Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về giấc ngủ 1. Khái niệm Giấc ngủ là trạng thái sinh lý bình thường của con người. Giấc ngủ - đó là trạng thái chung, kéo dài của cơ thể, được gây ra do sự tổ chức lại hoạt động của phức hợp các yếu tố nội sinh và ngoại sinh đặc trưng cho những dao động ngày - đêm và đảm bảo sự phục hồi chức năng hoạt động của não bộ trong trạng thái thức tỉnh.
Giấc ngủ là điều hoà, lặp đi lặp lại, trung bình mỗi người cần đến 220. Giấc ngủ bị ảnh hưởng bởi nhịp sinh học. Trong 24 giờ, người lớn ngủ 1 lần, đôi khi 2 lần. Trẻ sơ sinh chưa có nhịp thức - ngủ, nhịp này sẽ xuất hiện và phát triển trong 2 năm đầu của đời sống.
Ở phụ nữ, nhịp ngủ thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt [11],[12]. Cơ chế điều hòa thức ngủ 1. Khái niệm chung về cơ chế điều hòa thức ngủ Cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất trong việc giải thích cơ chế thức ngủ. Cơ chế giấc mộng cũng như cơ chế về sự luân phiên có tính chu kỳ của giấc ngủ.
Trước đây người ta tin rằng có một trung khu thần kinh để chỉ huy giấc ngủ. Nhưng thực ra có kích thích vào bất cứ vùng nào của não cũng gây trạng thái thức đặc biệt là vùng có liên quan đến tổ chức. Ở thân não các vùng có liên quan trực tiếp với chức năng thức – ngủ là: - Vỏ não cảm giác vận động ở trước và sau rãnh Rolando. - Vỏ não thuỳ trán.
- Vùng hải mã và cấu trúc gian não. 4 Ở trạng thái thức, các hoạt động thần kinh tăng, trương lực cơ tăng, ngược lại ở trạng thái ngủ các hoạt động thần kinh rất hạn chế và trương lực cơ giảm. Người ta nhận thấy có một số cơ chế FeedBack (Retroalimentation), từ ngoại vi vào trung tâm. Khi các tế bào thần kinh phát xung động làm cho các bộ phận trong cơ thể hoạt động thì chính sự hoạt động đó lại phát tín hiệu ngược lại duy trì trạng thái thức khi một trong những mắt xích của chu kỳ hoạt động – cơ thể ấy bị mệt mỏi cần nghỉ ngơi thì chu kỳ sẽ chuyển qua pha nghỉ – trạng thái ngủ.
Khi một bộ phận nào đó của cơ thể hoặc hệ thần kinh bị tổn thương tăng tính kích thích, tăng trương lực cơ sẽ phá vỡ chu kỳ thức ngủ và gây RLGN [1],[2], [13]. Thuyết Pavlop cho rằng giấc ngủ là trạng thái ức chế lan tỏa khắp hai bán cầu và lan xuống cả vùng dưới vỏ Trung tâm ngủ tích cực ở gian não Trung tâm gây ngủ ở trong đồi thị. Giấc ngủ là trạng thái bình thường của hoạt động vỏ não. Còn trạng thái thức được duy trì bởi sự hoạt đông tích cực của cấu tạo lưới ở thân não.
Cấu tạo lưới vừa có ảnh hưởng ức chế đối với vỏ não, nghĩa là nó đóng vai trò hoạt động dẫn truyền thần kinh, cũng như duy trì thức tỉnh. Hoạt hóa từ cấu tạo lưới lên vỏ não là kiểu hoạt hóa không đặc hiệu trong đó có sự tham gia của vùng dưới đồi, đồi thị [1],[2],[13]. Người ta còn thấy tham gia vào chu kỳ thức ngủ có các biến đổi hoá học đặc biệt là chuyển hoá của Serotonine. Hoạt động của Serotonine (5HT) ở mức tối thiểu trong giấc ngủ sâu nhưng đạt tối đa lúc thức.
Gần 25 -30 phút để đến giấc ngủ sâu (giấc ngủ chậm SLP) và 60 phút tới giấc ngủ nhanh (SP). Đó là hoạt động của các chất dẫn truyền thần kinh. Các chất chủ vận (Antagorite) của Serotonine gây nên mất 5 ngủ Serotonine và các chất liên kết 5HT hoạt động ở nhiều điểm. Hiện nay người ta phân biệt các Recepter 5HT (Cơ quan tiếp nhận) thành 5HT1,5HT2,5HT3,5HT4 và các Serotonine 5HT1 lại chia thành 5HT1A, 5HT1B-C-D, có thể có tới 5HT1E,F.
