Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Thận mất chức năng là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh lý khác nhau bao gồm bệnh lý mạch máu thận, bệnh lý chủ mô thận và các bệnh lý tắc nghẽn đường bài xuất (như sỏi tiết niệu, hẹp khúc nối bể thận - niệu quản). Tình trạng này có thể diễn tiến đơn thuần hoặc đi kèm các biến chứng nghiêm trọng như tăng huyết áp, viêm xơ hóa gây đau thắt lưng kéo dài và đặc biệt là tình trạng ứ mủ, nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái diễn. Khi thận mất chức năng đã xuất hiện các biến chứng, phẫu thuật cắt bỏ thận là chỉ định điều trị triệt để nhằm loại bỏ ổ nhiễm khuẩn mạn tính và ngăn ngừa tổn thương hệ thống.

Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt thận kinh điển qua 3–4 lỗ trô-ca đã chứng minh được tính ưu việt so với mổ mở về mức độ mất máu, mức độ đau sau mổ và thời gian phục hồi. Tuy nhiên, PTNS tiêu chuẩn vẫn yêu cầu một đường rạch da bổ sung để lấy bệnh phẩm ra ngoài cơ thể, làm gia tăng mức độ xâm lấn thành bụng và nguy cơ biến chứng tại vết mổ. Phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC) ra đời nhằm khắc phục hạn chế này bằng cách đưa toàn bộ các kênh thao tác qua một đường rạch nhỏ duy nhất và tận dụng chính đường mổ này để lấy bệnh phẩm.

Việc tiếp cận thận qua khoang sau phúc mạc mang lại lợi thế tiếp cận trực tiếp cuống thận, không phải phẫu tích vén các tạng trong ổ bụng (ruột, gan, lách, tụy), đồng thời hạn chế lan tràn dịch viêm vào khoang phúc mạc và phòng ngừa biến chứng tắc ruột, thoát vị lỗ trô-ca. Tuy vậy, phẫu trường sau phúc mạc có không gian hẹp, ít mốc giải phẫu, kết hợp với các rào cản kỹ thuật đặc thù của PTNSMC (va chạm dụng cụ, mất tam giác thao tác) khiến phương pháp này đòi hỏi sự chuẩn hóa kỹ thuật cao. Tại Việt Nam, các nghiên cứu ban đầu về PTNSMC sau phúc mạc cắt thận mất chức năng còn hạn chế về số lượng bệnh nhân và chưa khảo sát toàn diện các yếu tố kỹ thuật, mức độ đau, mức độ hài lòng thẩm mỹ cũng như chỉ số phục hồi sau phẫu thuật.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thận mất chức năng do bệnh lý lành tính được cắt thận bằng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc.
  2. Xác định một số đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, được chẩn đoán thận mất chức năng do bệnh lý lành tính có chỉ định cắt thận bằng PTNSMC sau phúc mạc.
  • Không gian nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Huế.
  • Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2021.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước

Lịch sử phát triển của kỹ thuật can thiệp một cổng và phẫu thuật nội soi cắt thận được tác giả tổng thuật qua các mốc nghiên cứu:

