Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ Y tế công cộng với đề tài "Thực trạng tuân thủ một số quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và hiệu quả can thiệp tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2018 - 2020" do nghiên cứu sinh Trần Thanh Tú thực hiện tại Trường Đại học Y Dược Hải Phòng (mã số chuyên ngành: 9720701), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Minh Khuê và PGS. Doãn Ngọc Hải.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những vấn đề y tế công cộng hàng đầu trên toàn cầu, làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian điều trị và tạo gánh nặng kinh tế trực tiếp cho người bệnh và xã hội. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKBV ghi nhận qua các điều tra dao động từ 3,9% đến 13,1%. Sự lây truyền vi sinh vật gây NKBV diễn ra qua nhiều con đường, trong đó bàn tay và thao tác thực hành lâm sàng của nhân viên y tế (NVYT), đặc biệt là điều dưỡng – nhóm trực tiếp tiếp xúc thường xuyên nhất với người bệnh – đóng vai trò trung tâm.

Tại Bệnh viện Thanh Nhàn (bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Sở Y tế Hà Nội với quy mô hơn 950 giường thực kê), mặc dù đã được đầu tư trang thiết bị điều trị nhưng cơ sở hạ tầng chưa đồng bộ, tình trạng quá tải bệnh nhân thường xuyên diễn ra. Báo cáo giám sát nội bộ của Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn (tháng 10/2017) cho thấy tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay chỉ đạt 41,6%, tỷ lệ tuân thủ quy trình thay băng vết thương đạt 31,1%, tỷ lệ tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi đạt 37,2%, trong khi tỷ lệ hiện mắc NKBV là 3,58%. Hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) tại bệnh viện chưa được thực hiện thường quy và có hệ thống. Khoảng trống nghiên cứu đặt ra là cần đánh giá đầy đủ thực trạng tuân thủ ba quy trình KSNK cơ bản, phân tích các yếu tố liên quan đến NKBV và đo lường hiệu quả của mô hình can thiệp đa phương thức tác động đến hành vi của điều dưỡng tại cơ sở y tế này.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 3 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả thực trạng tuân thủ một số quy trình kiểm soát phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện và yếu tố liên quan tại Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội năm 2018-2019.
  2. Xác định một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện năm 2018-2019.
  3. Đánh giá kết quả tuân thủ ba quy trình cơ bản trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện của điều dưỡng viên tại địa điểm nghiên cứu năm 2020.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu:
    • Người bệnh: Bệnh nhân điều trị nội trú từ 48 giờ trở lên, có mặt tại thời điểm điều tra (loại trừ bệnh nhân đang ủ bệnh nhiễm trùng khi nhập viện xác định qua lâm sàng và cận lâm sàng).
    • Nhân viên y tế (Mục tiêu 1 và 2): Bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ lý trực tiếp thăm khám, điều trị, chăm sóc người bệnh tại các khoa lâm sàng.
    • Điều dưỡng viên (Mục tiêu 3): Điều dưỡng trực tiếp chăm sóc người bệnh, đã tham gia vào giai đoạn đánh giá ban đầu của Mục tiêu 1.
  • Phạm vi không gian: Các khoa điều trị lâm sàng tại Bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội.
  • Phạm vi thời gian: Từ tháng 1/2018 đến tháng 9/2020, chia thành 3 giai đoạn:
    • Giai đoạn 1 (08/2018 - 08/2019): Đánh giá thực trạng trước can thiệp.
    • Giai đoạn 2 (từ 09/2019): Xây dựng kế hoạch, phê duyệt và triển khai can thiệp đa phương thức.
    • Giai đoạn 3 (09/2020): Đánh giá kết quả sau can thiệp.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước được tổng quan trong văn bản

Tác giả đã tổng thuật các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế theo các nhóm nội dung chính:

  1. Thực trạng tuân thủ quy trình vệ sinh tay:

    • Quốc tế: Erasmus và cộng sự (2009) tổng hợp 96 nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay trung vị là 40% (ở đơn vị hồi sức tích cực đạt 30-40%, bác sĩ 32%, điều dưỡng 48%). Ann và cộng sự (2019) tổng quan 61 nghiên cứu ở các đơn vị hồi sức tích cực ghi nhận tỷ lệ trung bình là 59,6% (nước thu nhập cao 64,5%, nước thu nhập thấp 9,1%). Chen và cộng sự (2011) tại Đài Loan theo dõi 4 năm chỉ ra việc nâng tỷ lệ tuân thủ từ 43,3% lên 95,6% giúp giảm 8,9% NKBV và tiết kiệm 5,3 triệu USD. Danzmann và cộng sự (2013) phân tích 152 đợt dịch NKBV, chỉ ra nguồn lây từ bác sĩ chiếm 41,5% và từ điều dưỡng chiếm 39,4%.
    • Việt Nam: Mai Ngọc Xuân (2010) tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 ghi nhận tỷ lệ điều dưỡng tuân thủ thực hành rửa tay là 60,4%, bác sĩ là 49,6%. Võ Văn Tân và cộng sự (2010) tại Bệnh viện Tiền Giang ghi nhận 56,7% điều dưỡng tuân thủ rửa tay, nhưng chỉ 5% làm đúng quy trình thường quy. Nguyễn Thanh Loan và cộng sự (2014) ghi nhận 38,7% điều dưỡng không rửa tay khi chăm sóc vết thương. Nguyễn Nam Thắng và Lê Đức Cường (2012) ghi nhận tỷ lệ thực hành rửa tay đạt 45,0% tại BVĐK Tiền Hải và 25,8% tại BVĐK Nam Tiền Hải. Phạm Hữu Khang và cộng sự (2016) tại Bệnh viện An Bình khảo sát 6.850 cơ hội ghi nhận tỷ lệ tuân thủ chung là 42,88% (thấp nhất ở thời điểm trước khi tiếp xúc người bệnh với 22,83%).

  2. Thực trạng tuân thủ quy trình thay băng vết thương:

    • Quốc tế: Novelia và cộng sự (2016) tại Indonesia trên 201 điều dưỡng ghi nhận khâu đeo khẩu trang khi thay băng chỉ đạt 40,8%.
    • Việt Nam: Phùng Thị Huyền và cộng sự (2013) tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đánh giá 93 điều dưỡng theo quy trình 13 bước, ghi nhận 51,6% đạt loại giỏi, 43% khá; các lỗi phổ biến là sát khuẩn sai kỹ thuật (52%), không dặn dò người bệnh (32,3%), không rửa tay (20,5%). Phan Thị Dung và cộng sự (2021) khảo sát 518 điều dưỡng tại 8 bệnh viện ghi nhận thực hành vô khuẩn đạt tốt nhưng theo dõi phản ứng sau chăm sóc vết thương còn thấp.

  3. Thực trạng tuân thủ quy trình tiêm an toàn và đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi:

    • Quốc tế: Hayashi và cộng sự (2019) khảo sát 16 quốc gia; Anwar và cộng sự tại Ai Cập và Ả Rập Xê Út; Akpet và cộng sự (2021) tại Nigeria ghi nhận tỷ lệ tuân thủ tiêm an toàn đạt 33,1% (đô thị) và 34,4% (nông thôn); Elhoseeny và cộng sự (2014) tại Ai Cập ghi nhận tỷ lệ rửa tay trước tiêm là 56,9%. Về catheter ngoại vi: Hasselberg và cộng sự (2010) tại Thụy Điển ghi nhận tuân thủ đạt 30,2%; Fakih và cộng sự (2013) ghi nhận trước can thiệp chỉ đạt 4,8% và tăng lên 31,7% sau can thiệp; Berger và cộng sự (2021) tại New Zealand chỉ ra 19% trường hợp được ghi hồ sơ bệnh án.
    • Việt Nam: Nghiên cứu tại BVĐK Hà Đông (2012) ghi nhận 22,2% mũi tiêm đáp ứng 23 tiêu chuẩn Bộ Y tế; Giang Thị Hằng và cộng sự (2014) tại BV 19-8 ghi nhận 39,76% mũi tiêm an toàn; Đặng Thị Thanh Thủy (2016) tại Kon Tum ghi nhận 54,4%; Duy Thị Thanh Huyền (2018) tại Nam - Bắc Từ Liêm ghi nhận 38,2% điều dưỡng đạt thực hành tiêm an toàn. Về đặt catheter, Trần Ngọc Thảo Vi và cộng sự (2019) tại BV Quận Bình Thạnh ghi nhận vệ sinh tay sau thao tác đạt 69,9%, sát trùng da đạt 76,2%.