Mỗi một Recepter đã được phân định chức năng của nó. Các chất chủ vận của %5HT1A được phân định là đặc trưng cho lo âu và trầm cảm. Còn 5HT2 thì có nhiều liên quan tới giấc ngủ sâu. Người ta còn biết chất Melatonine tiết ra từ tuyến yên là một Indolamine được tổng hợp từ Serotonine có liên quan mật thiết với giấc ngủ.
Khi cơ thể giảm khả năng tiết Melatonine sẽ gây mất ngủ [1],[2],[13]. Giải phẫu thần kinh của điều hòa giấc ngủ Những nghiên cứu trên động vật cho thấy cấu trúc lưới của thân não, vùng dưới đồi, và nền não trước đóng một vai trò trong tạo ra giấc ngủ. Trong khi đó cấu trúc lưới của thân não, não giữa, vùng dưới đồi, tuyến yên, và nền não trước đóng vai trò trong tạo ra sự thức hay vùng thức trong điện não đồ. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng phía trước vùng dưới đồi có một trung tâm ngủ, trong khi đó phía sau vùng dưới đồi có chứa trung tâm thức.
Những giả thuyết mới cho thấy khu vực chứa trung tâm thức - ngủ nằm dọc theo lõi trục từ thân não đến nền não trước. Giải phẫu thần kinh có vị trí riêng biệt liên quan đến chu kỳ vận nhanh nhãn cầu. Những vị trí đặc biệt trên cầu não có sự liên quan về sinh lý thần kinh với trạng thái vận nhanh nhãn cầu và trạng thái không vận nhanh nhãn cầu [1],[2],[13]. Sinh hóa thần kinh của điều hóa giấc ngủ Những nghiên cứu thực nghiệm từ trước cho thấy nhân rãnh xoắn của thân não sản xuất ra serotonin như là một chất dẫn truyền thần kinh đầu tiên tạo ra giấc ngủ.
Catecholamine được xem như chất có tác dụng gây thức. Chất dẫn truyền thần kinh Cholinergic được biết như là một chất tạo ra giấc ngủ trong 6 pha nhanh. Ảnh hưởng gây thức của caffein bao gồm adenosine, hiệu quả của chất gây ngủ của benzodiazepine và barbiturate được xem như một chất có tác dụng với tuyến nội tiết của phức hợp receptor GABA-A. Có nhiều chất hóa học tham gia hoạt hóa trong giấc ngủ đã được xác định.
Những chất này bao gồm Prostaglandin D2, chất gây ngủ delta sản sinh ra peptide, mu ramyl dipeptide, interleukin 1, acid amin béo cơ bản, melatonin, và tác dụng của thuốc an thần thường làm hạn chế giấc ngủ pha chậm. Có nhiều giả thuyết " những yếu tố gây ngủ " bao gồm interleukin-1 và prostaglandin - D2, là những chất miễn dịch hữu hiệu , điều này gợi ý một mối liên hệ giữa chức năng miễn dịch và những tình trạng thức - ngủ. Người ta nhận thấy có một cơ chế feed - back, từ ngoại vi vào trung tâm. Khi các tế bào thần kinh phát xung động làm cho các bộ phận trong cơ thể hoạt động, thì chính sự hoạt động đó lại phát tín hiệu ngược lại duy trì trạng thái thức khi một trong những mắt xích của chu kỳ hoạt động thần kinh - cơ chế ấy bị mệt mỏi cần nghỉ ngơi thì chu kỳ sẽ chuyển qua pha nghỉ - trạng thái ngủ.
Khi một bộ phận nào đó của cơ thể hoặc hệ thần kinh bị tổn thương tăng tính kích thích , tăng trương lực cơ sẽ phá vỡ chu kỳ thức ngủ có các biến đổi hóa học đặc biệt là chuyển hóa của serotonin [1],[2],[13]. Hoạt động của serotonin (5HT ) ở mức tối thiểu trong giấc ngủ sâu như đạt tối đa lúc thức. Cần 25 - 30 phút để đến giấc ngủ sâu ( giấc ngủ pha chậm ) và 60 phút tới giấc ngủ pha nhanh. Hoạt động của hệ thống serotoninergique giảm ở những người mất ngủ.
