áp dụng. Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, trong giai đoạn từ tháng 5 năm 2015 đến tháng 5 năm 2020, với 113 bệnh nhân được lựa chọn theo tiêu chuẩn chẩn đoán XHTH đại thể nghi tại ruột non.

Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp dữ liệu thực tiễn về ứng dụng NSRNBK trong chẩn đoán và điều trị XHTH ruột non tại Việt Nam, góp phần nâng cao hiệu quả xử trí, giảm tỷ lệ phẫu thuật và biến chứng, đồng thời hỗ trợ xây dựng hướng dẫn điều trị phù hợp với điều kiện trong nước.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Giải phẫu và sinh lý ruột non: Ruột non dài 6-7 mét, gồm tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng, với cấu trúc thành ruột gồm 4 lớp (niêm mạc, hạ niêm mạc, cơ, thanh mạc). Động mạch mạc treo tràng trên là nguồn cấp máu chính, ảnh hưởng đến cơ chế chảy máu và điều trị.

  • Phân loại xuất huyết tiêu hóa: Theo Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ, XHTH được chia thành 3 nhóm dựa trên vị trí tổn thương: XHTH cao (80%), XHTH giữa (ruột non, 5%) và XHTH thấp (15%). Mức độ chảy máu phân thành đại thể và vi thể, ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán và điều trị.

  • Phân loại nguyên nhân XHTH ruột non: Bao gồm tổn thương tân sinh (u lành, u ác), bất thường mạch máu (loạn sản mạch, tổn thương Dieulafoy), túi thừa (Meckel và không Meckel), loét ruột non và các nguyên nhân khác. Phân loại Yano được sử dụng để đánh giá bất thường mạch máu qua nội soi.

  • Kỹ thuật nội soi ruột non: NSRNBK là kỹ thuật nội soi chuyên sâu với hai bóng cố định giúp rút ngắn ruột non, tăng khả năng soi sâu và can thiệp cầm máu. So với các phương pháp khác như nội soi viên nang, bóng đơn hay xoắn ốc, NSRNBK có tỷ lệ soi hết ruột non cao hơn (66%-86%) và khả năng can thiệp hiệu quả.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có theo dõi dọc, đánh giá kết quả can thiệp qua mô hình thử nghiệm lâm sàng không đối chứng.

  • Đối tượng nghiên cứu: 113 bệnh nhân chẩn đoán XHTH đại thể nghi tại ruột non, được lựa chọn thuận tiện tại khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai từ 5/2015 đến 5/2020. Trong đó, 84 bệnh nhân có nguyên nhân chảy máu được xác định qua NSRNBK.

  • Phương tiện nghiên cứu: Hệ thống NSRNBK Fujinon (Nhật Bản), máy chụp C-ARM, nguồn cắt đốt ERBE 200, các dụng cụ can thiệp nội soi (kẹp clip, kim tiêm, catheter APC, snare cắt polyp). Xét nghiệm công thức máu, đông máu, sinh hóa và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đầu dò được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai.

  • Quy trình nghiên cứu: Bệnh nhân được đánh giá lâm sàng, xét nghiệm, chụp CLVT, hồi sức và truyền máu theo mức độ thiếu máu. NSRNBK được tiến hành đường miệng hoặc hậu môn tùy vị trí nghi ngờ tổn thương, có thể thực hiện hai lần để soi hết ruột non. Tổn thương được đánh giá theo tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nguyên nhân XHTH ruột non của Shinozaki, Tanaka và cộng sự.

  • Phân tích số liệu: Sử dụng thống kê mô tả, phân tích Kaplan-Meier để đánh giá tỷ lệ tái chảy máu sau điều trị, so sánh tỷ lệ phát hiện tổn thương và hiệu quả can thiệp giữa các nhóm.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Trong 113 bệnh nhân, tỷ lệ nam/nữ gần như cân bằng, tuổi trung bình khoảng 50-60 tuổi. Khoảng 64% bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa, 41% có sốc mất máu, và 41% tái phát chảy máu nhiều đợt. Mức độ thiếu máu nặng (Hb ≤ 70g/l) chiếm khoảng 30%, trung bình 40%, nhẹ 30%.

