CHƯƠNG 1: TÓNG QUAN TÀI LIỆV 1. Đại cương gan và xơ gan1" 1. Gan và chức nàng gan Bàng 1. Chức nàng ciia gan 1.
Định nghĩa xơ gan Xơ gan dược xãc định như một quá trinh xơ hóa lan tỏa và vi sự hĩnh thành các khối tàng sinh (nodules) với cấu tnìc bất thường, dây dược gọi là kết quá cuối cũng cùa quá trinh tâng sinh xơ xuất hiện cùng với cãc tốn thương gan mạn tỉnh. -•c «4 ugc V Hl 4 GAN Bl Sil THƯỞNG xơ GAN Hình ánh 1. Gan bình thường và xơ gan'' I Các giai đoạn tién triển cùa bệnh xơ gan j Hình ánh 1. Các giai đoạn tiến triền của xơ gan11 1.
Nguyên nhân xơ gan Có nhiều nguyên nhàn gày xơ gan. người ta chia thành các nhóm nguyên nhân sau: 1. Nguyên nhân chính ( 98% tống sổ ca bệnh ) - Viêm gan vi rút B. D - Rượu - Bệnh gan nhiềni mờ không do rượu (NAFLD) 1.
Nguyên nhân khác ( < 2% tổng sổ ca bệnh ỉ - Bệnh gan ử mật vã tự miền - Tắc nghèn đường mật trong hoặc ngoài gan «4 ugc V Hl 5 - Bệnh lý chuyên hõa - Tắc nghen đường ra lình mạch gan - Thuốc và dộc chất - Nối tải đường liêu hóa - Xơ gan ứ dồng tre em (Indian childhood cirrhosis) ỉ. Phân loại xơ gan Húng 1. Phàn loại Child - Turcotte - Pugh Ỉ9S2 Thông số 1 2 3 Bilirubin < 2 mg/dL 2-3 mg/dL > 3 mg/dL toàn phần (< 34.3 mmol/L) nunol/L) Albumin > 3.8 g/dL huyết thanh (35 ga.3 Bệnh não Không Dộ 1 - 2 Độ 3-4 gan Cô chướng Không it Vừa / Nhiêu Tiên lượng ti lệ sông còn theo phân loại Child Pugh Child A Child B Child c Tông diêm 5-6 7-9 10-15 Ti lệ sổng 100% 80% 45% còn 1 năm (%) ỉ. Điêu trị Xơ gan lã bệnh không thê chùa khơi, nhưng nếu dược diều trị dứng bệnh nhân có the sống lâu dài10.
- Điều tri nguyên nhân «4 ugc V Hl 6 - Điều trị dự phòng - Dien chinh che độ dinh dưỡng và sinh hoạt - Diều trị biến chúng - Ghép gan 1. Một số khái niệm chung về tinh trạng dinh dưỡng, dinh dưỡng trong xơ gan 1. Tilth trạng dinh dưỡng Tinh trạng dinh dường (TTDD) là tập hợp các đặc diem chức phận, cẩn trúc và hoá sinh phan ánh mức dáp ứng nhu cầu dinh dường cùa cơ thế12. người ta dã biết giữa dinh dường và tinh trạng sức khoe có liên quan chặt chè với nhau.
ờ thời kỳ dầu. dè đánh giã tinh trạng dinh dường, người ta chi dựa vào các nliận xét dơn gián như gầy. tiếp đỏ lả một số chi tiêu nhãn trắc khác như Brock. nhờ phát hiện về vai trò các chất dinh dường và các tiến bộ kỳ thuật, phương pháp đánh giá tinh trạng dinh dường ngây câng hoãn thiện vã trơ thành một khâu quan trọng trong công các chàm sóc và diều trị.
dành giá tinh trạng dinh dưỡng lien quan đến sự kết hợp cùa chế độ ăn uống, đo lường sinh hóa và nhân trắc học. quan sát lãm sàng, tinh trạng chức năng, yếu tố di truyền họcB. Ọuã trinh dánh giá TTDD giúp xây dụng ke hoạch chàm sóc dinh dường vả cũng là cơ sờ cho việc theo dòi các can tlúệp về dinh dường cho người bệnh, giúp cho việc theo dồi dien biến bệnh trong quá trinh diều trị. tiên lượng, cũng như dánh giá hiệu qua can thiệp dinh dường14.
