Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đau vùng cổ gáy do thoái hóa cột sống cổ theo y học hiện đại 1. Khái niệm Thoái hóa cột sống cổ được định nghĩa là tổn thương toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch [1]. Đó là bệnh được đặc trưng các rối loạn về cấu trúc và chức năng của một hoặc nhiều khớp (và cột sống) [12].
Tổn thương diễn biến chậm tại sụn kèm theo các biến đổi hình thái, biểu hiện bởi hiện tượng hẹp khe khớp, tân tạo xương và xơ xương dưới sụn [32]. Sơ lược về cấu tạo giải phẫu và chức năng của cột sống cổ 1. Cấu tạo giải phẫu Hình 1. Các đốt sống cổ [19] Cột sống cổ cấu tạo bởi 7 đốt sống cổ kí hiệu từ C1 – C7, 5 đĩa đệm và 1 đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm cổ – lưng C7 – D1), lỗ gian đốt sống, khớp đốt sống và dây chằng.
Cột sống cổ thường được chia thành hai vùng: cột sống 4 cổ trên (C1 – C2) và cột sống cổ dưới (C3 – C7), tổn thương ở từng vùng sẽ có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Chức năng cột sống cổ Cột sống cổ tham gia vào sự phối hợp của mắt, đầu, thân mình; đồng thời tham gia vào việc định hướng trong không gian và điều khiển tư thế [35]. Cột sống cổ là nơi chịu sức nặng của đầu và bảo vệ tủy sống nằm trong ống sống [48]. Các đĩa đệm vùng cột sống cổ có nhiệm vụ nối các đốt sống, nhờ khả năng biến dạng và tính chịu nén ép mà phục vụ cho sự vận động của cột sống, giảm các chấn động lên cột sống, não và tủy [74].
Các động tác vận động của cột sống cổ [60] 1. Yếu tố thuận lợi và cơ chế bệnh sinh của đau vùng cổ gáy do thoái hóa cột sống cổ 1. Yếu tố thuận lợi Đau vùng cổ gáy do thoái hóa cột sống cổ thường xuất hiện ở những người tuổi cao hoặc có công việc gây tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của cột sống cổ. Ngoài ra, đau vùng cổ gáy do thoái hóa cột sống cổ còn có các yếu tố nguy cơ như di truyền, rối loạn chuyển hóa, rối loạn nội tiết, bệnh tự miễn… [71],[72].
Cơ chế bệnh sinh Hai lý thuyết chính được nhiều tác giả ủng hộ trong cơ chế bệnh sinh của đau vùng cổ gáy do thoái hóa cột sống cổ là lý thuyết cơ học và lý thuyết tế bào. Lý thuyết cơ học mô tả các vi gãy xương do suy yếu các sợi collagen dẫn 5 đến việc hư hỏng các chất Proteoglycan. Lý thuyết tế bào nêu lên cơ chế tăng áp lực làm tế bào sụn cứng lại, giải phóng các enzym tiêu protein làm hủy hoại dần dần các chất cơ bản [71],[72]. Những biến đổi thoái hóa ở cột sống cổ [19] 1.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của đau vùng cổ gáy do thoái hóa cột sống cổ phụ thuộc vào vị trí, mức độ và biến chứng của bệnh (chèn ép thần kinh, mạch máu…). Hội chứng cột sống cổ: Triệu chứng thường gặp nhất trong hội chứng cột sống cổ là đau vùng cột sống cổ, thường xuất hiện sau khi cúi lâu, nằm gối cao, làm việc căng thẳng kéo dài, hay đột ngột sau khi vận động cột sống cổ. Bệnh nhân có điểm đau tại 6 cột sống cổ hoặc hai bên cột sống cổ; co cứng cơ cạnh sống cổ và có thể có tư thế chống đau: nghiêng đầu về bên đau và vai bên đau nâng cao hơn bên lành.