  2. Nguyên nhân gây XHTH ruột non: Qua NSRNBK, 84 bệnh nhân được xác định nguyên nhân, trong đó viêm loét chiếm 57,7%, khối u 34,6%, bất thường mạch máu và túi thừa chiếm phần còn lại. Phân bố nguyên nhân theo tuổi cho thấy người cao tuổi chủ yếu gặp bất thường mạch máu (54,35%), người trẻ gặp bệnh Crohn và u ruột non nhiều hơn.

  3. Khả năng chẩn đoán của NSRNBK: Tỷ lệ phát hiện nguyên nhân XHTH ruột non chung là 68%, cao hơn khi nội soi trong vòng 72 giờ từ khởi phát (84,4%). Tỷ lệ soi hết ruột non đạt 58,6% trong giai đoạn đầu áp dụng kỹ thuật.

  4. Hiệu quả điều trị: Can thiệp cầm máu qua NSRNBK thành công trong 43-84% trường hợp, giảm tỷ lệ phẫu thuật. Tỷ lệ tái chảy máu sau can thiệp dao động từ 20% đến 80% tùy nguyên nhân và phương pháp điều trị. Phân tích Kaplan-Meier cho thấy nhóm can thiệp nội soi có tỷ lệ tái chảy máu thấp hơn so với nhóm điều trị nội khoa.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân XHTH ruột non đa dạng, với viêm loét và u là nhóm chiếm ưu thế tại Việt Nam, phù hợp với đặc điểm dân số và điều kiện y tế. Tỷ lệ phát hiện nguyên nhân qua NSRNBK tương đương hoặc cao hơn so với các nghiên cứu quốc tế, chứng tỏ hiệu quả của kỹ thuật này trong thực hành lâm sàng.

Khả năng soi hết ruột non và can thiệp cầm máu của NSRNBK vượt trội so với các phương pháp nội soi khác nhờ cơ chế bóng kép giúp rút ngắn ruột và ổn định dây soi. Tuy nhiên, tỷ lệ soi hết ruột non chưa đạt mức tối ưu, có thể do kỹ thuật mới được áp dụng và kinh nghiệm còn hạn chế.

Tỷ lệ tái chảy máu sau can thiệp vẫn còn cao, phản ánh tính chất phức tạp của bệnh lý và giới hạn của các phương pháp điều trị hiện tại. So sánh với các nghiên cứu khác, kết quả này phù hợp với xu hướng chung, đồng thời nhấn mạnh nhu cầu theo dõi lâu dài và phát triển các kỹ thuật can thiệp mới.

Biến chứng của NSRNBK thấp (khoảng 1,7%), chủ yếu là viêm tụy cấp, thủng ruột và chảy máu, tương đương với các báo cáo quốc tế. Các tác dụng phụ của gây mê cũng được kiểm soát tốt, không ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả điều trị.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ lệ tái chảy máu theo nhóm điều trị và bảng phân bố nguyên nhân theo tuổi, giới, giúp minh họa rõ ràng các phát hiện chính.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Thúc đẩy áp dụng NSRNBK sớm trong chẩn đoán XHTH ruột non: Khuyến cáo thực hiện nội soi trong vòng 72 giờ từ khi khởi phát triệu chứng để tăng tỷ lệ phát hiện nguyên nhân, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Chủ thể thực hiện là các cơ sở y tế chuyên khoa tiêu hóa.

  2. Đào tạo nâng cao kỹ năng và trang bị thiết bị hiện đại: Tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu về kỹ thuật NSRNBK cho bác sĩ nội soi, đồng thời đầu tư trang thiết bị mới nhằm nâng cao tỷ lệ soi hết ruột non và hiệu quả can thiệp. Thời gian thực hiện trong 1-2 năm, chủ yếu tại các bệnh viện tuyến trung ương.

  3. Phát triển phác đồ điều trị phối hợp đa mô thức: Kết hợp can thiệp nội soi, điều trị thuốc và can thiệp mạch phù hợp với từng nguyên nhân và mức độ chảy máu nhằm giảm tỷ lệ tái phát. Chủ thể là các nhóm chuyên gia tiêu hóa, huyết học và can thiệp mạch.

  4. Xây dựng hệ thống theo dõi và quản lý bệnh nhân sau điều trị: Thiết lập hệ thống theo dõi tái phát chảy máu, biến chứng và hiệu quả điều trị lâu dài nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc và cập nhật dữ liệu nghiên cứu. Thời gian triển khai liên tục, chủ thể là các cơ sở y tế và trung tâm nghiên cứu.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa: Nâng cao kiến thức về chẩn đoán và điều trị XHTH ruột non, áp dụng kỹ thuật NSRNBK hiệu quả trong thực hành lâm sàng, giảm tỷ lệ phẫu thuật không cần thiết.

