Nghiên cứu tình hình và kết quả kiểm soát nồng độ ldl c huyết thanh bằng kết hợp ezetimibe ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn đã điều trị rosuvastatin tại bệnh viện tim mạch cần thơ năm 202

Bệnh mạch vành mạn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu. 124 trang · Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ · 2022.

• Tác giả: Bùi Minh Nghĩa
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Viết An
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Kiểm Soát Nồng Độ LDL-C Huyết Thanh Ở Bệnh Nhân Bệnh Mạch Vành Mạn Bằng Ezetimibe Kết Hợp Rosuvastatin
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương về bệnh động mạch vành mạn
• 1.2. Nồng độ LDL-C huyết thanh và một số yếu tố liên quan với nồng độ LDL-C ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn
• 1.3. Kiểm soát mục tiêu nồng độ LDL-C bằng rosuvastatin có kết hợp ezetimibe ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn
• 1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến rối loạn LDL-C ở bệnh nhân bệnh động mạch vành
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Y đức trong nghiên cứu
• 2.4. Đặc điểm chung của bệnh nhân bệnh động mạch vành
• 2.5. Tỷ lệ không đạt mục tiêu nồng độ LDL-C và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn
• 2.6. Đánh giá kết quả thay đổi và đạt mục tiêu nồng độ LDL-C trong 4 và 8 tuần can thiệp ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Kiểm Soát Nồng Độ LDL C Huyết Thanh

Bệnh mạch vành mạn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu. Việc kiểm soát nồng độ LDL-C huyết thanh là rất quan trọng trong việc giảm thiểu nguy cơ mắc các biến chứng tim mạch. Nghiên cứu cho thấy rằng nồng độ LDL-C cao có liên quan chặt chẽ đến sự phát triển của xơ vữa động mạch. Do đó, việc áp dụng các liệu pháp điều trị hiệu quả như Ezetimibe kết hợp với Rosuvastatin là cần thiết để đạt được mục tiêu điều trị.

1.1. Định Nghĩa Bệnh Mạch Vành Mạn

Bệnh mạch vành mạn là tình trạng xơ vữa động mạch dẫn đến hẹp lòng mạch, gây thiếu máu cơ tim. Các yếu tố nguy cơ như tuổi tác, giới tính, và rối loạn lipid máu đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh.

1.2. Tầm Quan Trọng Của LDL C Trong Bệnh Mạch Vành

LDL-C là một yếu tố chính trong sự hình thành xơ vữa động mạch. Nồng độ LDL-C cao làm tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch. Việc kiểm soát nồng độ LDL-C là cần thiết để giảm thiểu nguy cơ này.

II. Thách Thức Trong Kiểm Soát Nồng Độ LDL C Huyết Thanh

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị, nhưng việc đạt được mục tiêu nồng độ LDL-C vẫn là một thách thức lớn. Nhiều bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị với chỉ một loại thuốc. Điều này dẫn đến việc cần thiết phải kết hợp các liệu pháp khác nhau để tối ưu hóa hiệu quả điều trị.

2.1. Tỷ Lệ Không Đạt Mục Tiêu LDL C Ở Bệnh Nhân

Theo nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân không đạt mục tiêu LDL-C < 1,4 mmol/L là rất cao. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp hiệu quả hơn.

2.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kiểm Soát LDL C

Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và thói quen sinh hoạt có thể ảnh hưởng đến khả năng kiểm soát nồng độ LDL-C. Việc nhận diện và điều chỉnh các yếu tố này là rất quan trọng.

III. Phương Pháp Kết Hợp Ezetimibe Và Rosuvastatin

Kết hợp Ezetimibe với Rosuvastatin đã được chứng minh là một phương pháp hiệu quả trong việc kiểm soát nồng độ LDL-C. Ezetimibe giúp giảm hấp thu cholesterol từ ruột, trong khi Rosuvastatin làm giảm sản xuất cholesterol tại gan. Sự kết hợp này mang lại hiệu quả cao hơn so với việc sử dụng từng loại thuốc riêng lẻ.

3.1. Cơ Chế Tác Động Của Ezetimibe

Ezetimibe hoạt động bằng cách ức chế hấp thu cholesterol tại ruột, từ đó làm giảm nồng độ LDL-C trong huyết thanh. Điều này giúp cải thiện tình trạng lipid máu ở bệnh nhân.

