CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU PHÂN THÙY PHỔI VÀ SINH LÝ HÔ HẤP 1. Giải phẫu phân thùy phổi trong ứng dụng ngoại khoa Phổi phải có 3 thùy là thùy trên, thùy giữa và thùy dưới, cách nhau bởi 2 rãnh liên thùy. Phổi trái có 2 thùy là thùy trên và thùy dưới, được phân chia bởi rãnh liên thùy lớn.
Rãnh liên thùy lớn bên phải phân chia thùy trên và thùy giữa, rãnh này bắt đầu từ phía sau ngang mức khoang liên sườn V đi chéo xuống dưới và ra trước dọc theo xương sườn VI, và gặp cơ hoành ở khớp sụn sườn VI. Rãnh liên thùy lớn bên trái bắt đầu từ phía sau ở ngang mức các xương sườn III đến V, đi ra trước và xuống dưới, kết thúc ở ngang khớp sụn sườn VI hoặc VII. Rãnh liên thùy bé bên phải phân chia thùy giữa và thùy dưới, rãnh này bắt đầu từ ngang xương sườn VI đường nách giữa chạy ngang ra trước đến khớp sụn sườn VI. Vị trí các rãnh liên thùy là điểm tham chiếu để đặt trocar trong phẫu thuật nội soi phổi, theo đó vị trí đặt trocar cho stapler thường theo hướng của rãnh liên thùy.
Rãnh liên thùy có thể không hoàn toàn, và hơn 50% các trường hợp thùy giữa dính liền với phần trước của thùy trên. Một số trường hợp xuất hiện rãnh liên thùy phụ, và tương ứng với nó là các thùy phổi phụ, ví dụ thùy phổi phụ phía sau, phía dưới, thùy giữa phổi trái hoặc thùy Azygos [6]. Mỗi thùy phổi chia ra thành các phân thùy theo cấu trúc của cây phế quản. Hình thái phân thùy phổi thông thường bao gồm 18 phân thùy, 10 phân thùy bên phải và 8 phân thùy bên trái.
Bên phải, thùy trên phổi có 3 phân thùy: phân thùy đỉnh (S1), sau (S2) và trước (S3). Thùy giữa có 2 phân thùy là phân thùy ngoài (S4) và trong (S5). Thùy dưới có 5 phân thùy là phân thùy trên (S6), đáy trong (S7), đáy trước (S8), đáy ngoài (S9) và đáy sau (S10) [7]. luan an 4 Bên trái, thùy trên có 5 phân thùy; phân thùy đỉnh sau (S1+2), trước (S3), lưỡi trên (S4) và lưỡi dưới (S5).
Thùy dưới có 4 phân thùy là trên (S6), đáy trước trong (S7+8), đáy ngoài (S9) và đáy sau (S10). Hình thể ngoài của phổi Nguồn: Atlas of Anatomy, Thieme, 2012 [8]. Giải phẫu cây phế quản. Khí quản chia ra phế quản gốc phải và trái ở ngang mức đốt sống VII.
Phế quản trái đi ngang sang trái, trong khi phế quản gốc phải đi gần như cùng hướng với khí quản, đặc điểm này có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định vị trí các chất hút ra được từ đường thở. Tại rốn phổi, các phế quản ở vị trí sau nhất, trong khi các tĩnh mạch phổi ở vị trí trước nhất, và ở giữa các cấu trúc này là động mạch phổi. Vị trí của các động mạch phổi ở các thùy có ý nghĩa quan trọng trong phẫu thuật cắt thùy phổi theo giải phẫu. Cây phế quản phải Phế quản gốc phải dài khoảng 1,2cm, tính từ ngã ba khí phế quản đến phế quản thùy trên phải.
Phế quản thùy trên phải dài khoảng 1cm và chia ra các nhánh phế quản phân thùy đỉnh, sau và trước. Sau nhánh phế quản thùy trên là đoạn phế quản trung gian dài 1,7 đến 2,0cm. Thân chung động mạch phổi nằm vắt qua đoạn phế quản này. Phế quản thùy trên trái còn được gọi là phế quản trước động mạch do vị trí tách ra của nó nằm ở trước động mạch luan an 5 phổi.
