Chương 1 TỐNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phân loại mất răng bán phần Mất răng được phân làm 2 loại chính đó là mất răng bán phần và mất răng toàn bộ. Có nhiều cách phân loại mất răng bán phần của nhiều tác giả khác nhau như: Kennedy, Applegate, Kourliandsky, Bailyn, Skinner vv… Nhưng cách phân loại mất răng của Kennedy là được nhiều người sử dụng nhất. Phân loại mất răng bán phần của Kennedy Edward Kennedy đã đưa ra cách phân loại mất răng bán phần đầu tiên vào năm 1923 [39].
Ông phân ra làm 4 loại mất răng bán phần: - Loại I: Mất răng phía sau 2 bên không còn răng giới hạn xa. - Loại II: Mất răng phía sau 1 bên không còn răng giới hạn xa. - Loại III: Mất răng phía sau 1 bên còn răng giới hạn xa. - Loại IV: Mất răng phía trước ( răng cửa) đi qua đường giữa.
Ngoài 4 loại căn bản trên, còn có hai loại đặc biệt được xếp trong trường hợp mất răng gần như toàn bộ: - Loại V: Mất răng một bên trên một đoạn rất rộng chỉ còn 1, 2 răng cối. - Loại VI: Mất răng hai bên một đoạn rất rộng chỉ còn lại 1, 2 răng phía trước chia đôi đoạn mất răng. Ưu điểm của cách phân loại mất răng của Kennedy: - Dễ nhận biết loại mất răng. - Gợi ý được kiểu thiết kế hàm khung cho từng loại mất răng.
Phân loại mất răng bán phần của Kennedy- Applegate Năm 1960 Applegate đã bổ sung loại V và VI vào phân loại mất răng của Kennedy: - Loại I: Mất răng sau 2 bên không có răng giới hạn xa. 4 - Loại II: Mất răng sau 1 bên không có răng giới hạn xa. - Loại III: Mất răng sau 1 bên, có răng giới hạn ở 2 đầu. Nhưng các răng trụ này không thể gánh chịu toàn thể lực nhai đè lên hàm khung có thể do: + Khoảng mất răng dài.
+ Chân răng trụ có hình dáng và chiều dài không phù hợp. + Xương nâng đỡ bị tiêu nhiều. - Loại IV: Mất răng phía trước, đoạn mất răng đi ngang đường giữa cung răng, giới hạn 2 đầu bằng 2 răng bên phải và trái của cung hàm. Loại này có thể mất ít nhất từ 2 răng đến nhiều nhất chỉ còn lại 2 răng hàm ở hai bên.
- Loại V: Mất răng có giới hạn 2 đầu trong đó giới hạn phía trước là răng cửa bên yếu với chân răng ngắn và nhỏ. - Loại VI: Mất răng có giới hạn 2 đầu với khoảng mất răng ngắn, chiều dài và hình dáng chân răng trụ thích hợp cho nâng đỡ.1: Phân loại mất răng theo Kennedy (Nguồn: Phạm Thái Thông, 2015) [11] 5 1. Đặc điểm lâm sàng, X quang ở bệnh nhân mất răng bán phần 1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân mất răng bán phần - Hình dáng và sự cân đối của khuôn mặt: + Hình dáng khuôn mặt: hình vuông, tam giác hay bầu dục; có vẩu hay móm không.
Môi trung bình, dài hay ngắn. + Sự cân đối của khuôn mặt: đối xứng qua đường giữa hay mất đối xứng do mất răng, lệch lạc răng, chấn thương, khối u, viêm nhiễm, nhai lệch một bên, liệt dây VII. - Khớp thái dương hàm: miệng há 40-50mm là bình thường. Nếu <40mm là há miệng hạn chế, >50mm là giãn dây chằng khớp thái dương hàm.
Chuyển động của hàm dưới có cân đối hay không, có đau, có tiếng kêu bất thường không. - Niêm mạc môi má: niêm mạc môi má màu hồng nhạt và mịn màng. Vùng niêm mạc má tương ứng mặt nhai nhóm răng cối thường có đường nhai. Niêm mạc má vùng cổ răng cối thứ nhất hàm trên thường có lỗ đổ của tuyến nước bọt mang tai.