  • Khởi đầu kỹ thuật nội soi một cổng: Wheeless (1969) báo cáo nội soi ổ bụng một cổng thắt ống dẫn trứng; Marco Pelosi (1991, 1992) thực hiện cắt tử cung, hai vòi trứng và cắt ruột thừa qua một cổng tại rốn. Kravetz và cộng sự nghiên cứu về đường cong học tập của phẫu thuật một cổng cắt túi mật.
  • Ứng dụng PTNSMC trong Ngoại Tiết niệu trên thế giới:
    • Hirano và cộng sự (2005) cắt u tuyến thượng thận qua một cổng sau phúc mạc với vết mổ 4 cm không bơm khí $\text{CO}_2$.
    • Raman và cộng sự (2007), Rane và Rao (2008) công bố các ca lâm sàng đầu tiên về cắt thận qua PTNSMC đặt cổng tại rốn.
    • Sau đó, hàng loạt tác giả quốc tế đã triển khai PTNSMC sau phúc mạc cắt thận với các giải pháp cổng và dụng cụ khác nhau.
Tác giả Năm công bố Tạp chí Số trường hợp Loại cổng sử dụng
Ryu 2009 J Endourol 3 Alexis
White 2009 Urology 1 BK Medical
Chung 2011 WJSurgOnco 6 Alexis
Chueh 2011 BIU Int 8 Gelpoint
Nomura 2011 Case Report 1 Gelpoint
Chen 2012 J Endourol 16 Cổng tự chế (Original)
Dong 2012 Surg Innov 29 Cổng tự chế (Original)
Okegawa 2012 Int J Urol 23 SILS Port
Maruyama 2014 Transplant Proc 7 Gelpoint
Shi 2014 IJCEM 60 Tự chế
Feng 2016 J LAST 20 Không dùng cổng chuyên dụng
Singh 2020 WJLS 30 Tự chế
  • Tại Việt Nam:
    • Vũ Lê Chuyên và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2010) báo cáo PTNSMC cắt thận qua phúc mạc với cổng đặt tại rốn.
    • Trương Hoàng Minh (2010) ứng dụng PTNSMC sau phúc mạc cắt chỏm nang thận.
    • Lê Đình Khánh và cộng sự (2013) thực hiện PTNSMC sau phúc mạc điều trị sỏi tiết niệu trên 38 bệnh nhân.
    • Trần Ngọc Khánh và Lê Đình Khánh (2014) công bố 3 trường hợp đầu tiên cắt thận mất chức năng qua PTNSMC sau phúc mạc.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết

Mặc dù PTNSMC mang lại nhiều ưu điểm về mặt thẩm mỹ và giảm xâm lấn, kỹ thuật này gặp trở ngại lớn do hiện tượng va chạm dụng cụ (clashing), mất nguyên tắc tam giác phẫu thuật và tầm nhìn bị hạn chế khi đưa nhiều thiết bị qua một vết rạch nhỏ. Luận án tập trung giải quyết các vấn đề kỹ thuật thực tiễn:

  1. Ứng dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi thẳng thông thường (sẵn có tại các cơ sở y tế) kết hợp với kỹ thuật bắt chéo dụng cụ và sử dụng dụng cụ có độ dài so le để khắc phục xung đột không gian mà không làm tăng chi phí đầu tư thiết bị chuyên dụng uốn cong hay rô-bốt.
  2. Xây dựng và đánh giá quy trình chuẩn hóa từ khâu chẩn đoán chức năng thận, tạo khoang sau phúc mạc, xử trí mạch máu thận bằng Hem-o-lok, chọc hút làm xẹp thận ứ nước lớn đến việc ứng dụng chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu và sinh lý bệnh học

