CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh sốt mò Bệnh sốt mò hay phát ban, còn được biết đến với tên gọi là bệnh tsutsugamushi, gây ra bởi trực khuẩn gram âm Orientia tsutsugamushi ký sinh nội bào bắt buộc [112, 135]. Khoảng 5 đến 14 ngày sau khi bị cắn bởi tác nhân mang bệnh – mò Leptotrombidium, người bệnh bắt đầu có những biểu hiện của nhiễm trùng như các triệu chứng giống cúm như sốt, phát ban, sẩn ở vết cắn, đau đầu, đau cơ, ho, nổi hạch, buồn nôn, nôn và đau bụng [74, 75, 101]. Sốt và đau đầu là những đặc điểm phổ biến nhất ở bệnh nhân sốt phát ban, chiếm tỷ lệ 95% đến 100% các trường hợp [74].1 Dịch tễ học Dịch tễ học bệnh sốt mò trên thế giới Bệnh sốt mò lưu hành rộng trên thế giới, gặp ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, Đông Nam Á [82], phía bắc Liên bang Nga, phía bắc bang Queensland tới phía đông Australia, Hàn Quốc, Nhật Bản, Triều Tiên, Trung Quốc, Đài Loan, Ấn Độ, Indonesia, Thái Lan, Sri Lanka, Philippines. Trước đây, bệnh được xác định vùng dịch tễ là tam giác lưu hành Orientia tsutsugamushi từ bắc Nhật Bản đến phía đông của Liên bang Nga, phía bắc của nước Úc và phía tây của Pakistan, Afghanistan [75, 99, 138].
Tuy nhiên, các báo cáo gần đây về bệnh sốt mò cho thấy bệnh đã vượt quá giới hạn của “Tam giác Tsutsugamushi” khi được phát hiện ở Chile, Peru, bán đảo Ả rập, một số khu vực Châu Phi [92, 139]. 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Bản đồ phân bố bệnh sốt mò trên thế giới [141] Bệnh là vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng và là một trong những bệnh truyền nhiễm bị lãng quên. Ước tính mỗi năm có khoảng một triệu ca nhiễm bệnh sốt mò và hơn một tỷ người trên thế giới có nguy cơ mắc bệnh hàng năm.
Trong những năm vừa qua, bệnh sốt mò đã gây dịch ở nhiều nước với số mắc và tử vong cao ở nhiều khu vực [77, 99, 107].1: Dịch sốt mò tại một số quốc gia từ năm 2007 – 2017 [99] TT Số ca tử Quốc gia Khu vực Thời gian Số ca mắc vong 1 Thái Lan Chiang Mai 2007 65 0 2 Ấn Độ Bishnipur-Manipur 2007 38 2 3 Himachal Pradesh Ấn Độ 2008 5 1 (northern India) 4 Ấn Độ Pondicherry 2008 50 1 5 Ấn Độ Meghalaya 2010 24 0 6 Ấn Độ Sikkim 2011 63 0 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com TT Số ca tử Quốc gia Khu vực Thời gian Số ca mắc vong 7 Ấn Độ Chennai 2011 52 0 8 Northern Úc 2011 124 0 Queensland 9 Trung Quốc Guangdong 2012 29 4 10 Ấn Độ Meghalaya 2012 90 5 11 Ấn Độ Rajasthan 2012 42 7 12 Trung Quốc Jiangsu 2013 271 0 13 Ấn Độ Puducherry 2013 28 0 14 Ấn Độ Northern India 2013-2014 228 0 15 Quần đảo Western Province 2014 9 0 Solomon 16 Bu-tan Thimphu 2014 12 2 17 Ấn Độ Uttarakhand 2014 69 1 18 Ấn Độ Andhra-pradesh 2014 176 8 19 Ấn Độ Rajasthan 2014 66 14 20 Nepal Kathmandu 2015 23 0 21 Nepal Chaitwan 2016 264 8 Phân bố bệnh sốt mò ở Việt Nam Ở Việt Nam, bệnh sốt mò đã được phát hiện từ đầu thế kỷ XX. Một nghiên cứu thực hiện ở cả miền Nam và miền Bắc năm 1964 cho thấy bệnh đã được ghi nhận 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com lưu hành ở ít nhất 11 tỉnh, thành. Tuy nhiên, trong một thời gian dài, bệnh ít được phát hiện do việc sử dụng rộng rãi chloramphenicol và tetracycline trong thực hành y khoa và thiếu các xét nghiệm chẩn đoán bệnh đặc hiệu cần thiết [108, 25]. Sau năm 1990, hàng nghìn người mắc và hàng trăm người chết do bệnh sốt mò được ghi nhận tại các tỉnh Sơn La, Lạng Sơn, Thanh Hóa, Quảng Trị, Bình Phước,.