Cần quan sát màu sắc và dấu hiệu bất thường của niêm mạc. - Khớp cắn: + Theo chiều trên dưới: rìa cắn răng cửa trên trùm ra ngoài và xuống thấp hơn rìa cắn răng cửa dưới 4mm là khớp cắn sâu, không chạm nhau là khớp cắn hở. + Theo chiều trước sau: rìa cắn răng cửa trên trùm ra ngoài và cách mặt ngoài răng cửa dưới hơn 4mm là vẩu, hai rìa cắn chạm nhau là khớp cắn đối đầu, rìa cắn răng cửa trên nằm sau rìa cắn răng cửa dưới là khớp cắn ngược. + Sự di chuyển răng thứ phát: khi mất răng, các răng còn lại bị di chuyển vào khoảng trống mất răng.
Nếu không can thiệp kịp thời làm tăng nguy cơ sâu răng và thúc đẩy tiêu xương ổ. 6 - Điểm chạm: hàm trên và hàm dưới chạm nhau ở 3 vùng chạm: 2 vùng răng hàm hai bên và 1 vùng răng cửa. Hàm mất răng bán phần có thể có 1,2 hay 3 điểm chạm. - Cung răng: hình tam giác, hình vuông, hình trứng,… - Tình trạng tổ chức cứng của răng: sâu, bệnh tủy, bệnh quanh chóp, mòn cổ,… - Độ lung lay của răng: + Độ 0: lung lay sinh lý.
+ Độ 2: lung lay 1mm theo chiều ngoài trong. + Độ 3: lung lay 2mm. - Sống hàm: + Sống hàm lý tưởng: rộng, cao, thành ngoài và trong gần như song song. + Sống hàm trung bình: thành phía ngách hành lang nghiêng nhiều hơn.
+ Sống hàm thấp: xương ổ tiêu quá nhiều, đỉnh sống hàm ngang mức với ngách tiền đình. Cần xem sống hàm có viêm nhiễm, sót chân răng, có gai xương hay có mào di động không. - Tổ chức quanh răng: cao răng hay mảng bám nhiều hay ít, mức độ chảy máu, viêm nướu, mất bám dính, tiêu xương ổ răng. - Vòm miệng: + Tốt: vòm miệng rộng sâu, không có gờ giữa 2 xưong hàm trên.
+ Trung bình: không rộng và sâu nhiều, có đường gờ nối giữa 2 xương hàm trên. + Kém: vòm miệng nông, phẳng, có lồi rắn. Đặc điểm X quang bệnh nhân mất răng bán phần: thường chụp phim quanh chóp hay Panorama để đánh giá tình trạng tiêu xương ổ răng, răng ngầm, u hạt, nang hay còn sót chân răng. Ngoài ra còn đánh giá số 7 lượng, hình dáng và các bất thường ở chân răng, đánh giá độ dày tổ chức cứng để mài răng.
Đồng thời kiểm tra buồng tủy, kiểm tra trám bít ống tủy. Các phương pháp điều trị mất răng loại I và II Kennedy 1. Cầu răng - Các răng giả thay thế răng mất được gắn với các răng thật còn lại bên cạnh khoảng mất răng tạo nên cầu răng. Các răng thật đóng vai trò trụ cầu mang các răng giả và nhận các lực truyền từ răng giả xuống xương hàm.
Các bộ phận kết nối răng giả với răng trụ thường là mão răng. Vật liệu làm cầu răng bằng kim loại hoặc kết hợp với sứ hoặc nhựa. - Trong trường hợp mất răng loại I và II Kennedy sẽ không có răng trụ ở phía xa nên chỉ có thể làm cầu vói chỉ có răng trụ ở phía gần. Để làm được cầu vói, các răng trụ phải tốt và thường cần sử dụng nhiều răng trụ.
Do chỉ có răng trụ ở một phía nên các răng trụ cho cầu vói dễ bị tổn thương bởi lực đòn bẩy. - Cầu răng phục hồi chức năng ăn nhai cao hơn hàm giả tháo lắp do nó ổn định hơn. Tuy vậy, không phải trường hợp mất răng nào cũng có thể làm cầu răng được. Cấy ghép răng (Implant) - Gần đây với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, chúng ta có thể cấy ghép trụ kim loại vào xương hàm và làm răng giả trên trụ đó.
