Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Thực trạng tuân thủ một số quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và hiệu quả can thiệp tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2018 - 2020" do nghiên cứu sinh Trần Thanh Tú thực hiện tại Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, chuyên ngành Y tế công cộng (mã số: 9720701), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Minh Khuê và PGS. Doãn Ngọc Hải, hoàn thành năm 2022.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những vấn đề y tế công cộng hàng đầu trên phạm vi toàn cầu, làm gia tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và gây ra gánh nặng kinh tế nghiêm trọng cho người bệnh cũng như hệ thống y tế. Tại Việt Nam, các cuộc điều tra ghi nhận tỷ lệ NKBV dao động trong khoảng từ 3,9% đến 13,1%. Tác nhân gây bệnh lan truyền chủ yếu qua tiếp xúc bề mặt (đặc biệt là bàn tay của nhân viên y tế), giọt bắn, không khí, dụng cụ và các thủ thuật xâm lấn. Trong đó, đội ngũ điều dưỡng là lực lượng tiếp xúc trực tiếp và thường xuyên nhất với người bệnh, đóng vai trò then chốt trong việc ngăn chặn lây nhiễm chéo.

Mặc dù các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) như vệ sinh tay, thay băng vết thương, tiêm an toàn và đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi đã được ban hành, thực tế ghi nhận mức độ tuân thủ của nhân viên y tế tại nhiều cơ sở còn thấp. Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Thành phố Hà Nội (quy mô 988 cán bộ nhân viên, 600 giường bệnh kế hoạch và hơn 950 giường thực kê). Báo cáo giám sát nội bộ tháng 10/2017 cho thấy hệ thống KSNK tại đây chưa đồng bộ, tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế chỉ đạt 41,6%, tuân thủ thay băng đạt 31,1%, đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi đạt 37,2%, trong khi tỷ lệ NKBV hiện mắc là 3,58% với vi khuẩn Gram âm chiếm 88%. Do đó, việc đánh giá toàn diện thực trạng tuân thủ các quy trình KSNK cốt lõi, xác định các yếu tố liên quan đến NKBV và triển khai mô hình can thiệp cải thiện hành vi của điều dưỡng là yêu cầu cấp thiết.

Câu hỏi nghiên cứu

Luận án đặt ra 4 câu hỏi nghiên cứu cụ thể:

  1. Tình trạng tuân thủ một số quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn cốt lõi như vệ sinh tay, đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi và thay băng vết thương tại bệnh viện như thế nào?
  2. Có những yếu tố nào liên quan đến tình trạng tuân thủ này?
  3. Tình trạng này ảnh hưởng tới tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện chung của toàn bệnh viện như thế nào?
  4. Biện pháp can thiệp nào sẽ có hiệu quả để làm cải thiện tình trạng tuân thủ kiểm soát nhiễm khuẩn và giảm nhiễm khuẩn bệnh viện?

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 3 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả thực trạng tuân thủ một số quy trình kiểm soát phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện và yếu tố liên quan tại Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội năm 2018 - 2019.
  2. Xác định một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện năm 2018 - 2019.
  3. Đánh giá kết quả tuân thủ ba quy trình cơ bản trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện của điều dưỡng viên tại địa điểm nghiên cứu năm 2020.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu:
    • Người bệnh: Bệnh nhân điều trị nội trú có thời gian nằm viện trên 48 giờ và có mặt tại thời điểm điều tra (loại trừ bệnh nhân đang trong giai đoạn ủ bệnh nhiễm trùng khi nhập viện qua kiểm tra lâm sàng, cận lâm sàng, X-quang, xét nghiệm máu).
    • Nhân viên y tế (Mục tiêu 1 và 2): Bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý trực tiếp thăm khám, điều trị, chăm sóc người bệnh, có mặt và đồng ý tham gia nghiên cứu.
    • Điều dưỡng viên (Mục tiêu 3): Điều dưỡng trực tiếp chăm sóc người bệnh, đã tham gia nghiên cứu ở mục tiêu 1.
  • Phạm vi không gian: Các khoa điều trị lâm sàng tại Bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội.
  • Phạm vi thời gian: Từ tháng 01/2018 đến tháng 09/2020, chia thành 3 giai đoạn:
    • Giai đoạn 1 (08/2018 - 08/2019): Đánh giá thực trạng tuân thủ quy trình KSNK và thực trạng NKBV trước can thiệp.
    • Giai đoạn 2 (từ 09/2019): Lập kế hoạch và triển khai can thiệp đa phương thức trên đối tượng điều dưỡng viên.
    • Giai đoạn 3 (tháng 09/2020): Đánh giá kết quả tuân thủ quy trình KSNK của điều dưỡng viên và thực trạng NKBV sau can thiệp.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước đây được điểm lại