3.2. Tác Dụng Của Rosuvastatin

Rosuvastatin là một loại statin mạnh, có khả năng làm giảm nồng độ LDL-C hiệu quả. Việc sử dụng Rosuvastatin giúp giảm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch ở bệnh nhân.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Kiểm Soát LDL C

Nghiên cứu cho thấy rằng việc kết hợp Ezetimibe với Rosuvastatin mang lại kết quả khả quan trong việc kiểm soát nồng độ LDL-C. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu LDL-C < 1,4 mmol/L tăng đáng kể sau khi áp dụng phương pháp này.

4.1. Tỷ Lệ Đạt Mục Tiêu LDL C Sau Can Thiệp

Sau 8 tuần điều trị, tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu LDL-C < 1,4 mmol/L tăng lên rõ rệt. Điều này cho thấy hiệu quả của việc kết hợp Ezetimibe và Rosuvastatin.

4.2. Tác Dụng Phụ Của Phương Pháp Kết Hợp

Mặc dù phương pháp kết hợp này hiệu quả, nhưng cũng cần theo dõi các tác dụng phụ có thể xảy ra. Việc quản lý tác dụng phụ là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

V. Kết Luận Về Kiểm Soát Nồng Độ LDL C Huyết Thanh

Việc kiểm soát nồng độ LDL-C huyết thanh là rất quan trọng trong điều trị bệnh mạch vành mạn. Kết hợp Ezetimibe với Rosuvastatin đã chứng minh là một phương pháp hiệu quả. Cần tiếp tục nghiên cứu để tối ưu hóa các liệu pháp điều trị và cải thiện kết quả cho bệnh nhân.

5.1. Tương Lai Của Phương Pháp Điều Trị

Nghiên cứu thêm về các liệu pháp kết hợp có thể giúp cải thiện hiệu quả điều trị. Việc phát triển các loại thuốc mới cũng là một hướng đi tiềm năng.

5.2. Khuyến Nghị Đối Với Bệnh Nhân

Bệnh nhân cần được tư vấn và theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị. Việc thay đổi lối sống và tuân thủ điều trị là rất quan trọng để đạt được mục tiêu kiểm soát LDL-C.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, các bệnh lý tim mạch do xơ vữa hiện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu. Tại Việt Nam, nhóm bệnh không lây nhiễm chiếm tới 77% tổng số ca tử vong, trong đó bệnh lý tim mạch đóng góp tỷ trọng lớn nhất với gần 70%. Căn nguyên bệnh sinh cốt lõi của hội chứng mạch vành mạn xuất phát từ quá trình tích tụ và lắng đọng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) trong lớp nội mạc thành mạch. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Tim Mạch Châu Âu năm 2019 và Bộ Y tế Việt Nam năm 2020 đã thống nhất mục tiêu điều trị khắt khe cho nhóm bệnh nhân nguy cơ tim mạch rất cao: nồng độ LDL-C huyết thanh phải đạt dưới 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL) và giảm tối thiểu 50% so với giá trị ban đầu.

Mặc dù rosuvastatin là statin cường độ mạnh được ứng dụng rộng rãi, hiệu quả hạ lipid máu khi đơn thuần tăng liều thường bị giới hạn bởi quy tắc 6%, đồng thời làm tăng nguy cơ tổn thương tế bào gan và tổn thương mô cơ. Đề tài nghiên cứu được thực hiện trên 188 bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tim Mạch Thành phố Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 04/2021 đến tháng 08/2022. Công trình tập trung giải quyết hai mục tiêu trọng tâm: xác định tỷ lệ chưa đạt đích LDL-C cùng các yếu tố liên quan sau 4 tuần đơn trị rosuvastatin 10 mg, đồng thời đánh giá hiệu quả kiểm soát lipid máu và độ an toàn của liệu pháp ức chế kép khi kết hợp thêm ezetimibe 10 mg so với nhóm tăng liều rosuvastatin 20 mg trong theo dõi 4 tuần và 8 tuần. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở lâm sàng thực tiễn giúp nâng cao tỷ lệ đạt đích điều trị, tối ưu hóa chi phí và giảm thiểu biến cố tim mạch tái phát.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên ba trụ cột lý thuyết y khoa nền tảng:

• Thuyết xơ vữa mạch máu do rối loạn lipid: Sự gia tăng nồng độ các hạt LDL-C oxy hóa dẫn đến tình trạng xâm nhập qua tế bào nội mạc, kích hoạt đại thực bào ăn lipid tạo thành tế bào bọt (foam cells), từ đó hình thành dải mỡ, lõi hoại tử và mảng xơ vữa phức tạp gây hẹp hoặc tắc nghẽn lòng động mạch vành.
• Cơ chế ức chế kép (Dual Inhibition Mechanism): Quá trình điều hòa cân bằng nội môi cholesterol trong cơ thể diễn ra qua hai con đường song song. Rosuvastatin đóng vai trò ức chế cạnh tranh men hydroxymethylglutaryl-CoA (HMG-CoA) reductase tại gan, làm giảm tổng hợp cholesterol nội sinh và kích thích tăng sinh thụ thể LDL receptor bề mặt tế bào gan. Trong khi đó, ezetimibe tác động chọn lọc lên protein vận chuyển Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1) tại bờ bàn chải biểu mô ruột non, ức chế hấp thu cholesterol ngoại sinh từ thức ăn và dịch mật. Sự phối hợp này triệt tiêu cơ chế bù trừ tăng hấp thu tại ruột khi gan bị ức chế tổng hợp.
• Khung phân tầng nguy cơ và đích can thiệp ESC 2019 - NCEP ATP III: Định chuẩn mục tiêu kiểm soát lipid máu nghiêm ngặt cho bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn, xác lập các mốc nồng độ đích LDL-C < 1,8 mmol/L và < 1,4 mmol/L nhằm ổn định mảng xơ vữa và phòng ngừa biến cố thứ phát.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp hai thiết kế dịch tễ học: mô tả cắt ngang phân tích cho Mục tiêu 1 và thử nghiệm can thiệp lâm sàng có nhóm đối chứng ngẫu nhiên cho Mục tiêu 2.

• Đối tượng và cỡ mẫu nghiên cứu: Dữ liệu được thu thập từ 188 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng mạch vành mạn theo hướng dẫn của Bộ Y tế và ESC 2019, đã điều trị rosuvastatin 10 mg liên tục trong 4 tuần. Cỡ mẫu cho Mục tiêu 1 được tính theo công thức ước tính tỷ lệ với độ tin cậy 95% và sai số tuyệt đối 0,06 (cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu 142 bệnh nhân, thực tế thu nhận 188 bệnh nhân). Đối với Mục tiêu 2, từ 132 bệnh nhân chưa đạt đích LDL-C < 1,8 mmol/L, nghiên cứu tuyển chọn 102 bệnh nhân và chia ngẫu nhiên thành hai nhánh điều trị song song: Nhóm can thiệp A (51 bệnh nhân dùng rosuvastatin 10 mg kết hợp ezetimibe 10 mg/ngày) và Nhóm đối chứng B (51 bệnh nhân tăng liều rosuvastatin 20 mg/ngày đơn trị).
• Quy trình thu thập và phân tích: Mẫu máu tĩnh mạch được lấy vào buổi sáng sau nhịn đói tối thiểu 12 giờ tại các thời điểm ban đầu, sau 4 tuần và sau 8 tuần can thiệp. Toàn bộ mẫu được định lượng bằng hệ thống sinh hóa tự động Roche Cobas C502. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê Stata, áp dụng kiểm định Chi-square (χ²), Fisher's exact test cho biến định tính và Student t-test cho biến định lượng với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Đặc điểm dịch tễ và mô hình bệnh tật: Độ tuổi trung bình của 188 bệnh nhân nghiên cứu là 62 tuổi (dao động từ 33 đến 81 tuổi), trong đó nhóm bệnh nhân cao tuổi (≥ 65 tuổi) chiếm tỷ lệ 43,6% và nhóm dưới 65 tuổi chiếm 56,4%. Nữ giới chiếm tỷ lệ 62,2% (117 bệnh nhân), cao hơn đáng kể so với nam giới chiếm 37,8% (71 bệnh nhân). Về nơi cư trú, 70,7% bệnh nhân sinh sống tại khu vực thành thị. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ghi nhận ở mức rất cao: tăng huyết áp chiếm 81,4% (153 bệnh nhân), đái tháo đường típ 2 chiếm 44,7% (84 bệnh nhân), lối sống không hoạt động thể lực chiếm 43,1%, thừa cân béo phì (BMI ≥ 23 kg/m²) chiếm 34,1% và hút thuốc lá chiếm 22,3%.
• Tỷ lệ không đạt đích kiểm soát lipid máu: Sau 4 tuần điều trị đơn trị liệu với rosuvastatin 10 mg, có tới 70,2% bệnh nhân (132 trường hợp) không đạt mục tiêu LDL-C < 1,8 mmol/L. Khi áp dụng tiêu chuẩn đích nghiêm ngặt theo khuyến cáo ESC 2019 là LDL-C < 1,4 mmol/L, tỷ lệ không đạt mục tiêu lên tới trên 88%.
• Hiệu quả vượt trội của liệu pháp kết hợp ezetimibe: Sau 4 tuần và 8 tuần can thiệp, nhóm A (rosuvastatin 10 mg + ezetimibe 10 mg) ghi nhận mức giảm nồng độ LDL-C trung bình và tỷ lệ đạt đích kiểm soát (< 1,4 mmol/L kết hợp giảm ≥ 50% so với ban đầu) vượt trội rõ rệt so với nhóm B (rosuvastatin 20 mg). Tỷ lệ đạt mục tiêu kép ở nhóm dùng phối hợp đạt trên 60% ở tuần thứ 8, cao hơn gần gấp đôi so với nhóm tăng gấp đôi liều statin đơn trị (khoảng 32%), với p < 0,001.
• Tính an toàn và khả năng dung nạp: Sau 8 tuần can thiệp, không có trường hợp nào ở cả hai nhóm ghi nhận biến chứng tiêu cơ vân hay tăng men gan AST, ALT vượt quá 3 lần giới hạn trên của mức bình thường.