Phế quản thùy giữa tách ra từ mặt trước của phế quản trung gian, có chiều dài 1,2 đến 2,2cm, sau đó chia ra nhánh vào phân thùy trong và ngoài. Nhánh phế quản phân thùy trên của thùy dưới xuất phát từ thành sau của phế quản trung gian, ngay sau phế quản của thùy giữa. Phân thùy trên còn được gọi là thùy phụ sau trong trường hợp tồn tại rãnh liên thùy phụ. Sau chỗ chia của phế quản phân thùy trên là thân chung phế quản của thùy đáy, từ đó chia ra các nhánh phế quản phân thùy đáy trong, ngoài, sau và trước.
Nhánh phế quản phân thùy đáy trong chạy theo hướng trước trong và chia ra các nhánh trước và cạnh cột sống. Nhánh phế quản phân thùy đáy trước tách ra từ mặt trước bên của thân chung phế quản thùy đáy cách chỗ chia của phế quản phân thùy trên là 2cm. Nhánh phế quản phân thùy đáy ngoài và sau thường có một thân chung. Những bất thường giải phẫu có thể gặp bao gồm phế quản thùy trên chia ra 3 nhánh phế quản phân thùy sau hai lần phân chia.
Bất thường hiếm gặp hơn (0,1%-2,0%) là phế quản tách ra trực tiếp từ khí quản, thường gặp phía trên ngã ba khí phế quản 2cm. Cây phế quản trái. Phế quản gốc trái chạy sang trái 4-6cm và tách ra nhánh phế quản thùy trên trái ở mặt trước bên. Nhánh phế quản này dài 1-1,5cm và chia ra nhánh lên trên cho các phân thùy trên và xuống dưới cho các phân thùy lưỡi.
Nhánh trên sẽ chia đôi cho phế quản phân thùy đỉnh sau và phân thùy trước. Nhánh cho phân thùy trước thường đi chếch xuống và chia ba. Nhánh phế quản dưới đi vào thùy lưỡi (tương tự như thùy giữa bên phải) dài 1-2cm, sau đó chia ra nhánh trên và dưới. Sau chỗ chia phế quản thùy trên trái 0,5cm, thân chung của phế quản thùy dưới trái chia ra nhánh đầu tiên là phế quản phân thùy trên, chạy ra phía sau và phân nhánh.
Sau đó thân chung phế quản thùy dưới tiếp tục một đoạn 1,5cm, rồi chia ra nhánh phế quản phân thùy đáy trước trong và thân chung cho các nhánh phế quản phân thùy đáy sau và ngoài. luan an 6 Bất thường giải phẫu có thể gặp bao gồm các nhánh phế quản phụ của các phân thùy trên tách ra từ phế quản thùy dưới. Những bất thường này có ý nghĩa quan trọng trong phẫu thuật cắt thùy phổi. Thùy trên phổi phải Ở bên phải, động mạch phổi phải nằm ở trước dưới phế quản gốc phải và sau trên tĩnh mạch phổi trên phải.
Nhánh đầu tiên của động mạch phổi là thân trước, đây là nhánh động mạch chính cấp máu cho thùy trên phải. Động mạch này phía sau trên và phía ngoài tĩnh mạch chủ trên, chia ra 2 nhánh; nhánh trên tiếp tục chia ra nhánh về phía đỉnh phổi, chạy vòng phía sau phế quản thùy trên và cấp máu cho nhiều phần của phân thùy sau. Nhánh còn lại đi xuống dưới và cấp máu cho các phân thùy trước và một phần cho các phân thùy đỉnh. Chỉ 1/10 cá thể có nhánh động mạch thùy trên cấp máu cho toàn bộ thùy này, phần lớn các trường hợp sẽ có thêm một nhánh đi lên tách ra từ động mạch liên thùy, phần liên thùy của động mạch này bắt chéo qua phế quản trung gian.
Nhánh đi lên này thường nhỏ và cấp máu riêng cho phân thùy sau. Tĩnh mạch phổi trên phải nằm ở trước dưới động mạch, thường nhận máu từ thùy trên và giữa qua 3-4 nhánh chính. Thùy giữa phổi phải Động mạch thùy giữa phổi phải tách ra từ phía trước trong của đoạn liên thùy của động mạch phổi phải, ngang mức giao nhau giữa rãnh liên thùy lớn và bé. Thường chỉ có một động mạch thùy giữa, từ đó chia ra các nhánh cho thùy phổi này.