Tác giả đã hệ thống hóa các tài liệu nghiên cứu trong nước và quốc tế theo các nhóm chuyên đề:

  1. Dịch tễ học và gánh nặng nhiễm khuẩn bệnh viện:

    • Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 1995 - 2010) ghi nhận tỷ lệ NKBV tại các quốc gia thu nhập cao là 7,6%, trong khi tại các quốc gia thu nhập thấp và trung bình dao động từ 5,7% đến 19,9% (trung bình 10,1/100 người bệnh). Tại châu Âu, tỷ lệ mắc NKBV là 4,4% ở tuyến chăm sóc ban đầu, 7,1% ở tuyến trên và 19,2% tại khu vực hồi sức tích cực (ICU). Tại Hoa Kỳ (2015), tỷ lệ mắc NKBV là 3,2%.
    • Nghiên cứu tổng quan tại Đông Nam Á (41 công trình) chỉ ra tỷ lệ mắc NKBV gộp là 9,0% (ICU là 2%/ngày); tỷ lệ viêm phổi thở máy (VAP) là 14,7/1000 ngày thở máy; nhiễm khuẩn huyết (BSI) là 4,7/1000 ngày catheter; nhiễm khuẩn tiết niệu (UTI) là 8,9/1000 ngày catheter; nhiễm khuẩn vết mổ (SSI) là 7,8%.
    • Tại Việt Nam: Khảo sát tại 36 bệnh viện năm 2008 cho thấy tỷ lệ NKBV là 7,8% (viêm phổi chiếm 41,9%, nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 27,5%). Nghiên cứu tại 15 đơn vị hồi sức tích cực ghi nhận tỷ lệ NKBV lên tới 29,5% (trong đó viêm phổi chiếm 79,4%).

  2. Thực trạng tuân thủ quy trình vệ sinh tay:

    • Tổng quan của Danzmann và cộng sự (2013) trên 152 đợt dịch NKBV chỉ ra nguồn lây xuất phát từ bác sĩ chiếm 41,5% và từ điều dưỡng chiếm 39,4%, chủ yếu lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp.
    • Erasmus và cộng sự (2009) tổng hợp 96 nghiên cứu, cho thấy tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay trung vị là 40% (bác sĩ đạt 32%, điều dưỡng đạt 48%; trước tiếp xúc người bệnh chỉ đạt 21%, sau tiếp xúc đạt 47%). Ann và cộng sự (2019) tổng quan 61 nghiên cứu tại ICU ghi nhận tỷ lệ tuân thủ trung bình là 59,6% (quốc gia thu nhập cao 64,5%, quốc gia thu nhập thấp 9,1%).
    • Chen và cộng sự (2011) tại Đài Loan chứng minh việc nâng tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay từ 43,3% lên 95,6% đã giúp giảm 8,9% tỷ lệ NKBV và tiết kiệm 5,3 triệu USD.
    • Tại Việt Nam: Mai Ngọc Xuân (2010) tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 ghi nhận chỉ có 17,6% nhân viên y tế luôn thực hành đúng cơ hội rửa tay. Võ Văn Tân và cộng sự (2010) tại Bệnh viện Tiền Giang ghi nhận tỷ lệ tuân thủ rửa tay là 56,7%, nhưng chỉ 5% thực hiện đúng quy trình thường quy. Nguyễn Nam Thắng và Lê Đức Cường chỉ ra tỷ lệ rửa tay thường quy đạt 45,0% tại BVĐK Tiền Hải và 25,8% tại BVĐK Nam Tiền Hải. Phạm Hữu Khang và cộng sự (2016) tại Bệnh viện An Bình (6.850 lượt quan sát) ghi nhận tỷ lệ tuân thủ chung đạt 42,88% (điều dưỡng/KTV/nữ hộ sinh đạt 44,8%, bác sĩ đạt 30,33%).