  • Cấu trúc khoang sau phúc mạc: Phân chia thành khoang quanh thận, khoang cạnh thận trước, khoang cạnh thận sau và khoang mạch máu trung tâm (chứa động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới). Mặt sau của thận được xác định là mặt phẫu thuật, liên quan tầng ngực (xương sườn 11, 12, cơ hoành, ngách sườn hoành màng phổi) và tầng thắt lưng (cơ thắt lưng lớn, cơ vuông thắt lưng, cơ ngang bụng).
  • Mạch máu thận và các biến thể:
    • Động mạch thận: Nguyên ủy từ động mạch chủ bụng, phân chia thành 5 nhánh phân thùy. Phân nhánh sớm được định nghĩa khi nhánh tách ra cách gốc dưới 2 cm hoặc đi sau tĩnh mạch chủ dưới (theo Raman và cộng sự: 21% ở thận trái, 15% ở thận phải). Động mạch phụ xuất hiện trên 25% các trường hợp (Mehmet Sarier, Sampaio). Kích thước động mạch thận phải dài trung bình 55 mm, động mạch thận trái dài 48,36 mm, đường kính từ 4,2–4,3 mm (theo Nguyễn Quang Quyền).
    • Tĩnh mạch thận: Tĩnh mạch thận phải ngắn (2–2,5 cm; theo Hoàng Thị Vân Hoa là $21,11 \pm 7,23\text{ mm}$, đường kính $12,92 \pm 2,9\text{ mm}$), thường không nhận nhánh phụ. Tĩnh mạch thận trái dài ($61,21 \pm 15,4\text{ mm}$, đường kính $13,84 \pm 3,02\text{ mm}$), nhận máu từ tĩnh mạch thượng thận, tĩnh mạch sinh dục, tĩnh mạch thắt lưng, tĩnh mạch hoành dưới.
  • Tiêu chuẩn suy giảm chức năng thận và chỉ định cắt bỏ:
    • Thận giảm chức năng kém khi mức lọc cầu thận (MLCT) từ 10–20%, giảm nghiêm trọng khi MLCT < 10% hoặc tỷ lệ chức năng thận từng phần < 10% (theo Hemal 2010, Naghiyev 2017, Gnech 2019). Khi MLCT < 10%, việc giải phóng tắc nghẽn không còn khả năng hồi phục nhu mô mà phẫu thuật cắt thận là chỉ định phù hợp để giải quyết biến chứng.
    • Sự bù trừ của thận đối diện: Thận đối bên phì đại bù trừ tăng kích thước cầu thận và ống thận, có thể tăng 21% chức năng trong 3 ngày đầu và đạt 80% tổng công suất hai thận (theo nghiên cứu của các tác giả về người hiến thận).
    • Khái niệm "Benign Nephrectomy" (cắt thận bệnh lý lành tính) theo Bachar Zelhof: Quá trình viêm dính, xơ hóa quanh thận do nhiễm trùng mạn tính khiến phẫu thuật cắt thận lành tính phức tạp, nguy cơ chảy máu và tỷ lệ chuyển mổ mở cao hơn so với cắt thận ung thư giai đoạn T1.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc tiến cứu, can thiệp lâm sàng, không đối chứng.
  • Công thức tính cỡ mẫu: Sử dụng công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$n = \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{d^2}$$ Với mức tin cậy 95% ($Z = 1,96$), tỷ lệ phẫu thuật thành công kỳ vọng chọn theo trung vị y văn là $p = 96,9%$, độ chính xác $d$ tương ứng, cỡ mẫu tối thiểu được xác định là $n \ge 47$.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
    • Nhóm có chức năng thận đối diện $< 60\text{ ml/phút}$: Chỉ định cắt thận khi thận bệnh lý mất chức năng hoàn toàn kèm biến chứng (đau không đáp ứng điều trị, nhiễm khuẩn tái phát, tăng huyết áp).
    • Nhóm có chức năng thận đối diện $\ge 60\text{ ml/phút}$: Chỉ định cắt thận khi MLCT thận bệnh lý $< 10\text{ ml/phút}$ hoặc tỷ lệ chức năng $< 10%$ kèm biến chứng.
    • Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, ASA $\le 3$, tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ:
    • Kết quả mô bệnh học sau mổ là ung thư.
    • Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mở can thiệp vào thận trước đó (ngoại trừ thủ thuật dẫn lưu thận qua da hoặc tán sỏi thận qua da PCNL).
    • Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đang trong giai đoạn cấp tính chưa kiểm soát ổn định (cấy nước tiểu còn dương tính, viêm thận bể thận cấp, nhiễm khuẩn huyết).

Phương tiện và kỹ thuật thu thập dữ liệu cận lâm sàng

  • Xét nghiệm máu và sinh hóa: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (đánh giá thiếu máu, bạch cầu), định lượng Creatinine huyết thanh.
  • Xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số (đánh giá bạch cầu niệu), nuôi cấy định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ từ mẫu nước tiểu giữa dòng hoặc dịch mủ đài bể thận trong mổ (ngưỡng chẩn đoán $\ge 10^5\text{ CFU/ml}$).
  • Chẩn đoán hình ảnh:
    • X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Đánh giá vị trí, số lượng, kích thước sỏi cản quang.
    • Siêu âm hệ tiết niệu: Xác định sỏi, đo bề dày nhu mô, phân độ ứ nước từ độ 1 đến độ 3 (theo Kamaya và cộng sự, 2015).
    • Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Chụp xoắn ốc trước và sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch; phân độ ứ nước từ độ 1 đến độ 4 (theo Quaia và cộng sự, 2014); đo độ mỏng nhu mô thận (từ mức $\le 0,5\text{ mm}$ đến $5\text{ mm}$).
    • Thận đồ đồng vị phóng xạ (TĐĐVPX - Xạ hình thận): Thực hiện bằng máy SPECT với dược chất phóng xạ $^{99\text{m}}\text{Tc-DTPA}$ liều 3–5 mCi; đánh giá pha tưới máu và pha chức năng, tính MLCT tuyệt đối ($\text{ml/phút}$) và tỷ lệ phần trăm chức năng từng bên.

