Giáo trình Nội thần kinh lâm sàng - TS. Hoàng Khánh, ĐH Y Dược Huế

Khám phá giáo trình sau đại học chuyên ngành thần kinh học với nội dung chuyên sâu. Tài liệu tham khảo hữu ích cho sinh viên và nghiên cứu sinh.

• Tác giả: Hoàng Khánh
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Huế
• Chuyên ngành: Nội thần kinh
• Đề tài: Nội thần kinh
• Loại tài liệu: Giáo trình
• Địa điểm: Huế

Tóm tắt

I. Tổng quan về giáo trình sau đại học thần kinh học

Giáo trình sau đại học thần kinh học là tài liệu chuyên ngành cung cấp kiến thức sâu rộng về hệ thần kinh, phục vụ đào tạo bác sĩ chuyên khoa và nghiên cứu sinh. Nội dung bao gồm các nguyên tắc thăm khám thần kinh, phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng và điều trị bệnh lý thần kinh phổ biến. Tài liệu được biên soạn bởi chuyên gia đầu ngành, kết hợp lý thuyết và thực hành lâm sàng. Mục tiêu đào tạo nhằm nâng cao năng lực chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh thần kinh. Giáo trình thường chia thành các chương như khám thần kinh, thăm dò cận lâm sàng và bệnh lý thần kinh thường gặp. Chương trình đào tạo sau đại học tập trung vào phân tích triệu chứng, hội chứng thần kinh và ứng dụng xét nghiệm chuyên sâu.

1.1. Cấu trúc nội dung giáo trình

Giáo trình thần kinh học sau đại học thường bắt đầu bằng các chương giới thiệu khám thần kinh cơ bản, bao gồm đánh giá tình trạng ý thức, vận động và phản xạ. Các chương tiếp theo tập trung vào thăm dò cận lâm sàng như điện não đồ, chụp MRI não và xét nghiệm dịch não tủy. Nội dung cũng đề cập đến bệnh lý thần kinh phổ biến như đột quỵ, động kinh, bệnh Parkinson và đa xơ cứng. Mỗi chương có mục tiêu học tập cụ thể, câu hỏi tự lượng giá và tài liệu tham khảo mở rộng. Giáo trình thường kết hợp hình ảnh minh họa, sơ đồ và bảng biểu để hỗ trợ học tập.

1.2. Đối tượng và mục đích sử dụng

Giáo trình này hướng đến đối tượng là sinh viên sau đại học ngành thần kinh, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh chuyên ngành. Mục đích chính là cung cấp kiến thức chuyên sâu về hệ thần kinh, giúp người học nắm vững cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị bệnh lý thần kinh. Giáo trình cũng phục vụ mục tiêu nghiên cứu khoa học, giúp học viên phát triển năng lực phân tích và giải quyết vấn đề lâm sàng. Ngoài ra, tài liệu còn hỗ trợ đào tạo liên tục cho các bác sĩ chuyên khoa thần kinh.

II. Những vấn đề trọng tâm trong giáo trình thần kinh học

Giáo trình thần kinh học sau đại học tập trung vào các vấn đề trọng tâm như rối loạn chức năng thần kinh, bệnh lý thoái hóa thần kinh và bệnh mạch máu não. Nội dung phân tích chi tiết các triệu chứng thần kinh, từ rối loạn ý thức đến liệt vận động. Giáo trình cũng đề cập đến các hội chứng thần kinh thường gặp như hội chứng tiểu não, hội chứng tháp và hội chứng ngoại tháp. Phần thăm dò cận lâm sàng giúp học viên hiểu rõ giá trị của các xét nghiệm chuyên ngành. Giáo trình cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của chẩn đoán phân biệt trong bệnh lý thần kinh.

2.1. Rối loạn chức năng thần kinh

Rối loạn chức năng thần kinh bao gồm các vấn đề về ý thức, vận động, cảm giác và phản xạ. Giáo trình phân tích chi tiết tình trạng ý thức từ tỉnh táo đến hôn mê, cùng các mức độ rối loạn. Phần vận động đề cập đến liệt, rối loạn trương lực cơ và dáng đi bất thường. Cảm giác được phân loại thành mất cảm giác nông, sâu và kết hợp. Phản xạ thần kinh được chia thành phản xạ gân xương, da niêm mạc và bệnh lý. Giáo trình cung cấp hướng dẫn chi tiết về khám và đánh giá các rối loạn này.