  3. Thực trạng tuân thủ quy trình thay băng và chăm sóc vết thương:

    • Novelia và cộng sự (2016) tại Indonesia khảo sát 201 điều dưỡng, ghi nhận tỷ lệ đeo khẩu trang khi thay băng chỉ đạt 40,8%.
    • Phùng Thị Huyền và cộng sự (2013) tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (93 điều dưỡng) đánh giá quy trình thay băng 13 bước, ghi nhận 51,6% đạt giỏi, 43% đạt khá; các lỗi phổ biến gồm sát khuẩn sai kỹ thuật (52%), không dặn dò người bệnh (32,3%), không trải nilon dưới vết thương (32,2%), không rửa tay (20,5%). Phan Thị Dung và cộng sự (2021) trên 518 điều dưỡng tại 8 bệnh viện ghi nhận thực hành vô khuẩn đạt mức cao nhưng việc theo dõi phản ứng của bệnh nhân sau chăm sóc còn thấp.

  4. Thực trạng tuân thủ quy trình tiêm an toàn và đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi:

    • Akpet và cộng sự (2021) tại Nigeria ghi nhận tỷ lệ tuân thủ quy trình tiêm an toàn là 33,1% ở thành thị và 34,4% ở nông thôn. Elhoseeny và cộng sự (2014) tại Ai Cập ghi nhận tỷ lệ rửa tay trước khi tiêm là 56,9%, trước khi chọc kim là 67,6%.
    • Tại Việt Nam: Khảo sát tại BVĐK Hà Đông (2012) cho thấy 82,6% điều dưỡng có kiến thức nhưng chỉ 22,2% thực hành đạt 23 tiêu chuẩn tiêm an toàn. Giang Thị Hằng và cộng sự (2014) tại Bệnh viện 19-8 ghi nhận tỷ lệ mũi tiêm an toàn đạt 39,76%. Duy Thị Thanh Huyền (2018) ghi nhận tỷ lệ điều dưỡng đạt thực hành tiêm an toàn là 38,2%.
    • Daniella Hasselberg và cộng sự (2010) tại Thụy Điển ghi nhận tỷ lệ tuân thủ quy trình đặt catheter ngoại vi chỉ đạt 30,2%. Mohamad G Fakih và cộng sự (2013) ghi nhận trước can thiệp tỷ lệ tuân thủ đầy đủ các bước chỉ đạt 4,8% và tăng lên 31,7% sau can thiệp. Sarah Berger và cộng sự (2021) tại New Zealand quan sát 212 ca, ghi nhận chỉ 19% trường hợp được ghi chép vào bệnh án. Tại Việt Nam, Trần Ngọc Thảo Vi và cộng sự (2019) tại Bệnh viện quận Bình Thạnh (345 ca) chỉ ra tỷ lệ vệ sinh tay sau tiêm đạt 69,9% và kỹ thuật sát trùng da đạt 76,2%.

  5. Mô hình can thiệp đa phương thức trong kiểm soát nhiễm khuẩn:

    • Hướng dẫn của WHO (2009, 2016) đề xuất chiến lược can thiệp đa phương thức tích hợp 5 thành tố. Các can thiệp của Stevenson và cộng sự (2014), Lieber và cộng sự (2014), Higgins và cộng sự (2013), Johnson và cộng sự (2014) đều ghi nhận việc áp dụng can thiệp đa phương thức giúp tăng tỷ lệ tuân thủ KSNK và giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Phần lớn các nghiên cứu trong nước trước đây chỉ tiếp cận đơn lẻ từng quy trình (vệ sinh tay hoặc tiêm an toàn hoặc thay băng) hoặc mô tả cắt ngang tại một thời điểm mà chưa đánh giá đồng thời cả 3 quy trình thực hành cốt lõi gắn liền với công việc hàng ngày của điều dưỡng. Hơn nữa, các can thiệp thường mang tính riêng rẽ (chỉ tập huấn kiến thức hoặc chỉ cung cấp trang thiết bị). Luận án giải quyết khoảng trống này bằng cách áp dụng khung lý thuyết PRECEDE - PROCEED kết hợp chiến lược can thiệp đa phương thức của WHO, đánh giá toàn diện sự thay đổi hành vi tuân thủ 3 quy trình của điều dưỡng viên và lượng giá sự suy giảm tỷ lệ mắc NKBV tại một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh/thành phố hạng I.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