Thảo luận kết quả

Thực trạng hơn 70% bệnh nhân mạch vành mạn chưa đạt đích kiểm soát lipid máu với rosuvastatin 10 mg phản ánh khoảng trống điều trị lớn tại các cơ sở chuyên khoa tuyến tỉnh. Khi tăng liều rosuvastatin từ 10 mg lên 20 mg đơn trị, mức giảm LDL-C bổ sung chỉ đạt khoảng 6% theo quy tắc dược động học kinh điển, khiến phần lớn bệnh nhân nguy cơ rất cao không thể tiếp cận mốc < 1,4 mmol/L. Ngược lại, việc bổ sung ezetimibe 10 mg mang lại hiệu ứng cộng gộp vượt trội, giúp hạ thêm từ 15% đến 25% nồng độ LDL-C huyết thanh mà không cần nâng liều statin lên mức tối đa.

Dữ liệu lâm sàng được tổng hợp minh họa rõ nét qua các bảng phân tích đa biến và biểu đồ động học: nồng độ LDL-C trung bình của nhóm phối hợp giảm dốc đều đặn qua các mốc 4 tuần và 8 tuần can thiệp. Kết quả này hoàn toàn tương thích với thử nghiệm lâm sàng quốc tế ACTE và nghiên cứu IMPROVE-IT, đồng thời củng cố các báo cáo trong nước của các tác giả tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Chợ Rẫy về tính ưu việt của phác đồ ức chế kép trong can thiệp rối loạn lipid máu xơ vữa.

Đề xuất và khuyến nghị

• Áp dụng sớm phác đồ phối hợp liều cố định: Khuyến cáo các bác sĩ chuyên khoa tim mạch và nội khoa chủ động chỉ định phối hợp rosuvastatin 10 mg cùng ezetimibe 10 mg ngay từ tuần thứ 4 cho các bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn chưa đạt đích LDL-C < 1,4 mmol/L, nhằm nâng tỷ lệ kiểm soát đạt chuẩn lên trên 75% trong vòng 8 tuần điều trị ngoại trú.
• Chuẩn hóa quy trình giám sát cận lâm sàng định kỳ: Thiết lập quy trình xét nghiệm bilan lipid máu (TC, TG, HDL-C, LDL-C) và men gan AST, ALT tại các mốc 4 tuần, 8 tuần và 12 tuần sau khi khởi trị hoặc điều chỉnh thuốc. Đảm bảo 100% bệnh nhân được đánh giá đáp ứng giảm ≥ 50% nồng độ LDL-C trước khi chuyển sang giai đoạn duy trì dài hạn.
• Triển khai chương trình can thiệp lối sống đa yếu tố: Đội ngũ điều dưỡng và cán bộ y tế cơ sở cần đẩy mạnh tư vấn thay đổi lối sống: hướng dẫn chế độ ăn giảm chất béo bão hòa, duy trì hoạt động thể lực tối thiểu 30 phút mỗi ngày (ít nhất 150 phút/tuần), kiểm soát chặt chẽ chỉ số BMI dưới 23 kg/m², huyết áp dưới 130/80 mmHg và HbA1c dưới 7,0% ở bệnh nhân đái tháo đường đồng mắc.
• Cập nhật danh mục và phác đồ điều trị bệnh viện: Hội đồng Thuốc và Điều trị tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh cần đưa dạng phối hợp viên nén statin và ezetimibe vào danh mục thuốc bảo hiểm y tế chi trả, giúp giảm gánh nặng số lượng viên thuốc uống hàng ngày, tăng cường tuân thủ điều trị và hạ tỷ lệ tái nhập viện do biến cố mạch vành xuống dưới 5% mỗi năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ Tim mạch và Bác sĩ Đa khoa điều trị: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng và hướng dẫn thực hành lâm sàng chi tiết để cá thể hóa phác đồ hạ lipid máu cho bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có nhiều bệnh kèm phức tạp.
• Dược sĩ Lâm sàng và Thành viên Hội đồng Thuốc Bệnh viện: Hỗ trợ công tác đánh giá hiệu quả dược lý, phân tích an toàn thuốc và tối ưu hóa bài toán chi phí - hiệu quả giữa các chiến lược tăng liều statin đơn trị so với phối hợp statin và non-statin.
• Học viên Sau đại học và Nghiên cứu sinh Y Dược: Đóng vai trò là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên, kỹ thuật tính toán cỡ mẫu và quy trình kiểm soát sai số trong nghiên cứu y sinh học.
• Nhà Quản lý Y tế và Hoạch định Chính sách Y tế Công cộng: Cung cấp bức tranh thực trạng về mô hình bệnh tật tim mạch tại khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long, làm căn cứ xây dựng các chiến lược quản lý bệnh không lây nhiễm và phân bổ nguồn lực bảo hiểm y tế hiệu quả.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn bắt buộc phải hạ LDL-C xuống dưới 1,4 mmol/L?

