Đặt vấn đề Nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp không chỉ là gánh nặng bệnh tật, mà còn là bệnh lý có tỷ lệ tử vong đứng đầu trong số 10 bệnh lý nhiễm khuẩn ở hầu hết các nƣớc trên thế giới trong đó có Việt Nam [14]. Theo một số khảo sát, chỉ riêng Hoa Kỳ có hơn 62 triệu ngƣời mắc bệnh lý đƣờng hô hấp mỗi năm [40], trong khi ở Anh khoảng 8 triệu ngƣời bị bệnh phổi mãn tính và tử vong mỗi năm [38]. Ở Canada, bệnh đƣờng hô hấp chiếm 16% các ca tử vong và 10% số ca nhập viện [43]. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc các bệnh liên quan đến hệ hô hấp chiếm 17,27%; số ca tử vong 16,85% trong cơ cấu bệnh tật và tử vong thống kê năm 2014 [7].
Ở các nƣớc phát triển khác, đặc biệt các nƣớc châu Phi, tình hình phức tạp và quản lý khó khăn hơn do vấn đề xác định các yếu tố gây bệnh và điều trị gặp nhiều hạn chế [26]. Nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp trên gây ra các bệnh nhƣ: Viêm họng, viêm mũi họng, viêm tai giữa, viêm xoang… nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp dƣới gây viêm phổi, viêm phế quản, tràn dịch màng phổi… trong đó viêm phổi là bệnh chiếm tỉ lệ tử vong cao nhất do nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp đặc biệt là ngƣời cao tuổi và trẻ sơ sinh. Một số tác nhân vi khuẩn thƣờng gặp gây nhiễm khuẩn hô hấp là S. pneumoniae và các vi khuẩn khác [33].
Nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp đƣợc điều trị bằng kháng sinh, tuy nhiên khoảng một thập kỷ trở lại đây điều trị bằng thuốc kháng sinh trở nên phức tạp hơn khi xuất hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh thông thƣờng [27]. Sự kháng thuốc của vi khuẩn là vấn đề nghiêm trọng ảnh hƣởng trực tiếp đến quá trình và hiệu quả điều trị. Đã có rất nhiều trƣờng hợp sử dụng thuốc kháng sinh chƣa hợp lý, gây gia tăng khả năng kháng thuốc và tỷ lệ lây lan vi khuẩn kháng thuốc trên toàn thế giới với tốc độ đáng báo động. Trong khi đó, việc phát triển các kháng sinh mới đã chững lại từ hơn 30 năm nay và chỉ có một vài kháng sinh mới ra đời.
Kháng kháng sinh là một mối đe dọa nghiêm trọng, thách thức đối với điều trị trong tƣơng lai. Theo WHO, mỗi năm có khoảng 700.000 trƣờng hợp tử vong liên quan tới kháng kháng sinh. n 2 Bên cạnh đó, virus cũng là một trong những nguyên nhân gây bệnh đƣờng hô hấp. Chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng khó có thể phân biệt đƣợc bệnh do vi khuẩn hay virus, vì vậy để chuẩn đoán và điều trị tốt nhất là phải dựa trên xét nghiệm vi khuẩn học.
Việc phát hiện, xác định vi khuẩn gây bệnh và khảo sát khả năng kháng kháng sinh của chúng là rất cần thiết, phục vụ trong quá trình điều trị các bệnh nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp. Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh đƣờng hô hấp đƣợc phân lập tại Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên” 1. Mục tiêu, yêu cầu của đề tài 1. Mục tiêu của đề tài Xác định đƣợc tác nhân gây bệnh đƣờng hô hấp Đánh giá đƣợc tình hình kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh đƣờng hô hấp, đƣợc phân lập tại Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên.
Yêu cầu của đề tài - Thu mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân đƣợc chuẩn đoán mắc các bệnh về đƣờng hô hấp tại Bệnh viện viện ĐKTW Thái Nguyên. - Xác định các loài vi khuẩn gây bệnh phân lập từ mẫu bệnh phẩm. - Khảo sát tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn. Ý nghĩa của đề tài 1.
