Khóa luận tốt nghiệp nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong bệnh da bọng nước tự miễn tại bệnh viện bạch mai

Khóa luận tốt nghiệp nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong bệnh da bọng nước tự miễn tại Bệnh viện Bạch Mai.

• Tác giả: Hoàng Ngọc Diệp
• Người hướng dẫn: Trần Văn Chương
• Trường học: Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Kỹ thuật xét nghiệm y học
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong bệnh da bọng nước tự miễn tại Bệnh viện Bạch Mai
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp đại học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH ẢNH
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• MỤC LỤC
• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Các bệnh da bọng nước tự miễn
• 1.2. Khái niệm về bệnh da bọng nước tự miễn
• 1.3. Phân loại các bệnh da bọng nước tự miễn
• 1.4. Đặc điểm lâm sàng một số bệnh da bọng nước tự miễn
• 1.5. Đặc điểm mô bệnh học các bệnh da bọng nước tự miễn
• 1.6. Đặc điểm xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp các bệnh da bọng nước tự miễn
• 1.7. Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng của miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong bệnh da bọng nước tự miễn
• 1.8. Ứng dụng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong bệnh da bọng nước tự miễn
• 1.9. Tình hình nghiên cứu trong bệnh da bọng nước tự miễn tại Việt Nam và nước ngoài
• 1.9.1. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
• 1.9.2. Tình hình nghiên cứu tại nước ngoài
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4.1. Thời gian nghiên cứu
• 2.4.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.5.3. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng
• 2.5.4. Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học
• 2.5.5. Nghiên cứu đặc điểm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp
• 2.6. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.7. Hạn chế của đề tài
• 2.8. Khía cạnh đạo đức của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng của một số bệnh da bọng nước tự miễn tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai
• 3.2. Chẩn đoán lâm sàng
• 3.3. Vùng da tổn thương
• 3.4. Đặc điểm mô bệnh học của một số bệnh da bọng nước
• 3.5. Kết quả mô bệnh học của một số bệnh da bọng nước tự miễn
• 3.6. Tế bào ly gai trên tiêu bản mô bệnh học
• 3.7. Các tế bào viêm trên mô bệnh học
• 3.8. Đặc điểm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp của một số bệnh da bọng nước
• 3.9. Tỷ lệ các tự kháng thể lắng đọng trong bệnh da bọng nước tự miễn
• 3.10. Hình thái lắng đọng các kháng thể trong bệnh da bọng nước tự miễn
• 3.11. Yếu tố lỗi trong kỹ thuật cắt lát khối đúc lạnh
• 3.12. Tín hiệu phát quang trên tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với khoảng thời gian ủ kháng thể khác nhau
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng của một số bệnh da bọng nước tự miễn tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai
• 4.2. Đặc điểm mô bệnh học của một số bệnh da bọng nước
• 4.3. Đặc điểm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp của một số bệnh da bọng nước
• 4.4. Yếu tố lỗi trong kỹ thuật cắt lát khối đúc lạnh
• 4.5. Tín hiệu phát quang trên tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với khoảng thời gian ủ kháng thể khác nhau
• PHỤ LỤC (ĐÍNH KÈM)

Tóm tắt

I. Giới thiệu về bệnh da bọng nước tự miễn

Bệnh da bọng nước tự miễn (BDBNTM) là nhóm bệnh có tổn thương cơ bản là bọng nước trên da và/hoặc niêm mạc, liên quan đến cơ chế tự miễn. Bệnh xảy ra trên toàn thế giới với tỷ lệ từ 0,5–4/100.000 người. Bệnh viện Bạch Mai là một trong những cơ sở y tế hàng đầu tại Việt Nam nghiên cứu về BDBNTM. Nghiên cứu này tập trung vào mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang để chẩn đoán chính xác và điều trị hiệu quả.

1.1. Khái niệm và phân loại BDBNTM

BDBNTM được chia thành hai nhóm chính dựa trên vị trí hình thành bọng nước: nhóm trong thượng bì (pemphigus) và nhóm dưới thượng bì (pemphigoid). Nhóm pemphigus bao gồm các thể bệnh như pemphigus thông thường, pemphigus sùi, pemphigus vảy lá. Nhóm pemphigoid gồm pemphigoid bọng nước, viêm da dạng herpes, và lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước. Mỗi nhóm có đặc điểm lâm sàng và cơ chế bệnh sinh khác nhau.

