Tổng quan luận án

Luận án Tiến sĩ Y học với đề tài "Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch" do nghiên cứu sinh Trần Minh Bảo Luân thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (thuộc Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Y tế), chuyên ngành Ngoại Lồng ngực, mã số 62720124, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Hoài Nam và PGS.TS. Nguyễn Trung Tín, bảo vệ năm 2018.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Phẫu thuật cắt thùy phổi kết hợp nạo vét hạch là phương thức điều trị triệt căn tiêu chuẩn đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn còn chỉ định mổ. Trước đây, can thiệp này chủ yếu được thực hiện bằng phẫu thuật mở ngực kinh điển với đường rạch thành ngực dài trên 15 cm kèm thao tác banh các xương sườn. Phương pháp mổ mở gây đau đớn dữ dội và kéo dài sau mổ, ảnh hưởng lớn đến chức năng hô hấp và chất lượng sống của người bệnh.

Sự phát triển của hệ thống camera quang học, dụng cụ nội soi chuyên dụng và máy cắt khâu tự động (stapler) đã cho phép triển khai phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS). Kỹ thuật này đã được thực hiện tại một số bệnh viện lớn tại Việt Nam từ năm 2008 (Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức). Tuy nhiên, các công bố trong nước thời điểm đó chủ yếu tập trung vào kỹ thuật cắt thùy phổi đơn thuần, chưa đi sâu đánh giá khả năng và mức độ triệt căn của việc nạo hạch trung thất qua nội soi. Trên phạm vi quốc tế, việc phẫu thuật nội soi có đạt được hiệu quả nạo hạch tương đương mổ mở hay không, cũng như lựa chọn giữa nạo hạch hệ thống, nạo hạch chọn lọc hay lấy mẫu hạch vẫn còn nhiều quan điểm chưa thống nhất. Do đó, luận án được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng trong nước về khả năng nạo hạch, tai biến, biến chứng và kết quả sống còn của phẫu thuật nội soi lồng ngực.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Đánh giá khả năng nạo hạch của phẫu thuật nội soi lồng ngực và giá trị của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực cản quang trong tiên đoán khả năng nạo hạch.
  2. Đánh giá kết quả sớm và dài hạn của phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi và nạo hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân mắc ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I, II và IIIA (T1-2a, N2), có khối u đường kính dưới 5 cm (hoặc mở rộng dưới 7 cm), không xâm lấn thành ngực, rãnh liên thùy, cơ hoành hay màng ngoài tim, chưa qua xạ trị vùng ngực trước đó và có chức năng hô hấp đáp ứng gây mê thông khí một phổi.
  • Phạm vi không gian: Các trung tâm phẫu thuật ngoại lồng ngực lớn tại Thành phố Hồ Chí Minh, đứng đầu là Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và các bệnh viện liên kết.
  • Phạm vi thời gian: Đánh giá kết quả phẫu thuật, các tai biến - biến chứng chu phẫu (kết quả sớm trong vòng 30 ngày hậu phẫu) và theo dõi kết quả dài hạn (thời gian sống thêm toàn bộ, thời gian sống thêm không bệnh).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước

Luận án tổng quan hệ thống lịch sử và các công trình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi lồng ngực và nạo hạch ung thư phổi:

  • Lịch sử can thiệp: Kỹ thuật nội soi lồng ngực được Jacobaeus khởi xướng năm 1910 tại Stockholm bằng ống soi cứng; đến năm 1992, ca phẫu thuật cắt thùy phổi nội soi đầu tiên được thực hiện thành công trên thế giới.
  • Nghiên cứu quốc tế về tính khả thi và an toàn: Jesus Loscertales (giai đoạn 1993–2007) báo cáo 260 ca cắt thùy phổi nội soi với thời gian mổ trung bình 95 phút, tỷ lệ chuyển mổ mở 9,2%, thời gian nằm viện 4,1 ngày; Akinori Iwasaki (1994–2002) báo cáo 100 ca với tỷ lệ sống 5 năm giai đoạn I đạt 80,9% và giai đoạn II đạt 70,3%; Kirby ghi nhận tỷ lệ sống 5 năm đạt 77,7%; Daniel và cộng sự (110 ca) có tỷ lệ chuyển mổ mở 1,8% và nằm viện trung bình 3 ngày; McKenna công bố chuỗi 1.100 ca với tỷ lệ tử vong chu phẫu hạ xuống còn 0,8%.
  • Các nghiên cứu so sánh về khả năng nạo hạch: Palade và cộng sự chứng minh trường mổ phóng đại của nội soi giúp bộc lộ sâu vị trí hạch dưới ngã ba khí - phế quản (nhóm 7); Liu S. và cộng sự (phân tích đa trung tâm trên 5.620 bệnh nhân, gồm 2.703 ca nội soi và 2.917 ca mổ mở) kết luận phẫu thuật nội soi cho phép phẫu trường rõ ràng và nạo hạch triệt căn hơn mổ mở; Alper Toker (270 bệnh nhân) và D'Amico (199 ca nội soi so với 189 ca mổ mở) khẳng định số lượng và các chặng hạch N1, N2 nạo được tương đương giữa hai phương pháp; Kim H. (547 bệnh nhân giai đoạn I) chỉ ra tỷ lệ sống 3 năm của nhóm có hạch N1, N2 phát hiện trong lúc mổ nội soi đạt 59% và 33%, tương đương mổ mở, khuyến nghị tiếp tục nạo hạch qua nội soi mà không cần chuyển mổ mở.
  • Tranh luận về phương thức nạo hạch: Hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu (ESTS) và Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) nhấn mạnh nạo hạch hệ thống (LND) là tiêu chuẩn vàng. Ngược lại, thử nghiệm ngẫu nhiên của ACOSOG Z0030 (1.111 bệnh nhân) và nghiên cứu của Izbicki (182 bệnh nhân) không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong và biến chứng giữa nạo hạch hệ thống và lấy mẫu hạch (LNS). Cheng X. (1.430 bệnh nhân) đề xuất nạo hạch giới hạn cho nhóm ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu hoặc tại chỗ kích thước < 2 cm; Hishida và Adachi nghiên cứu phương án nạo hạch chọn lọc theo từng thùy phổi dựa vào sinh thiết tức thì trong mổ.
  • Nghiên cứu tại Việt Nam: Phẫu thuật nội soi lồng ngực được khởi xướng năm 1996 tại Bệnh viện Bình Dân. Đến năm 2008, GS. Văn Tần và cộng sự báo cáo các ca cắt thùy phổi có video hỗ trợ; PGS. Lê Ngọc Thành báo cáo ca cắt thùy phổi nội soi hoàn toàn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Từ năm 2009–2010, kỹ thuật được mở rộng tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM và Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Mặc dù kỹ thuật cắt thùy phổi nội soi đã được triển khai tại một số bệnh viện tuyến cuối ở Việt Nam, các nghiên cứu trong nước trước đó hầu như chưa đánh giá toàn diện về khả năng nạo hạch qua nội soi lồng ngực. Luận án giải quyết trực tiếp vấn đề: Phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể vét sạch các trạm hạch rốn phổi (N1) và trung thất (N2) theo đúng chuẩn ung thư học hay không; mức độ an toàn, tai biến mạch máu trong mổ, tỷ lệ biến chứng hậu phẫu và giá trị của CLVT cản quang trong việc dự báo khả năng nạo hạch ra sao trên bệnh nhân Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và hệ thống phân loại