Sau thời gian dài bệnh tạm lắng, gần đây bệnh lẻ tẻ xuất hiện ở nhiều nơi và có xu hướng ngày càng tăng cao. Tại Bắc Giang từ năm 1998-2000 ghi nhận 71 trường hợp mắc bệnh sốt mò. Năm 2011, số bệnh nhân đến bệnh viện điều trị sốt mò là 18 trường hợp từ các huyện: Lạng Giang, Lục Nam, Yên Dũng, Tân Yên và Lục Ngạn. Trong đó có 6 bệnh nhân nam (33,3%) và 12 bệnh nhân nữ (66,7%) [20].
Theo kết quả điều tra của Nguyễn Duy Quyền (2002), tại đảo Thanh Lân và Cô Tô (Quảng Ninh) tỷ lệ người dân bị mắc bệnh sốt mò là 0,14/1. Năm 2000-2002, tại Bệnh viện Uông Bí (Quảng Ninh) có 449 bệnh nhân sốt mò vào điều trị. Bệnh nhân sốt mò được phát hiện rải rác quanh năm, tập trung nhiều từ tháng 5-10. Các dấu hiệu lâm sàng: Có nốt mò đốt (94,2%); có sốt (100%); có nổi hạch (98,7%) và phát ban (52,2%).
Điều trị bằng chloramphenicol và tetracyclin sau 5-7 ngày hết sốt [18]. Trong thời gian từ 2001-2003, Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới đã thống kê được 251 ca bệnh sốt mò (trong đó nam chiếm 50,6% và nữ chiếm 49,4%) từ 225 xã thuộc 125 huyện của 24 tỉnh thuộc Bắc bộ và Bắc Trung bộ nhập viện điều trị, chiếm 35,3% số các trường hợp sốt không rõ nguyên nhân [5, 25]. Từ năm 1998 đến năm 2005, tại Bệnh viện 110 đã điều trị 168 ca sốt mò. Từ năm 2010 đến nay, bệnh tiếp tục lưu hành ở nhiều vùng trung du và rừng núi của Việt Nam, đặc biệt số ca báo cáo nhiều ở các tỉnh Khánh Hòa, Phú Yên, Bình Định, Quảng Nam, Quảng Bình, Quảng Ninh, Hòa Bình, Yên Bái, Lai Châu, Điện Biên,.
với số ca bệnh lên đến hàng trăm ca mỗi năm [7, 13, 21]. 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Theo tác giả Đoàn Trọng Tuyên và cộng sự (2008-2010), kết quả điều tra sơ bộ huyết thanh học và xác định một số yếu tố nguy cơ phơi nhiễm Orientia tsutsugamushi trong cộng đồng dân cư tại các khu vực nghiên cứu thuộc khu vực Nam Trung bộ và Tây Nguyên cho thấy: Tỷ lệ người mang kháng thể kháng Orientia tsutsugamushi ở khu vực Khánh Hòa 21,04%, Gia Lai 10,58% (huyện Chư Prông 13,99% và huyện Krông Pa 7,14%), và Kon Tum 5,21% [11]. Từ 2008 đến 2010, tại miền Trung và Tây nguyên có 471 bệnh nhân sốt mò, trong đó ở M’ Drăk (Đăk Lăk) chỉ có 2 bệnh nhân, còn lại 469 bệnh nhân ở địa bàn tỉnh Khánh Hòa, chủ yếu tập trung ở Ninh Hòa (55,01%), Thành Phố Nha Trang (27,93%), Diên Khánh (7,46%), Cam Lâm (3,62%), Vạn Ninh (2,99%) [11]. Tại tỉnh Yên Bái, trong 2 năm từ 2014 - 2015 số bệnh nhân sốt mò tăng đột biến, đã có 397 bệnh nhân (năm 2014: 136 trường hợp, năm 2015: 261 trường hợp) đến điều trị sốt mò.
Trong số đó có 7 ca tử vong. Các bệnh nhân đến từ các huyện: Văn Chấn 99 bệnh nhân (24,9%); Trạm Tấu 53 bệnh nhân (13,3%); Mù Cang Chải 157 bệnh nhân (39,5%); thị xã Nghĩa Lộ 57 bệnh nhân (14,3%); Văn Yên 30 bệnh nhân (7,6%); huyện Trấn Yên 1 bệnh nhân (0,4%). Bệnh nhân gặp ở nữ (61,25%) nhiều hơn nam (38,75%). Bệnh gặp ở tất cả các lứa tuổi trong đó bệnh nhân trong độ tuổi lao động nhiều nhất (51%).