1.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, nghiên cứu về BDBNTM còn hạn chế. Bệnh viện Bạch Mai là một trong số ít cơ sở áp dụng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT) để chẩn đoán. Kỹ thuật này được coi là 'tiêu chuẩn vàng' trong chẩn đoán BDBNTM, giúp xác định vị trí lắng đọng kháng thể và phân loại bệnh chính xác.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, và miễn dịch huỳnh quang trong BDBNTM. Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán BDBNTM từ năm 2019 đến 2021. Phương pháp nghiên cứu bao gồm phân tích mẫu mô và sử dụng kỹ thuật MDHQTT để xác định kháng thể lắng đọng.

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang. Các mẫu mô được thu thập từ bệnh nhân BDBNTM và phân tích bằng kỹ thuật mô bệnh học và MDHQTT. Kết quả được so sánh với các tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế để đảm bảo độ chính xác.

2.2. Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

MDHQTT được sử dụng để phát hiện kháng thể lắng đọng trong mô da. Kỹ thuật này dựa trên nguyên lý phát quang của kháng thể khi tiếp xúc với ánh sáng huỳnh quang. Kết quả MDHQTT giúp xác định vị trí và hình thái lắng đọng kháng thể, từ đó phân loại bệnh chính xác.

III. Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc BDBNTM tại Bệnh viện Bạch Mai tăng dần trong những năm gần đây. Kết quả mô bệnh học và MDHQTT cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm bệnh pemphigus và pemphigoid. Đặc biệt, MDHQTT giúp phát hiện kháng thể lắng đọng với độ chính xác cao.

3.1. Đặc điểm lâm sàng

Bệnh nhân pemphigus thường có bọng nước nhăn nheo, dễ vỡ, xuất hiện đột ngột trên toàn thân. Trong khi đó, bệnh nhân pemphigoid có bọng nước căng chắc, ít vỡ, thường xuất hiện ở vùng da tỳ đè. Các triệu chứng ngứa và đau rát cũng khác biệt giữa hai nhóm bệnh.

3.2. Kết quả mô bệnh học và MDHQTT

Kết quả mô bệnh học cho thấy hiện tượng ly gai đặc trưng trong nhóm pemphigus. MDHQTT phát hiện kháng thể IgG lắng đọng tại màng đáy trong nhóm pemphigoid. Kết quả này khẳng định vai trò quan trọng của MDHQTT trong chẩn đoán và phân loại BDBNTM.

IV. Bàn luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu khẳng định giá trị của mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trong chẩn đoán BDBNTM. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai. MDHQTT cần được áp dụng rộng rãi hơn tại các cơ sở y tế khác tại Việt Nam.

4.1. Ý nghĩa của nghiên cứu

Nghiên cứu cung cấp dữ liệu quan trọng về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, và miễn dịch huỳnh quang của BDBNTM tại Việt Nam. Kết quả này giúp cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị, đồng thời góp phần vào việc xây dựng hướng dẫn chẩn đoán BDBNTM tại Việt Nam.

4.2. Ứng dụng thực tiễn

Kỹ thuật MDHQTT cần được đào tạo và phổ biến rộng rãi cho các bác sĩ và kỹ thuật viên xét nghiệm. Việc áp dụng kỹ thuật này sẽ giúp chẩn đoán sớm và chính xác BDBNTM, từ đó cải thiện hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Các bệnh da bọng nước tự miễn 1.1 Khái niệm về bệnh da bọng nước tự miễn Bệnh da bọng nước (Bullous disease) là bệnh có tổn thương cơ bản là bọng nước trên da được Guilaune Baillon phát hiện đầu tiên ở châu Âu vào thế kỷ XVI. Nhóm bệnh này có thể nguyên phát do di truyền khiếm khuyết gen hoặc mắc phải do rối loạn quá trình tự miễn hoặc do nhiễm virus, vi khuẩn1. BDBNTM là một nhóm bệnh da có biểu hiện lâm sàng là bọng nước trên da với có hoặc không kèm theo tổn thương niêm mạc, là bệnh mắc phải do rối loạn liên quan đến quá trình tự miễn.