Sự giải phóng nhiều serotonin trong lúc thức làm thuận cho việc tổng hợp các chất gây ngủ nội sinh [1],[2] [13]. Acetylcholin cũng liên quan đến giấc ngủ, đặc biệt là trong pha nhanh của giấc ngủ. Rối loạn giấc ngủ 1. Khái niệm Rối loạn giấc ngủ (RLGN) là để chỉ những rối loạn về số lượng, chất lượng, về tính chu kỳ của giấc ngủ và các rối loạn nhịp thức ngủ.
Nghĩa là những rối loạn liên quan đến diễn biến của giấc ngủ: trước khi ngủ, trong khi ngủ và khi tỉnh dậy. Hậu quả của những rối loạn này làm cho chủ thể có cảm giác không thỏa mãn về giấc ngủ (mệt mỏi, lo lắng, đau khổ,. ) và có ảnh hưởng đến hoạt động lúc thức [2],[14],[15]. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của rối loạn giấc ngủ * Nguyên nhân: - Mất ngủ là một triệu chứng phổ biến của các rối loạn tâm thần khác: như các rối loạn cảm xúc, tâm căn, thực tổn và ăn uống, nghiện độc chất và tâm thần phân liệt hoặc của rồi loạn giấc ngủ khác như ác mộng [8],[14].
- Do tâm lý: Mất ngủ thường xuyên xảy ra sau một sang chấn tâm lý hoặc xảy ra sau một loạt những sự kiện bất lợi trong cuộc sống. Sang chấn tâm lý như yếu tố gây khởi phát trạng thái mất ngủ. Triệu chứng mất ngủ xảy ra đột ngột ngay sau khi có sang chấn. Sang chấn tâm lý (SCTL) cũng đóng vai trò trong việc duy trì mất ngủ mạn tính (MNMT).
Thường thì trạng thái mất ngủ tăng lên vào thời điểm có SCTL. Tuy nhiên nhiều trường hợp sang chấn mất đi nhưng mất ngủ vẫn tiếp tục thức giấc vào ban đêm. Vai trò của các sự kiện bất lợi trong cuộc sống như: thay đổi chỗ ngủ, thay đổi môi trường sống, thay đổi múi giờ (đối với những người đi máy bay) cũng gây ra hoặc làm tăng mất ngủ [8],[14],[15]. Có một số trường hợp bị MNMT ngay từ khi còn nhỏ.
- Yếu tố gia đình, vai trò của nhân cách: chưa có tài liệu nào khẳng định cụ thể. - Các nguyên nhân thông thường: 8 + Đi máy bay + Thay đổi công việc. + Rối loạn nhịp thức ngủ. + Suy nhược thần kinh hoặc suy nhược cơ thể sau khi bị ốm.
+ Lo âu hay căng thẳng (stress). + Quá vui mừng hay kích động. + Phòng ngủ, ánh sáng, hay giường ngủ không đáp ứng được giấc ngủ. + Nicontine, alcohol, caffein, thức ăn hay chất kích thích sử dụng vào giờ đi ngủ.
+ Cường tuyến giáp. + Sử dụng thuốc mới + Tuổi tác, phụ nữ tiền mãn kinh. + Cai rượu, cai thuốc lá hoặc thuốc phiện + Dừng đột ngột các thuốc an thần. + Đang sử dụng các thuốc như là: hormon điều trị tuyến giáp amphetamine, cocaine, caffein, ephedrine, phenylpropanolamine.
Dẫn xuất của theophyllin… + Rối loạn giấc ngủ bởi những bệnh lý khác bao gồm: phì đại tuyến tiền liệt, viêm bàng quang, đau khớp, béo phì, cổ trướng to: khí quản bị tắc khi nằm ngủ. + Hội chứng rung giật chân [4],[8],[16] * Cơ chế bệnh sinh - Giả thuyết thứ nhất: 9 Mức độ hoạt động của hệ thống thần kinh trung ương tăng lên một cách bất thường dẫn đến sự tăng lên toàn bộ, dai dẳng của mức độ thức trong cân bằng thức - ngủ.