Theo khuyến cáo ESC 2019, bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn thuộc nhóm nguy cơ tim mạch rất cao. Các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn chứng minh rằng việc hạ nồng độ LDL-C xuống dưới 1,4 mmol/L và giảm trên 50% so với ban đầu giúp làm chậm quá trình tiến triển, thậm chí làm thoái triển mảng xơ vữa, từ đó giảm thiểu 20-30% nguy cơ nhồi máu cơ tim tái phát và tử vong.

Vì sao tăng liều gấp đôi Rosuvastatin không hiệu quả bằng phối hợp thêm Ezetimibe?

Khi tăng liều rosuvastatin từ 10 mg lên 20 mg hoặc 40 mg, hiệu quả hạ LDL-C chỉ tăng thêm khoảng 6% theo quy tắc dược lý statin, nhưng nguy cơ tổn thương gan và cơ tăng lên đáng kể. Việc kết hợp ezetimibe 10 mg tạo ra cơ chế ức chế kép cả tổng hợp tại gan lẫn hấp thu tại ruột non, giúp hạ thêm 15-25% LDL-C một cách an toàn.

Phối hợp Rosuvastatin và Ezetimibe có làm tăng nguy cơ tổn thương gan hay đau cơ không?

Trong suốt 8 tuần can thiệp trên 102 bệnh nhân, nghiên cứu không ghi nhận bất kỳ trường hợp nào bị tăng men gan AST, ALT vượt quá 3 lần giới hạn trên hoặc tăng men cơ CK trên 5 lần. Phác đồ phối hợp liều thấp rosuvastatin 10 mg và ezetimibe 10 mg duy trì độ an toàn tương đương, thậm chí giảm áp lực chuyển hóa gan so với phác đồ statin liều cao.

Sau bao lâu kể từ khi bắt đầu điều trị phối hợp thì cần tái khám xét nghiệm lại lipid máu?

Người bệnh cần được xét nghiệm kiểm tra lại bilan lipid máu toàn phần cùng các chỉ số men gan sau 4 tuần và 8 tuần kể từ khi bắt đầu phác đồ phối hợp. Việc tái khám định kỳ giúp bác sĩ đánh giá chính xác mức độ đáp ứng hạ LDL-C, xác nhận bệnh nhân đã đạt đích < 1,4 mmol/L hay chưa để duy trì đơn thuốc ổn định.

Bệnh nhân mạch vành mạn có cần tiếp tục dùng thuốc hạ mỡ máu khi xét nghiệm LDL-C đã về mức bình thường?

Bệnh nhân tuyệt đối không được tự ý ngừng thuốc. Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân mạch vành mạn là quá trình can thiệp dự phòng thứ phát lâu dài suốt đời. Việc duy trì nồng độ LDL-C liên tục ở mức tối ưu dưới 1,4 mmol/L là điều kiện tiên quyết nhằm ngăn ngừa biến cố nứt vỡ mảng xơ vữa và hình thành cục máu đông gây tắc mạch cấp tính.

Kết luận

• Tỷ lệ kiểm soát chưa đạt chuẩn: Khảo sát 188 bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn điều trị rosuvastatin 10 mg đơn trị cho thấy có 70,2% chưa đạt đích LDL-C < 1,8 mmol/L và gần 90% chưa đạt chuẩn khắt khe < 1,4 mmol/L.
• Tính ưu việt của cơ chế ức chế kép: Phối hợp rosuvastatin 10 mg và ezetimibe 10 mg giúp gia tăng đáng kể tỷ lệ đạt đích LDL-C < 1,4 mmol/L và giảm ≥ 50% nồng độ ban đầu sau 8 tuần, vượt trội so với tăng liều rosuvastatin 20 mg đơn trị (p < 0,001).
• Hồ sơ an toàn xuất sắc: Phác đồ kết hợp không làm gia tăng tỷ lệ tăng men gan AST/ALT hay biến cố đau cơ, đảm bảo khả năng dung nạp tối ưu cho người bệnh cao tuổi và có nhiều bệnh lý nền.
• Định hướng nghiên cứu tiếp theo: Cần mở rộng quy mô thử nghiệm đa trung tâm với thời gian theo dõi từ 12 đến 24 tháng nhằm đánh giá trực tiếp tác động giảm tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch gộp (MACE).
• Khuyến khích ứng dụng thực tiễn: Các cơ sở y tế cần nhanh chóng chuẩn hóa phác đồ phối hợp statin liều trung bình cùng ezetimibe trong quản lý bệnh nhân mạch vành ngoại trú để bảo vệ tối đa sức khỏe tim mạch cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về bệnh động mạch vành mạn 1. Định nghĩa bệnh động mạch vành mạn Bệnh động mạch vành do xơ vữa bao gồm 2 hội chứng trên lâm sàng: hội chứng động mạch vành mạn và hội chứng động mạch vành cấp - Hội chứng động mạch vành mạn gọi tắt là hội chứng mạch vành mạn (HCMVM), là thuật ngữ mới được đưa ra tại Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC) 2019, thay cho tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh động mạch vành (ĐMV) mạn, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành. Sinh lý bệnh xơ vữa và động mạch vành Xơ vữa động mạch là bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng lắng đọng dần các mảng lipid ở thành mạch gây hẹp dần lòng mạch, giảm tưới máu mô ở phía xa.1 Quá trình hình thành mảng xơ vữa được đặc trưng bởi - Suy giảm chức năng nội mạc: Quá trình này được kích hoạt bởi sự tổn thương lớp nội mạc mạch máu do tiếp xúc với các yếu tố kích thích như: Chất độc trong thuốc lá, LDL-C oxy hóa… + Tổn thương tế bào nội mạc.

+ Sự phát triển của mảng xơ vữa. - Rối loạn chức năng nội mạc tạo thuận lợi cho sự hình thành và phát triển của mảng xơ vữa. - Sự lắng đọng dần dần của các hạt LDL qua lớp nội mạc mạch máu (khi bị tổn thương, suy giảm chức năng) vào thành mạch. - Mảng xơ vữa tích luỹ ngày càng nhiều và hậu quả là hẹp dần lòng mạch, cuối cùng có thể gây tắc mạch.

- Tổn thương hình thành và phát triển 4 - Khi lòng ĐMV bị hẹp đáng kể (thường là trên 70%), dòng chảy tưới máu cơ tim phía sau bị giảm đáng kể trong khi nhu cầu oxy của cơ tim vẫn cần, đặc biệt khi gắng sức. - Sự nứt vỡ mảng xơ vữa + Khi mảng xơ vữa động mạch bị nứt, loét, vỡ ra làm cho dòng máu đang lưu thông tiếp xúc với các thành phần bên trong của mảng xơ vữa-chủ yếu là lõi lipid làm khởi phát quá trình đông máu, hình thành cục máu đông lấp kín lòng mạch dẫn đến thiếu máu, hoại tử cơ tim. + Điều trị tích cực để hạ LDL-C làm thay đổi thành phần lõi lipid của các mảng xơ vữa khác ngoài tổn thương thủ phạm và cũng có tác dụng làm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch. Khả năng biến cố động mạch vành cấp liên quan nhiều với sự mất ổn định của những mảng xơ vữa hơn là mức độ hẹp lòng mạch [4], [11].

Nguyên nhân gây bệnh động mạch vành, các yếu tố nguy cơ tim mạch 1. Nguyên nhân gây bệnh động mạch vành Nguyên nhân gây bệnh động mạch vành có thể được phân chia các nhóm như sau: - Bệnh động mạch vành do xơ vữa: Đây là nguyên nhân chính gây ra các bệnh động mạch vành. - Bệnh động mạch vành không do xơ vữa [4]. Yếu tố nguy cơ tim mạch Yếu tố nguy cơ (YTNC) gây bệnh tim mạch là các yếu tố đã được chứng minh có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh tim mạch.

Các yếu tố nguy cơ chính: Tuổi cao, THA, rối loạn lipid máu, béo phì, hút thuốc lá, lối sống ít vận động [11]. 5 - Tuổi: Tuổi càng cao nguy cơ càng tăng lên. Ở tuổi 70 trở đi, có đến 15% nam giới và 9% nữ giới có bệnh ĐMV có triệu chứng và tăng lên 20% ở tuổi 80 [60]. - Giới và tình trạng mãn kinh: Bệnh ĐMV thường phổ biến và khởi phát sớm hơn ở nam giới.

Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV ở nữ tăng nhanh sau tuổi mãn kinh và ngang bằng với nam giới sau 65 tuổi do vai trò của hormone sinh dục [58]. - Hút thuốc lá: Hút thuốc lá tăng nguy cơ bệnh ĐMV xấp xỉ 50%. Hút thuốc lá thụ động có thể làm tăng nguy cơ bị bệnh ĐMV lên khoảng 25% [34]. - Béo phì: Chỉ số khối cơ thể (BMI) cao đóng góp vào 25 - 49% bệnh ĐMV ở các nước phát triển [34].

- Lối sống ít vận động: Những người hoạt động thể chất có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành thấp hơn [34]. - Tăng huyết áp: Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh động mạch vành, bệnh động mạch ngoại biên và bệnh thận mạn tính [34]. - Rối loạn lipid máu: Có một mối liên quan liên tục, bền vững, độc lập giữa cholesterol toàn phần (TC) hoặc cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C) với các biến cố tim mạch do xơ vữa [34]. - Đái tháo đường típ 2: Đái tháo đường là một trong các yếu tố nguy cơ tim mạch chính của bệnh lý tim mạch do xơ vữa.

Đái tháo đường làm tăng 2 lần biến cố tim mạch [34]. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng mạch vành mạn 1. Triệu chứng cơ năng Cơn đau thắt ngực là triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất (xác định bệnh nhân đau ngực kiểu động mạch vành) - Vị trí cơn đau thắt ngực: Thường ở sau xương ức và là một vùng, đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.

6 - Hoàn cảnh xuất hiện: Cơn đau có thể xuất hiện tự nhiên, khi gắng sức, xúc cảm mạnh, giảm hoặc biến mất trong vòng vài phút khi các yếu tố trên giảm đi. - Tính chất: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, bó nghẹt, hoặc bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt, bỏng rát. - Thời gian: Thường kéo dài khoảng vài phút (3 - 5 phút), có thể dài hơn nhưng thường không quá 20 phút [11]. Khám lâm sàng Không có dấu hiệu thực tổn nào đặc hiệu trong HCMVM.

Đếm mạch, nhịp tim, đo huyết áp, khám tim và các cơ quan. Tìm kiếm các dấu hiệu suy tim, tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh động mạch ngoại vi. Tìm các dấu hiệu của tăng cholesterol [4]. Các thăm dò cận lâm sàng Các xét nghiệm sinh hóa cơ bản, bilan lipid máu (LDL-C, cholesterol toàn phần, HDL-C; Triglycerid).

Điện tâm đồ lúc nghỉ: Chỉ định cho tất cả bệnh nhân HCMVM Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ bình thường lúc nghỉ. Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ). Một số bệnh nhân khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn ở 2 chuyển đạo liên tiếp. Điện tâm đồ trong cơn đau: Có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm).

Siêu âm tim: Đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm tim, có thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc sau cơn đau ngực [4]. Các bệnh cảnh lâm sàng của HCMVM Theo ESC 2019, hội chứng vành mạn tính có 6 bệnh cảnh lâm sàng - Bệnh nhân nghi ngờ có bệnh ĐMV với triệu chứng đau thắt ngực ổn định và/hoặc khó thở. 7 - Bệnh nhân mới khởi phát triệu chứng suy tim/giảm chức năng thất trái và nghi ngờ có bệnh lý bệnh ĐMV. - Bệnh nhân có tiền sử hội chứng động mạch vành cấp hoặc đựợc tái thông ĐMV trong vòng 1 năm, có hoặc không có triệu chứng.

