Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học mô nha chu Mô nha chu được cấu tạo do tập hợp của các mô duy trì và nâng đỡ răng. Bốn thành phần của mô nha chu là nướu, dây chằng nha chu, xương ổ răng và xê măng [2].1 Nướu răng Đặc điểm mô học nướu răng có 2 phần - Biểu mô: gồm biểu mô kết nối không sừng hoá và biểu mô nướu miệng sừng hoá và biểu mô khe nướu. - Mô liên kết: gồm tế bào, chủ yếu là nguyên bào sợi, sợi mô liên kết. Các bó sợi collagen được sắp xếp theo chiều hướng chức năng xác định.
[19] Về mặt lâm sàng, nướu gồm có biểu mô liên kết tạo thành một dải niêm mạc nhai che phủ xương ổ và bao quanh cổ răng các răng sữa hoặc răng vĩnh viễn. Nó che phủ mào ổ răng, vách ngăn xương vùng kẽ răng, cho đến tận đường nối nướu niêm mạc ở mặt ngoài cũng như mặt trong. Mô nướu được chia nhỏ thành nhiều vùng hình thái khác nhau: - Nướu rời (nướu tự do): là phần nướu bao quanh cổ răng, không bám dính trực tiếp vào răng và tạo vách mềm của khe nướu. Nướu viền giới hạn từ bờ viền nướu đến rãnh nướu.
Bờ nướu cách cổ răng khoảng 0,5 - 2mm. - Nướu dính: là phần nướu giới hạn từ rãnh nướu đến đường tiếp nối nướu niêm mạc. Nướu dính bám chặt vào răng và xương bên dưới. Bề mặt có vẻ lấm tấm da cam.
Chiều cao của nướu dính thay đổi từ 1 - 9mm. - Nướu kẽ răng: là phần nối giữa các răng kế cận nhau, lấp đầy khoảng trống giữa các răng. - Khe nướu: là khoảng giới hạn giữa răng và nướu tự do, có đáy là biểu mô kết nối. Khe nướu lành mạnh hiếm khi vượt quá độ sâu 3mm.
4 Đặc điểm lâm sàng của nướu lành mạnh: - Màu sắc: nướu lành mạnh thường có màu hồng nhạt. Màu sắc có thể thay đổi tùy thuộc sắc tố, mật độ và lưu lượng tuần hoàn ngang qua mô. - Bề mặt: có vẻ lấm tấm da cam khi thổi khô nhưng mật độ lấm tấm này thay đổi đáng kể. - Hình dạng: phụ thuộc vào độ rộng vùng kẽ răng hay phụ thuộc hình dạng và vị trí răng trên cung răng.
- Độ bền chắc: nướu phải săn chắc, đàn hồi và bám chặt vào mô cứng bên dưới. Nướu viền có thể di động nhẹ và áp sát vào mặt răng [19].2 Xê măng răng Xê măng là mô đặc biệt khoáng hóa phủ hết các bề mặt chân răng, đôi khi bao phủ một phần nhỏ men răng. Lớp xê măng nằm giữa ngà chân răng và dây chằng nha chu và là một thành phần của mô nha chu. Đặc điểm giải phẫu: Trên một răng xê măng bám thật chắc vào ngà chân răng và bao phủ toàn bộ bề mặt chân răng.
Bề dày lớp xê măng ở phần về phía cổ răng đo được khoảng từ 25 đến 50 µm trong khi ở phần về phía chóp đo được giữa 150 và 250 µm. Xê măng không chứa mạch máu, hệ bạch huyết, không có các dây thần kinh và không chịu sự tiêu sinh lý, nhưng có đặc trưng bằng sự tăng trưởng bề dày liên tục, tích tụ nhiều lớp liên tiếp trong suốt đời sống của nó [2]. Đặc điểm mô học: người ta phân biệt 2 loại chính. - Có tế bào: nguyên bào xê măng bị vùi trong khuôn xê măng do nó tạo ra (cấu trúc gần giống xương), thành xê măng bào có khả năng tiếp tục tạo xê măng trong quá trình tồn tại.