Người bệnh xuất hiện những tự kháng thể chống lại những thành phần cấu trúc của da và niêm mạc. Theo nhiều nghiên cứu đã được công bố thì BDBNTM được chia thành 2 nhóm chính dựa vào vị trí hình thành bọng nước như sau: - Nhóm BDBNTM trong thượng bì gồm: pemphigus thông thường (PV), pemphigus sùi (PVe), pemphigus vảy lá (PF), pemphigus đỏ da (PE), pemphigus đặc hữu (EPF), pemphigus IgA (IAP), pemphigus á u (PNP), pemphigus dạng herpes (PH), pemphigus do thuốc (DIP)4. - Nhóm BDBNTM dưới thượng bì gồm: pemphigoid bọng nước (BP), pemphigoid niêm mạc (MMP), pemphigoid thai kỳ (GP), ly thượng bì bọng nước mắc phải (EBA), bệnh IgA dạng dải (LAD), lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước (BSLE) và viêm da dạng herpes (DH)4. Phân loại các bệnh da bọng nước tự miễn BDBNTM là một nhóm bệnh đa dạng trong các bệnh da liễu gồm các bệnh pemphigus, pemphigoid bọng nước, viêm da dạng herpes,… Tùy từng thể bệnh có đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học và sự lắng đọng các tự kháng thể miễn dịch khác nhau, ở những vị trí khác nhau trong các lớp của da.

Có nhiều cách phân loại BDBNTM. Dựa vào vị trí hình thành bọng nước trong các lớp của da, bệnh này được chia thành 2 nhóm chính: 3 - BDBNTM trong thượng bì hay nhóm bệnh pemphigus. - BDBNTM dưới thượng bì hay nhóm bệnh pemphigoid. Nhóm pemphigus Ở nhóm này, cơ thể người bệnh sinh ra các tự khánh thể (KT) chống lại các cầu nối liên kết giữa các tế bào gai ở thượng bì, dẫn đến mất liên kết giữa các tế bào thượng bì, hình thành hiện tượng ly gai/tiêu gai và tạo ra các hốc chứa đầy dịch.

Có nhiều yếu tố gây ra bệnh như nhiễm khuẩn, thuốc, hoá chất,… Phần lớn các trường hợp BN có KT IgG kháng lại các cầu nối liên kết giữa các tế bào gai ở thượng bì. Dựa vào biểu hiện lâm sàng, thay đổi miễn dịch học, hình ảnh mô bệnh học và vị trí tổn thương, bệnh được chia thành hai nhóm chính: - Nhóm Pemphigus sâu bao gồm Pemphigus thể thông thường và Pemphigus sùi. - Nhóm Pemphigus nông bao gồm Pemphigus thể vảy lá và Pemphigus thể đỏ da. Ngoài các hình thái chính trên, trong vài thập kỷ gần đây một số hình thái hiếm gặp của bệnh Pemphigus cũng được mô tả như Pemphigus dạng Herpes (Pemphigus herpetiteforme), Pemphigus IgA, Pemphigus thể á u (Pemphigus paraneoplastic)… Hiện nay, nhờ hiểu thêm cơ chế miễn dịch học, hình ảnh mô bệnh học và kết hợp lâm sàng, việc phân loại pemphigus ngày càng cụ thể và hoàn thiện.

Nhóm pemphigoid Pemphigoid là bệnh da bọng nước tự miễn dưới thượng bì lành tính tiến triển mạn tính, thường xuất hiện ở da, ít gặp ở niêm mạc. Bệnh có ở hầu hết các nước trên thế giới và thường gặp ở nhóm người lớn tuổi, chưa có sự xác định rõ ràng về tuổi, giới, chủng tộc. Bệnh Pemphigoid đã được tách riêng ra thành một bệnh độc lập khác với những bệnh Pemphigus vào năm 1956 bởi Lever. Đến năm 1964, Jordon và Beutner chứng minh nhóm bệnh này có các tự KT tại mô và tự KT tuần hoàn chống lại các thành phần vùng màng đáy, làm lớp mô ở đây lỏng lẻo, hình thành 4 bọng nước dưới thượng bì và dẫn đến các thể bệnh khác nhau.

