Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Nội Nha ở Răng Một Chân Viêm Quanh Chóp Mạn

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng x quang và so sánh kết quả điều trị nội nha một lần hẹn và nhiều lần, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Lê Quan Liêu
• Người hướng dẫn: TS. Trần Thị Phương Đan
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, X Quang Và So Sánh Kết Quả Điều Trị Nội Nha Một Lần Hẹn Và Nhiều Lần Hẹn Ở Răng Một Chân Viêm Quanh Chóp Mạn
• Loại tài liệu: Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. MỞ ĐẦU
• 1.1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu của hệ thống ống tủy răng
• 1.1.1.1. Đặc điểm chung về giải phẫu của hệ thống ống tủy răng
• 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng răng viêm quanh chóp mạn
• 1.1.3. Phương pháp điều trị nội nha
• 1.1.4. Một số nghiên cứu so sánh nội nha một lần hẹn và nhiều lần hẹn
• 1.2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 1.2.2. Phương pháp nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• 2. DANH MỤC CÁC BẢNG
• 3. DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu So Sánh Kết Quả Điều Trị Nội Nha

Nghiên cứu so sánh kết quả điều trị nội nha một lần hẹn và nhiều lần hẹn ở răng một chân viêm quanh chóp mạn là một chủ đề quan trọng trong lĩnh vực nha khoa. Việc điều trị nội nha không chỉ giúp bảo tồn răng mà còn ảnh hưởng đến sức khỏe tổng thể của bệnh nhân. Nghiên cứu này nhằm làm rõ hiệu quả của hai phương pháp điều trị khác nhau, từ đó cung cấp thông tin hữu ích cho các bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Răng Viêm Quanh Chóp

Răng viêm quanh chóp thường có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, dễ bị bỏ qua. Các triệu chứng như răng đổi màu, đau nhẹ khi gõ, và có thể có lỗ dò ở vùng chóp. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có phương pháp điều trị kịp thời.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Trong Điều Trị Nội Nha

Nghiên cứu này không chỉ giúp hiểu rõ hơn về hiệu quả của điều trị nội nha mà còn cung cấp cơ sở dữ liệu cho các bác sĩ trong việc áp dụng các kỹ thuật mới. Điều này có thể dẫn đến việc cải thiện tỷ lệ thành công trong điều trị viêm quanh chóp.

II. Vấn Đề Trong Điều Trị Nội Nha Viêm Quanh Chóp Mạn

Viêm quanh chóp mạn là một bệnh lý phổ biến trong nha khoa, với tỷ lệ thành công điều trị nội nha thấp hơn so với các bệnh lý khác. Các yếu tố như tình trạng nhiễm khuẩn và cấu trúc ống tủy phức tạp có thể làm tăng độ khó trong việc điều trị. Việc hiểu rõ các vấn đề này là cần thiết để tìm ra giải pháp hiệu quả.

2.1. Thách Thức Trong Việc Chẩn Đoán

Chẩn đoán viêm quanh chóp mạn thường gặp khó khăn do triệu chứng lâm sàng không rõ ràng. Việc sử dụng X quang là cần thiết để xác định tình trạng viêm và tổn thương quanh chóp.

2.2. Khó Khăn Trong Điều Trị

Điều trị viêm quanh chóp mạn thường yêu cầu nhiều lần hẹn, điều này không chỉ tốn thời gian mà còn làm tăng nguy cơ tái nhiễm khuẩn. Việc tìm kiếm phương pháp điều trị hiệu quả hơn là rất cần thiết.

III. Phương Pháp Điều Trị Nội Nha Một Lần Hẹn

Phương pháp điều trị nội nha một lần hẹn đã được áp dụng từ lâu và đang ngày càng trở nên phổ biến. Phương pháp này giúp giảm số lần hẹn, tiết kiệm thời gian cho cả bác sĩ và bệnh nhân. Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này vẫn còn nhiều tranh cãi.

3.1. Nguyên Tắc Cơ Bản Của Phương Pháp

Nguyên tắc cơ bản của phương pháp điều trị nội nha một lần hẹn bao gồm việc làm sạch và tạo hình ống tủy, đảm bảo vô khuẩn và trám bít kín hệ thống ống tủy. Điều này giúp giảm thiểu nguy cơ tái nhiễm khuẩn.

3.2. Kỹ Thuật Thực Hiện

Kỹ thuật điều trị nội nha một lần hẹn thường sử dụng các dụng cụ hiện đại như trâm xoay NiTi và dung dịch bơm rửa hiệu quả. Việc áp dụng các kỹ thuật này giúp nâng cao tỷ lệ thành công trong điều trị.

IV. Phương Pháp Điều Trị Nội Nha Nhiều Lần Hẹn

Phương pháp điều trị nội nha nhiều lần hẹn vẫn được sử dụng rộng rãi, đặc biệt trong các trường hợp viêm quanh chóp mạn. Phương pháp này cho phép bác sĩ kiểm soát tốt hơn tình trạng nhiễm khuẩn và đảm bảo hiệu quả điều trị.

4.1. Quy Trình Điều Trị

Quy trình điều trị nội nha nhiều lần hẹn bao gồm việc làm sạch ống tủy, sử dụng canxi hydroxit làm thuốc băng giữa các lần hẹn. Điều này giúp giảm thiểu số lượng vi khuẩn trong ống tủy.

4.2. Lợi Ích Của Phương Pháp

Phương pháp điều trị nhiều lần hẹn cho phép bác sĩ theo dõi tình trạng viêm và điều chỉnh phương pháp điều trị nếu cần thiết. Điều này có thể dẫn đến tỷ lệ thành công cao hơn trong điều trị viêm quanh chóp.

V. Kết Quả Nghiên Cứu So Sánh Kết Quả Điều Trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp điều trị nội nha một lần hẹn có tỷ lệ thành công tương đương hoặc cao hơn so với phương pháp nhiều lần hẹn trong một số trường hợp. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định điều này.

5.1. Tỷ Lệ Thành Công Của Hai Phương Pháp

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của điều trị nội nha một lần hẹn đạt khoảng 85%, trong khi tỷ lệ này ở phương pháp nhiều lần hẹn là 80%. Sự khác biệt này có thể không đáng kể nhưng vẫn cần được xem xét.

5.2. Ảnh Hưởng Đến Thời Gian Điều Trị

Phương pháp điều trị một lần hẹn giúp giảm thời gian điều trị cho bệnh nhân, từ đó nâng cao sự hài lòng và giảm chi phí điều trị. Điều này là một lợi thế lớn trong thực hành lâm sàng.

VI. Kết Luận Và Tương Lai Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu so sánh kết quả điều trị nội nha một lần hẹn và nhiều lần hẹn ở răng một chân viêm quanh chóp mạn đã chỉ ra rằng cả hai phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Tương lai của nghiên cứu này sẽ tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật và vật liệu điều trị để nâng cao hiệu quả.

6.1. Đề Xuất Cho Nghiên Cứu Tương Lai

Cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu lâm sàng để xác định rõ hơn hiệu quả của phương pháp điều trị một lần hẹn. Việc áp dụng công nghệ mới trong điều trị cũng cần được xem xét.

6.2. Tầm Quan Trọng Của Việc Đào Tạo

Đào tạo cho các bác sĩ về các phương pháp điều trị mới là rất quan trọng. Điều này không chỉ giúp nâng cao tay nghề mà còn cải thiện tỷ lệ thành công trong điều trị nội nha.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm quanh chóp mạn tính là một trong những bệnh lý răng miệng phổ biến trong thực hành nha khoa, phát sinh chủ yếu do nhiễm khuẩn từ tủy hoại tử lan rộng ra vùng mô quanh chóp chân răng. Trong can thiệp nội nha truyền thống, các trường hợp có tổn thương quanh chóp thường được chỉ định điều trị qua nhiều lần hẹn kết hợp đặt thuốc sát khuẩn canxi hydroxit trong ống tủy nhằm kiểm soát vi khuẩn. Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải đi lại nhiều lần, gia tăng chi phí điều trị và tiềm ẩn nguy cơ tái nhiễm khuẩn hoặc vi rò qua miếng trám tạm giữa các buổi hẹn. Sự ra đời của các thế hệ trâm xoay Nickel-Titanium (NiTi) tiên tiến, dung dịch bơm rửa hoạt tính cao cùng thiết bị rung siêu âm hiện đại đã mở ra triển vọng thực hiện điều trị nội nha gói gọn trong một lần hẹn duy nhất với độ an toàn và hiệu quả sinh học vượt trội.

Nghiên cứu "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và so sánh kết quả điều trị nội nha một lần hẹn và nhiều lần hẹn ở răng một chân viêm quanh chóp mạn" được thực hiện bởi bác sĩ nội trú Lê Quan Liêu dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Trần Thị Phương Đan tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 02/2019 đến tháng 05/2021. Đề tài tập trung vào hai mục tiêu cốt lõi: mô tả toàn diện các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang của 64 răng một chân bị viêm quanh chóp mạn; đồng thời đánh giá, so sánh hiệu quả điều trị giữa phương pháp một lần hẹn và nhiều lần hẹn tại các mốc thời gian 1 tuần, 3 tháng và 6 tháng sau can thiệp.

Kết quả nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn to lớn cho chuyên ngành Răng Hàm Mặt. Việc chứng minh tỷ lệ thành công của kỹ thuật một lần hẹn tương đương với phương pháp nhiều lần hẹn giúp tối ưu hóa 50% thời gian điều trị trên ghế nha, giảm thiểu đáng kể chi phí vận hành cho cơ sở y tế và nâng cao mức độ hài lòng của người bệnh mà vẫn bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu răng tự nhiên.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng các nguyên lý sinh học và cơ học kinh điển trong chuyên ngành nội nha, kết hợp các phân loại bệnh học hiện đại:

• Hệ thống phân loại giải phẫu ống tủy Weine và cấu trúc điểm tận cùng chân răng: Phân loại hệ thống ống tủy thành 4 dạng cơ bản dựa trên đường đi từ buồng tủy đến lỗ chóp. Vị trí thắt chóp sinh lý thường cách chóp giải phẫu trên phim tia X từ 0,5 mm đến 1,0 mm. Đây là mốc giải phẫu then chốt quyết định chiều dài làm việc nhằm ngăn chặn tình trạng đẩy mùn ngà hoặc trám bít quá chóp gây kích ứng mô quanh cuống.
• Nguyên lý cơ sinh học Schilder (1974): Đặt nền móng cho việc tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy theo không gian ba chiều. Về mặt cơ học, ống tủy cần được nong rộng thuôn liên tục về phía cuống nhưng vẫn duy trì đúng kích thước và vị trí nguyên thủy của lỗ chóp. Về mặt sinh học, can thiệp phải loại bỏ hoàn toàn mô hoại tử, không đẩy độc tố vi khuẩn ra ngoài vùng chóp và tái lập cân bằng sinh hóa mô nha chu.
• Bệnh học tổn thương quanh chóp và chỉ số Periapical Index (PAI) của Ørstavik (1986): Phân định ranh giới giữa u hạt quanh chóp (phản ứng quá sản mô hạt liên kết) và nang chân răng (nang biểu mô thực sự hoặc nang túi). Hệ thống PAI chuẩn hóa đánh giá mức độ phá hủy xương từ điểm 1 (mô quanh chóp bình thường) đến điểm 5 (tổn thương tiêu xương nghiêm trọng có ranh giới lan rộng).
• Cơ chế diệt khuẩn và làm sạch bằng năng lượng siêu âm: Ống tủy được làm sạch nhờ sự phối hợp hóa học của dung dịch Natri hypochlorit (NaOCl) 2% hòa tan mô hữu cơ, Axit Ethylenediaminetetraacetic (EDTA) 17% loại bỏ lớp mùn ngà (smear layer), Chlorhexidine (CHX) 2% tiêu diệt vi khuẩn Enterococcus faecalis kháng cồn, kết hợp đầu rung siêu âm tạo hiệu ứng dòng chảy xoáy âm học (acoustic streaming) và tạo bọt khí (cavitation).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên trên hai nhóm song song (nhóm 1 điều trị một lần hẹn, nhóm 2 điều trị nhiều lần hẹn).
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Tổng cộng 64 bệnh nhân tương ứng 64 răng vĩnh viễn một chân có tổn thương quanh chóp đường kính dưới 10 mm trên phim cận chóp. Cỡ mẫu được tính toán dựa trên công thức so sánh hai tỷ lệ với mức ý nghĩa alpha bằng 0,05 và lực mẫu 80% (beta bằng 0,2). Tỷ lệ thành công tham chiếu ước tính là 96% ở nhóm một lần hẹn và 70% ở nhóm nhiều lần hẹn. Bệnh nhân được phân bổ ngẫu nhiên vào hai nhóm thông qua hình thức bốc thăm từ số 1 đến 64 (số lẻ vào nhóm một lần hẹn với 32 răng; số chẵn vào nhóm nhiều lần hẹn với 32 răng).
• Quy trình kỹ thuật và trang thiết bị: Toàn bộ mẫu nghiên cứu được can thiệp trực tiếp bởi một phẫu thuật viên nhằm triệt tiêu sai số chủ quan. Tạo hình ống tủy bằng hệ thống trâm máy Protaper Next (Dentsply Maillefer) cấu tạo từ hợp kim M-Wire với thiết diện lệch tâm kết hợp trâm dẫn đường Proglider. Chiều dài làm việc xác định bằng máy định vị chóp Propex Pixi và kiểm soát bằng phim chụp song song với máy phát tia X quang quanh chóp iRay D3. Ở nhóm một lần hẹn, kích hoạt siêu âm Ultra X với chuỗi dung dịch NaOCl 2%, EDTA 17% và CHX 2% trước khi trám bít bằng gutta-percha Protaper Next và xi măng AH Plus theo kỹ thuật lèn ngang nguội. Nhóm nhiều lần hẹn được đặt thuốc băng canxi hydroxit trong lòng ống tủy qua 2 đợt, mỗi đợt kéo dài 2 tuần trước khi hoàn tất trám bít.
• Phương pháp xử lý số liệu: Dữ liệu thu thập theo mẫu bệnh án chuẩn, làm sạch và xử lý trên phần mềm SPSS phiên bản 18.0. Các biến số định tính được so sánh bằng kiểm định Chi-square, Fisher's Exact hoặc Fisher-Freeman-Halton. Biến số định lượng (điểm số PAI) được phân tích bằng kiểm định Independent-Samples T-test khi so sánh liên nhóm và Paired-Samples T-test khi so sánh biến thiên nội nhóm trước và sau điều trị ở ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 64 đối tượng ghi nhận các chỉ số dịch tễ, lâm sàng và hiệu quả lành thương nổi bật:

• Đặc điểm dịch tễ và nguyên nhân tổn thương: Bệnh nhân nữ chiếm đa số với tỷ lệ 56,2% (36 trường hợp); độ tuổi trung bình của mẫu là 33,1 ± 14,9 tuổi, trong đó nhóm tuổi dưới 25 và từ 25 đến 45 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (cùng đạt 40,6%). Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến mất chất mô cứng là sâu răng, chiếm 84,4% (54 ca), kế đến là mòn răng và chấn thương. Tỷ lệ tổn thương sâu mặt bên chiếm tới 82,8% trên toàn bộ các nhóm răng.
• Đặc điểm lâm sàng và X-quang ban đầu: Răng cửa hàm trên chiếm tỷ trọng lớn nhất với 76,5% (49 răng), răng cối nhỏ chiếm 18,8% (12 răng) và răng nanh chiếm 4,7% (3 răng). Tiền sử đau nhức ghi nhận ở 51,6% các trường hợp và có 34,4% răng từng có đợt dò mủ. Khám thực thể cho thấy 59,4% răng có triệu chứng đau khi gõ dọc, 39,1% có lỗ dò hoạt động tại ngách hành lang và 35,9% răng bị biến đổi màu sắc thân răng. Điểm số PAI ban đầu tập trung chủ yếu ở mức độ PAI 4 (chiếm 43,8%), PAI 3 (chiếm 31,2%) và PAI 5 (chiếm 25,0%), với điểm PAI trung bình toàn mẫu là 3,94 ± 0,73.
• Kết quả lâm sàng sau 1 tuần can thiệp: Tỷ lệ biến chứng hay tai biến trong quá trình thao tác (thủng sàn, gãy trâm, tràn chất trám) là 0,0% ở cả hai nhóm. Sau 7 ngày, 96,9% bệnh nhân ở cả hai phương pháp đều khôi phục chức năng ăn nhai hoàn toàn bình thường. Triệu chứng đau khi gõ dọc giảm mạnh, chỉ còn 18,8% ở nhóm một lần hẹn và 28,1% ở nhóm nhiều lần hẹn. Tỷ lệ đánh giá đạt mức "Tốt" ở nhóm một lần hẹn là 75,0% (24 răng), cao hơn so với 56,3% (18 răng) ở nhóm nhiều lần hẹn, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,225).
• Tiến trình lành thương trên phim X-quang sau 3 tháng và 6 tháng: Sau 3 tháng, điểm PAI trung bình ở nhóm một lần hẹn giảm từ 3,91 xuống 3,22 (chênh lệch -0,69 ± 0,47; p < 0,001) và nhóm nhiều lần hẹn giảm từ 3,97 xuống 3,19 (chênh lệch -0,78 ± 0,55; p < 0,001). Sau 6 tháng, tỷ lệ răng có dấu hiệu giảm tổn thương xương đạt 84,4% ở nhóm một lần hẹn và 87,5% ở nhóm nhiều lần hẹn (p = 1,000). Điểm PAI trung bình sau nửa năm giảm sâu về mức 2,66 ± 0,75 ở nhóm một lần hẹn và 2,53 ± 1,02 ở nhóm nhiều lần hẹn; hoàn toàn không còn trường hợp nào giữ mức tổn thương nghiêm trọng PAI 5.

Chỉ số theo dõi	Nhóm 1 lần hẹn (n=32)	Nhóm nhiều lần hẹn (n=32)	Giá trị p
Ăn nhai bình thường sau 1 tuần	96,9% (31 răng)	96,9% (31 răng)	1,000
Kết quả lâm sàng tốt sau 1 tuần	75,0% (24 răng)	56,3% (18 răng)	0,225
Giảm chỉ số PAI sau 3 tháng	68,8% (22 răng)	71,9% (23 răng)	0,784
Điểm PAI trung bình sau 3 tháng	3,22 ± 0,91	3,19 ± 0,97	0,911
Giảm chỉ số PAI sau 6 tháng	84,4% (27 răng)	87,5% (28 răng)	1,000
Điểm PAI trung bình sau 6 tháng	2,66 ± 0,75	2,53 ± 1,02	0,559

Thảo luận kết quả

Sự biến thiên của chỉ số tiêu xương quanh chóp thể hiện rõ nét qua các bảng phân bố PAI và biểu đồ theo dõi dọc theo thời gian. Trước can thiệp, tổn thương viêm quanh chóp mức độ nặng (PAI 4 và 5) chiếm tới 68,8% toàn bộ mẫu. Tuy nhiên, sau 6 tháng điều trị, cấu trúc bè xương quanh cuống tái tạo ngoạn mục, tỷ lệ răng đạt điểm PAI 1 và PAI 2 (xương bình thường hoặc chỉ còn thay đổi nhỏ) đã tăng vọt lên mức 43,8% ở nhóm một lần hẹn và 53,1% ở nhóm nhiều lần hẹn.

Sự tương đồng về hiệu quả lành thương giữa hai nhóm (p > 0,05 tại mọi thời điểm) có thể được lý giải thông qua cơ chế làm sạch sinh học. Trước đây, quan điểm điều trị nhiều lần hẹn phụ thuộc lớn vào đặc tính kháng khuẩn chậm của canxi hydroxit dạng đặt trong buồng tủy. Dù vậy, các bằng chứng vi sinh học đã chỉ ra rằng canxi hydroxit khó có thể thẩm thấu sâu vào các vi ống ngà nhánh và hoàn toàn bị ức chế bởi các chủng vi khuẩn kỵ khí kháng thuốc như Enterococcus faecalis. Ngược lại, kỹ thuật một lần hẹn hiện đại khai thác tối đa ưu thế của trâm Protaper Next với chuyển động tạo sóng uốn lượn, giúp mở rộng không gian thoát mùn ngà và tạo điều kiện cho các dung dịch bơm rửa thâm nhập sâu vào vùng 1/3 chóp. Việc bổ sung bước kích hoạt dung dịch NaOCl 2% và EDTA 17% bằng sóng siêu âm không tạo dạng đã phá vỡ triệt để màng sinh học (biofilm) của vi khuẩn, lấy đi lớp mùn ngà bám dính và tiệt trùng hệ thống ống tủy gần như tuyệt đối trước khi trám bít kín khít ba chiều.

Phát hiện này củng cố các công bố của nhiều tác giả trên thế giới như Peters & Wesselink, Molander hay Vieyra khi chứng minh việc giữ thuốc sát trùng qua nhiều tuần không mang lại ưu thế vượt trội về mặt phục hồi mô học so với quy trình bơm rửa hoạt hóa chuyên sâu trong một lần hẹn. Hơn nữa, việc trám bít ngay lập tức còn loại bỏ triệt để nguy cơ vi khuẩn từ khoang miệng xâm nhập ngược vào hệ thống ống tủy do hở chất trám tạm hoặc do sự bất cẩn của bệnh nhân giữa các buổi hẹn.

Đề xuất và khuyến nghị

• Phổ cập chỉ định điều trị nội nha một lần hẹn cho răng một chân: Các cơ sở khám chữa bệnh Răng Hàm Mặt cần mạnh dạn đưa kỹ thuật điều trị nội nha một lần hẹn vào quy trình kỹ thuật thường quy đối với các răng vĩnh viễn một chân bị viêm quanh chóp mạn có tổn thương đường kính dưới 10 mm. Mục tiêu nhằm rút ngắn 50% số lần thăm khám và giảm thiểu tối đa chi phí điều trị cho người bệnh ngay trong giai đoạn 2024-2025.
• Chuẩn hóa quy trình bơm rửa kích hoạt sóng siêu âm: Các bác sĩ lâm sàng cần tuân thủ nghiêm ngặt quy trình bơm rửa phối hợp đa dung dịch bao gồm NaOCl nồng độ 2% đến 3%, EDTA 17% và CHX 2%. Bắt buộc áp dụng kỹ thuật kích hoạt rung siêu âm thụ động (PUI) với thời gian tối thiểu từ 1 đến 2 phút cho mỗi ống tủy nhằm tối đa hóa khả năng diệt khuẩn trước khi tiến hành trám bít.
• Tăng cường trang thiết bị tạo hình trâm xoay NiTi tại tuyến y tế cơ sở: Các bệnh viện và trung tâm y tế tuyến quận, huyện cần đầu tư đồng bộ hệ thống máy định vị chóp điện tử và hệ thống trâm xoay NiTi thế hệ mới (như Protaper Next) trong vòng 6 đến 12 tháng tới, nhằm hạn chế tối đa các tai biến gãy dụng cụ hoặc biến dạng chóp răng trong quá trình nong rửa.
• Thiết lập quy chuẩn theo dõi định kỳ sau điều trị: Xây dựng phác đồ tái khám bắt buộc ở các mốc 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau nội nha. Sử dụng hệ thống tính điểm PAI trên phim X-quang chuẩn hóa để lượng giá khách quan quá trình tái tạo mô xương cuống răng và phát hiện sớm các dấu hiệu thất bại điều trị.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ Răng Hàm Mặt thực hành lâm sàng: Tiếp cận bằng chứng khoa học thực nghiệm vững chắc để tự tin chuyển đổi từ phác đồ nội nha nhiều buổi truyền thống sang phác đồ một lần hẹn, giúp tối ưu hóa thời gian ghế nha và nâng cao năng suất điều trị tại phòng khám.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Bác sĩ chuyên khoa: Sử dụng luận văn như một tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng, quy trình tính toán cỡ mẫu nha khoa và kỹ thuật ứng dụng hệ thống đánh giá PAI trong các đề tài nghiên cứu chuyên sâu về bệnh lý tủy - quanh cuống.
• Giảng viên và nhà nghiên cứu tại các trường Y Dược: Khai thác các dữ liệu dịch tễ học, các bảng phân tích thống kê chi tiết và hệ thống y văn phong phú để tích hợp vào giáo trình giảng dạy chuyên đề Chữa răng - Nội nha bậc đại học và sau đại học.
• Lãnh đạo và nhà quản lý cơ sở y tế: Tham khảo căn cứ thực tiễn về hiệu quả điều trị để xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật, tối ưu hóa danh mục vật tư tiêu hao và cải tiến quy trình quản lý chất lượng khám chữa bệnh chuyên khoa Răng Hàm Mặt.

Câu hỏi thường gặp

• Điều trị nội nha một lần hẹn cho răng viêm quanh chóp mạn có gây đau sau điều trị nhiều hơn phương pháp nhiều lần hẹn không? Hoàn toàn không. Dữ liệu thực nghiệm trên 64 bệnh nhân cho thấy sau 1 tuần can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân bị sưng đau tại vùng chóp răng ở cả hai phương pháp đều ở mức rất thấp, chỉ 3,1%. Triệu chứng đau khi gõ dọc ở nhóm một lần hẹn thậm chí còn thấp hơn nhóm nhiều lần hẹn (18,8% so với 28,1%), chứng minh kỹ thuật một lần hẹn không làm gia tăng cảm giác khó chịu cho bệnh nhân.
• Tại sao nghiên cứu chỉ giới hạn tổn thương quanh chóp có đường kính dưới 10 mm? Các tổn thương thấu quang quanh chóp có đường kính dưới 10 mm phần lớn là u hạt biểu mô hoặc nang túi chân răng (apical pocket cysts) có sự liên thông trực tiếp với ống tủy, có khả năng lành thương tự nhiên rất cao sau khi được làm sạch hoàn toàn. Các tổn thương vượt quá 10 mm thường là nang chân răng thực sự (true cysts) đòi hỏi phải kết hợp phẫu thuật cắt chóp và nạo nang.
• Vai trò then chốt của việc kích hoạt bơm rửa bằng sóng siêu âm trong phương pháp một lần hẹn là gì? Rung siêu âm tạo ra hiện tượng dòng chảy vi mô và tạo bọt khí, giúp dung dịch NaOCl và EDTA thâm nhập sâu vào các vi ống ngà nhánh và vùng cuống răng phức tạp. Năng lượng này giúp phá vỡ 100% màng sinh học vi khuẩn mà các phương pháp bơm rửa xylanh thông thường không thể tiếp cận được.
• Sau bao lâu thì tổn thương tiêu xương quanh chóp bắt đầu có dấu hiệu hồi phục trên phim X-quang? Dấu hiệu tái tạo xương có thể quan sát thấy rõ rệt sau 3 tháng với 70,3% tổng số răng ghi nhận sự thuyên giảm chỉ số PAI. Sau 6 tháng, tỷ lệ lành thương và giảm tổn thương xương tăng lên tới 85,9%, với điểm PAI trung bình toàn mẫu giảm từ 3,94 xuống còn 2,59 điểm.
• Những trường hợp nào chống chỉ định điều trị nội nha một lần hẹn? Chống chỉ định áp dụng cho các răng đang trong đợt viêm cấp tính có sưng đau dữ dội hoặc chảy dịch mủ liên tục không thể làm khô ống tủy, răng chưa đóng cuống hoàn toàn, răng có độ lung lay nha chu từ độ 2 trở lên hoặc bệnh nhân có các bệnh lý toàn thân chưa được kiểm soát ổn định.

Kết luận

• Điều trị nội nha một lần hẹn mang lại tỷ lệ lành thương và hiệu quả lâm sàng tương đương hoàn toàn với phương pháp nhiều lần hẹn trên răng một chân viêm quanh chóp mạn (p > 0,05).
• Tỷ lệ bệnh nhân hồi phục khả năng ăn nhai bình thường sau 1 tuần đạt 96,9% ở cả hai nhóm; tỷ lệ đạt kết quả lâm sàng tốt ở nhóm một lần hẹn đạt 75,0%.
• Sau 6 tháng theo dõi, chỉ số PAI giảm có ý nghĩa thống kê ở 85,9% số răng nghiên cứu, điểm PAI trung bình giảm mạnh từ 3,94 ± 0,73 xuống còn 2,59 ± 0,89 (p < 0,001).
• Ứng dụng trâm xoay NiTi Protaper Next kết hợp kích hoạt bơm rửa siêu âm là giải pháp công nghệ then chốt bảo đảm vô khuẩn tuyệt đối cho quy trình can thiệp một lần hẹn.
• Đề tài đóng góp cơ sở dữ liệu thực nghiệm chuẩn xác, mở đường cho việc ứng dụng rộng rãi phác đồ nội nha một lần hẹn tại các cơ sở nha khoa trên toàn quốc. Các nghiên cứu tiếp theo nên mở rộng cỡ mẫu và kéo dài thời gian theo dõi lên 12 đến 24 tháng trên nhóm răng nhiều chân phức tạp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số đặc điểm giải phẫu của hệ thống ống tủy răng 1. Đặc điểm chung về giải phẫu của hệ thống ống tủy răng Tủy răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trong một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng. Hình dạng của tủy răng nói chung tương tự như hình thể ngoài của răng.

Tủy gồm tủy buồng và tủy chân. Tủy buồng của răng nhiều chân được giới hạn bởi trần tủy, sàn tủy và các thành bên. Mỗi chân răng thường có một ống tủy. Tủy chân thông với tổ chức liên kết quanh chóp răng bởi lỗ chóp răng.1: Giải phẫu hệ thống ống tủy (Nguồn: Cohen’s pathways of the pulp, 2016 [19]) Sàn buồng tủy: là ranh giới giữa tủy buồng và tủy chân.

Các răng cối lớn có sàn buồng tuỷ điển hình, các răng cối nhỏ sàn buồng tuỷ thường không rõ, các răng một chân không có sàn buồng tuỷ. Trên mặt sàn buồng tủy có miệng của các ống tủy chính là đường vào của ống tuỷ. Khoảng cách giữa trần và sàn buồng tuỷ có thể thay đổi theo từng độ tuổi, có thể cách xa hoặc gần sát nhau. Khi tuổi tăng lên thì trần và sàn buồng tuỷ tiến gần lại với nhau.

4 Ống tủy chân răng: Bắt đầu từ sàn buồng tuỷ và kết thúc ở lỗ chóp răng. Ống tủy được thành 3 phần: 1/3 cổ, 1/3 giữa và 1/3 chóp. Theo Weine, hệ thống ống tủy trong mỗi chân răng được chia làm 4 dạng khác nhau [42]: - Dạng I: một ống tủy đi từ buồng tủy tới lỗ chóp răng, có một lỗ chóp. - Dạng II: hai ống tủy đi từ buồng tủy đến đoạn chóp răng thì hòa làm một, có một lỗ chóp.

- Dạng III: hai ống tủy đi từ buồng tủy đến lỗ chóp, có hai lỗ chóp. - Dạng IV: một ống tủy đi từ buồng tủy đến đoạn chóp răng thì chia thành hai nhánh riêng biệt, có hai lỗ chóp.2: Các dạng ống tủy theo Weine (Nguồn: Human Teeth: Key Skills and Clinical Illustrations, 2019 [42]) Ống tủy phụ và ống tủy bên: Mỗi chân răng thường có một ống tủy, song ngoài ống tủy chính ra ta còn có thể thấy nhiều ống tủy phụ, những nhánh phụ này có thể mở vào vùng chóp răng bởi các lỗ phụ. Lỗ chóp răng: Sự thắt lại ở chóp là mốc rất quan trọng trong nội nha, có thể sử dụng để xác định chiều dài làm việc của ống tủy. Một chân răng, thậm chí một ống tủy, có thể có nhiều lỗ chóp răng.

Giải phẫu ở điểm tận cùng chân răng Thông thường vị trí lỗ chóp không nằm ngay tại điểm tận cùng của chân răng. Ở những răng cửa trước, khoảng cách từ lỗ chóp tới điểm tận cùng của chân răng là 0,5mm đến 2mm. Ở những răng cối, khoảng cách này là 0,5mm đến 1mm. 45% những răng cửa giữa hàm trên có lỗ chóp nằm ngay tại điểm tận cùng của chân răng, 25% ở những răng cửa giữa hàm dưới và 30% ở những răng cối phía sau [1].

Điều này cho thấy cần phải đo chiều dài chân răng và kết thúc chiều dài làm việc trong điều trị nội nha cách điểm tận cùng của chân răng trên phim tia X khoảng từ 0,5mm đến 1mm, nhất là trong trường hợp răng có chân cong ở vùng chóp. Lỗ chóp thường rộng theo chiều ngoài trong hơn là gần xa và có thể có hình oval, tròn, hình bán nguyệt hoặc chóp nhọn. Lỗ chóp được bao bọc bởi lớp xê măng chân răng và lớp xê măng này dày theo tuổi từ 0,5mm đến 0,8mm. Nếu cố đưa trâm đến điểm tận cùng của chân răng trên phim tia X thì coi như đã đưa dụng cú quá chóp, sẽ trám dư và có nguy cơ gây đau sau điều trị [1].3: Giải phẫu điểm tận cùng chân răng (Nguồn: Biomedical engineering online, 2010 [41]) 6 1.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng răng viêm quanh chóp mạn 1. Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng thường thầm lặng và nghèo nàn, dễ bỏ qua hay được phát hiện tình cờ khi chụp X quang. Răng đổi màu, màu xám đục ở ngà răng ánh qua lớp men. Vùng đáy hành lang tương ứng với chóp răng có thể có lỗ dò.

Gõ răng không đau hoặc đau nhẹ ở vùng chóp. Răng có thể lung lay khi tiêu xương ổ răng nhiều [3]. Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm mô bệnh học: tình trạng viêm mạn tính vùng quanh chóp có thể kích thích sự hình thành nang hay u hạt: - U hạt là hậu quả của quá trình tủy hoại tử có sự xâm nhập của vi khuẩn lan ra vùng chóp răng. U hạt đơn giản là phản ứng viêm quá sản của mô liên kết vùng quanh chóp răng.

Vi thể đây là khối tổ chức viêm, chứa các tế bào viêm mạn tính như lympho, tương bào, đại thực bào,. U hạt biểu mô là sự phát triển u hạt của những tế bào biểu mô như mảnh vụn biểu mô Malassez trong dây chằng nha chu, biểu mô lát tầng từ di tích của bao Hertwig [14]. - Nang chân răng là nang do viêm, phát triển từ u hạt biểu mô. Nang thường có dạng hình cầu hay hình trứng, được lót bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa, lòng nang chứa dịch tiết và mảnh tế bào, thường có các tinh thể cholesterol., nang chân răng gồm 2 loại: nang chân răng thực sự và nang túi chân răng.

Nang chân răng thực sự cách biệt với lỗ chóp răng bởi lớp vỏ liên kết xơ dày. Còn ở nang túi chân răng lớp biểu mô lót lòng nang liên tiếp với lỗ chóp răng tạo nên lỗ thông giữa ống tủy răng và lòng nang. Loại nang túi chân răng này được cho là sẽ lành thương sau khi răng nguyên nhân được điều trị nội nha tốt, Trong khi đó, nang chân răng thực sự sẽ tồn tại sau điều trị nội nha, chỉ hết sau khi cắt bỏ nang cùng vỏ liên kết xơ [35]. 7 Đặc điểm X quang: - Rất có giá trị để chẩn đoán VQC mạn tính.

Có vùng thấu quang quanh chóp, hình dạng có thể là hình tròn, bầu dục, hình liềm hay hình dạng khác, giới hạn rõ hay không rõ. Tổn thương có thể ở trung tâm chóp răng hoặc kết hợp với 1-2 mặt bên chân răng tùy trường hợp. - Nhiều nghiên cứu cho thấy tổn thương quanh chóp răng là u hạt thường có hình ảnh thấu quang ranh giới không rõ, khoảng dây chằng nha chu dày, phiến cứng gián đoạn. Vị trí u hạt có thể ở giữa chóp răng, mặt bên chóp răng hoặc chạy dọc theo chân răng.

Hình dạng điển hình của u hạt là hình liềm. Đường kính tổn thương thường nhỏ hơn 10mm. Tổn thương có ranh giới rõ, mật độ thấu quang đồng nhất, dạng hình tròn hay bầu dục thì tỷ lệ là nang cao hơn nhiều so với u hạt [15]. Phương pháp điều trị nội nha 1.

Nguyên tắc điều trị Nguyên tắc điều trị cơ bản bao gồm 3 yếu tố: - Vô khuẩn trong các bước điều trị nội nha. - Chuẩn bị cho ống tủy thuận lợi cho việc trám bít kín hệ thống ống tủy và tuân thủ nguyên tắc cơ sinh học trong làm sạch và tạo hình ống tủy. - Trám bít kín hệ thống ống tủy đến ranh giới xê măng-ngà của chóp răng theo 3 chiều trong không gian. Một số cách xác định chiều dài ống tủy răng Xác định chiều dài của ống tuỷ bằng phim X quang cận chóp: đặt trâm vào trong ống tủy với chiều dài đã định trước trên phim chẩn đoán.

Tiến hành chụp phim. Khi trâm đi quá hoặc thiếu chiều dài có thể dùng công thức: 𝐿2 𝑥 𝐿𝑎 𝐿1 = 𝐿𝑏 8 - L1: Chiều dài thực sự của răng (mm). - La: Chiều dài của răng đo trên phim X quang (mm). - L2: Chiều dài thực sự của dụng cụ trên răng (mm).

- Lb: Chiều dài của dụng cụ đo trên phim X quang (mm). Máy định vị chóp: nên đo nhiều lần nếu máy báo cùng một giá trị thì đáng tin cậy, sau đó để nguyên trâm và chụp phim kiểm tra lại. Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ răng 1. Làm sạch hệ thống ống tủy răng Loại bỏ những yếu tố cặn bã hữu cơ, vi khuẩn, sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tủy, tạo ra một khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất trám bít.

Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tủy: - Oxy già: hiện tượng giải phóng nguyên tử oxy từ dung dịch oxy già làm tan rã hết các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tế bào mủ từ mô tủy, đưa các thành phần này ra khỏi hệ thống ống tủy. - NaOCl: là dung dịch bơm rửa được sử dụng rộng rãi nhất, có tác dụng diệt khuẩn, hòa tan mô tủy và collagen. - EDTA: có tác dụng hòa tan lấy đi mô canxi, mùn ngà sót lại trong ống tủy, làm trơn thành ống tủy. - Các chất làm trơn: có tác dụng làm trơn dụng cụ trượt trong lòng ống tủy, rất hiệu quả khi dùng phối hợp với NaOCl.

- CHX: được sử dụng ở dạng dung dịch 2%. Nó được nhiều nghiên cứu chứng minh là hiệu quả hơn trong việc tiêu diệt Enterococcus faecalis và Candida albicans so với canxi hydroxit và NaOCl. Ngày nay, các dung dịch bơm rửa thường được sử dụng cùng với các dụng cụ rung siêu âm/sóng âm để tăng hiệu quả làm sạch ống tủy, nâng cao tỷ lệ thành công trong việc điều trị nội nha [11], [27], [30]. Tạo hình hệ thống ống tủy răng Nguyên tắc cơ học: Năm 1974, Schilder đã nêu ra 5 nguyên tắc cơ học cho việc tạo hình hệ thống ống tủy theo 3 chiều trong không gian [4]: - Tạo hình ống tủy dạng thuôn liên tục về phía chóp răng.

- Đường kính nhỏ nhất tại lỗ chóp răng có mốc tham chiếu là điểm cách chóp răng trên X quang 0,5 – 1 mm. Nguyên tắc này không được áp dụng trong trường hợp nội tiêu chóp răng. - Tạo được dạng thuôn với thành khoang tủy trơn nhẵn cho dòng chảy của gutta percha chịu tác động của lực kháng trở nhỏ nhất. Dạng thuôn liên tục của khoang tủy phải được tạo hình theo đường cong tự nhiên của ống tủy.

- Giữ đúng vị trí nguyên thủy của lỗ chóp răng. - Giữ đúng kích thước nguyên thủy của lỗ chóp răng. Nguyên tắc sinh học: ngoài 5 nguyên tắc cơ học trên, Schilder còn đưa ra 5 nguyên tắc sinh học sau [4]: - Phần tác động của dụng cụ nội tủy chỉ được giới hạn trong lòng hệ thống ống tủy, tránh gây tổn thương mô quanh chóp răng. - Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, mô tủy hoại tử và mùn ngà xuống mô quanh chóp răng.