+ Xê măng sợi hỗn hợp có tế bào: chứa xê măng bào sản phẩm của nó là sợi collagen nội sinh và cả sợi ngoại sinh (Sharpey). Duy trì việc tạo xê măng trong đời sống. 5 + Xê măng sợi nội sinh có tế bào: chứa xê măng bào và collagen. Là sản phẩm đặc hiệu của nguyên bào xê măng.
Được tạo thành trong các quá trình hàn gắn: mòn ngót, sửa chữa nứt gãy chân răng. - Không có tế bào: nguyên bào xê măng rút lui khỏi khuôn xê măng + Xê măng không sợi không tế bào: khuôn xê măng chưa rõ nguồn gốc. Được tạo ra trước khi răng mọc, lợp một vùng bề mặt men vùng cổ. + Xê măng sợi ngoại sinh không tế bào: vùng cổ và vùng giữa chân răng.
Sợi ngoại sinh (sợi Sharpey) là sản phẩm nguyên bào sợi của túi răng. + Xê măng trung gian: ở vùng cổ răng. Ở giữa ngà và xê măng sợi hỗn hợp có tế bào hoặc xê măng sợi ngoại sinh không tế bào [19].3 Xương ổ răng Xương ổ răng được định nghĩa như là một phần của xương hàm trên và dưới tạo thành các ổ răng. Những mỏm xương ổ được hình thành đồng thời với sự phát triển và mọc răng và khi răng mất nó sẽ tiêu dần dần.
Đặc điểm mô học: xương ổ phát triển cùng với sự phát triển của răng. Thoạt tiên là một khối xương mỏng hình vỏ trứng xung quanh mầm răng. Dần dần chân răng phát triển dài ra, xương ổ giữ tốc độ phát triển tương quan với răng. Các xương ổ bắt đầu phát triển ở tuần thứ 8 của bào thai.
Các vách xương phát triển giữa các mầm răng để hình thành những hốc xương riêng biệt. Xương ổ gồm hai phần: xương ổ chính danh và xương nâng đỡ. Xương ở giữa các răng gọi là xương vách răng, xương ở giữa các chân răng của răng nhiều chân gọi là vách chân răng [19]. Đặc điểm giải phẫu: - Nhìn từ mặt ngoài vào mặt trong mào xương ổ đi theo một đường uốn cong dạng vỏ sò, mào xương ổ tương ứng với xương kẽ răng và xương giữa các chân răng ở về phía thân răng hơn.
6 - Mào xương đi song song và giữ khoảng cách không đổi thường là 1 - 2mm về phía chóp so với đường nối men-xê măng. Cùng với xê măng, dây chằng nha chu, xương ổ răng tạo thành một hệ thống bám dính cho răng. Chức năng chính của hệ thống này là phân tán, hấp thụ các lực thông thường do nhai và những tiếp xúc khác [2].4 Dây chằng nha chu Dây chằng nha chu được định nghĩa là một cấu trúc liên kết mềm, nằm giữa xê măng và xương ổ răng, giữ chặt các răng vào hàm nhờ những sợi Sharpey phần bên này đan xen vào xê măng và phần bên kia đan xen vào xương ổ răng. Theo Lhinde và cộng sự thì bề rộng của khoảng trống dây chằng nha chu, trong điều kiện sinh lý bình thường vào khoảng 0,25mm ± 50%.
Theo Ten Cate và Ramfjord thì khoảng trống này có bề dày biến thiên giữa 0,13 và 0,8mm. Tuổi tác, chức năng của răng, hệ răng sữa hay răng vĩnh viễn đều có ảnh hưởng đến những kích thước này [2]. Đặc điểm giải phẫu: dây chằng chiếm một khoảng hẹp giữa hai bề mặt canxi hóa là xê măng và xương ổ răng. Khoảng hẹp này gọi là khoảng dây chằng nha chu hay khe khớp.