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc

  • Chuẩn bị và chăm sóc chu phẫu (ERAS): Khám tiền mê, nhịn thức ăn đặc 6 giờ trước mổ, uống 300 ml nước đường 2 giờ trước mổ, sử dụng kháng sinh dự phòng Cephalosporin thế hệ 2 trước rạch da. Khảo sát các yếu tố người bệnh quan tâm trước phẫu thuật.
  • Tư thế phẫu thuật: Gây mê nội khí quản, đặt thông dạ dày và thông tiểu. Bệnh nhân nằm nghiêng $90^\circ$, độn gối và gập bàn mổ vùng hông $30^\circ$ nhằm mở rộng khoảng cách giữa bờ sườn 12 và mào chậu. Phẫu thuật viên chính đứng phía sau lưng bệnh nhân, người phụ cầm camera đứng hoặc ngồi ở vị trí lệch tầng nhằm hạn chế va chạm cánh tay.
  • Kỹ thuật đặt cổng và tạo khoang:
    • Đường rạch da duy nhất dài 2,5 cm tại giao điểm giữa đường xiên hông và đường nách giữa. Tách các lớp cơ thành bụng sau bên bằng kẹp Kelly đầu tù đến khoang sau phúc mạc.
    • Tạo khoang sau phúc mạc bằng bóng tự chế hoặc ngón tay mang găng.
    • Đặt thiết bị cổng chuyên dụng (SILS Port của Covidien) hoặc bố trí hệ thống trô-ca gồm 2 trô-ca kim loại 10 mm và 2 trô-ca nhựa 5 mm đầu nhỏ. Bơm khí $\text{CO}_2$ duy trì áp lực 10–12 mmHg.
  • Thao tác phẫu tích và kiểm soát mạch máu:
    • Sử dụng ống kính nội soi $10\text{ mm}$, góc nhìn $30^\circ$. Dây dẫn nguồn sáng vuông góc $90^\circ$ được điều chỉnh xoay linh hoạt.
    • Sử dụng bộ dụng cụ thẳng tiêu chuẩn: bố trí 1 dụng cụ dài và 1 dụng cụ ngắn để các tay cầm chuyển động ở hai bình diện độ cao khác nhau.
    • Áp dụng kỹ thuật bắt chéo dụng cụ (triangulation restoration): tay trái kéo căng mô tạng đích về một phía, tay phải phẫu tích và cắt đốt mô ở phía đối diện để tái lập tam giác phẫu tích.
    • Với thận ứ nước lớn: chọc hút giải áp nước tiểu bằng kim qua da hoặc kim chọc hút qua nội soi để thu nhỏ thể tích thận, giải phóng phẫu trường.
    • Phẫu tích bộc lộ cuống thận: kẹp và cắt động mạch thận, tĩnh mạch thận bằng kẹp clip có khóa Hem-o-lok cỡ L hoặc XL (chuyển đổi trô-ca 5 mm sang 10 mm khi đưa kẹp Hem-o-lok vào).
    • Phẫu tích giải phóng cực trên, cực dưới, mặt trước, mặt sau và kẹp cắt niệu quản.
  • Lấy bệnh phẩm và kết thúc: Cho thận vào túi bệnh phẩm chuyên dụng hoặc kéo trực tiếp qua đường rạch 2,5 cm của cổng nội soi. Đặt ống dẫn lưu khoang sau phúc mạc qua chính vết mổ, khâu phục hồi các lớp cân cơ và da.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các cơ sở lý luận y học và y văn chuyên ngành liên quan đến đề tài:

  • Đặc điểm giải phẫu học ngoại khoa vùng sau phúc mạc: Mô tả chi tiết các khoang mạc sau phúc mạc, mạc Gerota, liên quan mặt sau thận với thành ngực và thành bụng thắt lưng; giải phẫu động mạch, tĩnh mạch thận, tỷ lệ xuất hiện các nhánh mạch bất thường, động mạch cực thận, tĩnh mạch thận phụ và các hội chứng chèn ép mạch máu.
  • Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán: Phân tích sinh lý bệnh của tắc nghẽn đường tiết niệu mạn tính dẫn đến teo xơ, phá hủy cấu trúc đài bể thận; các tiêu chuẩn phân độ thận ứ nước trên siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và giá trị định lượng của xạ hình thận đồ $^{99\text{m}}\text{Tc-DTPA}$ trong xác định thận mất chức năng.
  • Lịch sử và bước phát triển của PTNS một cổng: Trình bày quá trình phát triển từ nội soi phụ khoa, ngoại tổng quát đến ngoại tiết niệu; so sánh tính năng của các loại cổng thương mại (SILS Port, Gelpoint, Alexis) và cổng tự chế; phân tích bản chất cơ học của hiện tượng va chạm dụng cụ khi thao tác qua một cổng và các giải pháp khắc phục bằng dụng cụ thẳng tiêu chuẩn.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng:

  • Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ: Định lượng rõ các ngưỡng mức lọc cầu thận ($< 10\text{ ml/phút}$ hoặc $< 10%$) kết hợp với tình trạng biến chứng lâm sàng; quy định chặt chẽ về loại trừ bệnh lý ác tính và tình trạng nhiễm trùng chưa kiểm soát.
  • Công thức cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu: Xác định cỡ mẫu tối thiểu $n = 47$ dựa trên tỷ lệ thành công trung vị trong y văn ($96,9%$).
  • Giao thức thu thập dữ liệu: Phiếu thu thập số liệu bao gồm các biến số định lượng và định danh về dịch tễ học, phân loại ASA, chỉ số Charlson, tiền sử can thiệp thận; các chỉ số huyết học, sinh hóa, vi sinh; các thông số hình ảnh học (độ mỏng nhu mô, kích thước thể tích, phân độ ứ nước).
  • Quy trình chuẩn kỹ thuật mổ và theo dõi chu phẫu: Các bước phẫu thuật từ rạch da, tạo khoang, kiểm soát cuống mạch, xử lý thận viêm dính, kỹ thuật chọc hút dịch, lấy bệnh phẩm, theo dõi đau sau mổ bằng thang điểm VAS, thời gian phục hồi nhu động ruột, thời gian rút dẫn lưu, thời gian nằm viện và đánh giá thẩm mỹ vết mổ sau 6 tháng.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề cương được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học, bảo đảm quyền lợi và tính bảo mật thông tin của bệnh nhân.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Cấu trúc chương 3 trình bày toàn bộ các phát hiện lâm sàng và số liệu thu được trong quá trình thực hiện đề tài:

  • Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, nơi sinh sống, nghề nghiệp, phân loại thể trạng theo BMI, phân loại sức khỏe theo thang điểm ASA và chỉ số bệnh phối hợp Charlson.
  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
    • Thời gian phát hiện bệnh, lý do vào viện, các triệu chứng cơ năng (đau thắt lưng, tiểu đục, rối loạn tiểu tiện) và triệu chứng thực thể.
    • Tỷ lệ thiếu máu, biến đổi nồng độ creatinine huyết thanh; tỷ lệ bạch cầu niệu và kết quả nuôi cấy định danh vi khuẩn nước tiểu.
    • Giá trị phát hiện tổn thương và nguyên nhân của X-quang, siêu âm, CLVT (độ mỏng nhu mô, phân độ ứ nước) đối chiếu với kết quả xạ hình thận đồ đồng vị phóng xạ $^{99\text{m}}\text{Tc-DTPA}$.
    • Khảo sát các yếu tố tâm lý và kỳ vọng của người bệnh trước mổ (an toàn, thẩm mỹ, đau sau mổ, thời gian hồi phục).
  • Quy trình kỹ thuật và kết quả trong mổ:
    • Thời gian tạo khoang sau phúc mạc và thời gian đặt cổng nội soi; mối tương quan giữa thời gian đặt cổng với chỉ số khối cơ thể BMI.
    • Nguyên nhân bệnh lý gây mất chức năng thận được khẳng định trong mổ (sỏi thận, sỏi niệu quản, hẹp khúc nối bể thận - niệu quản...).
    • Đánh giá mức độ viêm dính quanh thận; kỹ thuật tiếp cận cuống thận và phẫu tích nhu mô theo mức độ viêm dính.
    • Khảo sát số lượng mạch máu thận, tỷ lệ gặp nhánh mạch bất thường; kỹ thuật sử dụng Hem-o-lok kẹp cắt cuống mạch.
    • Tỷ lệ thành công của kỹ thuật một cổng, tỷ lệ phải đặt thêm trô-ca hỗ trợ hoặc chuyển đổi sang mổ mở; các tai biến trong mổ (rách phúc mạc, chảy máu) và thể tích máu mất trung bình.
  • Theo dõi kết quả hậu phẫu và tái khám:
    • Diễn tiến điểm đau sau mổ theo thang điểm VAS qua các ngày hậu phẫu và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau.
    • Thời gian phục hồi nhu động ruột, thời gian rút ống dẫn lưu ổ mổ, thời gian nằm viện sau mổ và các biến chứng sớm (nhiễm trùng vết mổ, tụ dịch).
    • Kết quả tái khám sau xuất viện: đánh giá chức năng thận còn lại, tỷ lệ hài lòng toàn diện của bệnh nhân và khảo sát điểm thẩm mỹ sẹo mổ theo thang điểm 10 tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 thực hiện đối chiếu, biện giải các kết quả đạt được với y văn trong nước và quốc tế:

  • Về chỉ định và giá trị chẩn đoán: Bàn luận về tính phù hợp của việc phối hợp CLVT và xạ hình thận đồ $^{99\text{m}}\text{Tc-DTPA}$ trong việc đưa ra quyết định cắt thận chính xác, tránh cắt bỏ những thận còn khả năng bảo tồn.
  • Về tính khả thi và cải tiến kỹ thuật:
    • Phân tích ưu nhược điểm của đường vào sau phúc mạc kết hợp một cổng so với đường qua phúc mạc.
    • Hiệu quả của giải pháp sử dụng dụng cụ nội soi thẳng thông thường với độ dài so le và kỹ thuật bắt chéo dụng cụ: chứng minh giải pháp này hoàn toàn có thể thay thế dụng cụ khớp uốn cong đắt tiền mà vẫn bảo đảm độ an toàn và lực kéo căng mô khi bộc lộ.
    • Phân tích kỹ thuật kiểm soát mạch máu bằng Hem-o-lok qua một cổng, xử trí các biến thể mạch máu và kỹ thuật phẫu tích dưới bao ở những trường hợp thận viêm dính nặng.
  • Về thời gian phẫu thuật, tai biến và biến chứng: So sánh thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tỷ lệ chuyển mổ mở với các tác giả quốc tế (Okegawa, Shi, Chen, Dong, Singh...). Phân tích nguyên nhân và cách thức xử trí các tai biến trong mổ như rách màng phúc mạc hoặc chảy máu rỉ rả diện bóc tách.
  • Về kết quả phục hồi và tính thẩm mỹ: Phân tích tác động của việc giảm thiểu xâm lấn thành bụng đến mức độ giảm đau sau mổ (thang điểm VAS), rút ngắn thời gian nằm viện và nâng cao mức độ hài lòng về mặt thẩm mỹ của người bệnh, đặc biệt khi kết hợp phác đồ ERAS.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt kỹ thuật và thực tiễn lâm sàng