  2. Nhân viên y tế tại bệnh viện tuyến trung ương và tỉnh: Hiểu rõ về các phương pháp nội soi ruột non, lựa chọn kỹ thuật phù hợp với điều kiện cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

  3. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phân tử: Tham khảo dữ liệu về đặc điểm tổn thương, phân loại nguyên nhân và hiệu quả điều trị để phát triển các nghiên cứu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh và phương pháp điều trị mới.

  4. Quản lý y tế và hoạch định chính sách: Căn cứ vào kết quả nghiên cứu để xây dựng chính sách đầu tư trang thiết bị, đào tạo nhân lực và phát triển mạng lưới chuyên khoa tiêu hóa nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

Câu hỏi thường gặp

  1. NSRNBK có ưu điểm gì so với các phương pháp nội soi ruột non khác?
    NSRNBK có tỷ lệ soi hết ruột non cao hơn (66%-86%) nhờ cơ chế bóng kép giúp rút ngắn ruột non, đồng thời có thể thực hiện các thủ thuật can thiệp cầm máu ngay trong quá trình nội soi, vượt trội so với nội soi viên nang chỉ chẩn đoán và nội soi bóng đơn hoặc xoắn ốc.

  2. Khi nào nên thực hiện NSRNBK trong chẩn đoán XHTH ruột non?
    Nên thực hiện NSRNBK càng sớm càng tốt, ưu tiên trong vòng 72 giờ từ khi khởi phát triệu chứng để tăng tỷ lệ phát hiện nguyên nhân chảy máu, giúp can thiệp kịp thời và giảm nguy cơ tái phát.

  3. Các biến chứng thường gặp khi thực hiện NSRNBK là gì?
    Biến chứng bao gồm viêm tụy cấp (0,2-0,3%), thủng ruột (0,2-0,25%), chảy máu (0,07-0,8%) và các tác dụng phụ của gây mê như tụt huyết áp và giảm oxy máu. Tỷ lệ biến chứng thấp và thường được kiểm soát hiệu quả.

  4. Phương pháp điều trị nào hiệu quả nhất cho XHTH ruột non?
    Can thiệp cầm máu qua NSRNBK có tỷ lệ thành công từ 43-84%, giảm tỷ lệ phẫu thuật. Điều trị phối hợp với thuốc (như octreotide) và can thiệp mạch siêu chọn lọc cũng được áp dụng tùy nguyên nhân và mức độ chảy máu.

  5. Làm thế nào để xác định tổn thương là nguyên nhân gây XHTH ruột non?
    Dựa vào tiêu chuẩn của Shinozaki, Tanaka và cộng sự, tổn thương được xác định khi có dấu hiệu chảy máu đang tiến triển hoặc đã cầm máu nhưng có dấu hiệu mới như lộ điểm mạch, cục máu đông bám hoặc kích thước, hình thái tổn thương phù hợp với nguyên nhân gây chảy máu.

Kết luận

  • NSRNBK là kỹ thuật nội soi ruột non chuyên sâu hiệu quả, giúp tăng tỷ lệ phát hiện nguyên nhân XHTH ruột non lên đến 68-84% khi thực hiện sớm.
  • Viêm loét và tổn thương u là nguyên nhân phổ biến nhất gây XHTH ruột non tại Việt Nam, phù hợp với đặc điểm dân số nghiên cứu.
  • Can thiệp cầm máu qua NSRNBK có tỷ lệ thành công cao, giảm nhu cầu phẫu thuật và biến chứng liên quan.
  • Biến chứng của NSRNBK thấp, chủ yếu là viêm tụy cấp, thủng ruột và chảy máu, được kiểm soát tốt trong thực hành lâm sàng.
  • Khuyến nghị áp dụng NSRNBK sớm, đào tạo chuyên sâu và phát triển phác đồ điều trị phối hợp nhằm nâng cao hiệu quả xử trí XHTH ruột non tại Việt Nam.

Hành động tiếp theo: Các cơ sở y tế nên đầu tư trang thiết bị NSRNBK và đào tạo nhân lực, đồng thời triển khai nghiên cứu tiếp theo về các kỹ thuật can thiệp mới và theo dõi dài hạn bệnh nhân để cải thiện kết quả điều trị.