  4. Dịch tễ học NKBV và các can thiệp đa phương thức:

    • Báo cáo WHO (1995-2010): tỷ lệ NKBV ở nước thu nhập cao là 7,6%, nước thu nhập thấp và trung bình là 10,1/100 người bệnh (5,7% - 19,9%). Tổng quan khu vực Đông Nam Á ghi nhận tỷ lệ mắc 9,0%. Tại Việt Nam, điều tra năm 2008 trên 36 bệnh viện ghi nhận tỷ lệ NKBV là 7,8% (chủ yếu là viêm phổi 41,9% và nhiễm trùng vết mổ 27,5%); nghiên cứu tại 15 khoa hồi sức tích cực ghi nhận tỷ lệ 29,5%.
    • Về can thiệp đa phương thức: Hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (2009, 2016) xác định 5 hợp phần cốt lõi. Các nghiên cứu can thiệp của Stevenson và cộng sự (2017), Lieber và cộng sự, Higgins và cộng sự (tăng tuân thủ từ 42% lên 84%), Johnson và cộng sự (tăng tuân thủ từ 58% lên 98%, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết từ 4,08 xuống 0,42/1.000 ngày đặt catheter).

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Luận án tập trung giải quyết sự thiếu hụt các nghiên cứu can thiệp can dự đồng thời vào ba quy trình kỹ thuật lâm sàng cơ bản (vệ sinh tay, thay băng vết thương, đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi) bằng chiến lược đa phương thức có tính hệ thống tại một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh/thành phố hạng I tại Việt Nam, đồng thời theo dõi sự biến chuyển về chỉ số thực hành song song với các chỉ số dịch tễ NKBV.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và mô hình phân tích

Nghiên cứu ứng dụng Mô hình thay đổi hành vi Precede - Proceed (Green & Kreuter, 1999), phân tích 4 nhóm yếu tố tác động đến hành vi tuân thủ các quy trình KSNK (vệ sinh tay, thay băng vết thương, đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi) và thực trạng NKBV:

  • Yếu tố cá nhân (tiền đề): Tuổi, giới tính, trình độ học vấn, thâm niên công tác, khoa phòng làm việc, kiến thức chuyên môn.
  • Yếu tố tăng cường: Quy định, quy trình kỹ thuật, công tác giám sát hỗ trợ, tập huấn/đào tạo, thi đua khen thưởng và xử phạt.
  • Yếu tố tạo điều kiện: Tính sẵn có của cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ, khả năng tiếp cận phương tiện KSNK.
  • Yếu tố cản trở: Quá tải công việc, thiếu phương tiện hoặc phương tiện không phù hợp, giám sát chưa liên tục, NVYT chưa được cập nhật thông tin thường xuyên.

Khung can thiệp áp dụng Chiến lược đa phương thức của Tổ chức Y tế Thế giới gồm 5 thành phần:

TT Hợp phần Nội dung triển khai
1 Thay đổi hệ thống Đảm bảo cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, bồn rửa tay, dung dịch sát khuẩn tay nhanh có sẵn tại điểm chăm sóc, vật tư vô khuẩn phục vụ tiêm truyền và thay băng.
2 Giáo dục và đào tạo Tập huấn, đào tạo lại kiến thức và kỹ năng thực hành chuẩn cho điều dưỡng viên và giám sát viên.
3 Giám sát, kiểm tra và phản hồi Quan sát trực tiếp thực hành, ghi nhận tỷ lệ tuân thủ, cung cấp dữ liệu phản hồi định kỳ cho khoa phòng và nhân viên.
4 Nhắc nhở, truyền thông Bố trí áp phích, biển chỉ dẫn quy trình tại buồng bệnh, buồng thủ thuật, xe tiêm; duy trì thông điệp củng cố hành vi.
5 Thay đổi văn hóa an toàn Nâng cao cam kết của lãnh đạo bệnh viện, xây dựng văn hóa an toàn người bệnh và tinh thần trách nhiệm tập thể.

