Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm lâm sàng và X quang răng khôn hàm dưới 1. Đặc điểm lâm sàng răng khôn hàm dưới Giải phẩu răng khôn hàm dưới Nhìn phía ngoài Thân răng có rất nhiều biến thể nên không thể xác định các đặc điểm cố định, có thể rất giống răng cối lớn số 1 và 2 hoặc khác do các kích thước bị ngắn, và do đường viền ngoài lồi nhiều. Đặc điểm riêng giúp phân biệt là hai chân răng: chúng thường ngắn, sát nhau hoặc dính nhau và nghiêng xa rất rõ.
Nhìn phía trong Thân răng ngắn với đường viền trông lồi và tròn. Các chân răng ngắn, gần nhau hay dính với nhau và nghiêng xa rõ. Nhìn phía gần Đường viền thân răng lồi nhiều. Đường viền phía gần và phía xa cũng tròn và lồi nhiều, điểm lồi tối đa ở phần ba giữa [12].
Nhìn phía xa Thân răng tròn và lồi nhiều, mặt nhai thu hẹp nhiều. Có thể thấy hầu như toàn bộ mặt ngoài. Chân xa thường hẹp nhất và gần nhất. Nhìn phía nhai Thân răng thường có hình bầu dục.
Phần phía gần có chiều ngoài trong rộng hơn phần phía xa. Đường viền phía ngoài và phía trong hội tụ rõ rệt về phía xa. 4 Bản nhai có hình bầu dục. Diện tích của nó rất bé so với diện tích toàn bộ thân răng nhìn từ mặt nhai.
Thường có bốn múi nhỏ, trong hơn so với các múi của các răng cối lớn khác. Hốc tủy Buồng tủy hẹp, các ống tủy cong nhiều hoặc cũng rất thường gặp các ống tủy dính nhau, tạo thành một ống tủy lớn. Những thay đổi hình thể Răng khôn hàm dưới có rất nhiều biến thể. Thường gặp nhất là có thể có năm múi, múi xa ngoài có thể biến mất hoàn toàn hay giảm kích thước thành rất nhỏ, có thể có protostylid trên mặt ngoài của múi gần ngoài.
Chân răng có nhiều biến thể về số lượng và hình dạng hơn thân răng. Thường thì chúng dính nhau nhưng cũng có khi có bốn chân riêng hoặc có chân phụ mọc ra như một nhánh từ chân chính [12]. Sự hình thành và mọc răng khôn hàm dưới Giống với các răng khác ở người, Răng khôn hàm dưới là răng mọc thêm vào sau khi các răng khác đã mọc hoàn chỉnh, nằm ở phía xa nhất. Nó có nguồn gốc từ lớp lamina nguyên phát từ tuần lễ thứ 16 của bào thai, từ bó tự do phía xa của lá răng nguyên thủy hàm sữa thứ hai, xuất hiện một dây biểu bì là nụ biểu bì của mầm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ 1.
Sau đó dây biểu bì vẫn tiếp tục phát triển lan về phía xa, cho nụ biểu bì răng hàm lớn thứ 2 vào tháng thứ 9 bào thai. Cuối cùng nụ biểu bì răng khôn hàm dưới được hình thành khoảng 4-5 tuổi. Calci hoá xảy ra khoảng 9-10 tuổi và thân răng hình thành xong vào khoảng 12-15 tuổi. Khi chuyển động mọc bắt đầu, răng tự thiết lập trục của nó.
Khoảng trống cần thiết mọc răng tuỳ vào sự phát triển vùng sau cung hàm. Răng thấy trong miệng vào khoảng 17-21 tuổi. Trong quá trình mọc, nó tựa vào phía xa răng 7 đến khi đạt ở mặt phẳng nhai của cung hàm. Sự thành lập chân răng xong vào khoảng 18-25 tuổi.
5 Răng khôn uốn cong theo phía xa răng 7 để mọc, và thường có một số rối loạn trong quá trình này. Mặt nhai của nó đâm vào dưới cổ răng 7, vì thế gây hiện tượng răng khôn ngầm một phần hay hoàn toàn [6]. X quang răng khôn hàm dưới Phim X quang răng toàn cảnh Ưu điểm: cho thấy tình trạng từng răng và toàn bộ cung răng. Khuyết điểm: hình ảnh không gian hai chiều của những cấu trúc trong không gian ba chiều.
