Luận án tiến sĩ: Ứng dụng tấm lưới nhân tạo mesh plug trong điều trị thoát vị bẹn

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu ứng dụng điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo có nút mesh plug, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề xuất

• Tác giả: Nguyễn Đoàn Văn Phú
• Người hướng dẫn: PGS.TS Lê Lộc
• Trường học: Đại học Y Dược Huế
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Điều Trị Thoát Vị Bẹn Bằng Tấm Lưới Nhân Tạo Có Nút (Mesh-Plug)
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Danh mục các bảng
• Danh mục các sơ đồ, biểu đồ
• Danh mục các hình
• Các chữ viết tắt
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Lịch sử điều trị thoát vị bẹn
• 1.2. Hình thái và sinh bệnh học vùng bẹn
• 1.3. Những nguyên nhân đưa đến bệnh lý thoát vị bẹn
• 1.4. Lâm sàng, phân loại, biến chứng thoát vị bẹn
• 1.5. Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ vùng bẹn bìu
• 1.6. Phương pháp điều trị thoát vị bẹn ở người lớn
• 1.7. Yêu cầu kỹ thuật của tấm lưới nhân tạo, các loại tấm lưới nhân tạo
• 1.8. Các tai biến và biến chứng phẫu thuật thoát vị bẹn
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm hình thái và phân loại thoát vị
• 3.3. Đặc điểm phẫu thuật
• 3.4. Diễn biến sau phẫu thuật
• 3.5. Theo dõi và đánh giá kết quả trung hạn, dài hạn
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.3. Về phân độ ASA và phương pháp vô cảm
• 4.4. Kích thước, kỹ thuật, chỉ định đặt tấm lưới nhân tạo có nút (mesh-plug) ở bệnh nhân thoát vị bẹn
• 4.5. Các vấn đề liên quan đến thời gian trong phẫu thuật thoát vị bẹn
• 4.6. Vấn đề nhiễm trùng vết mổ và vai trò của kháng sinh khi đặt tấm lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn
• 4.7. Đánh giá đau thời kỳ hậu phẫu và đau kéo dài sau phẫu thuật
• 4.8. Đánh giá kết quả trước mắt và lâu dài
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về thoát vị bẹn và phương pháp điều trị

Thoát vị bẹn là một bệnh lý phổ biến, được ghi nhận từ thời cổ đại. Các phương pháp điều trị đã phát triển qua nhiều thế kỷ, từ việc sử dụng băng cố định đến các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại. Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo (mesh) đã trở thành phương pháp tiêu chuẩn nhờ hiệu quả cao và tỷ lệ tái phát thấp. Mesh plug là một dạng tấm lưới có nút, được thiết kế để bít kín lỗ thoát vị, giúp tăng cường sự ổn định của thành bụng.

1.1. Lịch sử điều trị thoát vị bẹn

Lịch sử điều trị thoát vị bẹn bắt đầu từ thời kỳ Hyppocrates với việc sử dụng băng cố định. Đến thế kỷ 19, các kỹ thuật phẫu thuật như Bassini và Shouldice đã được phát triển, tập trung vào việc tái tạo thành bụng. Tuy nhiên, các phương pháp này vẫn tồn tại hạn chế như tỷ lệ tái phát cao và đau kéo dài. Sự ra đời của tấm lưới nhân tạo vào những năm 1960 đã mang lại bước đột phá, giảm đáng kể tỷ lệ tái phát và cải thiện chất lượng điều trị.

1.2. Ưu điểm của phương pháp mesh plug

Mesh plug là một kỹ thuật tiên tiến trong điều trị thoát vị bẹn, kết hợp giữa tấm lưới phẳng và nút bít. Phương pháp này giúp giảm sức căng trên thành bụng, hạn chế đau sau mổ và tăng cường sự ổn định của vùng bẹn. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát khi sử dụng mesh plug chỉ khoảng 1-2%, thấp hơn nhiều so với các phương pháp truyền thống.

II. Ứng dụng tấm lưới nhân tạo trong điều trị thoát vị bẹn

Tấm lưới nhân tạo đã trở thành công cụ quan trọng trong phẫu thuật thoát vị bẹn. Với cấu trúc đặc biệt, mesh plug không chỉ bít kín lỗ thoát vị mà còn tạo ra một lớp hỗ trợ vững chắc cho thành bụng. Phương pháp này đặc biệt hiệu quả trong các trường hợp thoát vị tái phát hoặc thoát vị lớn, nơi các mô tự thân không đủ khả năng tái tạo.

2.1. Kỹ thuật đặt mesh plug

Kỹ thuật đặt mesh plug bao gồm việc bóc tách túi thoát vị, đặt nút bít vào lỗ thoát vị và cố định tấm lưới phẳng trên thành bụng. Quá trình này đòi hỏi sự chính xác cao để đảm bảo mesh plug được đặt đúng vị trí và không gây áp lực lên các cấu trúc xung quanh. Kỹ thuật này thường được thực hiện dưới gây mê toàn thân hoặc gây tê vùng.

2.2. Kết quả và đánh giá

Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật thoát vị bẹn bằng mesh plug mang lại kết quả khả quan với tỷ lệ tái phát thấp và thời gian hồi phục nhanh. Bệnh nhân thường có thể trở lại sinh hoạt bình thường sau 1-2 tuần. Tuy nhiên, vẫn cần theo dõi lâu dài để đánh giá các biến chứng tiềm ẩn như nhiễm trùng hoặc rối loạn cảm giác vùng bẹn.

III. Thực trạng và triển vọng tại Việt Nam

Tại Việt Nam, phẫu thuật thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo vẫn còn khá mới mẻ. Mặc dù phương pháp này đã được áp dụng tại một số bệnh viện lớn, nhưng việc phổ biến rộng rãi vẫn còn hạn chế do thiếu trang thiết bị và chuyên môn. Nghiên cứu của Nguyễn Đoàn Văn Phú đã góp phần quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả của mesh plug trong điều trị thoát vị bẹn ở người Việt Nam.