Trên phim X quang khoảng dây chằng nha chu có dạng đường thấu quang song song với bề mặt chân răng. Khoảng dây chằng nha chu dãn rộng tối đa khi răng chịu lực quá mức và mỏng hơn khi răng không còn răng đối kháng. Đặc điểm mô học: dây chằng nha chu có nguồn gốc từ bao răng, là một mô liên kết mềm biệt hóa để giữ răng vào ổ răng. Các sợi của dây chằng một đầu vùi trong xê măng đầu kia xâm nhập vào thành xương ổ (xuơng ổ chính danh).
Đa số tế bào giữa 2 lớp (trong cùng và ngoài cùng) của bao răng biệt hóa thành nguyên bào sợi, tạo ra sợi collagen của thành phần dây chằng nha chu mà về sau bị vùi trong xê măng và xương ổ [3]. Các thành phần của mô nha chu (Nguồn: Periodontics: medicine, surgery, and implants, 2004 [48]) 1.2 Bệnh viêm nha chu mạn tính Viêm nha chu (VNC) mạn tính là bệnh nhiễm khuẩn gây ra phản ứng viêm cho các mô nâng đỡ răng dẫn đến tình trạng mất bám dính và tiêu xương ổ răng. VNC mạn tính là dạng phổ biến nhất của bệnh VNC. Đa số bệnh nhân trên 35 tuổi nhưng cũng có thể xảy ra ở người trẻ, có sự tích tụ mảng bám và vôi răng.
Trong mảng bám răng thường có sự hiện diện chủ yếu là các cầu khuẩn Gram dương như Streptococcus và Actinomyces. Trong đó vi khuẩn Actinobacillus Actinomycetemcomytans và Porphyromonas gingivalis được xem là nguyên nhân gây VNC [16]. Tỷ lệ mắc bệnh và mức độ trầm trọng gia tăng theo tuổi. VNC mạn tính có đặc trưng là tiến triển chậm, hình thành túi nha chu và tiêu xương ổ răng.
Có thể ở dạng khu trú hay toàn thể dựa trên vị trí tổn thương ít hay nhiều hơn 30% [19].1 Đặc điểm lâm sàng VNC có tất cả những dấu chứng của viêm giống như ở bệnh nướu như nướu đỏ, sưng, chảy máu và rỉ dịch. Ngoài ra còn có 2 dấu hiệu chủ yếu là túi nha chu và tiêu xương ở đỉnh hay mào xương. Răng lung lay cũng là dấu chứng có sớm hay ở vào giai đoạn muộn của bệnh. Túi nha chu: là sang thương bệnh lý đặc biệt của VNC, được hình thành do có sự lún sâu của khe nướu về phía chóp gốc răng.
Một túi nha chu gồm 2 vách: - Vách cứng là bề mặt răng, ở đó có sự bám chặt của vôi răng vào men, cement răng. Túi nha chu có hình chữ V, vách mềm của túi được lót bởi một lớp biểu mô mỏng, lớp này có nhiều chỗ loét và những chỗ tăng sinh lấn vào mô liên kết. Vi khuẩn có thể xâm nhập vào bờ vách mềm và gây nên tình trạng nhiễm trùng huyết hoặc thời kỳ bộc phát có chu kỳ - Ngoài ra trong sang thương VNC còn có nhiều thành phần tế bào viêm khác, nhiều nhất là tương bào kế đến là các lympho, dưỡng bào, đại thực bào. Viêm có thể lan rộng và sâu theo chiều chóp gốc răng làm túi nha chu ngày sâu hơn.
Tiêu xương ổ răng: hình ảnh tiêu xương rất đa dạng (theo chiều ngang; theo chiều dọc hoặc ở dạng kết hợp không đều). Những lực bất thường từ khớp cắn tác động lên răng rồi lên mô nha chu làm thay đổi kiểu tiêu xương và có thể làm VNC phức tạp hơn.2 Đặc điểm X quang Phim X quang cắn cánh hoặc quanh chóp thường được coi là tiêu chuẩn để đánh giá tình trạng tiêu xương nha chu, việc phát hiện tiêu xương ổ cũng dựa vào phim toàn cảnh. Việc đọc và phát hiện tiêu xương trên phim X quang trong miệng và toàn cảnh tương đồng với nhau. X quang toàn cảnh có thể dùng để bổ sung và hỗ trợ đánh giá lâm sàng [35].