Bệnh có biểu hiện tương tự như pemphigus nhưng không có hiện tượng ly gai5. Dựa vào đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và cơ chế miễn dịch, nhóm này gồm các thể bệnh sau: - Bệnh pemphigoid bọng nước (BP). - Pemphigoid thai kì (Pemphigoid gestationis - PG) - Pemphigoid niêm mạc (mucous membrane pemphigoid –MMP) - Bệnh IgA dạng dải (LABD) - Bệnh viêm da dạng herpes (DH) - Ly thượng bì bọng nước mắc phải (EBA) - Lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước (BSLE) Bảng 1. Phân loại các bệnh da bọng nước tự miễn Nhóm Cơ chế Các thể bệnh Thuật ngữ tiếng Anh bệnh (Cách viết tắt) Pemphigus Cơ thể sinh ra Pemphigus thông Pemphigus vulgaris (BDBNTM các tự KT thường (PV) trong chống lại các Pemphigus sùi Pemphigus vegetans thượng bì) phần tử của cầu (PVe) nối gian bào, Pemphigus vảy lá Pemphigus foliaces (PF) cắt đứt liên kết giữa các tế bào Pemphigus đỏ da Pemphigus gai ở thượng bì, erythematosus (PE) mất liên kết Pemphigus Endemic pemphigus giữa các tế bào đặc hữu foliaceus (EPF) thượng bì, hình Pemphigus IgA IgA Pemphigus (IAP) thành hiện tượng ly gai và Pemphigus á u Pemphigus paraneoplastic (PNP) 5 tạo ra các hốc Pemphigus dạng Pemphigus hepatitform chứa đầy dịch.

Đặc điểm lâm sàng một số BDBNTM 1. Nhóm pemphigus Biểu hiện lâm sàng của nhóm pemphigus là các bọng nước nhăn nheo, xuất hiện đột ngột, rải rác toàn thân và dễ vỡ. Ngoài ra, bệnh nhân có thể có vết loét ở niêm mạc miệng. Bệnh tiến triển mãn tính.

Nguyên nhân tử vong chủ yếu là do các biến chứng nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải và suy kiệt. Nhóm này có nhiều thể bệnh, các bệnh thường gặp: 6 a. Pemphigus thông thường - Pemphigus vulgaris (PV) - Là thể lâm sàng hay gặp nhất, chiếm khoảng 60-70% trong tổng số các hình thái pemphigus. Bệnh hay gặp ở người 40-50 tuổi.

Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là tương đương nhau2. - Bọng nước xảy ra đột ngột trên toàn thân trong vài tuần hay vài tháng, rải rác khắp cơ thể, tập trung ở vùng tỳ đè. Bọng nước nằm rời rạc trên nền da bình thường, kích thước từ một đến vài centimet, nhăn nheo, lấp đầy bởi dịch trong và dịch huyết thanh, rất dễ vỡ. - Ngứa ít, thường bệnh nhân có đau rát.

- Toàn trạng sớm bị ảnh hưởng, có thể sốt cao, kéo dài. Thể trạng suy sụp dần do những đợt phát bệnh liên tục, hoặc có thể có những đợt rối loạn tiêu hóa, tâm thần, tiết niệu. Tổn thương của bệnh nhân pemphigus thông thường6 7 b. Pemphigus sùi - Pemphigus vegetans (PVe) - Là một biến thể lâm sàng khu trú của pemphigus thể thông thường, bệnh rất hiếm gặp.

- Bọng nước vỡ nhanh, sau đó sùi lên hình thành những vùng u nhú có mủ, đóng vảy tiết, bốc mùi hôi thối đặc biệt. Vị trí thường ở niêm mạc và các nếp gấp lớn như nách, bẹn, mông, nếp dưới vú. Tổn thương của bệnh nhân pemphigus sùi6 c. Pemphigus vảy lá - Pemphigus foliaces (PF) Gồm 2 giai đoạn: - Giai đoạn bọng nước: Khởi đầu bằng những bọng nước nhỏ, mềm, nhăn nheo.

Vị trí ở mặt, ngực, lưng. Tổn thương có thể xuất hiện trên nền da lành hay mảng đỏ da. Niêm mạc không bị tổn thương. Đây là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán phân biệt với pemphigus thể thông thường.