Ý nghĩa khoa học của đề tài Kết quả của đề tài là tài liệu tham khảo, cho những nghiên cứu tiếp theo về vi khuẩn gây bệnh đƣờng hô hấp và khả năng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài Kết quả của đề tài góp phần vào quá trình điều trị các bệnh do vi khuẩn gây ra ở đƣờng hô hấp, sử dụng các loại kháng sinh phù hợp và hiệu quả nhất. n 3 Phần 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2. Cơ sở khoa học 2.
Một số bệnh nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp và tác nhân gây bệnh thƣờng gặp Theo tài liệu “Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế (2015) [5] cho thấy: Có rất nhiều bệnh tật liên quan đến nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp và thƣờng để lại những biến chứng nặng nề hay có thể gây tử vong. Một số bệnh điển hình nhƣ: Bệnh giãn phế quản, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi. Những bệnh này có nhiều triệu chứng khác nhau, có thể không thể hiện ra khi mới mắc bệnh nên khó phát hiện và chữa trị. Một số tác nhân gây bệnh thƣờng gặp: - Vi khuẩn: S.
pneumoniae, Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, Serratia spp., và Acinetobacter spp., Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria meningitides, Francisella tularensis (tularemia), C. burnetii (Q fever), và Bacillus anthracis. - Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus, Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome (SARS… - Ngoài ra có nấm và các tác nhân từ môi trƣờng: Khói, bụi…. Đặc điểm sinh lý một số vi khuẩn tham gia gây bệnh đƣờng hô hấp 2.
Vi khuẩn Streptococcus pneumoniae (phế cầu khuẩn) Thuật ngữ Diplococcus pneumoniae đƣợc sử dụng năm 1926 do các đặc tính của vi khuẩn xuất hiện khi nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm đờm của bệnh nhân (cầu khuẩn nối đôi). Năm 1928, những nghiên cứu trên vi khuẩn Pneumococcus gây bệnh viêm phổi ở chuột đã giúp các nhà sinh học đi đến kết luận vật liệu chứa thông tin di truyền là DNA. Sau đó vào năm 1974, qua nuôi cấy phân lập trên môi trƣờng nhân tạo, các nhà khoa học đã phát hiện vi khuẩn này mọc thành chuỗi trong môi trƣờng lỏng và đổi tên thành Streptococcus pneumoniae (liên cầu gây viêm phổi hay phế cầu) [3]. n 4 Đặc điểm hình thái và tính chất nuôi cấy S.
pneumoniae là 1 loại cầu khuẩn thƣờng đứng thành đôi hình mắt kính hay hình ngọn nến, nên còn đƣợc gọi là song cầu, có vỏ và không di động. Hầu hết phế cầu khuẩn bắt màu Gram dƣơng song đôi khi trong quá trình nuôi cấy có thể thay đổi thành Gram âm, do vi khuẩn bị tự ly giải hoặc do các hoạt tính bề mặt bị tác động bởi muối mật (sodium deoxycholate hoặc sodium dodecylsulfat). Trong môi trƣờng lỏng phế cầu khuẩn mọc có khuynh hƣớng khuyếch tán và lắng cặn khi môi trƣờng đã chuyển sang môi trƣờng acid. Trên môi trƣờng thạch (thạch máu cừu hay thỏ), vi khuẩn có khuẩn lạc tròn bóng ƣớt do có vỏ, không sắc tố, có khuynh hƣớng lõm ở giữa vì sự hoạt động của một enzyme tự ly giải, đƣờng kính khuẩn lạc 0,5 - 1,5mm, xung quanh khuẩn lạc có quầng tan huyết alpha [3][11].
Phế cầu khuẩn phát triển tốt trong các môi trƣờng lỏng và trên các môi trƣờng thạch có bổ sung 5% máu (cừu, ngựa, thỏ) đã lấy hết tơ huyết. Không nên dùng máu ngƣời vì thƣờng có chất kháng sinh và các chất ức chế vi khuẩn phát triển. Phế cầu phát triển tốt trong khí trƣờng có 5% CO2 ở 370C, nếu không có tủ ấm CO2 có thể dùng chuông thủy tinh kín và đốt nến, với cách này cũng tạo đƣợc khí trƣờng có CO2 nhƣng chỉ dƣới 5% và vi khuẩn vẫn phát triển đƣợc [11]. Tiêu chuẩn xác định phế cầu - Hình thể khuẩn lạc trên môi trƣờng thạch máu 5% (có hay không có gentamycin): Nhỏ, ƣớt, có xu hƣớng lõm giữa, tan huyết alpha.