Bệnh nhân làm nhiều nghề khác nhau trong đó gặp nhiều nhất là làm ruộng, nương rẫy (51,3%) [13, 22]. Các thông tin trên cho thấy phạm vi phân bố bệnh sốt mò ở Việt Nam có xu hướng ngày càng mở rộng, bệnh xuất hiện rải rác ở nhiều khu vực với số bệnh nhân ngày càng tăng lên.2 Đặc điểm lâm sàng Ca bệnh lâm sàng: Ủ bệnh, trung bình 8 - 12 ngày (6 đến 21 ngày) [1]. Lúc đầu tại nơi ấu trùng mò đốt có một nốt phỏng nước kích thước khoảng 2 - 5mm, không đau, bệnh nhân thường không chú ý; sau thời gian ủ bệnh, bệnh phát ra với những triệu chứng sau: 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Sốt ≥ 38 - 400C, liên tục, kéo dài 15 - 20 ngày, có trường hợp sốt tới 27 ngày nếu không điều trị; Có khi rét run 1 - 2 ngày đầu, kèm theo sốt thường có nhức đầu nặng, đau mỏi cơ. Nốt loét đặc trưng (điển hình của sốt mò): Thường ở vùng da mềm, ẩm, như bộ phận sinh dục, vùng hậu môn, bẹn, nách, cổ…, đôi khi ở vị trí bất ngờ trong vành tai, rốn, mi mắt (dễ nhầm với lẹo mắt); đặc điểm của nốt loét: Không đau, không ngứa; người bệnh thường chỉ có một nốt, hiếm khi có nhiều hơn; nốt hình tròn hoặc bầu dục đường kính từ 1mm đến 20mm; nốt phỏng ban đầu phát triển dần thành dịch đục trên một nền sẩn đỏ, sau 4 - 5 ngày vỡ thành một nốt có vẩy nâu nhạt hoặc đen tùy vào vùng da mềm hay cứng và độ non hay già của nốt loét; sau một thời gian, vẩy bong để lộ nốt loét lõm đáy nông, hồng nhạt, không mủ, không tiết dịch, bờ viền hồng đỏ hoặc thâm tùy theo bệnh đang phát triển hay đã lui; từ khi hết sốt nốt loét liền dần; nốt loét gặp ở 65 - 80% các trường hợp [1, 15, 26].
Hình ảnh nốt loét do mò đốt Hạch và ban dát sẩn: Hạch khu vực nốt loét thường sưng và đau, không đỏ, vẫn di động, xuất hiện cùng với sốt hoặc sau 2 - 3 ngày, là chỉ điểm tìm nốt loét; Hạch toàn thân sưng đau nhẹ hơn, trừ những ca nặng. Ban dát sẩn mọc cuối tuần thứ nhất đầu tuần thứ hai, mọc khắp người, trừ lòng bàn tay bàn chân, tồn tại vài giờ đến 1 tuần, thưa hơn so với sốt Dengue cổ điển, khoảng 35 - 70% số bệnh nhân xuất hiện 8 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ban, tùy thời điểm bệnh nhân được khám; đôi khi có đốm xuất huyết (dưới 10%). Trong những ngày đầu, da và niêm mạc xung huyết ở đa số các trường hợp (khoảng 88%), khác với sốt rét và thương hàn [67, 113, 26]. Ở bệnh nhân nặng hay gặp tiếng tim mờ, huyết áp thấp, mạch chậm so với nhiệt độ, chảy máu cam, xuất huyết tiêu hóa, viêm phế quản, viêm phổi không điển hình [2, 143].
Ngoài ra, sốt mò còn có thể ẩn và thể không điển hình (không có nốt loét). Nếu được điều trị bằng kháng sinh thích hợp, sẽ cắt sốt nhanh. Nếu can thiệp muộn hoặc không hiệu quả, có thể có biến chứng như viêm cơ tim, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi, suy hô hấp, viêm não - màng não. dẫn đến tử vong [6, 102].
Tỷ lệ tử vong do Orientia tsutsugamushi khác nhau ở từng nước, từng vùng, phụ thuộc vào chủng lưu hành ở địa phương. Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong khoảng 1%, Indonesia và Đài Loan 5-20%, Malaysia 15 - 20%, Nhật Bản 20 - 60% [132, 26].3 Điều trị Kháng sinh đặc hiệu điều trị bệnh sốt mò là chloramphenicol, doxycycline và tetracycline.