Không có một giá trị riêng biệt não cua cãc kỹ thuật đánh giá TTDD cỏ ý nghĩa chinh xác cho từng người bệnh, nhưng khi thục hiện nỏ giúp cho diều dường châm sóc cùng như các bác sĩ làm sàng chú ỷ hơn dèn tinh trạng người bệnh, giúp gợi ỷ đê chi dinh thực hiện thêm các xét nghiệm cần thiết12. Việc phát hiện sớm tinh trạng thiểu dinh dường ờ người bệnh giúp xây dụng chiên -•c «4 ugc V Hl 7 lưực hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời cho người bệnh thi hiệu qua sè tốt hơn là khi de người bệnh rơi vảo tinh trạng suy kiệt dinh dường quá nặng mới can Thiệp15. Suy dinh dưãĩtg Suy dinh dường (SDD) là một trạng thái mất cân bảng (thiểu hoặc thừa) về nàng lượng, protein và các chất dinh dường khác gây ra nhùng hậu qua bất lợi den cấu true, chức nâng cúa tùng bộ phận cơ thê và gãy ra bệnh tật'6. Hội Dinh dường lâm sàng và chuyên hóa châu Âu dã dề xuất định nghĩa suy dinh dường cho người bệnh như sau: "Suy dinh dưỡng là một tinh trạng cung cấp thiếu, không day đu hay rỗi loạn liẩp thu dinh dường dần đến làm thay đôi thành phần cư thê (giám khối mờ tự do và khối tề bào cơ thê), lãm giam chức năng về thê chất, tinh thần và suy giâm kết quá điều trị bệnh”1'.
Tuy nhiên, suy dinh dường ờ người bệidi côn có thè do tinh trạng táng dị hóa trong chấn thương, viêm và các stress chuyên hóa18. Neu như suy dinh dường do khâu phẩn cung cấp không du thi có thê dẻ dâng can thiệp vã hồi phục bang hỗ trợ dinh dường20. Nhưng dối với cãc bệnh lý gày tâng dị hóa. tạo ra cân bằng nâng lượng và nitơ âm linh thi không thê phục hồi bang liệu phap dinh dưỡng dơn thuần, kè ca khi đưực nuôi ăn dư thừa, thòng thưởng chi khi giai đoạn dị hóa bắt đầu giam mới có thế hồi phục lại các mò đà mất17.
đê sư dụng thuật ngừ "suy dinh dưỡng” theo ca nghĩa thiếu và thừa dinh dưỡng, suy dinh dường dược định nghĩa "là tinh trạng roi loạn dinh dường bân cấp hay màn tính, trong dó có sự kết họp thừa dinh dường, thiếu dinh dường và tinh trạng viêm ờ nhiều mức độ khác nhau dần đến sự thay dối về thành phần và suy giâm chức năng cơ the” •. Dinh dường trong xơ gan Suy dinh dường rat phô biền trong bệnh gan màn tinh và tâng lèn khi mức độ nghiêm trọng cua bệnh gan tiến trién. nõ anh hưởng den 80% bệnh nhân xơ gan mất bù21, và lãm tăng các biến chúng cua bệnh gan tiến -•c «4 ugc V Hl s trièn'2. Tìxili trạng dinh dường bị suy giảm xay ra do bất kè nguyên nhân gây bệnh gan là gi.
mặc dù dược bão cão phô biền nhất ớ nhùng người bị xơ gan do rượu và bệnh gan ứ mật25. Các điều kiện lâm sảng vả cơ chế sinh lý bệnh gây suy dinh dường trong xơ gan rất đa dạng vã cỏ mơi liên hộ với nhau. Chán ãn vã các triệu chúng gan mất bù dần đen ăn uống kém. nhùng thay dối trao dôi chắt dược đặc trưng bơi lieu hao năng lượng tâng cao, giam dự trữ glycogen, phàn ứng dới nhanh và dị hóa protein dan den lãng phí cơ bắp và chất bẽo và kẽm hấp thu làm cho bệnh nhân xơ gan không thè hấp thụ hoãn toàn hoặc sử dụng thực phàm đà được tiêu thụ20.
suy dinh dưỡng là một thách thức dáng kê đê quan lý hiệu qua. dặc biệt là khi bệnh gan lien triền20. Quy trình đe xuất sàng lọc vả đánh giá dinh dường ớ bệnh nhân mắc bệnh gan mãn tinh được tóm tăt và khuyến nghị bơi Hiệp hội nghiên cửu bệnh gan Châu Áu (EASL)24: - Thục hiện sàng lọc dinh dường nhanh chóng ở tất ca ngưòi bệnh xơ gan và hoãn thành dành giá chi tiết ớ những người cỏ nguy cơ suy dinh dường, đe xãc nhận sự hiện diện và mức độ nghiêm trụng cua suy dinh dưỡng. - Gia định nguy cơ suy dinh dường cao nếu BMI <18.5 kg/m 2 hoặc Child-Pugh c.