Tất cả được sắp xếp theo một trục đứng dọc và ngang. Ngược lại, nó không cho thấy các thành phần của má, lưỡi. Hình ảnh trên phim X quang răng toàn cảnh là kết quả của chuyển động xoay vòng của đầu đèn đồng thời quét tia X tạo thành hình ảnh của một lớp cắt với độ dày thay đổi. Lát cắt phía sau thường dầy hơn so với lát cát phía trước.
Thêm vào đó, nhiều thành phần giải phẫu xung quanh sẽ có hình ảnh chồng lấp trên phim, làm cho phim toàn cảnh thể hiện không đầy đủ và chính xác [5], [20]. Đánh giá vị trí và hình thái răng khôn hàm dưới Hình ảnh trên phim tia X chỉ có thể chính xác khi vòm miệng là một mặt phẳng nằm ngang. Đầu bệnh nhân duỗi thẳng hay uốn cong trong quá trình chụp phim sẽ cho hình ảnh biến dạng trên phim tia X. Do đó, khó chẩn đoán chính xác hình ảnh trên phim.
Phim X quang răng toàn cảnh (Nguồn: Chẩn đoán hình ảnh, 2013 [20]) 6 Theo Nguyễn Thị Bảo Ngọc, Lê Đức Lánh nghiên cứu phim toàn cảnh của 337 người tuổi từ 17 đến 25 cho thấy: kích thước gần xa thân răng là 14,9±1,3mm, 92% chân răng đã đóng chóp. Khoảng mọc răng khôn hàm dưới là 10,7±3,3mm với tỷ số thân răng/ khoảng mọc là 0,7±0,2. Mức độ mọc A là 29,2%, 55,8% mức độ B, 15% mức độ C. 50,4% nghiêng gần, 13,4% nghiêng xa, 15,4% ngang, và 20,8% thẳng [14].
Phim quanh chóp Kỹ thuật chụp song song đã được ứng dụng trong khảo sát RKHD ngầm hoàn toàn hoặc kẹt một phần. Trong chiều thế đứng ngang, rất khó đưa được phim xuống sâu hơn, vì cạnh bén của phim có thể làm tổn thương sàn miệng. Trong chiều thế trước sau, có thể không thấy đầy đủ chân RKHD trên phim. Yêu cầu đặt phim vào đúng trung tâm lệch về phía xa trên Bite Rim bằng cách di chuyển đầu chụp phim về đúng vị trí.
Để có được hình ảnh toàn bộ chân RKHD , cần tiến hành hai lần chụp phim: lần thứ nhất áp dụng đúng kỹ thuật song song, sau đó chụp lần hai bằng kỹ thuật đường xiên góc từ phía xa [5], [20]. Phân loại răng khôn hàm dưới Theo Archer (1975) và Kruger (1984) Phân loại răng khôn hàm dưới theo hướng của thân răng bao gồm: - Nghiêng gần: thân răng khôn nghiêng về phía gần. - Nghiêng xa: thân răng khôn nghiêng về phía xa. - Thẳng: thân răng khôn hướng thẳng đứng.
- Ngang: thân răng khôn nằm ngang. - Mọc ngược. Phân loại răng khôn hàm dưới theo Archer và Kruger (Nguồn: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 2014 [42] ) Cách phân loại này cho thấy hướng mọc của răng khôn hàm dưới, tuy nhiên không phản ánh được độ sâu của răng khôn trong xương hàm cũng như sự tương quan giữa răng khôn hàm dưới và răng cối lớn thứ hai kế cận [10], [42]. Phân loại theo Pell và Gregory (1933) Phân loại theo chiều ngang và chiều sâu của răng khôn hàm dưới dựa vào sự tương quan giữa răng khôn với cành đứng xương hàm và độ sâu mặt nhai răng khôn so với mặt nhai răng cối lớn thứ hai để phân loại răng khôn như sau: Dựa vào sự tương quan với cành đứng xương hàm dưới: Nếu a là khoảng cách từ mặt xa răng cối lớn thứ hai đến bờ trước cành đứng xương hàm dưới và b là chiều gần xa thân răng khôn.
+ Loại I: a>b, phía xa răng cối lớn thứ hai có đủ khoảng cho phép răng khôn có thể mọc lên hoàn toàn nếu hướng mọc thích hợp. + Loại II: a<b, khoảng cách giữa thân răng cối lớn thứ hai và cành đứng xương hàm dưới quá nhỏ không cho phép răng khôn mọc hoàn toàn. 8 + Loại III: a rất nhỏ hoặc bằng 0, phần lớn hoặc toàn bộ răng khôn nằm hoàn toàn trong cành đứng [5], [10], [42]. Phân loại theo Pell và Gregory (Nguồn: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 2014 [42] ) Dựa vào độ sâu so với mặt nhai răng cối lớn thứ hai: + Loại A: điểm cao nhất của răng khôn nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng cối lớn thứ hai.
+ Loại B: điểm cao nhất của răng khôn nằm ở khoảng giữa mặt nhai và cổ răng cối lớn thứ hai. + Loại C: điểm cao nhất răng khôn nằm thấp hơn cổ răng cối lớn thứ hai [5], [10], [42]. Phân loại theo Pell và Gregory (Nguồn: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 2014 [42] ) Với cách phân loại trên Pell và Gregory cho thấy được vị trí của răng khôn, và mói liên hệ với răng cối lớn thứ hai kế cận, mối liên hệ với cành lên xương hàm dưới cũng như độ sâu của răng khôn trong xương hàm từ đó có 9 thể giúp tiên đoán được tình trạng mọc của răng khôn. Tuy nhiên, cách phân loại này không đề cập đến hướng mọc của răng khôn [5], [10].
Mỗi cách phân loại đều có ưu và nhược điểm riêng. Tùy vào mục tiêu nghiên cứu, người nghiên cứu có thể chọn cách phân loại này hay phân loại khác, hoặc cũng có thể kết hợp chúng lại với nhau để phù hợp với yêu cầu của từng nghiên cứu cụ thể. Theo trục răng của Winter Độ nghiêng xác định bằng cách đo góc tạo ra bởi 2 đường thẳng đi qua trục răng 7 và răng khôn hàm dưới. Trục răng được vẽ là đường thẳng đi qua 1 điểm giữa mặt nhai và 1 điểm giữa vùng chẽ chân răng.
Trục răng chỉ được xác định khi chân răng đã được hình thành từ 2/3 trở lên. Vẽ đường thẳng đi qua trục răng 7 và răng khôn hàm dưới, góc tạo bởi đường thẳng này là góc cần xác định, độ nghiêng của răng được ghi nhận: - Trục răng thẳng: -10 đến 100 so với trục răng 7. - Trục răng nằm ngang: >700 so với trục răng 7. - Trục răng lệch gần: 11 đến 700 so với trục răng 7.
- Trục răng lệch xa: -11 đến -700 so với truc răng 7. - Trục răng lệch ngoài: thân răng nghiêng ra ngoài hơn so với các răng khác trên cung hàm. - Trục răng lệch trong: thân răng nghiêng trong hơn so với các răng khác trên cung hàm. - Trục răng nằm ngược: thân răng hướng xuống dưới, chân răng hướng lên [5], [42].
Phân loại theo J. Donesnard Dựa hình dáng chân răng các tác giả Pháp phân thành 4 loại [5], [42]: - Chân dùi trống. 10 - Chân hội tụ. - Chân phân kỳ.
Biến chứng khi mọc răng khôn hàm dưới - Bệnh nha chu: trường hợp RKHD lệch làm giảm lượng xương phía xa răng cối lớn thứ hai kế cận. Đồng thời, vì khó giữ vệ sinh ở mặt xa răng cối lớn thứ hai, răng cuối cùng trên cung hàm, vi khuẩn gây viêm nướu có thể xâm nhập nhiều vào mặt chân răng, do đó sẽ dẫn đến viêm nha chu trầm trọng [5], [10]. - Sâu răng: Do vị trí mọc của răng khôn ở phía xa nhất của cung hàm nên thường gây khó khăn cho bệnh nhân trong việc kiểm soát mảng bám.