Thiết kế nghiên cứu và quy trình triển khai

  • Thiết kế: Nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính. Giai đoạn 1 và giai đoạn 3 sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm. Giai đoạn 2 là can thiệp thử nghiệm so sánh trước - sau không có nhóm chứng.
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu:
    • Cỡ mẫu nhân viên y tế (Mục tiêu 1): Áp dụng công thức ước tính một tỷ lệ với độ chính xác tương đối: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p(1-p)}{\varepsilon^2 p^2}$$ Với $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), $p = 0,43$ (tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay theo Phạm Hữu Khang), độ chính xác tương đối $\varepsilon = 0,15$. Cỡ mẫu tính toán là 229 NVYT, cộng 10% dự phòng, tổng cỡ mẫu là 252 NVYT.
    • Phương pháp chọn mẫu: Lập danh sách 394 NVYT đủ tiêu chuẩn tại các khoa điều trị lâm sàng, sau đó chọn ngẫu nhiên đơn 252 NVYT, phân bổ theo tỷ lệ quy mô nhân lực của 22 khoa/phòng:
TT Khoa Tổng số NVYT Số NVYT tham gia TT Khoa Tổng số NVYT Số NVYT tham gia
1 Liên chuyên khoa 7 4 12 Ngoại thần kinh 10 6
2 Tiêu hóa 12 8 13 Thận tiết niệu và lọc máu 21 13
3 Tai mũi họng 11 7 14 Ung bướu 11 7
4 Nội tiết 14 9 15 Bệnh nghề nghiệp 14 9
5 Răng hàm mặt 13 8 16 Chấn thương chỉnh hình 12 8
6 Ngoại tổng hợp 1 10 6 17 Thần kinh 12 8
7 Y học cổ truyền 9 6 18 Gây mê hồi sức 29 19
8 Phục hồi chức năng 6 4 19 Đột quỵ 13 8
9 Ngoại tổng hợp 2 4 3 20 Hồi sức ngoại 12 8
10 Ngoại thận tiết niệu 13 8 21 Tim mạch 15 10
11 Khoa Khám bệnh 22 14 22 Sản 33 21
- Da liễu 6 4 - Nhi sơ sinh 20 12
- Hồi sức tích cực, chống độc 31 20 - Cấp cứu 31 20
Tổng 22 khoa/phòng 394 252
  • Thu thập dữ liệu và tiêu chuẩn đánh giá:
    • Bảng kiểm quan sát trực tiếp hành vi thực hành dựa trên quy định của Bộ Y tế và Hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (5 thời điểm vệ sinh tay, kỹ thuật vệ sinh tay 6 bước, các bước vô khuẩn trong thay băng vết thương và đặt catheter ngoại vi).
    • Thu thập thông tin bệnh nhân nội trú qua hồ sơ bệnh án, phiếu điều tra dịch tễ NKBV, kết quả nuôi cấy vi sinh đối với các bệnh phẩm nghi ngờ nhiễm khuẩn.
    • Hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm thu thập thông tin định tính về rào cản, thuận lợi trong quá trình thực hành và can thiệp.
  • Quản lý và phân tích dữ liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ, trung bình), thống kê phân tích (kiểm định Chi bình phương $\chi^2$, hồi quy đa biến xác định các yếu tố liên quan đến NKBV) và tính chỉ số hiệu quả can thiệp (CSHQ). Phân tích nội dung đối với dữ liệu định tính.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Trình bày tính cấp thiết của công tác KSNK tại các cơ sở khám chữa bệnh, tổng quan thực trạng NKBV tại Việt Nam và bối cảnh cụ thể tại Bệnh viện Thanh Nhàn. Nêu rõ các rào cản thực hành KSNK của đội ngũ điều dưỡng và xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể của luận án.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Hệ thống hóa cơ sở lý luận và y văn về:

  • Định nghĩa NKBV (nhiễm khuẩn xuất hiện sau 48 giờ nhập viện, bao gồm nhiễm khuẩn sau xuất viện và phơi nhiễm nghề nghiệp của NVYT).
  • Tầm quan trọng và thực trạng tuân thủ 4 quy trình KSNK: vệ sinh tay (5 thời điểm, quy trình 6 bước theo WHO), quy trình thay băng vết thương, quy trình tiêm an toàn (theo SIGN và Bộ Y tế), quy trình đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi.
  • Dịch tễ học 4 loại NKBV chủ yếu: viêm phổi bệnh viện/viêm phổi thở máy, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu; các yếu tố nguy cơ liên quan (tuổi, phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn, thời gian nằm viện).
  • Mô hình can thiệp đa phương thức của Tổ chức Y tế Thế giới và tổng quan các can thiệp KSNK tại Việt Nam và thế giới.
  • Khái quát về địa bàn Bệnh viện Thanh Nhàn và khung lý thuyết Precede - Proceed.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết phương pháp luận:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ cho 3 nhóm đối tượng: người bệnh, nhân viên y tế và điều dưỡng viên can thiệp.
  • Thiết kế nghiên cứu 3 giai đoạn (cắt ngang trước can thiệp, triển khai can thiệp đa phương thức, đánh giá sau can thiệp) kết hợp định lượng và định tính.
  • Công thức tính cỡ mẫu ($n = 252$), quy trình chọn mẫu ngẫu nhiên phân bổ tại 22 khoa lâm sàng.
  • Tiêu chí đánh giá các biến số/chỉ số NKBV, chỉ định vệ sinh tay theo bảng phân loại của WHO (Bảng 1 trong văn bản), quy trình vô khuẩn thay băng và đặt catheter ngoại vi.
  • Phương pháp xử lý sai số (sai số quan sát, hiệu ứng Hawthorne), kiểm soát đạo đức nghiên cứu theo quy định y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Cung cấp toàn bộ số liệu thu thập được qua các nội dung chính:

  • Thực trạng tuân thủ vệ sinh tay, thay băng vết thương, đặt catheter ngoại vi của nhân viên y tế giai đoạn 2018-2019 và các yếu tố nhân khẩu, nghề nghiệp, khoa phòng liên quan.
  • Phân tích lý do không tuân thủ quy trình của NVYT; phân bố loại vi sinh vật gây bệnh và phân loại NKBV.
  • Thực trạng NKBV ở người bệnh nội trú, mật độ mắc NKBV, mối liên quan đơn biến và mô hình hồi quy đa biến giữa NKBV với các yếu tố: tuổi, giới, khoa phòng, nhiễm khuẩn khi nhập viện, bệnh kèm theo, phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn, thời gian nằm viện.
  • Hiệu quả can thiệp đa phương thức: Sự cải thiện tỷ lệ tuân thủ quy trình vệ sinh tay, thay băng vết thương, đặt catheter ngoại vi trước và sau can thiệp của điều dưỡng viên phân theo khoa.
  • Sự thay đổi tỷ lệ mắc và mật độ mắc NKBV, cơ cấu các loại NKBV sau can thiệp; kết quả nghiên cứu định tính ghi nhận nhận thức và sự chấp thuận của điều dưỡng viên.

Chương 4: Bàn luận

Phân tích và đối chiếu kết quả nghiên cứu với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

  • Biện luận về thực trạng tuân thủ vệ sinh tay, thay băng và đặt catheter ngoại vi của NVYT tại Bệnh viện Thanh Nhàn so với các nghiên cứu của Phạm Hữu Khang, Phùng Thị Huyền, Novelia, Fakih...
  • Bàn luận về các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKBV: vai trò của thủ thuật xâm lấn, thời gian phẫu thuật, bệnh nền và ngày nằm viện.
  • Phân tích hiệu quả và cơ chế tác động của chiến lược can thiệp đa phương thức trong việc thay đổi hành vi của điều dưỡng viên và giảm tỷ lệ NKBV.
  • Đánh giá tính khả thi, phân tích kết quả định tính và chỉ rõ các điểm mạnh, điểm hạn chế của nghiên cứu.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về lý luận và thực tiễn