- Tính chất vi khuẩn: Song cầu hình ngọn nến hay cặp mắt kính, bắt màu Gram dƣơng (cũng có thể đứng đơn hay tạo chuỗi ngắn). - Nhạy cảm optochin: Đƣờng kính vòng vô khuẩn ≥14mm - Ít nhạy cảm với optochin (đƣờng kính vòng vô khuẩn từ 9-13mm) nhƣng tan trong muối mật, cũng kết luận là phế cầu khuẩn. Không phải là phế cầu khuẩn khi: - Không nhạy cảm với optochin - Có vùng ức chế phát triển bởi optochin với đƣờng kính nhỏ hơn 14mm nhƣng không tan trong muối mật. Vi khuẩn Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng) Hình thái, đặc điểm sinh hóa Staphylococcus aureus thuộc giống Staphylococcus, do đó mang những tính chất chung của Staphylococcus.
aureus là những vi khuẩn hình cầu, không di động, gram dƣơng, đƣờng kính 0,5 - 1,5µm, tế bào xếp thành hình chùm nho. Thành tế bào kháng với lysozyme và nhạy với lysotaphin, một chất có thể phá hủy cầu nối pentaglycin của tụ cầu [3]. aureus là những vi khuẩn hiếu khí hay kị khí tùy nghi, có enzyme catalase phân giải oxy già giải phóng oxy và nƣớc: H2O2 + (catalase) -> H2O + O2. aureus cho phản ứng đông huyết tƣơng dƣơng tính do chúng tiết ra enzyme coagulase.
Đây đƣợc xem là tính chất đặc trƣng của S. aureus, là tiêu chuẩn để phân biệt S. aureus với các tụ cầu khác [32]. Một số dòng S.
aureus có khả năng gây tan máu trên môi trƣờng thạch máu, vòng tan máu phụ thuộc vào từng chủng nhƣng chúng đều có vòng tan máu hẹp hơn so với đƣờng kính khuẩn lạc. Hầu hết các dòng S. aureus đều tạo sắc tố vàng, nhƣng các sắc tố này ít thấy khi quá trình nuôi cấy còn non mà thƣờng thấy rõ sau 1-2 ngày nuôi cấy ở nhiệt độ phòng. Trên môi trƣờng MSA (Manitol salt agar) hay còn gọi là môi trƣờng shapman, khuẩn lạc tròn, bờ đều và lồi, màu vàng nhạt đến vàng đậm và làm vàng môi trƣờng xung quanh khuẩn lạc (do lên men đƣờng manitol) [35].
Điều kiện tăng trƣởng và sự phân bố Nhu cầu dinh dƣỡng cho sự phát triển của Staphylococcus aureus thay đổi tùy thuộc vào từng dòng. aureus có khả năng phát triển trong khoảng nhiệt độ và pH rất rộng, tuy nhiên ở môi trƣờng 30 - 45 oC và pH từ 7 - 7,5 vi khuẩn phát triển tốt nhất. Tụ cầu bền vững khi có nồng độ đƣờng cao, nhƣng bị ức chế bởi nồng độ 60%; nồng độ từ 33 - 55%, tụ cầu vẫn phát triển, trong khi các vi khuẩn khác nhƣ Shigella và Salmonella bị ức chế. aureus khá nhạy với nhiệt độ, bị diệt ở 60oC từ 2 - 50 phút tùy từng loại thực phẩm và là vi sinh vật cạnh tranh yếu, dễ bị các vi sinh vật khác ức chế.
Có 10 - 50% dân số vẫn sống khỏe mạnh dù mang S. Tuy nhiên khả năng nhiễm vào thực phẩm và gây bệnh của S. aureus cũng rất lớn do chúng phân bố ở khắp nơi và có khả năng sinh độc tố. Đặc điểm gây bệnh Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng) thƣờng ký sinh ở da và mũi họng.
Vi khuẩn này gây bệnh cho những ngƣời bị suy giảm đề kháng do chúng có nhiều yếu tố độc lực.