  • Khái niệm NKBV: Là các nhiễm khuẩn xuất hiện sau khi người bệnh nhập viện từ 48 giờ trở lên mà không ở giai đoạn ủ bệnh hoặc biểu hiện triệu chứng lúc nhập viện, bao gồm cả nhiễm khuẩn sau xuất viện và nhiễm khuẩn nghề nghiệp ở nhân viên y tế.
  • Mô hình PRECEDE - PROCEED của Green & Kreuter (1999): Được sử dụng làm khung phân tích hành vi tuân thủ KSNK:
    • Yếu tố cá nhân (tiền đề): Tuổi, giới, trình độ học vấn, thâm niên công tác, khoa/phòng, kiến thức KSNK.
    • Yếu tố tăng cường: Quy định, quy trình kỹ thuật, giám sát hỗ trợ, tập huấn đào tạo, thi đua khen thưởng và xử phạt.
    • Yếu tố tạo điều kiện: Tính sẵn có và khả năng tiếp cận cơ sở vật chất, trang thiết bị, bồn rửa tay, dung dịch sát khuẩn, vật tư y tế.
    • Yếu tố cản trở: Quá tải công việc, thiếu phương tiện hoặc phương tiện không phù hợp, công tác giám sát chưa chặt chẽ, nhân viên y tế chưa được cập nhật thông tin thường xuyên.
    • Hành vi đích: Tuân thủ vệ sinh tay, thay băng vết thương, đặt catheter tĩnh mạch ngoại biên.
    • Kết quả đầu ra: Thay đổi thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện.
Thành tố can thiệp đa phương thức (WHO) Nội dung triển khai cụ thể trong KSNK
1. Thay đổi hệ thống Cung cấp đầy đủ cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, bồn rửa tay, dung dịch cồn sát khuẩn nhanh tại điểm chăm sóc và trên xe tiêm, dụng cụ thay băng và đặt catheter vô khuẩn.
2. Giáo dục và đào tạo Tập huấn định kỳ, cập nhật kiến thức và kỹ năng thực hành chuẩn các quy trình KSNK cho nhân viên y tế và giám sát viên.
3. Giám sát, kiểm tra và phản hồi Tổ chức quan sát định kỳ và đột xuất việc thực hiện quy trình tại các khoa lâm sàng; phản hồi kịp thời dữ liệu giám sát cho các khoa và ban lãnh đạo.
4. Nhắc nhở và truyền thông Bố trí áp phích 5 thời điểm vệ sinh tay, quy trình 6 bước, các bảng chỉ dẫn trực quan tại buồng bệnh, phòng thủ thuật và nơi làm việc.
5. Thay đổi văn hóa an toàn Cam kết của lãnh đạo bệnh viện, xây dựng quy định KSNK thành văn bản bắt buộc, gắn tuân thủ KSNK với văn hóa chất lượng và an toàn người bệnh.
Chỉ định vệ sinh tay (WHO - 5 Thời điểm) Hoạt động chăm sóc lâm sàng tương ứng
1. Trước khi tiếp xúc người bệnh Bắt tay, khám lâm sàng, bắt mạch, đo huyết áp, nghe phổi, nâng đỡ, tắm, gội, xoa bóp cho người bệnh.
2. Trước khi làm thủ thuật vô khuẩn Đánh răng, nhỏ mắt, tiêm, truyền, cho uống thuốc, chăm sóc vùng da tổn thương, thay băng, đặt thông dạ dày, thông tiểu, hút đờm, pha thuốc.
3. Sau khi có nguy cơ tiếp xúc dịch cơ thể Lấy bệnh phẩm, mở hệ thống dẫn lưu, rút ống nội khí quản, xử lý chất thải (phân, nước tiểu, chất nôn), dọn đồ vải bẩn, rửa dụng cụ y tế dính dịch.
4. Sau khi tiếp xúc người bệnh Kết thúc thăm khám, tiêm truyền, thay băng, chăm sóc da tổn thương, hỗ trợ sinh hoạt sau khi rời khỏi người bệnh.
5. Sau khi tiếp xúc bề mặt xung quanh người bệnh Chạm vào giường, bàn, ghế, máy móc theo dõi, thay ga trải giường, điều chỉnh tốc độ dịch truyền, tiếp xúc đồ vật trong bán kính 1m quanh người bệnh.

Phương pháp nghiên cứu

Luận án sử dụng thiết kế kết hợp phương pháp định lượng và định tính qua 3 giai đoạn:

  • Giai đoạn 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang đánh giá thực trạng tuân thủ KSNK và tỷ lệ NKBV trước can thiệp.
  • Giai đoạn 2: Thử nghiệm can thiệp so sánh trước - sau không có nhóm chứng trên đối tượng điều dưỡng viên tại toàn bộ các khoa lâm sàng.
  • Giai đoạn 3: Nghiên cứu mô tả cắt ngang đánh giá kết quả sau can thiệp.
  • Phương pháp định tính: Thực hiện qua phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm với cán bộ quản lý, điều dưỡng trưởng và điều dưỡng viên nhằm làm rõ các rào cản và đánh giá sự tiếp nhận mô hình can thiệp.

Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

  • Cỡ mẫu cho Mục tiêu 1: Áp dụng công thức ước tính một tỷ lệ với độ chính xác tương đối: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \frac{1-p}{\varepsilon^2 p}$$ Trong đó: $\alpha = 0,05 \Rightarrow Z_{1-\alpha/2} = 1,96$; chọn $p = 0,43$ (tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay theo Phạm Hữu Khang và cộng sự); độ chính xác tương đối $\varepsilon = 0,15$. Cỡ mẫu tính toán là 229 nhân viên y tế. Dự phòng 10% từ chối hoặc không đủ điều kiện, tổng cỡ mẫu lựa chọn là 252 nhân viên y tế.
  • Kỹ thuật chọn mẫu: Lập danh sách nhân viên y tế đủ tiêu chuẩn tại 21 khoa điều trị lâm sàng, áp dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn có phân bổ số lượng tương ứng theo quy mô nhân lực của từng khoa.
Khoa lâm sàng Tổng số NVYT của khoa Số NVYT tham gia nghiên cứu Khoa lâm sàng Tổng số NVYT của khoa Số NVYT tham gia nghiên cứu
Liên chuyên khoa 7 4 Nội tổng hợp 4 3
Tai mũi họng 11 7 Tiêu hóa 12 8
Răng hàm mặt 13 8 Nội tiết 14 9
Y học cổ truyền 9 6 Ngoại Tổng hợp 1 10 6
Phục hồi chức năng 6 4 Ngoại Tổng hợp 2 3 2
Khoa Khám bệnh 22 14 Ngoại Thận tiết niệu 13 8
Da liễu 6 4 Ngoại Thần kinh 10 6
Thận TN & Thận nhân tạo 21 13 Ung bướu 11 7
Bệnh nghề nghiệp 14 9 Chấn thương chỉnh hình 12 8
Thần kinh 12 8 Gây mê hồi sức 29 19
Đột quỵ 13 8 Hồi sức ngoại 12 8
Tim mạch 15 10 Sản 33 21
Nhi sơ sinh 20 12 Cấp cứu 31 20
Hồi sức tích cực, chống độc 31 20 Tổng số 394 252

Công cụ thu thập và phân tích dữ liệu

  • Bảng kiểm quan sát thực hành vệ sinh tay theo chuẩn WHO (đánh giá 5 thời điểm và kỹ thuật 6 bước).
  • Bảng kiểm quan sát quy trình thay băng vết thương (đánh giá các bước chuẩn bị, kỹ thuật vô khuẩn, thao tác thay băng và xử lý rác thải).
  • Bảng kiểm quan sát quy trình đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi.
  • Phiếu điều tra giám sát cắt ngang nhiễm khuẩn bệnh viện (theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV của Bộ Y tế và CDC Hoa Kỳ).
  • Phân tích số liệu: Quản lý và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học; sử dụng thống kê mô tả (tỷ lệ %, trung bình), thống kê phân tích (kiểm định so sánh tỷ lệ trước - sau can thiệp, tính chỉ số hiệu quả CSHQ, phân tích hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố liên quan đến NKBV và tuân thủ quy trình).

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương này nêu rõ bối cảnh tình hình NKBV trên thế giới và tại Việt Nam, khẳng định vai trò của việc tuân thủ quy trình KSNK của nhân viên y tế trong việc giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm chéo. Tác giả phân tích thực trạng tại Bệnh viện Thanh Nhàn - bệnh viện đa khoa hạng I đang trong quá trình nâng cấp, số lượng bệnh nhân đông, cơ sở vật chất chưa đồng bộ, tỷ lệ tuân thủ KSNK năm 2017 còn thấp. Từ đó, xác định 4 câu hỏi nghiên cứu và 3 mục tiêu cụ thể của luận án.

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương 1 tổng hợp các cơ sở lý luận và y văn về:

  • Khái niệm, tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại NKBV (viêm phổi và viêm phổi thở máy, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu).
  • Tầm quan trọng và thực trạng tuân thủ 4 quy trình KSNK: vệ sinh tay (chiến lược 5 thời điểm và quy trình 6 bước của WHO), thay băng vết thương, tiêm an toàn, và đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi tại các cơ sở y tế trong nước và quốc tế.
  • Phân tích các yếu tố liên quan đến NKBV: yếu tố cơ địa người bệnh (tuổi, bệnh kèm theo, tình trạng suy giảm miễn dịch), yếu tố điều trị và can thiệp y tế (thời gian nằm viện, phẫu thuật, đặt thiết bị xâm lấn), và yếu tố môi trường, hành vi của nhân viên y tế.
  • Cơ sở lý luận của chiến lược can thiệp đa phương thức theo khuyến cáo của WHO và khung lý thuyết thay đổi hành vi PRECEDE - PROCEED của Green & Kreuter (1999).
  • Giới thiệu tổng quan về Bệnh viện Thanh Nhàn và thực trạng công tác KSNK tại cơ sở trước khi tiến hành nghiên cứu.