  1. Về mặt khoa học và lý luận:

    • Cung cấp cơ sở dữ liệu dịch tễ học thực chứng toàn diện về thực trạng tuân thủ 3 quy trình KSNK cốt lõi (vệ sinh tay, thay băng vết thương, đặt catheter ngoại vi) và mô hình bệnh tật NKBV tại một bệnh viện đa khoa hạng I.
    • Vận dụng thành công mô hình lý thuyết hành vi Precede - Proceed kết hợp chiến lược can thiệp 5 thành phần của WHO vào thực tế quản lý chất lượng KSNK bệnh viện tại Việt Nam.

  2. Về mặt thực tiễn:

    • Xác định rõ các mắt xích yếu và các yếu tố cản trở trong thực hành lâm sàng của điều dưỡng (về điều kiện phương tiện, áp lực quá tải, kiến thức, thói quen).
    • Chứng minh tính ứng dụng và hiệu quả của gói giải pháp can thiệp đa phương thức (kết hợp cung ứng vật tư tại chỗ, đào tạo liên tục, giám sát phản hồi định kỳ và truyền thông văn hóa an toàn) trong việc cải thiện có ý nghĩa tỷ lệ tuân thủ quy trình kỹ thuật và góp phần kiểm soát tỷ lệ NKBV.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  • Duy trì và chuẩn hóa mô hình can thiệp đa phương thức trong công tác kiểm soát nhiễm khuẩn thành hoạt động thường quy tại các khoa lâm sàng.
  • Tiếp tục đầu tư nâng cấp, đồng bộ hóa hệ thống cơ sở vật chất (lavabo, bồn rửa tay, dung dịch sát khuẩn tay nhanh tại buồng bệnh, vật tư thay băng và tiêm truyền).
  • Tăng cường hoạt động giám sát hỗ trợ, duy trì việc phản hồi định kỳ số liệu tuân thủ cho các khoa phòng nhằm duy trì bền vững hành vi của nhân viên y tế.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án

  • Thiết kế can thiệp: Nghiên cứu áp dụng thiết kế thử nghiệm so sánh trước - sau không có nhóm chứng, do đó có thể chịu ảnh hưởng từ một số yếu tố ngoại cảnh đồng thời diễn ra trong bệnh viện theo thời gian.
  • Sai số quan sát (Hiệu ứng Hawthorne): Việc thu thập số liệu tuân thủ thông qua phương pháp quan sát trực tiếp có thể dẫn đến việc NVYT thực hiện chuẩn chỉ hơn so với hành vi thường ngày khi nhận biết mình đang bị giám sát.
  • Phạm vi địa bàn: Nghiên cứu được triển khai tại một bệnh viện đa khoa hạng I đơn lẻ (Bệnh viện Thanh Nhàn), do đó đặc điểm về cơ sở hạ tầng, tỷ lệ quá tải và mô hình bệnh tật mang tính đặc thù của cơ sở.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng đánh giá dài hạn tính bền vững của hành vi tuân thủ KSNK sau khi kết thúc giai đoạn can thiệp tích cực.
  • Triển khai thử nghiệm mô hình can thiệp đa phương thức có nhóm chứng đối chứng (cluster-randomized controlled trial) trên nhiều cơ sở khám chữa bệnh ở các tuyến khác nhau.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn hữu ích cho nhiều đối tượng:

  • Ban Giám đốc và Nhà quản lý bệnh viện: Cung cấp bằng chứng thực tiễn để xây dựng chính sách đầu tư nguồn lực, trang thiết bị KSNK, tối ưu hóa quy trình làm việc và nâng cao chất lượng bệnh viện.
  • Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn và Phòng Điều dưỡng: Tham khảo bộ công cụ bảng kiểm giám sát thực hành (vệ sinh tay 5 thời điểm, quy trình thay băng, đặt catheter) và quy trình tổ chức mạng lưới giám sát phản hồi tại khoa phòng.
  • Giảng viên, Nghiên cứu sinh, Học viên chuyên ngành Y tế công cộng, Quản lý bệnh viện, Điều dưỡng: Nguồn tài liệu giá trị về phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp hành vi lâm sàng, kỹ thuật tính cỡ mẫu, phân bổ mẫu theo khoa phòng và cách áp dụng mô hình Precede - Proceed trong nghiên cứu y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án lựa chọn can thiệp trên những quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn nào của điều dưỡng?