- Giai đoạn đỏ da: bọng nước biến mất nhanh, để lại những mảng ban đỏ, tróc vảy, rỉ dịch nhiều, chiếm toàn bộ cơ thể hình thành bệnh cạnh đỏ da toàn thân2. Tổn thương da của bệnh nhân pemphigus vảy lá6 1. Nhóm pemphigoid Là nhóm bệnh da bọng nước tiến triển cấp hoặc bán cấp, chủ yếu tổn thương ở da, ít gây tổn thương niêm mạc. Khởi phát là khi xuất hiện các tiều triệu như ngứa, hồng ban, mày đay, sẩn… Sau vài tuần đến vài tháng bắt đầu xuất hiện bọng nước lan khắp cơ thể.

Bệnh có thể gặp ở bất kì vị trí nào nhưng hiếm gặp ở niêm mạc, ít nghiêm trọng và không dễ vỡ như pemphigus. Thường gặp chủ yếu 2 thể bệnh sau: a. Bệnh pemphigoid bọng nước - Bullous pemphigoid (BP) - Là BDBNTM dưới thượng bì lành tính, tiến triển mạn tính. Bệnh điển hình gặp ở người già, tuổi thường gặp 60-80 tuổi.

Tỉ lệ mắc ở nam và nữ bằng nhau hoặc nam hơi nhiều hơn nữ. - Các bọng nước có kích thước lớn từ một đến vài centimet, hình tròn hay hình bầu dục trên nền da đỏ hay bình thường, rải rác từng cái hoặc tập trung thành hình đa cung. Bọng nước căng chắc, không vỡ, chứa dịch trong, có khi là máu, khi vỡ thành đám phủ vảy tiết. Ngoài bọng nước còn có thể thấy các loại tổn thương khác như dát đỏ, sẩn và mảng mày đay hình vằn vèo và có bọng nước xuất hiện trên đó.

- Tổn thương khi lành không để lại sẹo, có thể là những mảng tăng hoặc giảm sắc tố, hiếm hơn là những hạt kê. Vị trí tổn thương đối xứng, thường gặp 9 ở bụng dưới, mặt trong đùi, bẹn, nách, mặt gấp cẳng tay, phần dưới cẳng chân. Ít gặp tổn thương niêm mạc, nếu có thường ở niêm mạc miệng, bọng nước nhỏ, khó vỡ. khi vỡ lành nhanh để lại sẹo.

- Ngứa thay đổi từ không ngứa đến ngứa rất nhiều, có thể xuất hiện trước tổn thương da một thời gian. - Toàn thân chỉ bị ảnh hưởng nếu tổn thương da lan rộng2. Tổn thương da của bệnh nhân pemphigoid bọng nước6 b. Viêm da dạng herpes - Dermatitis herpetiformis (DH) - Tổn thương thường xuất hiện từ từ.

Bệnh nhân sốt nhẹ hoặc không sốt, mệt mỏi, sút cân, kém ăn không đáng kể. Thường có dấu tiền triệu là ngứa, rát bỏng và đau. - Vị trí tổn thương chủ yếu là da, đối xứng, ở khuỷu, mặt gấp cẳng chân, cẳng tay, kế tiếp là ở mông, kẽ mông, đùi, mắt cá chân sau đó là lưng và bụng. Tổn thương niêm mạc chiếm 4,6% trường hợp, chủ yếu ở họng.

- Tổn thương khởi phát là các ban đỏ, mụn nước, sẩn, mảng mề đay, sau dần trở thành bọng nước, xuất hiện lẻ tẻ hoặc chụm lại giống trong bệnh Herpes. - Bọng nước to bằng hạt ngô căng, chứa dịch màu vàng chanh, hiếm có bọng nước xuất huyết, tồn tại 5-7 ngày sau đó làm mủ và vỡ ra, đóng vảy tiết, vảy mủ. Tổn thương da của bệnh nhân pemphigoid bọng nước6 c. Lupus Ban đỏ hệ thống thể bọng nước - Bullous Systemic Lupus Erythematosus (BSLE) - Tổn thương giống trong bệnh Viêm da dạng herpes.

- Bọng nước căng trên da bình thường hoặc ban đỏ, chủ yếu khu trú trên thân, cánh tay, đầu và cổ. Ít gặp tổn thương niêm mạc miệng7. - Ngứa thay đổi từ không ngứa đến ngứa rất nhiều. Tổn thương của bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước6 11 1.

Đặc điểm mô bệnh học các bệnh da bọng nước tự miễn 1.