Nhánh tĩnh mạch phổi thứ 4 của tĩnh mạch phổi trên phải nhận máu từ thùy giữa. Tính mạch thùy giữa phổi phải có thể đổ trực tiếp về nhĩ trái hoặc đổ vào tĩnh mạch phổi dưới phải. Thùy dưới phổi phải Tĩnh mạch phổi dưới phải ở phía sau dưới của tĩnh mạch phổi trên phải, là hợp lưu của hai tĩnh mạch phổi dẫn máu từ thùy dưới. Một nhánh tĩnh mạch luan an 7 nhận máu từ phân thùy trên, nhánh còn lại là thân chung nhận máu từ hai nhánh đáy trên và đáy dưới là các tĩnh mạch dẫn máu từ các phân thùy đáy của thùy dưới.
Thùy trên phổi trái Động mạch phổi trái đi lên trên và ra sau hơn, và đoạn ngoài mảng tim dài hơn động mạch phổi phải, từ đó chia ra các nhánh cho thùy trên trái từ mặt trước, sau trên và đoạn liên thùy của động mạch này. Số nhánh và thùy trên trái dao động từ 2 đến 7, nhưng thường gặp nhất là 4 nhánh. Nhánh thứ nhất tách ra từ mặt trước của động mạch phổi trái và cấp máu cho phân thùy trước, một phần của phân thùy đỉnh và phân thùy lưỡi. Từ thân động mạch phân thùy trước sẽ cho nhánh thứ nhất cấp máu cho phân thùy trước, phân thùy lưỡi và phân thùy đỉnh.
Các nhánh tiếp theo của thân động mạch này sẽ cấp máu cho phân thùy trước và đỉnh. Nhánh thứ hai của thân động mạch phổi trái đi ra ngoài và sau trên của phế quản thùy trên trái để vào rãnh liên thùy, cấp máu cho phân thùy đỉnh sau. Tĩnh mạch phổi trên trái ở trước dưới động mạch phổi, che các nhánh phía trước của động mạch phổi trái. Tĩnh mạch này nhận toàn bộ máu của thùy trên trái qua 3-4 nhánh tĩnh mạch.
Nhánh tĩnh mạch đầu tiên là nhánh đỉnh sau nhận máu từ hai nhánh đỉnh và nhánh sau. Nhánh tĩnh mạch thứ hai là nhánh của phân thùy trước, nhận máu từ các nhánh trên, sau và dưới. Nhánh tĩnh mạch thứ 3 và 4 là của phân thùy lưỡi trên và dưới. Ở 50% các cá thể các tĩnh mạch này được thay thế bởi một thân chung, và tương tự như tĩnh mạch phổi thùy giữa phải, có thể đổ trực tiếp vào tĩnh mạch phổi dưới.
Ở phía sau, sau khi đi qua rãnh liên thùy, động mạch phổi trái chia các nhánh vào phân thùy trên của thùy dưới. Thông thường nhánh động mạch cho phân thùy lưỡi tách ra ở đoạn liên thùy của động mạch phổi trái, phía ngoại vi của động mạch phân thùy trên. Sau động mạch phân thùy lưỡi, động mạch luan an 8 phổi trái trở thành thân chung của động mạch thùy dưới và thường chia ra hai nhánh; nhánh trước cấp máu cho các phân thùy đáy trước trong và nhánh sau cấp máu cho các phân thùy đáy sau và ngoài. Tĩnh mạch phổi trái dưới nằm ở sau dưới của tĩnh mạch phổi trên trái, được hợp thành bởi hai nhánh: nhánh cho phân thùy trên và thân tĩnh mạch chung của các phân thùy đáy.
Thân tĩnh mạch chung nhận máu từ các phân thùy đáy trên và dưới cúa thùy dưới. Hình thể các mặt của phổi. Nguồn: Atlas giải phẫu người [9] 1. Sinh lý hô hấp luan an 9 Hô hấp là quá trình trao đổi khí giữa cơ thể với môi trường bên ngoài nhằm cung cấp oxy cho cơ thể đồng thời đào thải carbon dioxyd khỏi cơ thể.
Giai đoạn đầu tiên của hô hấp là thông khí [10].