  • Bản đồ hạch lồng ngực: Sử dụng bảng phân chia 14 vị trí nhóm hạch theo Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IASLC/UICC) và Mountain C. (1973, 2009). Ranh giới giữa hạch rốn phổi N1 (các nhóm 10–14) và hạch trung thất N2 (các nhóm 1–9) là đường ranh giới của màng phổi trung thất.
  • Quy chuẩn nạo hạch theo thùy phổi (NCCN 2012, 2015):
    • Cắt thùy trên phổi phải và thùy giữa: Nạo vét các nhóm 10R, 7R, 2R, 4R.
    • Cắt thùy dưới phổi phải: Nạo vét các nhóm 10R, 8R, 9R, 7R, 2R, 4R.
    • Cắt thùy trên phổi trái: Nạo vét các nhóm 10L, 7L, 5L, 6L, 4L.
    • Cắt thùy dưới phổi trái: Nạo vét các nhóm 10L, 8L, 9L, 7L, 5L, 6L, 4L.
  • Hệ thống phân chia giai đoạn: Dựa trên phân loại TNM lần thứ 7 (2009) và đối chiếu với bảng phân loại TNM lần thứ 8 (2017) của UICC/AJCC.
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh trên CLVT:
    • Nốt đơn độc phổi và khối u: Đánh giá vị trí, kích thước (ngưỡng 3 cm phân biệt T1 và T2), hình thái bờ (bờ tua gai, đuôi màng phổi, bờ đa cung), cấu trúc bên trong (phế quản hơi, giả hang, độ dày thành hang > 15 mm chỉ điểm ác tính, mức độ ngấm thuốc > 15 HU có độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 58%).
    • Tiêu chuẩn hạch trung thất nghi ngờ di căn trên CLVT: Đo theo trục ngắn nhất với ngưỡng chuẩn 10 mm, hoặc áp dụng tiêu chuẩn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) với ngưỡng 13 mm cho hạch dưới ngã ba khí quản/cạnh khí quản và 10 mm cho các vùng khác.
+-----------------------------------------------------------------------------------+
|                        QUY TRÌNH PHÂN LOẠI VÀ ĐIỀU TRỊ                           |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Đánh giá tiền phẫu:                                                            |
|    - Lâm sàng, chức năng hô hấp, toàn trạng (Karnofsky, ASA)                      |
|    - CLVT ngực cản quang (kích thước u T, đậm độ HU, hạch N1/N2 theo trục ngắn)    |
|    - Nội soi phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT             |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi (cVATS hoặc VATS hỗ trợ):                          |
|    - Tư thế nằm nghiêng, gây mê nội khí quản 2 nòng (thông khí 1 phổi)             |
|    - Vết mổ nhỏ 3,5-8 cm (không banh sườn) + 2 lỗ đặt trocar                      |
|    - Cắt mạch máu, phế quản thùy riêng biệt bằng stapler                          |
|    - Nạo vét hạch hệ thống/chọn lọc đưa ra ngoài bằng túi bọc bệnh phẩm           |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Đánh giá kết quả:                                                              |
|    - Kết quả sớm: Lượng máu mất, thời gian mổ, tai biến, biến chứng, điểm đau VAS |
|    - Kết quả giải phẫu bệnh: Loại mô học, diện cắt, di căn hạch, giai đoạn pTNM    |
|    - Kết quả dài hạn: Sống thêm toàn bộ (OS), sống thêm không bệnh (DFS)          |
+-----------------------------------------------------------------------------------+

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, kết hợp tiến cứu và theo dõi dọc.
  • Phương pháp thu thập dữ liệu: Bệnh án nghiên cứu được thiết kế thống nhất, ghi nhận đầy đủ các biến số dịch tễ, cận lâm sàng, thông số trong mổ, giải phẫu bệnh sau mổ và các biến cố trong quá trình theo dõi hậu phẫu.
  • Quy trình kỹ thuật nạo hạch:
    • Nhóm 2R–4R: Rạch màng phổi trung thất dọc khí quản, vén tĩnh mạch chủ trên, phẫu tích và thắt các nhánh mạch nhỏ, lấy trọn mô hạch từ ngã ba khí phế quản đến dưới động mạch dưới đòn phải.
    • Nhóm 5–6: Cắt màng phổi cửa sổ phế chủ, bộc lộ động mạch phổi và quai động mạch chủ, bảo tồn thần kinh hoành và thần kinh quặt ngược thanh quản.
    • Nhóm 4L: Phẫu tích sâu vào khoang giữa khí quản và thực quản sau khi đã cắt dây chằng động mạch và nạo nhóm 5–6.
    • Nhóm 7 (hai bên): Vén thùy phổi, cắt màng phổi trung thất sau tĩnh mạch phổi dưới, phẫu tích tách phế quản gốc hai bên khỏi thực quản, lấy toàn bộ hạch dưới ngã ba khí phế quản.
    • Nhóm 8–9: Phẫu tích dọc dây chằng phổi dưới và thành thực quản.
  • Xử lý số liệu: Thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, trung bình, độ lệch chuẩn), so sánh các tỷ lệ và biến số liên tục, ước lượng thời gian sống thêm toàn bộ và sống không bệnh bằng phương pháp Kaplan-Meier.
  • Vấn đề đạo đức: Đề tài được Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh xét duyệt và chấp thuận (Phụ lục 6).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 tổng thuật toàn diện cơ sở giải phẫu, chẩn đoán hình ảnh và các phương thức can thiệp điều trị:

  • Chẩn đoán hình ảnh: Phân tích chi tiết giá trị của CLVT trong định giai đoạn cTNM; cơ chế ghi hình sinh lý chức năng của PET-CT sử dụng 18F-FDG (độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 88%, độ chính xác 94% đối với nốt phổi ~10 mm; hạn chế dương tính giả trong viêm hạt, lao và âm tính giả đối với tổn thương < 5 mm).
  • Kỹ thuật phẫu thuật nội soi: Phân định rõ giữa phẫu thuật nội soi hoàn toàn (cVATS: vết mổ 3,5–5 cm, 2 trocar, hoàn toàn thao tác qua màn hình, không banh sườn) và phẫu thuật nội soi có hỗ trợ (vết mổ 6–8 cm, có thể banh nhẹ liên sườn). Mô tả chi tiết quy trình phẫu thuật nạo từng nhóm hạch 2R, 4R, 5, 6, 4L, 7, 8, 9, 10.
  • Tai biến và biến chứng: Tổng hợp tỷ lệ các biến cố chu phẫu theo y văn quốc tế: Chảy máu trong mổ (xử trí bằng đè ép gạc 15 phút hoặc chuyển mổ mở khi rách lớn động mạch phổi), chảy máu sau mổ cần mổ lại (1%), rung nhĩ sau mổ (7,26%), xẹp phổi (1%), viêm phổi hậu phẫu (0,9%), xì khí kéo dài > 5 ngày, dò phế quản màng phổi (0,5%), thở máy kéo dài > 48 giờ (0,47%), mủ màng phổi (0,5%), tràn dịch dưỡng chấp màng phổi (0,4–2%), nhiễm trùng vết mổ nông (3–5%), tử vong chu phẫu (< 1–2%).
  • Điều trị bổ trợ sau mổ: Tổng kết các phác đồ hóa trị nền tảng Cisplatin (kết hợp Vinorelbine, Docetaxel, Gemcitabine, Pemetrexed) cho giai đoạn II–III; điều trị đích ức chế Tyrosine Kinase đối với đột biến EGFR (Erlotinib, Gefitinib, Osimertinib cho đột biến kháng thuốc T790M); thuốc ức chế ALK (Crizotinib); kháng thể đơn dòng kháng VEGF (Bevacizumab); liệu pháp miễn dịch kháng thụ thể PD-1/PD-L1 (Nivolumab, Pembrolizumab) và vai trò của hóa xạ trị đồng thời cho giai đoạn IIIA.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu và tiến hành nghiên cứu:

  • Xây dựng tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ nghiêm ngặt đối với bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ.
  • Quy trình đánh giá trước mổ: Đánh giá lâm sàng, tính chất đau (thang điểm VAS), toàn trạng (thang điểm Karnofsky, ASA), chụp CLVT ngực cản quang đa lớp cắt, nội soi phế quản và sinh thiết kim xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT.
  • Quy trình kỹ thuật trong mổ: Chuẩn bị tư thế nằm nghiêng 90 độ, thông khí chọn lọc một phổi qua ống nội khí quản 2 nòng; vị trí đặt các cổng trocar và vết rạch thao tác nhỏ; trình tự phẫu tích mạch máu - phế quản thùy và các chặng hạch giải phẫu.
  • Phương pháp quản lý sau mổ: Theo dõi lượng dịch và khí qua ống dẫn lưu màng phổi, kiểm soát đau đa mô thức, tập vật lý trị liệu hô hấp và tái khám định kỳ theo dõi biến cố ung thư học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Hệ thống các bảng số liệu và biểu đồ trong Chương 3 phản ánh toàn diện các kết quả thu nhận được:

Nhóm nội dung Các biến số và số liệu quan trọng được phân tích
Đặc điểm chung & Lâm sàng Tỷ lệ phân bố giới tính theo độ tuổi; tiền sử hút thuốc lá, bệnh lý kết hợp (COPD, tim mạch); triệu chứng lâm sàng khởi phát; vị trí phân bố khối u trên các thùy phổi.
Đặc điểm cận lâm sàng Kích thước, đậm độ, hình thái khối u trên CLVT; số lượng, vị trí và kích thước các nhóm hạch nghi ngờ di căn trên CLVT; kết quả chẩn đoán mô học qua nội soi phế quản và sinh thiết xuyên thành ngực.
Kết quả phẫu thuật sớm Thời gian phẫu thuật trung bình; lượng máu mất trong mổ; số lượng trocar và chiều dài vết mổ; tỷ lệ chuyển mổ mở; thời gian lưu dẫn lưu màng phổi và thời gian nằm viện; tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng hậu phẫu; mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS.
Yếu tố ảnh hưởng kết quả sớm Tương quan giữa lượng máu mất, thời gian mổ và mức độ đau với tình trạng dính màng phổi, đặc điểm rãnh liên thùy và số lượng vị trí hạch được nạo vét.
Khả năng nạo hạch & Giá trị CLVT Số lượng và vị trí hạch nạo được theo từng thùy phổi; độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu của CLVT trong định giai đoạn N và tiên đoán khả năng nạo hạch; đối chiếu hạch nghi ngờ trên CLVT với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
Kết quả dài hạn Tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa (não, xương, gan, tuyến thượng thận); tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) phân tích theo giai đoạn ung thư (I, II, IIIA) và mức độ triệt để của nạo hạch.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích sâu và đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn thế giới:

  • Về tính khả thi và kỹ thuật: Phân tích ưu thế của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong việc phóng đại phẫu trường, giúp bộc lộ rõ các mốc giải phẫu phức tạp tại rốn phổi và trung thất; thảo luận chi tiết các khó khăn kỹ thuật khi nạo hạch nhóm 4L (bên trái) và nhóm 7 dưới ngã ba khí phế quản.
  • Về tai biến và an toàn phẫu thuật: So sánh tỷ lệ mất máu, tai biến rách mạch máu phổi và tỷ lệ chuyển mổ mở với các tác giả quốc tế (như McKenna, Loscertales, Iwasaki, Daniel), khẳng định tính an toàn khi thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
  • Về độ chính xác của chẩn đoán hình ảnh: Phân tích sự chênh lệch kích thước u và tình trạng hạch giữa hình ảnh CLVT trước mổ và mẫu bệnh phẩm sau mổ do hiện tượng xẹp phổi và viêm thâm nhiễm mô hạt quanh u; đánh giá giá trị dự báo dương tính và âm tính của CLVT trong phân tầng giai đoạn cTNM.
  • Về kết quả ung thư học: Đánh giá tính triệt để của nạo hạch nội soi đối với sự cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ và giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, tái khẳng định vai trò của phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi kết hợp nạo hạch hệ thống trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính của luận án

  1. Khả năng nạo hạch qua nội soi: Luận án chứng minh phẫu thuật nội soi lồng ngực hoàn toàn có khả năng bộc lộ và nạo vét triệt để các trạm hạch rốn phổi (N1) và trung thất (N2) theo đúng khuyến cáo của NCCN và IASLC. Các vị trí hạch khó tiếp cận như nhóm 7, nhóm 2R, 4R bên phải và nhóm 5, 6, 4L bên trái đều có thể phẫu tích an toàn bằng các dụng cụ nội soi chuyên dụng (kẹp hình tim, dao cắt siêu âm, clip mạch máu).
  2. Giá trị tiên đoán của CLVT ngực cản quang: Nghiên cứu xác lập mối tương quan giữa hình ảnh hạch trên CLVT cản quang đa lớp cắt với khả năng nạo hạch thực tế trong mổ, chỉ ra độ chính xác cũng như các yếu tố gây dương tính giả/âm tính giả trên phim chụp, hỗ trợ việc lập kế hoạch phẫu thuật.
  3. Tính an toàn và kết quả sớm: Phẫu thuật nội soi giúp giảm thiểu lượng máu mất trong mổ, giảm đau đớn sau phẫu thuật (đo bằng thang điểm VAS), rút ngắn thời gian lưu dẫn lưu màng phổi và thời gian nằm viện so với phẫu thuật mổ mở kinh điển, trong khi tỷ lệ tai biến - biến chứng chu phẫu ở mức thấp.
  4. Kết quả sống còn dài hạn: Cung cấp dữ liệu sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) sau phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi nạo hạch tại Việt Nam, cho thấy kết quả ung thư học dài hạn tương đương với các nghiên cứu mổ mở chuẩn trên thế giới.

Đóng góp mới và kiến nghị chuyên môn

  • Về mặt lý luận và khoa học: Luận án là một trong những công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên tại Việt Nam đánh giá chuyên sâu và toàn diện về khả năng nạo vét hạch qua phẫu thuật nội soi lồng ngực ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ, cung cấp bằng chứng khoa học khẳng định phẫu thuật nội soi đạt tiêu chuẩn triệt căn về mặt ung thư học.
  • Về mặt thực tiễn điều trị:
    • Chuẩn hóa quy trình phẫu tích và nạo vét hạch theo từng vị trí giải phẫu cụ thể qua phẫu thuật nội soi.
    • Khuyến nghị tiếp tục thực hiện phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch hệ thống cho các trường hợp ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I, II và cân nhắc chỉ định cho giai đoạn IIIA (T1-2a, N2) khi phát hiện hạch trong mổ mà không cần chuyển mổ mở nếu phẫu trường thuận lợi.
    • Nhấn mạnh vai trò phối hợp đa mô thức giữa phẫu thuật triệt căn với hóa trị bổ trợ nền tảng Cisplatin và các liệu pháp điều trị mới (liệu pháp nhắm trúng đích, liệu pháp miễn dịch) nhằm nâng cao thời gian sống còn cho người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu được thực hiện tại các trung tâm ngoại khoa chuyên sâu tại Thành phố Hồ Chí Minh, chưa phải là thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm trên toàn quốc.
  • Việc áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chức năng hiện đại như PET-CT chưa được thực hiện đồng loạt cho tất cả bệnh nhân do rào cản chi phí tại thời điểm nghiên cứu.
  • Việc nạo hạch nhóm 4L bên trái qua nội soi đòi hỏi kỹ thuật cao do nằm sâu và có nguy cơ tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản trái, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm và đường cong huấn luyện của phẫu thuật viên.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi sau mổ (5 năm, 10 năm).
  • Ứng dụng rộng rãi PET-CT kết hợp sinh thiết tức thì trong mổ để tối ưu hóa chiến lược nạo hạch chọn lọc cho từng cá thể bệnh nhân.
  • Nghiên cứu sâu hơn về sự kết hợp giữa phẫu thuật nội soi lồng ngực với các thuốc ức chế Tyrosine Kinase thế hệ mới (như Osimertinib) và các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (Anti-PD-1/PD-L1) trong điều trị bổ trợ hoặc tân bổ trợ.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao đối với:

  • Bác sĩ phẫu thuật Ngoại Lồng ngực: Tham khảo chi tiết các mốc giải phẫu, quy trình phẫu tích từng nhóm hạch trung thất (2R, 4R, 5, 6, 4L, 7, 8, 9, 10) qua nội soi, kỹ thuật kiểm soát và xử trí các tai biến mạch máu phổi trong mổ.
  • Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Ung bướu: Tham khảo tiêu chuẩn đánh giá nốt phổi, tiêu chuẩn hạch di căn trên CLVT và đối chiếu giữa hình ảnh học với kết quả giải phẫu bệnh học sau phẫu thuật.
  • Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa, Ung bướu: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu chuẩn mực, các thang đo lâm sàng (VAS, Karnofsky, ASA) và phương pháp phân tích thống kê sống còn Kaplan-Meier trong nghiên cứu ung thư học.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án đặt ra những mục tiêu nghiên cứu cụ thể nào?

Luận án xác định 2 mục tiêu chính: (1) Đánh giá khả năng nạo hạch của phẫu thuật nội soi lồng ngực và giá trị của CLVT ngực cản quang trong tiên đoán khả năng nạo hạch; (2) Đánh giá kết quả sớm và dài hạn của phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi và nạo hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.

2. Các vị trí hạch trung thất và rốn phổi nào bắt buộc phải nạo vét khi cắt từng thùy phổi theo quy chuẩn NCCN được nêu trong luận án?

Theo hướng dẫn NCCN (2012, 2015):

  • Cắt thùy trên phổi phải và thùy giữa: Nạo vét các nhóm 10R, 7R, 2R, 4R.
  • Cắt thùy dưới phổi phải: Nạo vét các nhóm 10R, 8R, 9R, 7R, 2R, 4R.
  • Cắt thùy trên phổi trái: Nạo vét các nhóm 10L, 7L, 5L, 6L, 4L.
  • Cắt thùy dưới phổi trái: Nạo vét các nhóm 10L, 8L, 9L, 7L, 5L, 6L, 4L.

3. Tiêu chuẩn kích thước và đậm độ trên CLVT để phân biệt tổn thương u và hạch lành tính với ác tính là gì?

  • Khối u: Ngưỡng đường kính 3 cm được dùng để phân định giữa khối u T1 (≤ 3 cm) và T2 (> 3 cm). Về đậm độ ngấm thuốc, ngưỡng tăng quang từ 15 HU trở lên sau tiêm thuốc cản quang gợi ý tổn thương ác tính với độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 58% và độ chính xác 77%.
  • Hạch trung thất: Hạch đo theo trục ngắn nhất có đường kính > 10 mm được xem là nghi ngờ di căn; hoặc theo tiêu chuẩn ATS là > 13 mm đối với hạch dưới ngã ba khí quản/cạnh khí quản và > 10 mm cho các vùng hạch trung thất còn lại.

4. Vị trí nạo hạch nào được đánh giá là khó khăn và phức tạp nhất qua nội soi lồng ngực?

Nạo hạch nhóm 4L (cạnh khí quản dưới bên trái) là vị trí khó khăn và hạn chế nhất trong phẫu thuật nội soi lồng ngực do hạch nằm sâu trong trung thất, đòi hỏi phải nạo nhóm 5, 6 trước và cắt dây chằng động mạch, đồng thời có nguy cơ cao gây tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản trái khi banh vén phẫu trường.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Trần Minh Bảo Luân là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, giải quyết toàn diện vấn đề ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong cắt thùy phổi và nạo vét hạch điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Việt Nam. Công trình đã chứng minh tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả ung thư học triệt để của phẫu thuật nội soi tương đương với mổ mở kinh điển, đồng thời làm rõ giá trị của chụp cắt lớp vi tính cản quang trong định giai đoạn và tiên đoán nạo hạch. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực chứng quan trọng giúp chuẩn hóa chỉ định và kỹ thuật ngoại khoa lồng ngực, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và thời gian sống còn cho người bệnh ung thư phổi.