Xương hàm vùng mất răng được khoan và đặt chốt kim loại vào đó, răng giả sẽ được làm và gắn vào chốt sau vài tháng hoặc ngay tức thì tuỳ từng trường hợp. Chốt kim loại có thể được cấy ghép ngay sau khi nhổ răng. Một trong những ưu điểm của cấy ghép răng là làm răng giả mà không cần can thiệp vào răng khác (mài răng) do đó bảo tồn các răng còn lại tốt hơn phương pháp làm cầu răng và răng giả sinh lý hơn. 8 - Phương pháp này cũng có hạn chế đó là yêu cầu cao về kỹ thuật và kinh phí.
Mặt khác, cấy ghép răng cũng có những chống chỉ định nhất định không phải trường hợp nào cũng áp dụng được. Hàm giả tháo lắp bán phần nền nhựa - Các răng mất được thay thế bằng hàm giả có nền hàm bằng nhựa trên đó có các răng giả và có thể có móc kèm theo ôm vào răng thật. Móc có tác dụng tăng cường sự lưu giữ của hàm giả. - Loại hàm giả này có thể chỉ định trong nhiều trường hợp cả những trường hợp mà không thể làm được răng giả cố định.
Các trường hợp hay được chỉ định là: mất răng không còn răng giới hạn xa, mất răng với khoảng dài, mất nhiều răng, mất vùng răng cửa có tiêu xương ổ răng nhiều. - Ưu điểm: + Dễ vệ sinh hàm giả và tổ chức răng miệng còn lại của bệnh nhân. + Tiết kiệm mô răng thật còn lại. + Dễ sửa chữa: thêm răng, thêm móc, đệm hàm giả.
+ Thực hiện đơn giản, kinh phí thấp. - Nhược điểm: + Hàm giả có khối lượng lớn nên dễ gây khó chịu cho bệnh nhân. + Hàm giả có tính xê dịch tạo cảm giác bất ổn. + Phần lớn hàm giả tựa lên mô xương niêm mạc nên bị lún nhiều khi ăn nhai làm cho hiệu quả ăn nhai kém và tiêu xương.
+ Hàm giả che phủ nhiều tổ chức răng miệng còn lại. + Một số trường hợp hàm giả cần đặt móc phía trước thẩm mỹ sẽ kém [18]. - Gần đây với sự phát minh ra nhựa mềm và việc ứng dụng của nó trong làm hàm giả, hàm giả tháo lắp bán phần nền nhựa đã được cải thiện. 9 Hàm giả bằng nhựa mềm có ưu điểm dễ tháo lắp hơn và khít hơn trong những trường hợp các răng thật còn lại nghiêng [14].
Hàm khung - Hàm khung là loại hàm giả tháo lắp bán phần có phần chính là một khung sườn. - Ưu điểm so với hàm giả tháo lắp bán phần nền nhựa: + Thể tích ít cồng kềnh hơn nên bệnh nhân dễ chịu khi mang hàm giả, thời gian thích nghi ngắn hơn so với hàm nhựa. + Cổ răng và các răng còn lại được giải phóng, giúp duy trì tốt các răng còn lại. + Hàm giả ít bị lún khi ăn nhai do có tựa mặt nhai.
Hiệu quả ăn nhai cũng cao hơn. + Kim loại bóng nên dễ vệ sinh và bền hơn hàm nhựa. - Nhược điểm: + Kỹ thuật lâm sàng và labo phức tạp hơn. + Đòi hỏi trang thiết bị labo hiện đại hơn.
+ Kinh phí cao hơn. Phục hình hàm khung 1. Các thành phần của hàm khung Hình 1.2: Các thành phần của hàm khung (Nguồn: Mai Hằng Nga, 2012)[7] 10 1. Thanh nối chính Thanh nối chính hàm trên - Thanh khẩu cái đơn: Thanh này có hình nửa oval hẹp, dày nhất ở điểm giữa.