3.1. Kết quả nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Đoàn Văn Phú đã chứng minh rằng mesh plug là phương pháp hiệu quả trong điều trị thoát vị bẹn tại Việt Nam. Tỷ lệ tái phát thấp và thời gian hồi phục nhanh là những ưu điểm nổi bật. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu quy mô lớn để khẳng định tính khả thi và hiệu quả lâu dài của phương pháp này.

3.2. Triển vọng trong tương lai

Với sự phát triển của công nghệ y tế, tấm lưới nhân tạo và mesh plug dự kiến sẽ được áp dụng rộng rãi hơn tại Việt Nam. Điều này đòi hỏi sự đầu tư vào đào tạo chuyên môn và trang thiết bị hiện đại để đảm bảo chất lượng điều trị. Nghiên cứu và ứng dụng các phương pháp tiên tiến như mesh plug sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị thoát vị bẹn tại Việt Nam.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa phổ biến, hình thành do sự suy yếu của thành bụng kết hợp với sự gia tăng áp lực ổ bụng, tạo điều kiện cho các tạng bên trong ổ phúc mạc sa qua lỗ bẹn sâu hoặc tam giác bẹn. Trong lịch sử ngoại khoa hơn 130 năm kể từ phẫu thuật kinh điển của Edoardo Bassini (1884), hơn 100 phương pháp cải biên sử dụng mô tự thân đã được phát triển như phương pháp Shouldice, McVay, Halsted, Andrews, Ferguson hay Lotheissen. Tuy nhiên, các kỹ thuật phục hồi bằng mô tự thân bộc lộ nhược điểm cơ bản là tạo ra sức căng lớn tại đường khâu tái tạo, dẫn đến tình trạng đau kéo dài sau mổ, thiếu máu nuôi dưỡng tại tổ chức mô và nguy cơ tái phát còn ở mức đáng kể.

Để khắc phục vấn đề sức căng, xu hướng sử dụng vật liệu nhân tạo dạng tấm lưới (mesh) và nút chẹn (plug) nhằm tái tạo không sức căng (tension-free repair) đã ra đời với các công trình của Lichtenstein (1986), Gilbert (1992), Rutkow và Robbins (1993). Kỹ thuật đặt tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug) đã được ghi nhận trên thế giới với các ưu điểm về giảm đau, hạ thấp tỷ lệ biến chứng, rút ngắn thời gian phẫu thuật và hạn chế tối đa tái phát. Tại Việt Nam vào thời điểm năm 2015, phương pháp phẫu thuật sử dụng tấm lưới nhân tạo có nút Mesh-Plug vẫn còn mới mẻ, chưa được phổ biến rộng rãi và chưa có nhiều công trình nghiên cứu hệ thống đánh giá trên người Việt Nam. Do đó, nghiên cứu sinh Nguyễn Đoàn Văn Phú đã thực hiện luận án tiến sĩ y học với đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug)".

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể như sau:

1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định điều trị và đặc điểm phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug).
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug).

Đối tượng nghiên cứu của luận án gồm 135 bệnh nhân với 149 trường hợp (bên) thoát vị bẹn được chỉ định phẫu thuật đặt tấm lưới nhân tạo có nút Mesh-Plug. Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Ngoại Tiêu hóa – Bệnh viện Trung ương Huế và Khoa Ngoại Tổng hợp – Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, thời gian theo dõi hậu phẫu kéo dài đến 24 tháng (từ giai đoạn trước mổ đến năm 2015).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật toàn diện lịch sử điều trị thoát vị bẹn từ thời cổ đại đến hiện đại:

• Thời kỳ sơ khai: Bản thảo giấy cói Ai Cập cổ đại ghi nhận bệnh lý từ 1500 trước Công nguyên; Hippocrates áp dụng băng ép bên ngoài; Celsus (năm 25 sau Công nguyên) thiết lập nguyên tắc đeo đai giảm khối thoát vị.
• Thời kỳ Trung cổ và Phục hưng: Guy de Chauliac (1363) áp dụng tư thế nằm đầu thấp Trendelenburg khi có nghẽn; Franco (1556) mở lỗ bẹn sâu giải phóng tạng nghẹt; Stromayr (1559) cắt bỏ túi thoát vị; William Cheselden (1721) phẫu thuật thành công thoát vị bẹn nghẹt.
• Thế kỷ 18–19 (Kỷ nguyên giải phẫu bẹn): Percival Pott (1756, 1757) mô tả sinh lý bệnh thoát vị nghẹt; Astley Cooper (1804, 1807) phát hiện mạc ngang và xác định thoát vị trực tiếp đi qua tam giác bẹn; cùng các mô tả giải phẫu của Richter (1778), De Gimbernat (1793), Camper (1801), Scarpa (1812), Hesselbach (1816), Cloquet (1817). Gerdy (1830) và Wutzer sử dụng da bìu hoặc nút gỗ (wooden plug) để chẹn ống bẹn; Marcy (1871) dùng chất kháng khuẩn; Mac-Ewen (1886) cuộn gấp túi thoát vị gián tiếp đẩy vào ống bẹn làm tiền thân cho nguyên lý nút chẹn sau này.
• Kỷ nguyên phục hồi giải phẫu bằng mô tự thân: Edoardo Bassini (1884, 1887) đặt nền móng khâu phục hồi thành sau ống bẹn và lỗ bẹn sâu. Tiếp đó là các kỹ thuật đóng một lớp hoặc nhiều lớp của Halsted I (1890), Halsted II (1903), Andrews (1895), Lotheissen (1898), Ferguson (1899), McVay (1942, 1958), Shouldice (1943), Madden (1971).
• Kỷ nguyên phục hồi không sức căng bằng vật liệu nhân tạo: Devlin và Kingnorth (1998) đã phân loại các phương pháp phẫu thuật theo lịch sử. Từ các nghiên cứu của Usher (1960), Rives (1965), Stoppa (1972) và Lichtenstein (1972, 1986) sử dụng mảnh ghép phẳng polypropylène với tỷ lệ tái phát dưới 1%, kỹ thuật nút chẹn (Plug) được phát triển bởi Lichtenstein (1970), Bendavid (1989), Gilbert (1992) và hoàn thiện bởi Rutkow và Robbins (1993). Bên cạnh đó là các phương pháp Kugel, tấm lưới PSH (Prolene Hernia System) và phẫu thuật nội soi (TAPP, TEP, IPOM).