Sư dụng các công cụ sáng lọc dinh dường dê dánh giá nguy cơ suy dinh dường trong tất ca các trường hợp khác. - Klũ chằn đoán béo phi (BMI >30 kg/m 2 ) luôn xem xét tác dộng gây nhiều cua việc giừ nước khi người bệnh có phũ. - Bao gồm việc đành giá linh trạng thiếu cơ trong quã trinh đánh giá dinh dường. - Bat cử khi não dà thục hiện chụp CT.
đánh giá khơi cơ trên hình anh bằng phương pháp này. Nhàn trắc học. DEXA hoặc BIA là nhùng lựa chọn thay the khá thi. cùng cho phép thực hiện các phcp đo nối tiếp.^H «4 ugc V Hl 9 - Đánh giá chức nàng cơ.
trong bối canh lãm sàng, bằng cõng cụ thích hợp nhất, chăng hạn như sức mạnh cua tay cầm vâ/hoặc pin hoạt dộng the chất ngán. - Đánh giá chế độ àn uống cua nhân viên dược đào tạo (lý lương lã bác sì dinh dường cỏ kiến thức về quan lý bệnh nhân mắc bệnh gan) lãm việc như một phần cua nhóm với bác sì chuyên khoa gan. Đánh giá nên bao gồm: chắt lượng vã sổ lượng thục phâm và chất bô sung, chất lóng, natri trong chề độ ăn uống, sổ lượng vã thời gian cùa các bữa ăn trong ngày vả các rào cân dối vởi việc ân uống. - Lượng protein khuyến cão ờ người bệnh được chân đoán xơ gan là 1.BW/ngày dê ngàn ngừa mất khối lượng cơ và đão ngược quá ti inh mắt cơ ơ những người bị thiêu cơ.
- Ớ những người bệnh xơ gan. sử dụng cãc vi chất dinh dường và vitamin de diều trị tình trạng thiêu hụt đà dược xãc nhận hoặc nghi ngờ trên lâm sàng. - Dánh giá mức dộ thiếu hụt vitamin D ỡ người bệnh xơ gan. vi sự thiều hụt rất phô biến và có thè anh hướng xấu đến kết qua lâm sàng.
- Bô sung vitamin D bang đường uổng cho người bệnh xơ gan có nồng độ vitamin D<20 mg/ml. đê dạt vitamin D huyết thanh (25(01 Ỉ)D) >30 mg/ml. - ơ những người bệnh xơ gan cô trướng dược hạn chế natri (khuyến cáo lượng natri ~80 mmol ngày 2 g natri lương ứng với 5 g muối được thêm vào chế dộ án hàng ngày theo hướng dẫn cua EASL). hày cân thận dê cai thiện tinh ngon miệng cua chế độ ân vi chế độ nãy cỏ thê gây ra giam lượng calo tiêu thụ.
- Tinh trạng dinh dưỡng và sựhiện diện cua tinh trạng thiêu cơ nên được dành giá ờ những người bệnh có hội chúng nào gan (HE). - Tránh hạn chế protein ớ người bệnh có hội chửng nào gan HE.^H «4 ugc V Hl 10 - Lượng protein và núng lượng tối ưu hãng ngày không được thấp lum mức khuyến nghị chung cho NB xơ gan. - Khuyến khích tiêu thụ rau và protein từ sừa. - Việc bô sung BCAA nên dược xem xét đê cai thiện hiệu suất tâm thần kinh và đè đạt dược lượng nitơ khuyển nghị.
- Chế độ án kiêng đưòng uống dược tru tiên ớ nhùng NB có thê dung nạp dược, ớ người bệnh nào gan độ III-IV, không ăn uổng dưực. nuôi dường bảng ổng thông mũi-dạ dày (ơ người bệnh có dường thờ dược bao vệ) hoặc qua dường tình mạch. - Người bệnh xơ gan nên có một bữa ản tối trước khi di ngu.