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu (người bệnh nội trú, nhân viên y tế, điều dưỡng viên) kèm tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ rõ ràng.
  • Thiết kế nghiên cứu 3 giai đoạn kết hợp phương pháp định lượng và định tính.
  • Kỹ thuật tính cỡ mẫu và quy trình chọn mẫu ngẫu nhiên phân bổ theo 21 khoa lâm sàng (tuyển chọn 252 nhân viên y tế từ tổng số 394 nhân viên).
  • Bộ công cụ thu thập thông tin: các bảng kiểm quan sát thực hành KSNK, phiếu giám sát ca bệnh NKBV, hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm.
  • Các tiêu chí và chỉ số đánh giá: tỷ lệ tuân thủ từng quy trình, tỷ lệ mắc NKBV, mật độ mắc NKBV, chỉ số hiệu quả can thiệp (CSHQ).
  • Quy trình quản lý, làm sạch và phân tích số liệu thống kê (thống kê mô tả, kiểm định so sánh trước - sau, mô hình hồi quy đa biến).
  • Các biện pháp kiểm soát sai số và quy chuẩn đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng và định tính thu thập được theo 3 mục tiêu nghiên cứu:

  • Thực trạng tuân thủ KSNK giai đoạn 2018 - 2019:
    • Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế phân theo 5 thời điểm, theo chức danh nghề nghiệp (bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý) và theo từng khối khoa lâm sàng; phân tích các lý do không tuân thủ.
    • Tỷ lệ tuân thủ quy trình thay băng vết thương và quy trình đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng; xác định các bước có tỷ lệ thực hiện đúng thấp và các yếu tố nhân khẩu học, nghề nghiệp liên quan.
  • Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện và các yếu tố liên quan (2018 - 2019):
    • Tỷ lệ hiện mắc NKBV, phân bố các loại NKBV (viêm phổi, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu), mật độ mắc NKBV và cơ cấu vi sinh vật gây bệnh phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm.
    • Phân tích đơn biến và mô hình hồi quy đa biến xác định các yếu tố liên quan độc lập đến NKBV: nhóm tuổi, giới tính, khoa điều trị, bệnh kèm theo, phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn và thời gian nằm viện.
  • Hiệu quả của mô hình can thiệp đa phương thức năm 2020:
    • Đánh giá sự thay đổi tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay, thay băng vết thương và đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng trước và sau can thiệp tại các khoa lâm sàng; tính toán chỉ số hiệu quả can thiệp.
    • Đánh giá sự thay đổi về tỷ lệ mắc và mật độ mắc NKBV toàn viện sau khi triển khai can thiệp.
    • Kết quả phân tích định tính ghi nhận nhận thức, thái độ và sự tiếp nhận của đội ngũ điều dưỡng đối với gói can thiệp đa phương thức.

Chương 4. Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với các công bố trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về thực trạng tuân thủ vệ sinh tay, thay băng vết thương, đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi và các yếu tố cản trở tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
  • Bàn luận về mô hình bệnh tật NKBV, các tác nhân vi sinh vật phân lập được và các yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỷ lệ NKBV.
  • Phân tích tính phù hợp và hiệu quả của cách tiếp cận đa phương thức (kết hợp trang thiết bị tại chỗ, đào tạo liên tục, giám sát phản hồi và truyền thông nhắc nhở) trong việc thay đổi hành vi của điều dưỡng viên.
  • Phân tích kết quả nghiên cứu định tính, chỉ rõ điểm mạnh (nghiên cứu can thiệp toàn diện, cỡ mẫu lớn, phương pháp kết hợp) và các hạn chế của đề tài (thiết kế trước - sau không có nhóm chứng, ảnh hưởng của hiệu ứng quan sát viên).