Luận án tập trung vào ba quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn cốt lõi, bao gồm:

  1. Quy trình vệ sinh tay (tuân thủ 5 thời điểm và kỹ thuật 6 bước theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới).
  2. Quy trình thay băng vết thương (đảm bảo các nguyên tắc vô khuẩn và kỹ thuật chăm sóc vết thương/vết mổ).
  3. Quy trình đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi (kỹ thuật vô khuẩn khi đặt và cố định đường truyền).

2. Mô hình lý thuyết nào được sử dụng để xây dựng khung nghiên cứu?

Nghiên cứu ứng dụng Mô hình lý thuyết thay đổi hành vi Precede - Proceed (Green & Kreuter, 1999), phân tích 4 nhóm yếu tố: Yếu tố tiền đề (đặc điểm cá nhân, kiến thức), Yếu tố tăng cường (quy định, đào tạo, giám sát, khen thưởng/xử phạt), Yếu tố tạo điều kiện (tính sẵn có và tiếp cận cơ sở vật chất, vật tư) và Yếu tố cản trở (quá tải công việc, thiếu trang thiết bị).

3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nhân viên y tế ở Mục tiêu 1 được tiến hành như thế nào?

Cỡ mẫu nghiên cứu cho Mục tiêu 1 là 252 NVYT (tính từ công thức ước tính một tỷ lệ với độ chính xác tương đối, $p = 0,43$, $\varepsilon = 0,15$, cỡ mẫu lý thuyết 229 cộng 10% dự phòng). Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn từ danh sách 394 NVYT trực tiếp chăm sóc, phân bổ đại diện theo tỷ lệ nhân lực của 22 khoa/phòng lâm sàng trong toàn bệnh viện.

4. Chiến lược can thiệp đa phương thức trong luận án gồm những hợp phần nào?

Chiến lược can thiệp dựa trên hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới gồm 5 hợp phần: (1) Thay đổi hệ thống (đảm bảo đầy đủ lavabo, dung dịch sát khuẩn tay, vật tư vô khuẩn); (2) Giáo dục và đào tạo (tập huấn kỹ năng cho điều dưỡng và giám sát viên); (3) Giám sát, kiểm tra và phản hồi dữ liệu; (4) Nhắc nhở và truyền thông tại nơi làm việc; (5) Thay đổi văn hóa an toàn và nâng cao cam kết của lãnh đạo.

5. Khảo sát nội bộ tháng 10/2017 tại Bệnh viện Thanh Nhàn ghi nhận tỷ lệ tuân thủ các quy trình KSNK như thế nào?

Theo báo cáo giám sát của Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Bệnh viện Thanh Nhàn tháng 10/2017: Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế đạt 41,6%; tỷ lệ tuân thủ quy trình thay băng vết thương đạt 31,1%; tỷ lệ tuân thủ quy trình đặt catheter ngoại vi đạt 37,2%; và tỷ lệ hiện mắc nhiễm khuẩn bệnh viện tại thời điểm đó là 3,58%.

Kết luận

Luận án tiến sĩ Y tế công cộng của tác giả Trần Thanh Tú đã phản ánh toàn diện thực trạng tuân thủ ba quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản gồm vệ sinh tay, thay băng vết thương và đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2018-2019. Nghiên cứu đã xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện và triển khai thành công mô hình can thiệp đa phương thức 5 thành phần theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới. Kết quả nghiên cứu khẳng định việc kết hợp đồng bộ giữa đảm bảo trang thiết bị, đào tạo liên tục, tăng cường giám sát phản hồi và xây dựng văn hóa an toàn là giải pháp then chốt giúp nâng cao tỷ lệ tuân thủ quy trình của điều dưỡng viên và giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.