Bệnh nhân hạn chế vận động cột sống cổ [32]. Hội chứng rễ thần kinh: Khi có hội chứng rễ, bệnh nhân thường có các rối loạn cảm giác kiểu rễ như đau âm ỉ lan dọc theo đường đi của rễ thần kinh, đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn (dấu hiệu Dèjerine), đau tăng khi trọng tải trên cột sống cổ tăng (khi đi, đứng, ngồi lâu) và khi vận động. Bệnh nhân có thể có các dị cảm vùng da do rễ thần kinh bị chèn ép chi phối như tê bì, kiến bò, nóng rát… Nặng hơn, bệnh nhân có thể có rối loạn vận động kiểu rễ gây giảm vận động một số cơ chi trên (thường ít khi liệt) hoặc giảm hay mất phản xạ gân xương do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép. Triệu chứng teo cơ chi trên ít gặp [18],[32].
Hội chứng động mạch đốt sống (Hội chứng giao cảm cổ sau Barré Liéou): Bệnh nhân có hội chứng động mạch đốt sống thường có các triệu chứng nhức đầu hoặc đau đầu vùng chẩm từng cơn; chóng mặt; hoa mắt, giảm thị lực thoáng qua; rung giật nhãn cầu; ù tai, tiếng ve kêu trong tai, đau tai; loạn cảm thành sau họng, bệnh nhân nuốt vướng hoặc đau [35],[68]. Trên lâm sàng, nếu khám bệnh nhân không có dấu hiệu Spurling và Lhermitte có thể chẩn đoán cho bệnh nhân không phải thoát vị đĩa đệm cột sống cổ hoặc đau vùng cổ gáy do thoái hóa cột sống cổ có hội chứng tủy cổ. - Dấu hiệu Spurling: khi ấn đầu xuống trong tư thế ngửa cổ và nghiêng đầu về bên đau, tạo ra đau nặng từ vùng cổ lan xuống vai, cánh tay, cẳng tay và bàn tay. Đây là dấu hiệu quan trọng đánh giá đau kiểu rễ.
Đau ở đây xuất hiện do động tác làm hẹp lỗ gian đốt sống và tăng thể tích phần đĩa đệm lồi ra [51]. - - Dấu hiệu Lhermitte: cảm giác như điện giật đột ngột lan từ cột cống cổ xuống cột sống lưng khi cúi cổ. Trong đau vùng cổ gáy do thoái hóa cột sống cổ, dấu hiệu này chỉ gặp ở nhóm bệnh nhân có hội chứng tủy cổ [75]. Triệu chứng cận lâm sàng X-quang cột sống cổ trong đau vùng cổ gáy là tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa đốt sống cổ với các hình ảnh: gai xương ở thân đốt sống, mặt khớp đốt sống, lỗ gian đốt sống; hẹp khoang gian đốt sống, hẹp lỗ tiếp hợp (tư thế chếch ¾); đặc xương dưới sụn, phì đại mấu bán nguyệt và mất đường cong sinh lý cột sống cổ [14],[68].
X-quang cột sống cổ bình thường [59] Tư thế chụp trước sau (A), tư thế chụp nghiêng (B), tư thế chụp chếch (C) 1. Thân đốt sống 2. Lỗ gian đốt sống 5. Thân đốt trục (C2) 8.
Khe gian đốt sống 9. Cung trước đốt đội (C1) C. X-quang cột sống cổ bị thoái hóa [61] Tư thế chụp trước sau (D), tư thế chụp nghiêng (E) Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ trong đau vùng cổ gáy do thoái hóa cột sống cổ cho thấy các hình ảnh tổn thương như phim X-quang và có thể có hình ảnh phì đại dây chằng dọc [61]. Chẩn đoán đau vùng cổ gáy do thoái hóa cột sống cổ 1.
Chẩn đoán xác định - Hội chứng cột sống cổ: đau, có thể kèm theo co cứng vùng cơ cạnh cột sống cổ cấp hoặc mạn tính; triệu chứng đau tăng lên ở tư thế cổ thẳng hoặc cúi đầu kéo dài, mệt mỏi, căng thẳng, lao động nặng, thay đổi thời tiết đặc biệt bị nhiễm lạnh; có điểm đau cột sống cổ; hạn chế vận động cột sống cổ - X-quang cột sống cổ thường quy với các tư thế sau: thẳng, nghiêng, chếch ¾ trái và phải. Trên phim X-quang có thể phát hiện các bất thường: mất đường cong sinh lí, gai xương ở thân đốt sống, giảm chiều cao đốt sống, đĩa đệm, đặc xương dưới sụn, hẹp lỗ liên hợp… [57], [58],[62]. Chẩn đoán phân biệt Đau vùng cổ gáy do thoái hóa cột sống cổ cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý cột sống cổ như khối u cột sống cổ, viêm cột sống cổ nhiễm 9 khuẩn, chấn thương cột sống cổ, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ; các bệnh lý trong ống sống cổ như u tủy, xơ cứng cột bên teo cơ, xơ cứng rải rác; bệnh lý ngoài cột sống cổ như viêm đám rối thần kinh cánh tay… [32]. Điều trị và phòng bệnh đau vùng cổ gáy do thoái hóa cột sống cổ theo Y học hiện đại 1.
Điều trị Điều trị đau vùng cổ gáy do thoái hóa cột sống cổ bao gồm điều trị bảo tồn và phẫu thuật, trong đó điều trị bảo tồn là chủ yếu. Điều trị bảo tồn có thể kết hợp dùng thuốc (nội khoa) và các biện pháp vật lý trị liệu, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng [42]. Điều trị bảo tồn Về nội khoa, đau vùng cổ gáy do thoái hóa cột sống cổ được điều trị bằng các nhóm thuốc sau: - Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh như thuốc chống viêm không steroid (Diclofenac, Meloxicam…); Corticoid (không dùng đường toàn thân, chỉ dùng đường nội khớp); thuốc giãn cơ vân (Mydocalm, Myonal…); Thuốc giảm đau sử dụng theo bậc thang giảm đau của tổ chức y tế thế giới (WHO – Word Health Organization). Khi dùng các nhóm thuốc này cần lưu ý các chống chỉ định và tác dụng không mong muốn.
- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm bao gồm thuốc ức chế men tiêu sụn (Chondroitin sulfate), tăng cường tổng hợp proteoglycan và tăng sản xuất chất nhầy dịch khớp (Glucosamin sulfate)… Các vitamin nhóm B (Neurobion, Methylcoban…) đặc biệt hay được sử dụng khi có tổn thương thần kinh. Phương pháp vật lý trị liệu bao gồm tập vận động cột sống cổ; chiếu đèn hồng ngoại, đắp bùn nóng; tắm nước khoáng, bơi và kéo giãn cột sống cổ… [7],[13]. 10 Điều trị phẫu thuật Được chỉ định khi các dấu hiệu thần kinh tiến triển nặng hoặc đã điều trị bảo tồn tại cơ sở chuyên khoa không kết quả; các dấu hiệu X-quang chứng tỏ có sự chèn ép thần kinh phù hợp với thăm khám lâm sàng hoặc trường hợp nặng có chỉ định phẫu thuật nới rộng khớp mỏm móc - đốt sống [51],[57]. Phòng bệnh Những người có đau vùng cổ gáy do thoái hóa cột sống cổ cần lưu ý chống các tư thế xấu trong sinh hoạt và lao động; tránh các động tác quá mạnh, đột ngột, sai tư thế khi mang vác, xách, nâng các đồ vật…; giữ ấm vùng cổ vai, tránh nhiễm mưa, gió, lạnh… và tránh giữ lâu cổ ở tư thế cúi cổ ra trước, ưỡn ra sau hay nghiêng về một bên.
Khi ngồi làm việc lâu hoặc ngồi xe đường dài, bệnh nhân cần dùng ghế có tấm đỡ cổ và lưng hoặc đeo đai cổ để giữ tư thế sinh lý thích hợp và tránh các vận động quá mức của cột sống cổ [32].