Về mặt sinh bệnh học và mô học vi thể, tác giả tổng thuật các nghiên cứu cấu trúc của Arthur Keith (1924), Read (1970, 1978), Peacock và Madden (1974), Berliner (1984), chứng minh thoát vị bẹn ở người lớn không đơn thuần do bẩm sinh còn ống phúc tinh mạc mà do rối loạn thoái hóa sợi đàn hồi và suy giảm collagen ở mạc ngang và cân cơ ngang bụng. Tại Việt Nam, tác giả liên hệ số liệu giải phẫu của Dương Văn Hải (khoảng cách từ bờ dưới cơ chéo trong và cơ ngang bụng đến dây chằng bẹn là 15,3 mm và 20,7 mm), Khương Thiện Văn (20,1 mm) và Nguyễn Văn Liễu (khảo sát 63 ca mổ, khoảng cách tương ứng là 21,6 mm và 27,6 mm; tiêu bản mạc ngang nhuộm Orcein cho thấy sợi chun bị đứt đoạn).

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là xác định tính khả thi, chuẩn hóa quy trình kỹ thuật đặt tấm lưới có nút Premilene Mesh-Plug, đánh giá sự tương thích của vật liệu, mức độ giảm đau sau mổ, diễn biến xơ hóa qua siêu âm và tỷ lệ tái phát trung - dài hạn trên cỡ mẫu lâm sàng thực tế tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại sử dụng

• Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus (1996, 2001) và sửa đổi bởi Champault:
  • Loại 1: Thoát vị gián tiếp có lỗ bẹn sâu bình thường (ở trẻ em).
  • Loại 2: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu giãn rộng nhưng cân cơ thành sau ống bẹn còn vững chắc.
  • Loại 3: Thoát vị kèm suy yếu thành sau ống bẹn, bao gồm: 3a (thoát vị trực tiếp), 3b (thoát vị gián tiếp thể bẹn - bìu, lỗ bẹn sâu giãn rất rộng), 3c (thoát vị đùi).
  • Loại 4: Thoát vị bẹn tái phát.
  • Chỉ định mổ Mesh-Plug trong nghiên cứu: Áp dụng cho các loại 2, 3a, 3b, 3c và loại 4.
• Thang đo mức độ đau: Sử dụng thang điểm tương tự thị giác VAS (Visual Analog Scale) và thang đo phân độ lời nói VRS (Visual Rating Scale).
• Phân loại tình trạng thể chất trước mổ: Theo phân loại của Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ ASA (American Society of Anesthesiologists).
• Chỉ số khối cơ thể: Đánh giá phân bố thể trạng theo chỉ số BMI (Body Mass Index).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, mô tả cắt ngang có theo dõi dọc theo thời gian.
• Cỡ mẫu và đối tượng: 135 bệnh nhân được phẫu thuật với tổng số 149 bên thoát vị bẹn (gồm cả các trường hợp thoát vị hai bên và thoát vị tái phát).
• Vật liệu và trang thiết bị phẫu thuật:
  • Tấm lưới nhân tạo Premilene Mesh-Plug gồm hai phần: nút nhân tạo hình nón (Plug) để bít kín lỗ bẹn sâu hoặc lỗ khuyết mạc ngang, và tấm lưới phẳng xẻ hai cánh ôm thừng tinh để che phủ thành sau ống bẹn.
  • Chỉ phẫu thuật Polypropylene (Prolène) 2.0 để cố định nút Plug vào cơ ngang bụng và dây chằng bẹn (4 mũi ở 4 góc 12 giờ, 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ); chỉ Nylon 3.0 khâu da; chỉ Prolène 10.0 chuẩn bị sẵn khi cần xử trí vi phẫu nối ống dẫn tinh.
  • Thước kẹp kim loại để đo đường kính lỗ bẹn sâu trong mổ.
  • Máy siêu âm bẹn - bìu, máy chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) đánh giá trước và sau mổ.
• Quy trình kỹ thuật can thiệp chính:
  • Với thoát vị gián tiếp: Bóc tách túi thoát vị đến tận lỗ bẹn sâu, không buộc cắt cổ túi mà lộn toàn bộ túi vào khoang trước phúc mạc; đưa nút Plug vào bịt lỗ khuyết, đính 4 mũi chỉ Prolène 2.0; đặt tấm lưới phẳng lên thành sau ống bẹn, khâu khép 2 cánh ôm thừng tinh.
  • Với thoát vị trực tiếp: Không mở bao thoát vị, cắt mạc ngang theo chu vi khối phồng để lộ mỡ trước phúc mạc, tạo hố trước phúc mạc, đặt nút Plug và đính 4 mũi chỉ Prolène 2.0, phủ tấm lưới phẳng phía trên.

                  QUY TRÌNH PHẪU THUẬT MESH-PLUG
[Thoát vị gián tiếp]                              [Thoát vị trực tiếp]
- Bóc tách túi đến lỗ bẹn sâu                     - Cắt mạc ngang quanh chu vi
- Không buộc cắt túi                              - Bộc lộ lớp mỡ trước phúc mạc
- Lộn túi vào khoang trước phúc mạc               - Tạo hố khoang Bogros
               [Đặt nút nhân tạo (Plug) vào lỗ khuyết]
               [Cố định 4 mũi chỉ Prolène 2.0 (12h, 3h, 6h, 9h)]
               [Đặt tấm lưới phẳng, khâu 2 cánh ôm thừng tinh]
               [Phục hồi cân cơ chéo ngoài và khâu da]

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương này trình bày tính cần thiết của việc tìm kiếm kỹ thuật mổ thoát vị bẹn không sức căng tại Việt Nam, nêu bật hạn chế của các phương pháp khâu mô tự thân kinh điển (đau, biến dạng giải phẫu, tái phát) và đặt ra mục tiêu nghiên cứu ứng dụng phương pháp đặt tấm lưới có nút Mesh-Plug trên nhóm bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa toàn bộ kiến thức chuyên ngành liên quan đến đề tài:

• Lịch sử điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn và bảng phân loại các nhóm phẫu thuật của Devlin và Kingnorth (1998).
• Phôi thai học sự di chuyển của tinh hoàn từ tuần thứ 7 của thai kỳ, quá trình đóng ống phúc tinh mạc và giải phẫu chi tiết ống bẹn (thành trước, thành sau, bờ trên, bờ dưới, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu, các nhánh thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị, sinh dục đùi).
• Sinh bệnh học và biến đổi cấu trúc vi thể của mạc ngang, cung cơ ngang bụng, lỗ cơ lược của Fruchaud; vai trò của thoái hóa sợi chun và mất cân bằng tổng hợp collagen.
• Các nguyên nhân bẩm sinh và mắc phải (tăng áp lực ổ bụng, tiền sử phẫu thuật cắt ruột thừa theo Hoguet 1911, chấn thương xương chậu, yếu tố di truyền, chủng tộc).
• Triệu chứng lâm sàng, phương pháp khám (nghiệm pháp chạm ngón, nghiệm pháp Valsalva), các bảng phân loại thoát vị bẹn (McVay, Nyhus, Champault).
• Vai trò của siêu âm bẹn - bìu, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt (nang thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn, giãn tĩnh mạch thừng tinh, hạch bẹn).
• Các phương pháp điều trị bảo tồn bằng đai băng treo (Truss) cùng những biến chứng teo cơ, xơ hóa và viêm thần kinh; các kỹ thuật mổ mở dùng mô tự thân và đặt lưới nhân tạo (Lichtenstein, Mesh-Plug của Gilbert - Rutkow - Robbins, Kugel, PSH) và phẫu thuật nội soi (TAPP, TEP, IPOM).
• Yêu cầu kỹ thuật đối với tấm lưới nhân tạo theo Cumberland - Scales (1950) và Debord; đặc điểm các loại vật liệu polymer không tan (Polypropylene, Polyester, ePTFE) và tan (Dexon, Vicryl).
• Các tai biến trong mổ (tổn thương ống dẫn tinh, mạch máu thượng vị dưới, mạch máu đùi, bàng quang, dây thần kinh) và biến chứng sau mổ (tụ máu, tụ dịch, nhiễm trùng, đau mạn tính, teo tinh hoàn, tái phát).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày tiêu chuẩn chọn bệnh (chẩn đoán thoát vị bẹn người lớn thuộc phân loại Nyhus loại 2, 3a, 3b, 3c, 4), tiêu chuẩn loại trừ, phương pháp thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, chuẩn bị bệnh nhân, lựa chọn phương pháp vô cảm (tê tủy sống, tê tại chỗ hoặc mê nội khí quản), quy trình thực hiện kỹ thuật Mesh-Plug từng bước, sử dụng kháng sinh dự phòng, chế độ chăm sóc hậu phẫu, tiêu chí đánh giá mức độ đau theo VAS/VRS và quy trình khám theo dõi định kỳ sau mổ.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này công bố chi tiết số liệu thu được từ 135 bệnh nhân với 149 trường hợp thoát vị bẹn được phẫu thuật:

Nhóm chỉ tiêu	Nội dung và phân bố số liệu ghi nhận trong nghiên cứu
Đặc điểm chung	- Tuổi trung bình, phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, địa dư, nghề nghiệp. - Phân bố chỉ số khối cơ thể (BMI) và tiền sử bệnh lý nội khoa kết hợp. - Phân độ ASA trước mổ: Đánh giá thể trạng bệnh nhân theo thang điểm gây mê. - Lý do vào viện (khối phồng vùng bẹn, đau tức, khó chịu khi vận động).
Đặc điểm hình thái thoát vị	- Phân loại theo thể: Thoát vị gián tiếp, thoát vị trực tiếp, thoát vị phối hợp, thoát vị đùi. - Phân loại theo bảng phân loại Nyhus (Loại 2, 3a, 3b, 3c, 4). - Phân bố vị trí: Thoát vị bên phải, bên trái, thoát vị hai bên. - Tỷ lệ thoát vị nguyên phát và thoát vị tái phát. - Phân bố tạng trong túi thoát vị ($n=149$): Mạc nối lớn, quai ruột non, đại tràng. - Kích thước lỗ bẹn sâu và phân bố kích cỡ tấm lưới nút nhân tạo (Mesh-Plug).
Đặc điểm phẫu thuật và vô cảm	- Phân bố phương pháp vô cảm: Tê tại chỗ, tê tủy sống, mê nội khí quản. - Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) cho từng thể thoát vị. - Tai biến trong mổ: Không ghi nhận tổn thương tạng, mạch máu lớn hay cắt đứt ống dẫn tinh.
Diễn biến hậu phẫu sớm	- Thời gian trung tiện trở lại sau mổ. - Phân bố mức độ đau ngày đầu theo thang điểm VAS/VRS. - Thời gian sử dụng thuốc giảm đau dạng tiêm. - Thời gian dùng kháng sinh và thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân. - Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày). - Biến chứng sớm: Tỷ lệ tụ máu, tụ dịch vết mổ, bí tiểu sau gây tê.
Kết quả trung và dài hạn	- Đánh giá sau 1 tháng ($n=145$ trường hợp): Mức độ đau, tình trạng lành vết thương, thời gian trở lại hoạt động bình thường. - Theo dõi định kỳ tại các mốc 3, 6, 12, 18 và 24 tháng. - Kết quả siêu âm: Phân bố vị trí nút Plug, tấm lưới phẳng và độ dày mô xơ tổ chức hóa quanh tấm lưới. - Đánh giá rối loạn cảm giác (tê bì, dị cảm vùng bẹn - bìu do thần kinh chậu bẹn/chậu hạ vị). - Tỷ lệ tái phát: Ghi nhận và phân tích chi tiết trường hợp tái phát theo thời gian theo dõi.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích chuyên sâu các kết quả nghiên cứu dựa trên đối chiếu với y văn trong và ngoài nước:

• Đặc điểm lâm sàng và đối tượng: Phân tích mối liên quan giữa tuổi tác, áp lực ổ bụng, tình trạng thoái hóa mô liên kết và phân độ ASA với chỉ định phẫu thuật.
• Phương pháp vô cảm: Bàn luận ưu nhược điểm của tê tại chỗ so với tê tủy sống trong kỹ thuật Mesh-Plug, sự an toàn đối với bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo.
• Kỹ thuật đặt Mesh-Plug: Đánh giá thao tác lộn túi thoát vị không cắt bỏ trong thể gián tiếp giúp tránh tổn thương mạch máu thừng tinh và tạng; thảo luận vị trí cố định 4 mũi chỉ Prolène 2.0 ở 4 hướng 12h, 3h, 6h, 9h giúp nút nón không bị di lệch hay co rúm; kỹ thuật xẻ hai cánh tấm lưới phẳng ôm vừa vặn thừng tinh tạo sự nâng đỡ thành sau ống bẹn mà không gây nghẽn mạch tinh hoàn.
• Thời gian phẫu thuật và tính thuận tiện: So sánh thời gian thực hiện kỹ thuật Mesh-Plug với phương pháp Lichtenstein và phẫu thuật nội soi TEP/TAPP.
• Nhiễm trùng vết mổ và vai trò kháng sinh dự phòng: Đánh giá tính dung nạp mô của chất liệu Polypropylene và sự an toàn của mảnh ghép nhân tạo khi tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn và kháng sinh dự phòng.
• Đánh giá đau sau mổ và đau mạn tính: Khẳng định ưu thế của phẫu thuật không sức căng giúp giảm rõ rệt điểm đau ngày đầu, rút ngắn thời gian dùng thuốc giảm đau tiêm, hạn chế tổn thương dây thần kinh chậu bẹn/chậu hạ vị.
• Kết quả siêu âm định kỳ và tỷ lệ tái phát: Phân tích quá trình tạo mô xơ gắn kết vững chắc giữa nút lưới và cân mạc xung quanh, làm rõ nguyên nhân các ca tái phát và chứng minh tỷ lệ tái phát giảm dần khi kỹ thuật mổ được chuẩn hóa hoàn thiện.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp số liệu lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu định lượng có hệ thống về bệnh lý thoát vị bẹn trên người Việt Nam được chỉ định can thiệp bằng vật liệu nhân tạo.
• Khẳng định giá trị của siêu âm bẹn - bìu sau mổ trong việc theo dõi vị trí mảnh ghép, đánh giá độ dày tổ chức xơ hóa thâm nhiễm vào mắt lưới Polypropylene theo các mốc thời gian 1, 3, 6, 12, 18 và 24 tháng.
• Củng cố cơ sở khoa học của nguyên lý phục hồi thành bẹn không tạo sức căng (tension-free), chứng minh tính phù hợp của việc áp dụng phân loại Nyhus sửa đổi trong lựa chọn kích cỡ nút Plug và kỹ thuật đặt lưới.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phẫu thuật đặt tấm lưới có nút Premilene Mesh-Plug:
  • Thao tác bảo tồn túi thoát vị (lộn túi vào khoang trước phúc mạc thay vì cắt đốt) giúp giảm thiểu chảy máu và hạn chế nguy cơ tổn thương tạng.
  • Kỹ thuật khâu đính cố định nút Plug bằng 4 mũi chỉ Prolène 2.0 ở các vị trí giải phẫu chuẩn (12 giờ, 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ) giúp nút nón cố định vững chắc, không bị đẩy trồi khi tăng áp lực ổ bụng.
  • Kỹ thuật đặt tấm lưới phẳng xẻ hai cánh ôm vừa sát thừng tinh và khâu khép cánh giúp tăng cường vững chắc toàn bộ sàn ống bẹn.
• Chứng minh tính an toàn và hiệu quả cao của phương pháp:
  • Thời gian phẫu thuật ngắn, thao tác kỹ thuật rõ ràng.
  • Bệnh nhân ít đau sau mổ, thời gian dùng thuốc giảm đau tiêm ngắn, nhanh chóng phục hồi vận động sinh hoạt cá nhân và rút ngắn số ngày nằm viện.
  • Tỷ lệ biến chứng sớm (tụ máu, tụ dịch, nhiễm trùng) thấp; tỷ lệ đau mạn tính và rối loạn cảm giác vùng bẹn thấp nhờ kỹ thuật bộc lộ và bảo tồn dây thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị.
  • Tỷ lệ tái phát được kiểm soát ở mức rất thấp trong thời gian theo dõi đến 24 tháng.

Kiến nghị và đề xuất kỹ thuật

• Khuyến nghị áp dụng kỹ thuật Mesh-Plug như một phương pháp ưu tiên trong điều trị thoát vị bẹn ở người lớn, đặc biệt đối với các trường hợp thoát vị bẹn trực tiếp, thoát vị gián tiếp thể bẹn - bìu (Nyhus loại 3) và thoát vị tái phát sau mổ tạo hình bằng mô tự thân (Nyhus loại 4).
• Cần thực hiện siêu âm bẹn - bìu định kỳ sau mổ để đánh giá quá trình tổ chức hóa mô xơ và phát hiện sớm các di lệch tấm lưới nếu có.
• Chú trọng bảo tồn các nhánh thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị trong quá trình phẫu tích để ngăn ngừa biến chứng đau mạn tính vùng bẹn sau phẫu thuật.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu được tiến hành trên cỡ mẫu gồm 135 bệnh nhân tại hai trung tâm phẫu thuật ở khu vực miền Trung (Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế).
  • Thời gian theo dõi dọc dài nhất là 24 tháng; mặc dù đã đánh giá được kết quả trung hạn nhưng cần theo dõi dài hơn (5 đến 10 năm) để đánh giá toàn diện tỷ lệ tái phát muộn và sự biến đổi lâu dài của mảnh ghép trong cơ thể.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi trên 5 năm.
  • Tiến hành các nghiên cứu so sánh tiến cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) giữa phương pháp Mesh-Plug với kỹ thuật Lichtenstein và phẫu thuật nội soi đặt lưới ngoài phúc mạc (TEP) về chi phí điều trị, chất lượng cuộc sống và mức độ xơ hóa mảnh ghép.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với phẫu thuật viên Ngoại Tiêu hóa và Ngoại Tổng quát: Luận án cung cấp hướng dẫn chi tiết từng bước về kỹ thuật mổ mở đặt Mesh-Plug, các mốc giải phẫu cần lưu ý, kỹ thuật cố định nút và vạt lưới, cách phòng ngừa và xử trí tai biến trong mổ.
• Đối với bác sĩ Gây mê Hồi sức: Cung cấp dữ liệu về tính an toàn của phương pháp vô cảm tê tại chỗ hoặc tê tủy sống ở bệnh nhân thoát vị bẹn cao tuổi có nhiều bệnh lý nội khoa phối hợp (phân độ ASA cao).
• Đối với bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Là tài liệu tham khảo giá trị về hình ảnh siêu âm bình thường và bất thường của tấm lưới nhân tạo có nút, độ dày mô xơ tổ chức hóa quanh lưới và tiêu chuẩn đánh giá tái phát sau mổ.
• Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp bức tranh tổng quan toàn diện về lịch sử phẫu thuật thoát vị bẹn, hệ thống phân loại Nyhus, các nguyên lý phục hồi thành bụng không sức căng và phương pháp thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc trong ngoại khoa.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật Mesh-Plug có điểm gì khác biệt căn bản so với phương pháp mổ mô tự thân kinh điển như Bassini hay Shouldice?