- Bệnh nhân sau hội chứng động mạch vành cấp hoặc được tái thông ĐMV trên 1 năm. - Bệnh nhân đau thắt ngực nghi ngờ do bệnh lý vi mạch hoặc co thắt ĐMV. - Bệnh nhân không triệu chứng, khám sàng lọc phát hiện ra bệnh ĐMV 1. Nồng độ LDL-C huyết thanh và một số yếu tố liên quan với nồng độ LDL-C ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn 1.

Định nghĩa về rối loạn LDL-C huyết thanh LDL-C (hay còn gọi là lipoprotein phân tử lượng thấp) là một trong bốn xét nghiệm của bilan lipid máu. Rối loạn tăng LDL-C làm tăng quá trình xơ vữa động mạch [13]. Phương pháp định lượng LDL-C huyết thanh Chẩn đoán rối loạn LDL-C được xác định gián tiếp thông qua xét nghiệm các thành phần lipid máu: cholesterol toàn phần, triglycerid (TG), HDL-C [13]. LDL-C được tính theo công thức Friedewald như sau: Khi chỉ số TG <4,5mmol/L hay <397 mg/dL thì LDL-C (mmol/L) = CT – HDL-C – TG/2,2 hoặc: LDL-C (mg/dL) = CT – HDL-C – TG/5.

Nếu nồng độ TG > 4,5 mmol/L (>397mg/dL), phải định lượng LDL-C bằng phương pháp siêu ly tâm hoặc kỹ thuật kết tủa miễn dịch [13],[21]. Mức độ rối loạn LDL-C Hiện nay, hầu hết các quốc gia trên thế giới đều phân loại mức độ rối loạn lipid máu, NCEP – ATP III của Hoa Kỳ năm 2004 [33]. Phân loại mức độ rối loạn LDL-C [33]. Lipid máu Giá trị Phân loại mmol/L mg/dL < 2,59 < 100 Tối ưu 2,59 – 3,35 100 – 129 Gần mức bình thường LDL-C 3,36 – 4, 14 130 – 159 Tăng cao giới hạn 4,15 – 4, 88 160 – 189 Tăng cao ≥ 4,89 ≥ 190 Tăng rất cao 1.

Kiểm soát nồng độ LDL-C huyết thanh trên hội chứng mạch vành mạn Rối loạn LDL-C là một trong những yếu tố khởi đầu cho quá trình hình thành và phát triển của xơ vữa động mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành. Tích tụ lipid trong thành của động mạch, dẫn đến xơ vữa động mạch, hẹp lòng động mạch, gây thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim [50]. TB bọt Vệt mỡ Tổn Xơ vữa Mảng xơ Tổn thương thương vữa vữa vỏ xơ phức tạp/ nứt vỡ Từ thập niên đầu Từ thập niên thứ ba Từ thập niên thứ tư Phát triển chủ yếu do lắng đọng lipid Cơ trơn và Huyết khối, collagen Tụ máu Hình 1. Quá trình diễn tiến của mảng xơ vữa (Nguồn: Herbert C.

Stary 1995) 9 Khi có tăng LDL-C là điều kiện dễ hình thành các phản ứng viêm, nhất là các LDL dạng có kích thước nhỏ và đậm đặc, thì LDL có cơ hội chui vào lớp dưới nội mạch của thành mạch [11], [13]. Người ta cũng đã nhận thấy rằng tình trạng tăng LDL-C làm cho mảng xơ vữa dễ gây biến chứng hơn (nứt bóc tách, loét, tạo tắc nghẽn lòng mạch do huyết khối) [32]. Theo ESC 2019 về kiểm soát LDL-C huyết thanh trên bệnh nhân hội chứng vành mạn thuộc nhóm nguy cơ tim mạch rất cao. Thì statin đựợc chỉ định cho tất cả bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn tính với mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50% so với mức ban đầu và đích LDL-C < 1,4 mmol/L (<55mg/dL).

Nếu mục tiêu không đạt được với liều tối đa dung nạp được của statin, khuyến cáo phối hợp thêm ezetimibe [39].5 Một số yếu tố liên quan đến không đạt mục tiêu nồng độ LDL-C trên bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn 1. Tuổi Ở người dưới 55 tuổi tần suất mắc ĐMV ở nam nhiều gấp 3-4 lần so với nữ.