2.2. Bệnh lý thoái hóa thần kinh

Bệnh lý thoái hóa thần kinh bao gồm các rối loạn như bệnh Alzheimer, Parkinson, đa xơ cứng và bệnh Charcot-Marie-Tooth. Giáo trình mô tả cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng và phương pháp chẩn đoán. Nội dung cũng đề cập đến các phương pháp điều trị hiện đại như thuốc điều hòa miễn dịch, liệu pháp tế bào gốc và phục hồi chức năng. Giáo trình nhấn mạnh tầm quan trọng của phát hiện sớm và can thiệp kịp thời. Các nghiên cứu lâm sàng và bằng chứng khoa học được cập nhật để hỗ trợ học tập.

III. Phương pháp giảng dạy và học tập giáo trình thần kinh

Giáo trình thần kinh học sau đại học sử dụng phương pháp giảng dạy tích hợp, kết hợp lý thuyết, thực hành lâm sàng và nghiên cứu khoa học. Học viên được hướng dẫn khám bệnh nhân, phân tích triệu chứng và chẩn đoán bệnh lý thần kinh. Phương pháp học tập bao gồm thảo luận nhóm, trình bày ca lâm sàng và viết báo cáo nghiên cứu. Giáo trình cũng cung cấp các nguồn tài liệu tham khảo uy tín như sách chuyên ngành, tạp chí khoa học và cơ sở dữ liệu y khoa. Đánh giá học tập thông qua bài kiểm tra, tiểu luận và luận án nghiên cứu.

3.1. Phương pháp học tập tích cực

Học tập tích cực trong giáo trình thần kinh bao gồm tham gia thảo luận nhóm, trình bày ca lâm sàng và phân tích bệnh án. Học viên được khuyến khích đặt câu hỏi, trao đổi quan điểm và giải quyết vấn đề lâm sàng. Phương pháp này giúp nâng cao khả năng tư duy phản biện và kỹ năng giao tiếp. Giáo trình cũng sử dụng các bài tập tình huống, video minh họa và mô phỏng lâm sàng. Học viên được đánh giá thông qua bài kiểm tra, tiểu luận và báo cáo nghiên cứu.

3.2. Đánh giá và phản hồi học tập

Giáo trình thần kinh học sau đại học sử dụng nhiều hình thức đánh giá như bài kiểm tra trắc nghiệm, tiểu luận, báo cáo nghiên cứu và luận án. Giáo viên cung cấp phản hồi chi tiết để học viên cải thiện kỹ năng chuyên môn. Đánh giá cũng bao gồm khảo sát sự hài lòng của học viên về chất lượng giáo trình. Giáo trình thường xuyên cập nhật nội dung dựa trên phản hồi từ học viên và chuyên gia đầu ngành. Phương pháp đánh giá này đảm bảo chất lượng đào tạo và sự phát triển liên tục.

IV. Ứng dụng thực tế của giáo trình thần kinh học

Giáo trình thần kinh học sau đại học cung cấp kiến thức và kỹ năng cần thiết cho học viên ứng dụng trong thực hành lâm sàng. Học viên có thể sử dụng giáo trình để chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lý thần kinh. Nội dung giáo trình cũng hỗ trợ nghiên cứu khoa học, giúp học viên phát triển năng lực phân tích và giải quyết vấn đề. Giáo trình là tài liệu tham khảo quan trọng cho các bác sĩ chuyên khoa thần kinh. Ứng dụng thực tế bao gồm khám bệnh nhân, chỉ định xét nghiệm và lập kế hoạch điều trị. Giáo trình cũng giúp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe thần kinh trong cộng đồng.

4.1. Chẩn đoán và điều trị bệnh lý thần kinh

Giáo trình cung cấp hướng dẫn chi tiết về chẩn đoán bệnh lý thần kinh thông qua khám lâm sàng, thăm dò cận lâm sàng và phân tích triệu chứng. Học viên được hướng dẫn lập kế hoạch điều trị dựa trên chẩn đoán chính xác. Nội dung bao gồm các phương pháp điều trị nội khoa, ngoại khoa và phục hồi chức năng. Giáo trình cũng đề cập đến các biện pháp dự phòng bệnh lý thần kinh như thay đổi lối sống, dinh dưỡng và kiểm soát yếu tố nguy cơ. Ứng dụng thực tế giúp học viên nâng cao kỹ năng chuyên môn và chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

4.2. Nghiên cứu khoa học và phát triển chuyên môn

Giáo trình thần kinh học sau đại học hỗ trợ học viên phát triển năng lực nghiên cứu khoa học. Nội dung bao gồm phương pháp nghiên cứu lâm sàng, phân tích dữ liệu và viết báo cáo khoa học. Học viên được khuyến khích tham gia các dự án nghiên cứu, hội nghị khoa học và xuất bản công trình nghiên cứu. Giáo trình cung cấp các nguồn tài liệu tham khảo uy tín và hướng dẫn viết luận án nghiên cứu. Ứng dụng thực tế giúp học viên nâng cao trình độ chuyên môn và đóng góp vào sự phát triển của ngành thần kinh học.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 KHÁM LÂM SÀNG THẦN KINH Bài 1 KHÁM, DẤU CHỨNG LÂM SÀNG THẦN KINH VỀ TÌNH TRẠNG Ý THỨC VÀ VẬN ÐỘNG MỤC TIÊU HỌC TẬP 1.Xác định được rối loạn về lượng và chất của ý thức.Xác định được mức độ liệt, rối loạn trương lực cơ, loạng choạng, vận động bất thường và rối loạn dáng đi. Tình trạng ý thức 1. Ý thức bình thƣờng Người bệnh nhận định và trả lời các câu hỏi rõ ràng chính xác. Thường chúng ta ghi vào trong bệnh án là tỉnh táo, có nghĩa là ý thức bình thường.

Rối loạn ý thức (RLYT) 2.Rối loạn về lượng của ý thức Theo mức độ từ nhẹ đến nặng như sau: Ý thức u ám: người bệnh còn định hướng được, trả lời đúng các câu hỏi nhưng chậm chạp, ý nghèo nàn. Ngủ gà: bệnh nhân ngáy ngủ, lơ mơ nhưng còn đáp ứng với những kích thích mạnh, còn phản ứng bảo vệ như gọi to còn mở mắt nhìn theo, còn thực hiện được theo mệnh lệnh của thầy thuốc như dơ tay, thè lưỡi. Khi hết kích thích bệnh nhân lại ngủ tiếp mặc dù thầy thuốc đang ngồi bên cạnh. Tiền hôn mê: người thầy thuốc không tiếp xúc được với n g ư ờ i b ệ n h n hư gọi, hỏi không trả lời; kích thích đau không tỉnh trở lại, nhưng còn phản ứng đúng.

10 Hôn mê: mất hẳn liên hệ với ngoại giới và đời sống thực vật ít nhiều bị rối loạn. Kích thích đau phản ứng không chính xác hoặc không còn phản ứng. RLYT gặp trong tổn thương não, rối loạn chuyển hóa, nhiễm độc.2:Rối loạn về chất của ý thức Mê sảng: người bệnh không nhận định được và cũng không trả lời đúng các câu hỏi, hốt hoảng, nói lảm nhảm, thậm chí chạy, đập phá. Có ảo tưởng (là tri giác sai lầm về sự vật có thật ở bên ngoài) và ảo giác (là tri giác sai lầm về sự vật không có thật ở bên ngoài) thường hay gặp là ảo thị và ảo thính.

Sau khi hết mê sảng thì bệnh nhân nhớ lại ảo tưởng, ảo giác đã qua. Thường gặp mê sảng trong sốt rét ác tính, tiền hôn mê gan, sốt cao ở trẻ em. Loạn trí: luôn nói những từ, câu vô nghĩa không liên quan nhau. Không định hướng được không gian (ở đâu), thời gian (lúc nào) và ngay cả bản thân mình (tên, tuổi, nghề.) cũng có ảo tưởng, ảo giác nhưng ít hơn mê sảng.

Không còn nhớ các ảo tưởng ảo giác đã qua khi bệnh nhân tỉnh trở lại. Gặp trong giang mai thần kinh giai đoạn III, thoái hóa não nặng, bệnh não do tăng huyết áp. Tình trạng vận động 1. Khám cơ lực Cơ lực phụ thuộc hệ thần kinh, hệ cơ xương khớp, yếu tố tâm lý.

Có 3 cách khám cơ lực theo tuần tự sau đây: 1. Cách khám Làm động tác thông thường: hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các động tác đồng thời hai bên như giơ hai tay hoặc hai chân, gấp hoặc duỗi 2 tay hoặc 2 chân. nếu không thực hiện được là liệt nặng sau khi đã loại trừ hystérie, bệnh cơ xương khớp. Chống đối động tác: cho chúng ta biết cơ lực của từng nhóm cơ một.

Người bệnh làm một động tác nào đó thì thầy thuốc chống lại như bệnh nhân co tay thì thầy thuốc cố kéo ra hoặc ngược lại. và phải làm đối xứng hai bên. Sau khi khám biết được nhóm cơ nào yếu, nếu nghi ngờ thì phải dùng các nghiệm pháp để đánh giá. Nghiệm pháp: có hai nghiệm pháp, chỉ dùng khi liệt nhẹ còn liệt nặng không cần đến nghiệm pháp.

- Nghiệm pháp Barré: + Chi trên: người bệnh nằm ngửa, giơ thẳng 2 tay ra phía trước tạo 0 với mặt giường một góc 60 và lòng bàn tay để ngửa. Bên nào liệt thì cẳng tay sẽ rơi xuống nhanh là liệt rõ còn liệt nhẹ thì tay bên liệt bàn tay quay sấp và từ từ rơi xuống hay cứ đưa lên đưa xuống (bập bênh).1: Nghiệm pháp Barré chi trên kết hợp với nghiệm pháp Mingazini theo Strumpel (liệt tay chân trái). Ở chi trên còn có thể sử dụng nghiệm pháp gọng kìm để đánh giá cơ lực ngón cái và ngón trỏ. Bệnh nhân bấm đầu ngón cái và ngón trỏ vào nhau tạo thành gọng kìm, rồi người khám dùng ngón tay trỏ phá gọng kìm.

Bên liệt gọng kìm dễ mở hơn. + Chi dưới: người bệnh nằm sấp đưa 2 cẳng chân không chạm vào 0 nhau tạo với mặt giường một góc 45. Khi liệt nhẹ thì chân bên liệt bập bênh chứ không rơi xuống, nếu liệt nặng thì rơi xuống nhanh nhưng phải loại trừì yếu tố tâm lý. Khi nghi ngờ do yếu tố tâm lý thì phải dùng nghiệm pháp Barré cải biên để phân định bằng cách để bệnh nhân nằm sấp, gấp hai cẳng chân tối đa vào mông.

Nếu liệt thật sự thì cẳng chân sẽ duỗi ra, còn giả vờ thì vẫn để nguyên như củ.2: Nghiệm pháp Barré chi dƣới (liệt chân bên trái) Hình 1.3: Nghiệm pháp Barré cải biên (liệt chân bên trái) - Nghiệm pháp Mingazini: chỉ cho chi dưới với người bệnh nằm ngửa, cổ điển là giơ hai chân, đùi vuông góc với mặt giường và cẳng chân vuông góc với đùi. Ngày nay ít sử dụng mà thay vào đó tạo 0 một góc tù giữa cẳng chân và đùi, đùi và thân khoảng 130 (xem hình 1. Nếu liệt bên nào thì bên đó rơi xuống mặt giường. Kết quả khám Khám cơ lực biết được mức độ liệt sơ bộ như sau liệt nặng là không làm được những động tác thông thường, liệt nhẹ là làm được những động tác thông thường nhưng chậm và yếu nên phải dùng cách khám thứ hai và thứ ba để xác định.

Ðánh giá chi tiết hơn về cơ lực bằng cách cho điểm (0 = liệt hoàn toàn; 1 = chỉ vận động một số nhóm cơ; 2 = lực co cơ yếu hơn lực đối kháng; 3 = lực co cơ khoẻ hơn lực đối kháng; 4 = cơ lực tốt; 5 = cơ lực bình thường). Ngoài ra khám cơ lực còn cho biết vị trí liệt. Tuy nhiên, khám cơ lực không biết được liệt đó do tổn thương nơron vận động trung ương hay ngoại biên. Qua cách khám trương lực cơ phần nào giải đáp vấn đề trên.

Khám trƣơng lực cơ Trương lực cơ là trạng thái co cơ thường xuyên dưới sự chi phối và điều chỉnh của vòng cung phản xạ, hệ tháp, hệ ngoại tháp, tiểu não, tiền đình. Khám trong điều kiện bệnh nhân thư dãn hoàn toàn nên còn gọi là khám vận động thụ động. Cũng có 3 cách khám và sau khi khám xong toàn bộ 3 cách khám mới đánh giá trương lực cơ. Cách khám Ðánh giá độ chắc của cơ: bằng cách sờ nắn các bắp cơ ở trong tư thế duỗi hoàn toàn, đối xứng hai bên xem cơ căng chắc hoặc nhẽo.

Bình thường có độ chắc nhất định đều hai bên. Ðánh giá độ ve vẩy: người bệnh nằm ngửa 2 chân duỗi thẳng, chống hai cẳng tay vuông góc với mặt giường. Người thầy thuốc nắm lấy hai cổ tay lắc đều rồi sau đó nắm lấy hai cổ chân lắc đều, xem ve vẩy đều nhau hay không, có ve vẩy không. Bình thường ve vẩy đều.

Ðánh giá độ co duỗi: bằng nghiệm pháp vòng tay qua cổ, đưa các ngón tay lên xương bả vai cùng bên. Bình thường ngón tay chạm đế xương bả vai. Ðộ co duỗi chi trên giảm khi không chạm đến, nếu độ co duỗi tăng là chạm quá. Còn ở chi dưới bằng nghiệm pháp gót chân chạm mông bằng cách nằm sấp gấp hai cẳng chân vào thường gót chân cách mông 5cm.

Nếu độ co duỗi giảm gót chân cách mông từ 7 - 10cm trở lên, còn tăng là gót chân chạm đến mông. Cần loại trừ đau cơ xương khớp hay lỏng lẻo khớp làm thay đổi độ co duỗi. Kết quả khám Giảm trương lực: Ðộ chắc giảm, độ ve vẩy tăng, độ co duỗi tăng. Giảm trương lực cơ do liệt gặp trong tổn thương thần kinh ngoại biên hoặc khi tổn thương nơron vận động trung ương giai đoạn liệt mềm (có sốc não, tủy) ngoài ra còn không do liệt như trong tổn thương cảm giác sâu, rễ sau, sừng sau tủy, tiểu não, thể vân mới.

Tăng trương lực: độ chắc tăng, độ ve vẩy giảm, độ co duỗi giảm. Bao gồm tăng trương lực cơ do liệt (tổn thương nơron vận động trung ương giai đoạn liệt cứng) và không do liệt (bệnh Parkinson, kích thích màng não, uốn ván).Phân biệt tăng trƣơng lực do liệt cứng và bệnh Parkinson Stt Ðặc điểm Liệt cứng Bệnh Parkinson 1 Chọn lọc Chi trên gấp, chi dưới Không chọn lọc duỗi 2 Ðàn hồi Đàn hồi Không đàn hồi (uốn sáp/ống chì) 3 Dấu hiệu Mở dao nhíp Bánh xe răng cưa 4 Phản xạ gân Tăng Bình thường xương 5 Tiêm Không thay đổi trương Giảm trương lực Scopolamine lực 3. Rối loạn thăng bằng và phối hợp động tác Sự mất thăng bằng và phối hợp động tác gọi là loạng choạng, gặp khi tổn thương một trong 3 cơ quan đó là cảm giác sâu, tiểu não hay tiền đình. Thường dùng 3 nghiệm pháp sau đây: 3.

Cách khám Ngón tay chỉ mũi: người bệnh nằm, ngồi hoặc đứng tay duỗi thẳng sau đó dùng ngón tay trỏ chỉ đúng đầu mũi khi mở mắt 3 lần và khi nhắm mắt 3 lần. Còn ở chi dưới làm nghiệm pháp gót chân- đầu gối, bệnh nhân nằm ngửa đặt gót chân bên này lên đầu gối bên đối diện rồi trượt dọc theo xương chày, cũng làm khi mở mắt và nhắm mắt 3 lần. Bình thường chỉ đúng, không run. Nếu đi đúng hướng nhưng chỉ quá đích (lên trán hoặc trên đầu gối) gọi là quá tầm gặp trong tổn thương tiểu não.

Rối loạn hướng đi 15 ngay từ đầu làm động tác với tay /chân run rẩy, hướng đi sai đặc biệt khi nhắm mắt gọi là rối tầm gặp trong tổn thương cảm giác sâu có ý thức, trước đây hay gặp trong bệnh Tabès (giang mai thần kinh tủy). Lật úp liên tiếp bàn tay: hướng dẫn bệnh nhân lật úp liên tiếp bàn tay 2 bên. Bình thường nhịp nhàng, nhanh nhẹn. Nếu làm khó khăn, ngượng ngịu, chậm chạp, lẫn lộn gọi là mất liên động gặp trong tổn thương tiểu não.4: Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi Hình 1.5: Nghiệm pháp gót chân đầu gối Lưu ý nghiệm pháp này có giá trị khi không có liệt hoặc không có bệnh cơ xương khớp.

Nghiệm pháp gấp phối hợp đùi - mình: đang ở tư thế nằm 2 chân duỗi thẳng, người bệnh khoanh tay và tự ngồi dậy không chụm chân, không chống tay. Bình thường ngồi dậy được và thấy 2 gót chân tì vào mặt giường. Nếu khi thực hiện động tác đó thấy chân nhấc lên và rất khó ngồi dậy là do tổn thương tiểu não nên mất đồng lực. Nghiệm pháp Römberg: đứng chụm chân, nhắm mắt, giơ thẳng hai tay ra phía trước bàn tay để sấp.