Trong các phương pháp kinh điển (Bassini, Shouldice), phẫu thuật viên kéo các mép cân cơ tự thân lại với nhau bằng chỉ khâu để đóng kín chỗ suy yếu, tạo nên sức căng cơ học lớn tại đường khâu gây đau nhiều sau mổ và tăng nguy cơ thiếu máu nuôi tổ chức dẫn đến tái phát. Kỹ thuật Mesh-Plug là phẫu thuật không tạo sức căng (tension-free), sử dụng một nút nón nhân tạo (Plug) để bít kín lỗ khuyết thoát vị và một tấm lưới phẳng Polypropylene để che phủ củng cố toàn bộ thành sau ống bẹn mà không làm co kéo các cấu trúc cân cơ tự nhiên.

2. Chỉ định áp dụng phẫu thuật Mesh-Plug trong nghiên cứu bao gồm những loại thoát vị nào theo phân loại Nyhus?

Phương pháp đặt tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug) trong nghiên cứu được chỉ định cho các bệnh nhân người lớn thuộc phân loại Nyhus:

• Loại 2: Thoát vị gián tiếp có lỗ bẹn sâu giãn rộng.
• Loại 3: Suy yếu thành sau ống bẹn (3a: thoát vị trực tiếp; 3b: thoát vị gián tiếp thể bẹn - bìu; 3c: thoát vị đùi).
• Loại 4: Thoát vị bẹn tái phát sau các phẫu thuật trước đó. (Không áp dụng cho Nyhus loại 1 - thoát vị bẹn gián tiếp lỗ bẹn sâu bình thường ở trẻ em).

3. Trong kỹ thuật Mesh-Plug, việc xử trí túi thoát vị gián tiếp được thực hiện như thế nào?

Đối với thể thoát vị gián tiếp, phẫu thuật viên phẫu tích túi thoát vị đến tận lỗ bẹn sâu nhưng không thực hiện buộc cắt bỏ cổ túi như phương pháp kinh điển. Toàn bộ túi thoát vị được đẩy lộn ngược hoàn toàn vào khoang trước phúc mạc, sau đó nút nhân tạo hình nón (Plug) được đặt trực tiếp vào lỗ bẹn sâu để bít kín chỗ khiếm khuyết và được khâu cố định 4 mũi chỉ Prolène 2.0.

4. Tấm lưới có nút Premilene Mesh-Plug được cố định bằng loại chỉ nào và ở những vị trí giải phẫu nào?

Nút nhân tạo (Plug) được cố định vào tổ chức cơ ngang bụng và dây chằng bẹn bằng 4 mũi chỉ Prolène 2.0 tại 4 vị trí tương ứng với các hướng 12 giờ, 3 giờ, 6 giờ và 9 giờ. Tấm lưới phẳng đặt ở thành sau ống bẹn được xẻ vạt ôm sát thừng tinh và được khâu cố định khép 2 cánh bằng 1 mũi chỉ Prolène để ngăn ngừa sự di lệch của tấm lưới.

5. Phương tiện chẩn đoán hình ảnh nào được sử dụng để theo dõi tấm lưới sau phẫu thuật và hình ảnh ghi nhận được là gì?

Siêu âm vùng bẹn - bìu là phương tiện chính được sử dụng để theo dõi sau mổ tại các mốc 1, 3, 6, 12, 18 và 24 tháng. Trên siêu âm, tấm lưới nhân tạo và nút Plug xuất hiện dưới dạng đường tăng âm với dải bóng đen cản âm ở phía sau, kèm theo sự xuất hiện và dày lên của lớp mô xơ tổ chức hóa thâm nhiễm quanh tấm lưới, chứng minh quá trình gắn kết sinh học ổn định vào thành bụng.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Đoàn Văn Phú đã hoàn thành đầy đủ hai mục tiêu nghiên cứu đề ra, chứng minh tính khả thi, an toàn và hiệu quả của phương pháp phẫu thuật đặt tấm lưới nhân tạo có nút (Premilene Mesh-Plug) trong điều trị thoát vị bẹn người lớn tại Việt Nam. Bằng việc chuẩn hóa các bước phẫu thuật không sức căng, bảo tồn túi thoát vị và cố định nút nhân tạo theo 4 hướng chuẩn, phương pháp giúp giảm đau sau mổ, hạ thấp tỷ lệ biến chứng và kiểm soát tối đa nguy cơ tái phát trong thời gian theo dõi đến 24 tháng. Công trình là tài liệu khoa học có giá trị thực tiễn cao, đóng góp một giải pháp phẫu thuật phục hồi thành bẹn hiệu quả vào thực hành ngoại khoa tại các cơ sở y tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Thoát vị bẹn được biết như là chỗ phồng lên ở vùng bẹn, được ghi nhận từ thời kỳ đồ đá bởi người Ai Cập cổ đại và được lưu lại trong bản viết tay của người Ai Cập vào năm 1500 trước Công nguyên. Vào thời kỳ Hyppocrates, việc điều trị thoát vị bẹn được thực hiện bằng cách băng cố định đủ chặt từ bên ngoài vào. Đến năm 25 sau Công nguyên, Celsus đã cung cấp những tư liệu về nguyên tắc cơ bản và kinh nghiệm trong điều trị thoát vị bẹn.

Dải đeo thoát vị được áp dụng rộng rãi với mục đích chẹn và làm giảm khối thoát vị. Thời kỳ Trung cổ, ngành y học nói chung và giải phẫu học nói riêng bị ngưng trệ. Tuy nhiên, có ba tiến bộ quan trọng trong điều trị thoát vị đó là: + Năm 1363, Guy de Chauliac khuyên khi có thoát vị nghẽn cần nằm đầu thấp theo tư thế Trendelenburg. + Năm 1556, Franco mở lỗ bẹn sâu giải phóng ruột trong thoát vị nghẹt và đóng lại chỗ khiếm khuyết bởi mũi chỉ khâu.

+ Năm 1559, Stromayr khi mổ thoát vị bẹn gián tiếp nên cắt bỏ túi thoát vị, thừng tinh và cả tinh hoàn. Trong và sau thời kỳ Phục hưng, ở châu Âu nhờ phẫu tích trên xác nên thoát vị bẹn được hiểu biết một cách tường tận. Năm 1721, William Cheselden mổ thành công một trường hợp thoát vị bẹn phải nghẹt, quai ruột nghẹt được giải phóng, mạc nối lớn dính vào túi thoát vị được buộc và cắt. Sau mổ vết thương để hở, bệnh nhân sống và không tái phát.

Đầu thế kỷ thứ 19, được gọi là kỷ nguyên về giải phẫu học vùng bẹn, thời kỳ này các nhà ngiên cứu đã mô tả một cách hoàn hảo về ống bẹn, một số tác giả được biết đến: Pott (1756), Richter (1778), De Gimbernat (1793), Camper (1801), Cooper (1804), Scarpa (1812), Hesselbach (1816) và Cloquet (1817). Năm 1757, Percival Pott mô tả sinh lý bệnh và đưa ra hướng điều trị thoát vị bẹn nghẹt. 50 năm sau, Astley Cooper “khám phá” mạc ngang và khẳng định 3 thoát vị trực tiếp là do sự khiếm khuyết của mạc ngang khiến khối thoát vị đi qua tam giác bẹn. Năm 1846, mặc dù có bước tiến hết sức quan trọng trong lĩnh vực gây mê nhưng mổ thoát vị vẫn không tiến triển bởi hai yếu tố đó là: nhiễm trùng trầm trọng và tái phát.

Thời kỳ này, một số phẫu thuật viên mổ thoát vị bẹn biết sử dụng các chất tiêm xơ làm xơ hoá tổ chức và biết dùng kim đốt nóng để cầm máu. Với những khám phá này người ta hy vọng vết thương không bị hoại thư nhưng thực sự những kết quả không mấy cải thiện. Năm 1871 ở Mỹ, Marcy người đầu tiên công bố dùng chất kháng khuẩn trong mổ thoát vị bẹn [45], [94]. Sự đóng góp của Edoardo Bassini trong điều trị tái tạo thoát vị bẹn.

Người có công lớn nhất tạo bước đột phá trong mổ thoát vị bẹn đó là Bassini người Ý (1884). Sự hiểu biết về sinh lý ống bẹn và hiểu một cách tường tận về phương diện cấu trúc các lớp giải phẫu như mạc ngang, các cơ: ngang bụng, chéo bụng trong và chéo bụng ngoài góp phần tạo nên sự vững chắc của ống bẹn. Bassini đã thực hiện nhiều loại phẫu thuật kinh điển khác nhau và ông đưa ra nhận định: các loại phẫu thuật trước đó có một thiếu sót lớn chưa khắc phục được là không bít ống bẹn bằng cách khâu lỗ bẹn sâu. Nếu phục hồi dựa trên hiểu biết về sinh lý ống bẹn thì cần tái tạo lại lỗ bẹn sâu, lỗ bẹn nông, thành trước và thành sau ống bẹn.

Ông đã thực hiện trường hợp đầu tiên vào năm 1884 và phẫu thuật này sau này mang tên ông ta [45], [94]. Mặc dù, phẫu thuật này đã được tiến hành cách đây 130 năm nhưng cho đến nay vẫn còn giá trị. Điều đặc biệt là người ta đã dựa vào kỹ thuật này để thực hiện hơn 100 loại phẫu thuật cải biên khác nhau của nhiều tác giả trên thế giới được áp dụng để điều trị thoát vị bẹn. Năm 1830, Gerdy một phẫu thuật viên người Pháp đã nghĩ ra một kỹ thuật dùng da bìu lộn ngược vào ống bẹn để làm nút chẹn nhằm điều trị bệnh lý thoát vị bẹn mà không cần phẫu thuật.

Không lâu sau đó, Wutzer cũng tiến hành tương tự nhưng thay vì da bìu ông dùng một miếng gỗ để làm nút (wooden plug) đặt vào ống bẹn và băng giữ chặt cho đến khi ống bẹn được bít kín do quá trình viêm dính. Tuy nhiên, sau thành công của Bassini, hầu như phương pháp này không được sử dụng nữa do các phẫu thuật viên không ủng hộ [101]. 4 Năm 1886, Mac-Ewen tiến hành phẫu thuật ở một bệnh nhân thoát vị bẹn gián tiếp. Ông tiến hành bóc tách túi thoát vị gián tiếp tới lỗ bẹn sâu thay vì cột cắt túi thoát vị.

Ông ta đã tiến hành cuộn, gấp túi thoát vị, đẩy trở lại vào ống bẹn và tái tạo thành bụng như phương pháp của Bassini. Theo dõi bệnh nhân không phát hiện tái phát. Một số tác giả cho rằng phải chăng phẫu thuật Mac- Ewen chính là tiền thân của phẫu thuật tái tạo thành bụng bằng Plug sau này (hình1. Phẫu thuật Mac-Ewen 1886.

Bóc tách túi thoát vị gián tiếp, cuộn, gấp túi thoát vị đẩy trở lại vào ống bẹn [45]. Nhằm hệ thống hóa các kỹ thuật mổ thoát vị bẹn của nhiều tác giả trên thế giới theo quá trình lịch sử. Năm 1998, Devlin và Kingnorth, phân ra các nhóm phẫu thuật như sau: * Đóng một lớp: - Halsted I (1890) - Madden (1971) * Đóng nhiều lớp: (theo nguyên tắc của Bassini-Halsted) Bassini (1887) Ferguson (1899) Andrews (1895) Halsted II (1903) Fallis (1938) Zimmermair (1938, 1952) Rienhoff (1940) Tanner (1942) Shouldice (1943) 5 Griffith (1958) Lichtenstein (1964,1966) Palumbo (1967) * Tái tạo dây chằng lược (Cooper’s ligament repair) Theo nguyên tắc Lotheissen-McVay Narath (nhắc lại bởi Lotheissen, 1898) Lotheissen (1898) McVay (1942, 1958) * Đường mổ vào trước phúc mạc. Cheatle (1920) Henry (1936) Musgrove và Mc Gready (1940) Mikkelson và Berne (1954) Stoppa (1972) Condon (1960) Nyhus (1959) Read (1976) Rignault (1986) Paillier (1992) * Tái tạo lần đầu với tấm nhân tạo.

Koontz (1956) Usher (1960) Lichtenstein (1972) * Tái tạo bằng Plug. Lichtenstein (1970) Bendavid (1989) Gilbert (1992) Robbins và Rutkow (1993) * Tái tạo bằng phương pháp nội soi. HÌNH THÁI VÀ SINH BỆNH HỌC VÙNG BẸN 1. Phôi thai học Ở tháng thứ hai, do sự phát triển quá nhanh nhưng không đồng đều giữa cực trên và dưới của phôi, cộng thêm sự thoái hoá của dây chằng bìu làm tinh hoàn di chuyển từ ổ bụng xuống bìu.

Sự đi xuống của tinh hoàn bắt đầu từ lúc thai ở tuần lễ thứ bảy cho đến khi sinh sự đi xuống của tinh hoàn được xem như là hoàn chỉnh. Khi tinh hoàn xuống bìu một túi phôi mạc song song đi cùng và sau đó trở thành ống phúc tinh mạc. Ống phúc tinh mạc về sau sẽ bít tắc ở đoạn trong thừng tinh để ngăn cách ổ phúc mạc ở trên và ổ tinh mạc ở dưới (hình 1. Sự bít tắc của ống phúc tinh mạc từ hố bẹn ngoài đến tinh hoàn thường xảy ra khi tinh hoàn đã xuống bìu nhưng thời gian ống phúc tinh mạc được đóng lại sau sinh thì không thể biết được một cách chính xác.

Một số tác giả cho rằng 6 ống phúc tinh mạc bít lại ngay sau khi sinh hoặc vào khoảng một tháng sau sinh [49], [70], [74]. Sự đi xuống của tinh hoàn bắt đầu từ lúc thai ở tuần lễ thứ bảy cho đến khi sinh và sự hình thành ống phúc tinh mạc [49]. Giải phẫu vùng bẹn 1. Cấu tạo vùng bẹn Cũng như tất cả các vùng của bụng, thành bụng ở vùng bẹn gồm các lớp từ nông đến sâu: da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân và cơ chéo bụng ngoài, cân và cơ chéo bụng trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc và cuối cùng là phúc mạc thành.

Các lớp này liên tục với các lớp tương ứng ở bìu [3], [20], [47]. Vùng bẹn là một vùng được giới hạn bởi xương mu và dây chằng lược ở phía trong; bó mạch thượng vị và phần dày lên của mạc ngang tại lỗ bẹn sâu ở phía ngoài; bao đùi ở phía trước, dải chậu mu và dây chằng bẹn ở phía dưới; cân cơ ngang bụng và cung của nó ở phía trên; phía sau có mạc ngang là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau ống bẹn [81]. Cấu tạo ống bẹn Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông dài khoảng 4 - 6cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn. Được cấu tạo bởi 4 thành: trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông.

Ống 7 bẹn là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra thoát vị bẹn đặc biệt ở nam giới (hình 1. Cấu trúc của ống bẹn [49]. Người ta thường mô tả giải phẫu vùng ống bẹn từ lớp nông đến lớp sâu: - Nếp lằn da vùng bẹn Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quan trọng trong sự lành vết thương. Khi thực hiện đường rạch theo lằn da sự lành vết thương sau mổ dễ dàng, đồng thời vết sẹo cũng dễ phai dần.

Ngược lại, những đường rạch dọc trên vùng bẹn luôn bị chỉ trích [47]. - Lớp dưới da Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo và được cấu tạo 2 lá: một lớp nông gọi là mạc nông và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu. Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật gọi là dây treo dương vật. - Mạch máu vùng bẹn + Ở lớp nông: vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ nằm nông, phát xuất từ phần trên của động mạch đùi, có tĩnh mạch đi kèm để dẫn máu về tĩnh mạch hiển.

8 Gồm: động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài và lên trên qua ống bẹn, động mạch thượng vị nông chạy lên trên và vào trong, động mạch thẹn ngoài nông chạy vào phía trong cấp máu cho da dương vật, bìu và quan trọng hơn nữa là nối với mạch máu thừng tinh nằm trong bìu [2], [11]. + Ở lớp sâu: động mạch thượng vị dưới phát xuất từ động mạch chậu ngoài sát dây chằng bẹn, nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạch này tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn. Lỗ thoát vị bẹn gián tiếp nằm bên ngoài (hình 1.4) [49] và thoát vị trực tiếp nằm bên trong động mạch này (hình 1. Vị trí thoát vị bẹn gián tiếp [49].