  1. Chuẩn hóa kỹ thuật sử dụng dụng cụ thẳng thông thường trong PTNSMC sau phúc mạc: Luận án chứng minh tính khả thi của việc sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi thẳng tiêu chuẩn sẵn có tại Việt Nam (kết hợp 1 dụng cụ dài và 1 dụng cụ ngắn, phối hợp kỹ thuật bắt chéo dụng cụ) để thực hiện thành công phẫu thuật cắt thận sau phúc mạc qua một vết mổ nhỏ 2,5 cm. Giải pháp này giúp tái lập nguyên tắc tam giác phẫu tích, tạo lực căng mô hiệu quả mà không cần đầu tư hệ thống dụng cụ khớp nối hay robot chuyên dụng tốn kém.
  2. Xây dựng quy trình xử trí phẫu trường hẹp và viêm dính: Đề xuất quy trình chọc hút nước tiểu làm xẹp thận đối với các trường hợp thận ứ nước lớn nhằm mở rộng phẫu trường thao tác; áp dụng kỹ thuật phẫu tích bộc lộ mạch máu và phẫu tích dưới bao chọn lọc ở những trường hợp thận xơ dính mạn tính do viêm nhiễm.
  3. Ứng dụng thành công mô hình ERAS: Kết hợp quy trình chăm sóc phục hồi sớm (nhịn ăn uống hợp lý, uống nước đường trước mổ, kháng sinh dự phòng, giảm đau đa phương thức), giúp người bệnh nhanh chóng phục hồi nhu động ruột, giảm thời gian mang ống dẫn lưu và rút ngắn thời gian nằm viện.
  4. Đánh giá toàn diện kết quả thẩm mỹ và mức độ hài lòng: Cung cấp số liệu khách quan về thang điểm đau VAS và thang điểm thẩm mỹ sẹo mổ sau 6 tháng, chứng minh ưu thế của phương pháp một cổng sau phúc mạc trong việc nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh sau phẫu thuật.

Kiến nghị rút ra từ nghiên cứu

  • PTNSMC sau phúc mạc nên được xem xét chỉ định cho các trường hợp cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính tại các trung tâm ngoại khoa có phẫu thuật viên thành thạo kỹ năng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.
  • Cần khảo sát kỹ lưỡng hình ảnh học mạch máu thận trên phim cắt lớp vi tính và đánh giá chính xác chức năng thận từng bên bằng xạ hình thận đồ $^{99\text{m}}\text{Tc-DTPA}$ trước khi quyết định phẫu thuật.
  • Khuyến khích áp dụng các cải tiến kỹ thuật dùng dụng cụ thẳng so le và kỹ thuật bắt chéo để triển khai phẫu thuật một cổng tại các bệnh viện chưa có điều kiện trang bị dụng cụ uốn cong chuyên dụng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu là mô tả theo dõi dọc tiến cứu, can thiệp lâm sàng không có nhóm đối chứng ngẫu nhiên đối đầu trực tiếp (như so sánh song song với PTNS tiêu chuẩn nhiều cổng hoặc mổ mở) trong cùng một khoảng thời gian.
  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật chuyên khoa sâu (Bệnh viện Trung ương Huế) bởi các phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, do đó việc ngoại suy kết quả cần tính đến đường cong học tập tại các cơ sở tuyến dưới.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân loại trừ các trường hợp có tiền sử mổ mở vào thận trước đó hoặc nhiễm trùng cấp tính chưa ổn định, do vậy kết quả chưa phản ánh toàn bộ các tình huống viêm dính phức tạp nhất trên lâm sàng.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Triển khai các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh trực tiếp giữa PTNSMC sau phúc mạc và PTNS tiêu chuẩn nhiều trô-ca trên cùng mặt bằng bệnh lý để đối chiếu chi tiết hơn về chi phí y tế, thời gian mổ và mức độ xâm lấn miễn dịch.
  • Mở rộng nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cho các bệnh lý thận tiết niệu khác như tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản, cắt thận bán phần hoặc lấy sỏi bể thận - niệu quản phức tạp.

Giá trị tham khảo

  • Đối với phẫu thuật viên Tiết niệu và Ngoại khoa: Tài liệu cung cấp các hướng dẫn giải phẫu ứng dụng vùng sau phúc mạc, chi tiết kỹ thuật thao tác dụng cụ thẳng, phương pháp xử lý xung đột dụng cụ và kiểm soát an toàn cuống mạch thận bằng Hem-o-lok.
  • Đối với nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu can thiệp ngoại khoa hoàn chỉnh, từ công thức tính cỡ mẫu, quy trình đánh giá lâm sàng - cận lâm sàng, cách tích hợp xạ hình thận đồ trong chỉ định ngoại khoa đến các tiêu chí đánh giá hậu phẫu theo chuẩn quốc tế.
  • Đối với các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh: Luận án chứng minh tính khả thi của việc ứng dụng kỹ thuật ít xâm lấn bằng trang thiết bị nội soi tiêu chuẩn sẵn có, giúp tối ưu hóa chi phí điều trị mà vẫn mang lại hiệu quả thẩm mỹ và phục hồi cao cho người bệnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng tiêu chuẩn nào để quyết định chỉ định cắt thận mất chức năng?

Chỉ định cắt thận dựa trên sự kết hợp giữa chức năng thận đối diện, chức năng thận bệnh lý và biến chứng lâm sàng:

  • Nếu thận đối diện có MLCT $< 60\text{ ml/phút}$: Chỉ cắt thận khi thận bệnh lý mất chức năng hoàn toàn kèm biến chứng (đau không đáp ứng điều trị, nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát, tăng huyết áp).
  • Nếu thận đối diện có MLCT $\ge 60\text{ ml/phút}$: Chỉ định cắt thận khi thận bệnh lý có MLCT $< 10\text{ ml/phút}$ (theo Hemal 2010) hoặc tỷ lệ chức năng thận từng phần $< 10%$ trên xạ hình thận đồ (theo Naghiyev 2017) kèm các biến chứng lâm sàng nêu trên.

2. Làm thế nào phẫu thuật viên khắc phục được sự va chạm dụng cụ khi thực hiện PTNS một cổng bằng dụng cụ thẳng thông thường?

Tác giả áp dụng các giải pháp kỹ thuật:

  • Sử dụng các trô-ca có đầu nhỏ và điều chỉnh độ nông sâu khác nhau trên cổng mổ.
  • Sử dụng 2 dụng cụ phẫu thuật nội soi thẳng có chiều dài khác biệt (1 dài, 1 ngắn) để tay cầm của phẫu thuật viên hoạt động trên hai bình diện độ cao khác nhau, tránh va chạm bên ngoài.
  • Thực hiện kỹ thuật bắt chéo dụng cụ (triangulation restoration): tay trái giữ dụng cụ kéo căng mô sang bên phải, tay phải giữ dụng cụ cắt đốt phẫu tích mô ở bên trái để tái lập góc tam giác thao tác bên trong khoang mổ.

3. Phương pháp chẩn đoán nào được xem là tiêu chuẩn quyết định để xác định thận mất chức năng trong luận án?

Thận đồ đồng vị phóng xạ (TĐĐVPX - Xạ hình thận) sử dụng $^{99\text{m}}\text{Tc-DTPA}$ thực hiện trên máy SPECT là phương pháp chính xác nhất để đo lường mức lọc cầu thận riêng biệt từng bên và tính tỷ lệ phần trăm chức năng đóng góp của thận bệnh lý. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và siêu âm đóng vai trò chẩn đoán hình thái, độ mỏng nhu mô và nguyên nhân gây bệnh.

4. Vị trí rạch da đặt cổng nội soi sau phúc mạc được xác định ở đâu và kích thước bao nhiêu?

Vết rạch da có chiều dài 2,5 cm, được thực hiện tại vị trí giao nhau giữa đường xiên hông và đường nách giữa bên thận bệnh lý. Toàn bộ các kênh thao tác và việc lấy bệnh phẩm sau khi cắt bỏ đều được thực hiện qua đường rạch duy nhất này.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Ngô Thanh Liêm đã hoàn thành việc khảo sát toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính trên cỡ mẫu $n \ge 47$ tại Bệnh viện Trung ương Huế. Đề tài đã giải quyết thành công rào cản kỹ thuật của phẫu thuật một cổng bằng cách chuẩn hóa thao tác trên bộ dụng cụ thẳng thông thường kết hợp kỹ thuật bắt chéo và so le chiều dài dụng cụ. Kết quả nghiên cứu khẳng định tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả vượt trội của phương pháp về mặt thẩm mỹ, giảm đau sau mổ và rút ngắn thời gian hồi phục của người bệnh.