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và thực tiễn

  • Về lý luận: Luận án đã ứng dụng thành công khung lý thuyết PRECEDE - PROCEED của Green & Kreuter và chiến lược đa phương thức của WHO vào bối cảnh cụ thể của một bệnh viện đa khoa hạng I tại Việt Nam, cung cấp cơ sở khoa học cho việc phân tích các yếu tố tiền đề, tạo điều kiện và tăng cường tác động đến hành vi KSNK của nhân viên y tế.
  • Về thực tiễn:
    • Luận án cung cấp bộ số liệu toàn diện, khách quan về thực trạng tuân thủ đồng thời cả 3 quy trình KSNK cơ bản (vệ sinh tay, thay băng vết thương, đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi) và mô hình dịch tễ học NKBV tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2018 - 2020.
    • Chứng minh trên thực nghiệm hiệu quả rõ rệt của gói can thiệp đa phương thức trong việc nâng cao tỷ lệ tuân thủ quy trình kỹ thuật của điều dưỡng viên, đồng thời góp phần làm giảm tỷ lệ và mật độ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện trên người bệnh điều trị nội trú.
    • Xây dựng được bộ công cụ giám sát, bảng kiểm quy trình chuẩn hóa và phương thức phản hồi dữ liệu có thể duy trì áp dụng thường quy tại bệnh viện.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  1. Duy trì mô hình can thiệp đa phương thức: Ban Giám đốc và Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện cần duy trì thường quy các hoạt động can thiệp đa phương thức, không triển khai đơn lẻ từng hoạt động mà phải phối hợp đồng bộ giữa cung ứng phương tiện, đào tạo, giám sát và truyền thông.
  2. Đảm bảo tính sẵn có của cơ sở vật chất: Tiếp tục đầu tư, bổ sung đầy đủ dung dịch sát khuẩn tay nhanh gốc cồn tại 100% các điểm chăm sóc, buồng bệnh, xe tiêm; nâng cấp hệ thống bồn rửa tay và đảm bảo cung ứng đầy đủ vật tư vô khuẩn cho quy trình thay băng và đặt catheter.
  3. Tăng cường đào tạo và tập huấn thực hành: Tổ chức đào tạo liên tục, cập nhật kiến thức và kỹ năng thực hành cho toàn bộ nhân viên y tế, đặc biệt chú trọng đào tạo lại kỹ thuật vô khuẩn cho điều dưỡng mới và sinh viên thực tập.
  4. Đẩy mạnh công tác giám sát và phản hồi định kỳ: Mạng lưới KSNK và khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn cần duy trì việc giám sát định kỳ và đột xuất, báo cáo phản hồi kết quả tuân thủ hàng tháng/quý cho các khoa phòng và gắn kết quả KSNK với công tác thi đua, khen thưởng của đơn vị.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Do yêu cầu đạo đức y học và mục tiêu cải thiện chất lượng trên quy mô toàn viện, nghiên cứu can thiệp áp dụng thiết kế so sánh trước - sau không có nhóm chứng (non-randomized before-after design), do đó việc kiểm soát các yếu tố nhiễu ngoại cảnh theo thời gian có thể bị hạn chế.
  • Hiệu ứng quan sát (Hawthorne effect): Quá trình thu thập số liệu tuân thủ KSNK được thực hiện bằng phương pháp quan sát trực tiếp với bảng kiểm, điều này có thể dẫn đến việc nhân viên y tế thực hiện đúng quy trình hơn so với thực tế khi nhận biết đang có người giám sát.
  • Phạm vi địa bàn: Nghiên cứu được thực hiện tại một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh/thành phố (Bệnh viện Thanh Nhàn), do đó các đặc điểm về cơ sở hạ tầng, tỷ lệ nhân lực và mô hình bệnh tật có thể mang tính đặc thù của bệnh viện hạng I, cần thận trọng khi suy rộng kết quả cho các tuyến y tế cơ sở hoặc bệnh viện chuyên khoa.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng triển khai mô hình can thiệp đa phương thức có đối chứng (thiết kế thử nghiệm chùm ngẫu nhiên - cluster randomized trial) tại nhiều bệnh viện thuộc các tuyến chuyên môn kỹ thuật khác nhau để tăng giá trị suy rộng.
  • Thực hiện các nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn nhằm đánh giá tính bền vững của việc duy trì hành vi tuân thủ KSNK sau khi kết thúc các giai đoạn can thiệp tích cực.
  • Tiến hành các phân tích kinh tế y tế chuyên sâu (chi phí - hiệu quả, chi phí - lợi ích) lượng giá chính xác số tiền tiết kiệm được từ việc giảm các ca mắc NKBV nhờ can thiệp tuân thủ KSNK.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo thực tiễn và học thuật cho nhiều nhóm đối tượng:

  • Nhà quản lý bệnh viện và cán bộ chuyên trách KSNK: Cung cấp khung can thiệp đa phương thức có cấu trúc rõ ràng, bộ bảng kiểm chuẩn hóa 3 quy trình KSNK cốt lõi và phương pháp thiết lập hệ thống giám sát - phản hồi định kỳ tại cơ sở y tế.
  • Giảng viên và nghiên cứu sinh chuyên ngành Y tế công cộng, Quản lý bệnh viện, Điều dưỡng: Là tài liệu tham khảo chi tiết về phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp trước - sau, kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng theo quy mô khoa lâm sàng, cách thức vận dụng mô hình PRECEDE - PROCEED và kỹ thuật kết hợp định lượng - định tính trong nghiên cứu hành vi y tế.
  • Điều dưỡng trưởng và điều dưỡng viên lâm sàng: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về các lỗi kỹ thuật thường gặp trong thực hành vệ sinh tay 5 thời điểm, thay băng vết thương vô khuẩn và đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi an toàn, giúp cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh hàng ngày.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án đã lựa chọn khảo sát những quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn cốt lõi nào?

Luận án tập trung đánh giá thực trạng tuân thủ và can thiệp trên 3 quy trình KSNK cơ bản và thường quy nhất của nhân viên y tế, đặc biệt là điều dưỡng: (1) Quy trình vệ sinh tay (theo chiến lược 5 thời điểm và kỹ thuật 6 bước của WHO); (2) Quy trình thay băng vết thương; (3) Quy trình đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi.

2. Khung lý thuyết nào được tác giả ứng dụng để xây dựng mô hình can thiệp?

Tác giả đã áp dụng khung lý thuyết thay đổi hành vi PRECEDE - PROCEED của Green & Kreuter (1999) kết hợp với hướng dẫn chiến lược can thiệp đa phương thức trong kiểm soát nhiễm khuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Mô hình này phân tích tác động tổng hợp từ các yếu tố tiền đề (cá nhân), yếu tố tạo điều kiện (cơ sở vật chất), yếu tố tăng cường (quy định, giám sát, đào tạo) và các yếu tố cản trở đối với hành vi thực hành KSNK.

3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nhân viên y tế cho Mục tiêu 1 được tiến hành như thế nào?

Cỡ mẫu nghiên cứu cho mục tiêu 1 được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ với độ chính xác tương đối ($p = 0,43$; $\varepsilon = 0,15$; $\alpha = 0,05$), cho ra cỡ mẫu 229 người và lấy tròn 252 người (sau khi cộng 10% dự phòng). Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn được thực hiện từ danh sách 394 nhân viên y tế trực tiếp điều trị và chăm sóc người bệnh, phân bổ số lượng tương ứng theo quy mô nhân lực của 21 khoa lâm sàng tại Bệnh viện Thanh Nhàn.

4. Chiến lược can thiệp đa phương thức của WHO gồm những thành phần cụ thể nào?

Gói can thiệp đa phương thức bao gồm 5 thành phần phối hợp đồng bộ: (1) Thay đổi hệ thống (cung cấp đầy đủ bồn rửa, dung dịch sát khuẩn tay nhanh tại điểm chăm sóc và trên xe tiêm, vật tư vô khuẩn); (2) Giáo dục và đào tạo (tập huấn kỹ năng thực hành cho nhân viên y tế và giám sát viên); (3) Giám sát, kiểm tra và phản hồi dữ liệu thường xuyên; (4) Nhắc nhở và truyền thông trực quan tại nơi làm việc (áp phích, bảng biểu); (5) Thay đổi văn hóa an toàn và cam kết thể chế của ban lãnh đạo bệnh viện.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Trần Thanh Tú đã giải quyết một cách có hệ thống vấn đề tuân thủ các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn cốt lõi của nhân viên y tế tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2018 - 2020. Bằng việc áp dụng thiết kế nghiên cứu kết hợp định lượng - định tính và khung lý thuyết PRECEDE - PROCEED, công trình đã làm rõ thực trạng thực hành vệ sinh tay, thay băng vết thương, đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi cũng như mô hình dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện trước can thiệp. Kết quả nghiên cứu chứng minh hiệu quả của mô hình can thiệp đa phương thức theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới trong việc cải thiện hành vi tuân thủ của đội ngũ điều dưỡng và làm giảm tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện. Đây là tài liệu khoa học có giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho công tác quản lý chất lượng và nâng cao an toàn người bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh.