Luận án tiến sĩ nghiên cứu các mốc giải phẫu hố chân bướm khẩu cái qua nội soi góp phần ứng dụng trong phẫu thuật tai mũi họng

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu các mốc giải phẫu hố chân bướm khẩu cái qua nội soi góp phần ứng dụng trong phẫu thuật, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề

• Tác giả: Võ Công Minh
• Người hướng dẫn: Phạm Kiên Hữu
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
• Đề tài: Nghiên cứu các mốc giải phẫu hố chân bướm khẩu cái qua nội soi góp phần ứng dụng trong phẫu thuật tai mũi họng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Danh mục các chữ viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Sơ lược giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái
• 1.2. Ưu thế của nội soi trong phẫu thuật vùng sàn sọ
• 1.3. Các bệnh lý thường gặp của hố chân bướm khẩu cái có thể ứng dụng nội soi để loại bỏ bệnh tích
• 1.4. Đặc điểm các thành phần giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái khi phẫu tích dưới nội soi từ thành sau xoang hàm
• 1.5. Tổng hợp một số nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu phẫu thuật của hố chân bướm khẩu cái qua nội soi trên thi hài
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian – địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu: 30 thi hài gồm 60 bên hốc mũi chứa hố chân bướm khẩu cái phải – trái
• 2.5. Xác định các biến số
• 2.6. Phương pháp và dụng cụ đo lường, thu thập
• 2.7. Quy trình thực hiện phẫu tích thi hài
• 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu và xử lý thống kê
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu
• 3.2. Xác định các mốc giải phẫu: mào sàng, bó mạch bướm khẩu cái, lỗ thần kinh V2 và lỗ ống chân bướm
• 3.3. Các thành phần giải phẫu: thần kinh, mạch máu, xương và cơ trong hố chân bướm khẩu cái qua phẫu tích dưới nội soi
• 3.4. Mô tả đường tiếp cận hố chân bướm khẩu cái từ thành sau xoang hàm dưới nội soi qua hốc mũi
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về đặc điểm và cách xác định các mốc giải phẫu
• 4.2. Bàn luận về các thành phần giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái
• 4.3. Bàn luận về đường tiếp cận hố chân bướm khẩu cái từ thành sau xoang hàm dưới nội soi qua hốc mũi
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Nghiên cứu giải phẫu hố chân bướm

Nghiên cứu tập trung vào việc xác định các mốc giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái thông qua nội soi. Các mốc này bao gồm mào sàng, bó mạch bướm khẩu cái, thần kinh V2, và lỗ thần kinh ống chân bướm. Việc xác định chính xác các mốc này giúp tăng độ chính xác trong phẫu thuật tai mũi họng, đặc biệt là khi tiếp cận các vùng sâu và phức tạp như hố chân bướm khẩu cái.

1.1. Mào sàng và bó mạch bướm khẩu cái

Mào sàng và bó mạch bướm khẩu cái là hai mốc quan trọng trong việc định hướng phẫu thuật. Mào sàng được sử dụng để xác định vị trí của các cấu trúc lân cận, trong khi bó mạch bướm khẩu cái giúp định vị các mạch máu chính trong khu vực. Việc xác định chính xác hai mốc này giúp giảm thiểu nguy cơ tổn thương mạch máu và thần kinh trong quá trình phẫu thuật.

1.2. Thần kinh V2 và lỗ thần kinh ống chân bướm

Thần kinh V2 và lỗ thần kinh ống chân bướm là các mốc giải phẫu quan trọng khác. Thần kinh V2 đi qua lỗ tròn và phân nhánh thành các nhánh nhỏ, trong khi lỗ thần kinh ống chân bướm là nơi thần kinh Vidian đi qua. Việc xác định chính xác các mốc này giúp tránh tổn thương thần kinh và đảm bảo an toàn trong phẫu thuật.

II. Nội soi ứng dụng trong phẫu thuật tai mũi họng

Nội soi đã trở thành công cụ không thể thiếu trong phẫu thuật tai mũi họng, đặc biệt là khi tiếp cận các vùng sâu như hố chân bướm khẩu cái. Nội soi cung cấp hình ảnh rõ nét và chi tiết, giúp phẫu thuật viên dễ dàng quan sát và thao tác trong các không gian hẹp và phức tạp.

2.1. Ưu điểm của nội soi

Nội soi mang lại nhiều ưu điểm so với phương pháp phẫu thuật mở truyền thống. Nó giúp giảm thiểu sang chấn, ít chảy máu, và thời gian hồi phục nhanh hơn. Ngoài ra, nội soi còn giúp bảo tồn chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân, đặc biệt là trong các phẫu thuật vùng sàn sọ và hố chân bướm khẩu cái.

2.2. Ứng dụng nội soi trong phẫu thuật hố chân bướm

Trong phẫu thuật hố chân bướm khẩu cái, nội soi được sử dụng để tiếp cận và loại bỏ các bệnh tích như u sợi mạch vòm mũi họng, u tế bào Schwann, và các bệnh lý viêm nhiễm khác. Nội soi cũng giúp xác định chính xác các mốc giải phẫu, giảm thiểu nguy cơ tổn thương các cấu trúc lân cận.

III. Giải phẫu hố chân bướm khẩu cái

Hố chân bướm khẩu cái là một cấu trúc phức tạp với nhiều thành phần thần kinh, mạch máu, và xương. Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả chi tiết các thành phần giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái, bao gồm thần kinh, mạch máu, xương, và cơ.

3.1. Thần kinh và mạch máu

Các thành phần thần kinh và mạch máu trong hố chân bướm khẩu cái bao gồm thần kinh V2, thần kinh Vidian, động mạch bướm khẩu cái, và các nhánh của chúng. Việc hiểu rõ các thành phần này giúp phẫu thuật viên tránh tổn thương trong quá trình phẫu thuật.

3.2. Xương và cơ

Các thành phần xương và cơ trong hố chân bướm khẩu cái bao gồm xương bướm, xương khẩu cái, và các cơ chân bướm. Các cấu trúc này tạo nên ranh giới và hỗ trợ cho các thành phần thần kinh và mạch máu trong hố chân bướm.

IV. Đường tiếp cận hố chân bướm khẩu cái

Nghiên cứu cũng mô tả chi tiết đường tiếp cận hố chân bướm khẩu cái từ thành sau xoang hàm thông qua nội soi. Đường tiếp cận này được xem là an toàn và hiệu quả trong việc tiếp cận các bệnh tích trong hố chân bướm.

4.1. Phương pháp tiếp cận

Đường tiếp cận từ thành sau xoang hàm được thực hiện thông qua nội soi, giúp phẫu thuật viên dễ dàng quan sát và thao tác trong hố chân bướm. Phương pháp này giảm thiểu nguy cơ tổn thương các cấu trúc lân cận và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

4.2. Ứng dụng trong phẫu thuật

Đường tiếp cận này được ứng dụng trong các phẫu thuật tai mũi họng để loại bỏ các bệnh tích như u sợi mạch vòm mũi họng, u tế bào Schwann, và các bệnh lý viêm nhiễm khác. Nó cũng giúp cải thiện kết quả phẫu thuật và giảm thiểu biến chứng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Phẫu thuật nội soi qua đường mũi trong điều trị các bệnh lý viêm và u vùng mũi xoang cũng như nền sọ mang lại nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở kinh điển: hạn chế tối đa đường rạch da mặt, tránh việc cắt khối xương hàm mặt hay mở nắp sọ, giảm sang chấn mô mềm, ít mất máu, rút ngắn thời gian hồi phục và bảo tồn chức năng cũng như thẩm mỹ. Nhờ sự phát triển của hệ thống camera độ phân giải cao và nguồn sáng lạnh, phẫu thuật nội soi đã mở rộng phạm vi tiếp cận đến các vùng giải phẫu nằm sâu và phức tạp như sàn sọ trước, sàn sọ giữa, hố chân bướm khẩu cái và hố dưới thái dương.

Hố chân bướm khẩu cái là khoang giải phẫu có hình tháp ngược nằm sau thành sau xoang hàm, liên thông với nhiều khoang quan trọng qua 7 lỗ và ống xương tự nhiên, đồng thời chứa đựng hệ thống mạch máu và thần kinh phức tạp (phân nhánh động mạch hàm, thần kinh V2, hạch chân bướm khẩu cái, thần kinh ống chân bướm). Khoảng trống nghiên cứu được xác định là: hình ảnh cấu trúc giải phẫu dưới góc nhìn nội soi qua hốc mũi có sự khác biệt so với phẫu thuật mở truyền thống; đồng thời các dữ liệu định lượng về nhân trắc học, khoảng cách, tương quan vị trí giữa các mốc giải phẫu hố chân bướm khẩu cái trên người Việt Nam vẫn chưa được khảo sát đầy đủ.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Võ Công Minh, chuyên ngành Tai - Mũi - Họng (Mã số: 62720155), thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2020 dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Phạm Kiên Hữu và PGS.TS. Trần Thị Bích Liên, tập trung giải quyết 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định các mốc giải phẫu: mào sàng, bó mạch bướm khẩu cái, thần kinh V2 và lỗ thần kinh ống chân bướm trong phẫu tích hố chân bướm khẩu cái dưới nội soi qua hốc mũi.
2. Khảo sát các thành phần giải phẫu thần kinh, mạch máu, xương và cơ của hố chân bướm khẩu cái dưới nội soi.
3. Mô tả đường tiếp cận hố chân bướm khẩu cái từ thành sau xoang hàm bằng nội soi qua hốc mũi.

Đối tượng nghiên cứu là 30 thi hài người Việt Nam trưởng thành (tương ứng 60 bên hốc mũi và hố chân bướm khẩu cái phải - trái) được ướp formol không quá 6 tháng tại Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ tháng 12/2013 đến tháng 12/2017.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án điểm lại lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi mũi xoang và nền sọ qua các dấu mốc:

• Hirschman (1901), Reichert (1902), Spielberg (1922) bắt đầu ứng dụng dụng cụ soi thăm dò xoang hàm.
• Hopkins (thập niên 1960) sáng chế thấu kính dạng que dẫn sáng; Karl Storz sản xuất ống nội soi góc nhìn rộng từ 0° đến 120°.
• Messerklinger (1970, 1978), Stammberger, Draf, Wigand và Kennedy (1985) đặt nền móng cho phẫu thuật nội soi chức năng xoang mũi (FESS).
• Trong phẫu thuật nền sọ: Schloffer (1907) mở xoang bướm tiếp cận tuyến yên; Jules Hardy (1967) dùng kính hiển vi; Jankowski (1992), Cappabianca, de Divitiis phát triển nội soi tuyến yên; Jho (1996) dùng nội soi lấy u chordoma mặt dốc; Jho và Carrau (1997), Graham nghiên cứu chất lượng sống; Weiss (1987) mở rộng xuyên xoang bướm; Stamm (1985, 2008) ứng dụng trong u sọ hầu và thắt động mạch bướm khẩu cái; Couldwell nghiên cứu trên 105 bệnh nhân; Devaiah phân tích gộp 361 bệnh nhân u nguyên bào thần kinh khứu giác; Komotar, Padhye và Wormald tiếp cận u màng não sàn sọ trước kích thước trên 7 cm; Gustavo Rassier Isolan (2007), Yu Q (1998), Rivera-Serrano (2010), Varsney (2013) nghiên cứu đường mổ xuyên chân bướm và hố dưới thái dương.

Vùng giải phẫu	Phương pháp kinh điển	Phẫu thuật nội soi mới
Tuyến yên	Mổ mở qua kính hiển vi	Nội soi xuyên xoang bướm mở rộng
Hố sọ trước	Tiếp cận qua khối sọ mặt	Nội soi qua đường hốc mũi
Mặt dốc	Mở sọ kinh điển qua bản dốc	Nội soi xuyên mặt dốc
Hố chân bướm khẩu cái và hố dưới thái dương	Xuyên thái dương hoặc xuyên thành sau xoang hàm (mổ mở)	Nội soi xuyên thành sau xoang hàm qua hốc mũi

Luận án tổng kết các nghiên cứu trên thi hài quốc tế:

• Solari (2007) khảo sát không gian thần kinh hố chân bướm khẩu cái trên 6 xác (12 bên).
• Vescan (2007) đo chiều dài ống chân bướm trung bình 18 mm trên 44 bệnh nhân, xác định tương quan hằng định giữa ống Vidian và đoạn gối trước động mạch cảnh trong xương đá.
• Isaacs (2007) xác định khoảng cách từ lỗ bướm khẩu cái đến hạch chân bướm khẩu cái (5 mm), đến lỗ tròn (7 mm) và đến ống chân bướm (2 mm).
• Fortes (2008) phẫu tích 3 xác (6 bên) bơm silicone màu định vị động mạch hàm và thần kinh V2.
• Gee (2012) khảo sát 3 xác (6 bên), ghi nhận đường kính động mạch hàm trung bình 4 mm (đoạn vào hố dày 5 mm).

Về mặt bệnh lý, hố chân bướm khẩu cái là nơi xâm lấn của u sợi mạch vòm mũi họng (phân loại theo Radkowski cải tiến: từ giai đoạn IIA đến IIIB), ung thư vòm mũi họng, sarcoma hố dưới thái dương, u tế bào Schwann (Schwannoma), u biểu mô nang tuyến (ACC) khẩu cái, ung thư xoang hàm, viêm xoang nấm xâm lấn và các tổn thương mạch máu cần can thiệp thắt động mạch bướm khẩu cái (Budrovich 1992, Nouraei, Lê Thị Mộng Thu) hoặc thắt động mạch hàm (McClurg).

Phân độ Radkowski cải tiến	Mô tả mức độ xâm lấn
IA	Giới hạn ở mũi và/hoặc hầu mũi
IB	Xâm lấn vào các xoang cạnh mũi
IIA	Xâm lấn tối thiểu vào hố chân bướm khẩu cái
IIB	Chiếm toàn bộ hố chân bướm khẩu cái có hoặc không có hủy xương đỉnh hốc mắt
IIC	Xâm lấn hố dưới thái dương có hoặc không có xâm lấn gò má ở trước hoặc chân bướm ở sau
IIIA	Hủy xương sàn sọ (hố sọ giữa, thân xương bướm), xâm lấn nội sọ tối thiểu
IIIB	Hủy xương sàn sọ, xâm lấn nội sọ mức độ nhiều, có/không xâm lấn xoang tĩnh mạch hang

Vị trí của luận án là thiết lập cơ sở dữ liệu giải phẫu định lượng và mô tả quy trình phẫu tích nội soi từng bước qua thành sau xoang hàm trên mẫu thi hài người Việt Nam, lấp đầy khoảng trống dữ liệu giải phẫu nhân trắc học trong nước.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên lý thuyết giải phẫu định khu đầu mặt cổ và giải phẫu phẫu thuật nội soi sàn sọ. Hố chân bướm khẩu cái được xác định có 7 đường thông thương chính với các cấu trúc lân cận:

Hướng / Vị trí	Lỗ hoặc ống xương tự nhiên	Thành phần đi qua	Cấu trúc kết nối
Phía sau	Lỗ tròn (Foramen rotundum)	Thần kinh sọ V2	Hố sọ giữa
Phía sau	Ống chân bướm (Pterygoid / Vidian canal)	Động mạch và thần kinh Vidian	Hố sọ giữa / Đỉnh xương đá
Phía sau	Ống khẩu cái hầu	Bó mạch thần kinh hầu	Hầu mũi / Hầu họng
Phía trước	Khe dưới ổ mắt	Động mạch và thần kinh dưới ổ mắt	Hốc mắt
Phía trong	Lỗ bướm khẩu cái (Sphenopalatine foramen)	Động mạch bướm khẩu cái, thần kinh mũi sau	Hốc mũi
Phía ngoài	Khe chân bướm hàm	Động mạch hàm, thần kinh huyệt răng sau trên	Hố dưới thái dương
Phía dưới	Ống khẩu cái lớn	Động mạch khẩu cái xuống, thần kinh khẩu cái lớn và bé	Khoang miệng

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca, lấy mẫu thuận tiện.
• Cỡ mẫu: 30 thi hài người Việt Nam trưởng thành (tổng cộng 60 bên hốc mũi và hố chân bướm khẩu cái).
• Tiêu chuẩn chọn mẫu: Thi thể người trưởng thành (≥ 18 tuổi) hiến tặng tại Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Dược TPHCM, được xử lý bơm và ngâm formol không quá 6 tháng, cấu trúc giải phẫu nguyên vẹn.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Tuổi < 18; có dị tật hoặc biến dạng vùng sọ mặt trên đại thể; tiền sử phẫu tích vùng mũi xoang - sàn sọ; có chấn thương hoặc tổn thương bệnh lý tại hố chân bướm khẩu cái.
• Trang thiết bị, công cụ thu thập:
  • Hệ thống nội soi Gyeongbok® kèm nguồn sáng lạnh, optic góc nhìn và camera độ phân giải cao.
  • Thước nhựa mềm Aspen®.
  • Thước đo độ sâu Mitutoyo®, thước đo bề dày Micromed®, thước đo góc.
  • Bộ dụng cụ phẫu tích vi phẫu: dao liềm, curette, kéo phẫu tích, kẹp vi phẫu.
• Kỹ thuật phân tích dữ liệu: Xử lý thống kê mô tả, kiểm định tương quan Pearson và xây dựng phương trình hồi quy đa biến đối với các khoảng cách và kích thước giải phẫu.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện về vị trí, ranh giới hình nón cụt/kim tự tháp ngược của hố chân bướm khẩu cái; mô tả chi tiết 7 lỗ thông tự nhiên; phân bố chi tiết của thần kinh V2 (các nhánh huyệt răng sau trên, dưới ổ mắt, gò má, hầu, khẩu cái lớn/bé, mũi khẩu cái) và hạch chân bướm khẩu cái nhận sợi đối giao cảm từ thần kinh đá lớn (thần kinh VII) cùng sợi giao cảm từ thần kinh đá sâu; lộ trình động mạch hàm và các nhánh phân chia trong hố (động mạch huyệt răng sau trên, động mạch khẩu cái xuống, động mạch dưới ổ mắt, động mạch bướm khẩu cái). Đồng thời, chương 1 phân tích chỉ định phẫu thuật nội soi trong các nhóm bệnh lý u (u sợi mạch, ung thư vòm, sarcoma, Schwannoma, di căn thần kinh), bệnh lý viêm (nấm xâm lấn, áp xe) và bệnh lý mạch máu (chảy máu mũi sau); đối chiếu cấu trúc lớp mỡ đệm Bichat, cơ chân bướm trong, cơ chân bướm ngoài, cơ thái dương; tổng hợp các công trình giải phẫu nội soi trên thi hài trên thế giới.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình thực hiện phẫu tích nội soi mô phỏng theo 6 bước tuần tự:

1. Nội soi hốc mũi, xác định cuốn mũi dưới, cuốn mũi giữa, mỏm móc và lỗ thông xoang hàm tự nhiên.
2. Cắt mỏm móc, mở rộng lỗ thông xoang hàm và cắt phần sau vách mũi xoang để bộc lộ toàn bộ thành sau xoang hàm.
3. Nạo sàng trước, sàng sau, xác định mào sàng (ethmoidal crest) và lỗ bướm khẩu cái chứa bó mạch bướm khẩu cái.
4. Mở thành sau xoang hàm bằng curette/khoan từ mào sàng, bộc lộ lớp màng và túi mỡ Bichat bảo vệ khoang chân bướm khẩu cái.
5. Gỡ bỏ lớp mỡ để phẫu tích hệ thống động mạch hàm và các nhánh nông (động mạch khẩu cái xuống, dưới ổ mắt, huyệt răng sau trên).
6. Đi vào lớp sâu: bộc lộ hạch chân bướm khẩu cái, thần kinh V2 ở phía trên ngoài tại lỗ tròn (foramen rotundum), và thần kinh ống chân bướm ở phía dưới trong tại lỗ ống chân bướm (pterygoid canal); đo đạc các kích thước ba chiều và khoảng cách đến các mốc giải phẫu cố định.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu đo đạc trực tiếp trên 60 bên phẫu tích:

• Đặc điểm mẫu: Tỷ lệ phân bố giới tính và nơi cư trú của mẫu nghiên cứu.
• Tần suất và tương quan mốc giải phẫu: Tỷ lệ xuất hiện của mào sàng, vị trí tương quan giữa mào sàng và bó mạch bướm khẩu cái, số lượng phân nhánh của động mạch bướm khẩu cái khi ra khỏi lỗ.
• Các số đo khoảng cách từ mào sàng:
  • Khoảng cách từ mào sàng đến gai mũi trước.
  • Khoảng cách từ mào sàng đến mặt trước xoang bướm, thành sau lỗ thông xoang hàm, sàn mũi và thần kinh V2.
• Các số đo liên quan đến lỗ và thần kinh ống chân bướm (Vidian):
  • Đường kính lỗ ống chân bướm; khoảng cách từ gai mũi trước, mào sàng, lỗ thông tự nhiên xoang bướm đến lỗ ống chân bướm.
  • Tương quan Pearson giữa vị trí lỗ ống chân bướm và các mốc giải phẫu lân cận.
• Kích thước mạch máu và thần kinh:
  • Đường kính động mạch hàm, động mạch bướm khẩu cái, động mạch khẩu cái xuống, hạch chân bướm khẩu cái, lỗ tròn và lỗ thần kinh Vidian.
  • Khoảng cách và góc tạo bởi đường nối lỗ tròn - lỗ ống chân bướm so với mặt phẳng sàn mũi.
• Kích thước cửa sổ phẫu thuật hố chân bướm khẩu cái:
  • Kích thước chiều trong - ngoài, chiều trên - dưới và chiều sâu trước - sau của hố.
  • Các đồ thị phân bố hình chuông và phương trình hồi quy đa biến dự đoán khoảng cách các mốc giải phẫu.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả bàn luận sâu về:

• Độ tin cậy và tính hằng định của mào sàng và bó mạch bướm khẩu cái như là mốc giải phẫu dẫn đường đầu tiên (first surgical landmark) để mở thành sau xoang hàm.
• Giá trị định vị của lỗ ống chân bướm trong việc bảo tồn và tìm đoạn gối 2 của động mạch cảnh trong ở vùng đỉnh xương đá.
• Trình tự sắp xếp lớp giải phẫu theo chiều trước - sau: Mỡ đệm Bichat → Hệ mạch máu (động mạch hàm và các nhánh) → Hệ thần kinh (thần kinh V2, hạch chân bướm khẩu cái, thần kinh Vidian) → Thành xương đáy sọ (thân xương bướm, chân bướm, lỗ tròn, ống Vidian).
• Đánh giá tính an toàn, khả thi của đường tiếp cận nội soi xuyên thành sau xoang hàm so với các đường mổ mở kinh điển (Caldwell-Luc, đường trước tai dưới thái dương).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về lý luận và khoa học

• Cung cấp bộ dữ liệu nhân trắc học giải phẫu chi tiết về hố chân bướm khẩu cái trên thi hài người Việt Nam trưởng thành qua phẫu trường nội soi.
• Xác lập mối tương quan không gian giữa các cấu trúc giải phẫu nội mũi (gai mũi trước, mào sàng, lỗ thông xoang bướm, sàn mũi) với các cấu trúc sâu thuộc nền sọ (lỗ tròn chứa thần kinh V2, lỗ ống chân bướm chứa thần kinh Vidian).
• Chứng minh tính ứng dụng của phương trình hồi quy đa biến trong việc ước lượng vị trí các cấu trúc giải phẫu nằm sâu dựa trên các mốc giải phẫu nông dễ nhận diện.

Đóng góp về thực tiễn ngoại khoa

• Chuẩn hóa quy trình phẫu tích nội soi hố chân bướm khẩu cái qua đường thành sau xoang hàm gồm các bước định vị liên hoàn: tìm mào sàng → bộc lộ bó mạch bướm khẩu cái → mở thành sau xoang hàm → bóc tách mỡ Bichat → kiểm soát động mạch hàm → bộc lộ tam giác thần kinh (V2 - hạch - Vidian).
• Xác nhận lỗ ống chân bướm là mốc giải phẫu then chốt giúp định vị an toàn động mạch cảnh trong đoạn xương đá khi mở rộng phẫu trường vào nền sọ giữa và xoang tĩnh mạch hang.
• Khẳng định tính khả thi của phẫu thuật nội soi qua hốc mũi trong điều trị u sợi mạch vòm mũi họng, u bao dây thần kinh, viêm xoang nấm xâm lấn và thắt mạch cầm máu mũi sau tái phát, giúp giảm thiểu biến chứng tàn phá của đường mổ hở.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu thực hiện trên thi hài ướp formol, do đó trương lực mô mềm, tính chất mạch máu và độ giãn nở không hoàn toàn đồng nhất với cơ thể sống; không có hiện tượng chảy máu và áp lực dịch nội sọ như trong phẫu thuật lâm sàng thực tế. Cỡ mẫu dừng lại ở 30 thi thể (60 bên hố chân bướm khẩu cái) tại một trung tâm giải phẫu.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Ứng dụng các số đo và quy trình định vị vào phẫu thuật lâm sàng trên người bệnh; kết hợp nghiên cứu hình ảnh học cắt lớp vi tính (CT scan) đa lát cắt và hệ thống định vị không gian ba chiều trong mổ (Image Guided System - IGS) để đối chiếu độ chính xác giữa giải phẫu thi thể và thực tế phẫu trường.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với phẫu thuật viên Tai - Mũi - Họng và Ngoại Thần kinh: Cung cấp bản đồ giải phẫu định khu chính xác, giúp định vị nhanh các mốc giải phẫu nguy hiểm, kiểm soát chảy máu từ hệ động mạch hàm và phòng tránh tổn thương thần kinh sọ V2, thần kinh Vidian, động mạch cảnh trong.
• Đối với công tác đào tạo sau đại học: Là tài liệu tham khảo chuyên sâu cho học viên chuyên khoa, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh trong thực hành phẫu tích nội soi mũi xoang nâng cao và phẫu thuật nền sọ.
• Các phần có giá trị tham khảo nổi bật: Bảng phân loại tương quan giải phẫu các lỗ sàn sọ (Chương 1), quy trình phẫu tích nội soi từng bước qua thành sau xoang hàm (Chương 2), và hệ thống số đo nhân trắc học giải phẫu hố chân bướm khẩu cái (Chương 3).

---

Câu hỏi thường gặp

1. Bốn mốc giải phẫu chính được luận án xác định để tiếp cận hố chân bướm khẩu cái là gì?

Bốn mốc giải phẫu chính bao gồm:

1. Mào sàng (Ethmoidal crest).
2. Bó mạch bướm khẩu cái (Sphenopalatine neurovascular bundle).
3. Thần kinh sọ V2 tại lỗ tròn (Foramen rotundum).
4. Lỗ thần kinh ống chân bướm (Pterygoid / Vidian canal).

2. Trình tự các lớp giải phẫu từ nông vào sâu trong hố chân bướm khẩu cái dưới nội soi được sắp xếp như thế nào?

Sau khi mở xương thành sau xoang hàm, các lớp cấu trúc xuất hiện theo thứ tự:

• Lớp nông nhất: Lớp màng bao và đệm mỡ Bichat (Bichat's fat pad).
• Lớp giữa: Hệ thống mạch máu gồm thân động mạch hàm và các nhánh phân chia (động mạch dưới ổ mắt, động mạch khẩu cái xuống, động mạch bướm khẩu cái, động mạch huyệt răng sau trên).
• Lớp sâu nhất: Hệ thống thần kinh (thần kinh V2, hạch chân bướm khẩu cái, thần kinh Vidian) nằm áp sát thành sau xương (thân xương bướm và các chân bướm chứa lỗ tròn và lỗ ống chân bướm).

3. Ý nghĩa của ống thần kinh chân bướm (Vidian) trong phẫu thuật nội soi sàn sọ là gì?

Ống chân bướm là mốc định vị giải phẫu hằng định để xác định đoạn gối 2 (đoạn gối trước) của động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá. Khi phẫu tích dọc theo ống chân bướm về phía sau trong, phẫu thuật viên có thể kiểm soát và bảo vệ động mạch cảnh trong trước khi can thiệp vào các khối u vùng đỉnh xương đá, thân xương bướm hay xoang tĩnh mạch hang.

4. Luận án tổng kết những nhóm bệnh lý nào có thể ứng dụng phẫu thuật nội soi tiếp cận hố chân bướm khẩu cái?

Các nhóm bệnh lý bao gồm:

• Khối u lành và ác tính xâm lấn: U sợi mạch vòm mũi họng (theo phân độ Radkowski cải tiến), u tế bào Schwann (Schwannoma), u biểu mô nang tuyến (ACC) khẩu cái, ung thư xoang hàm, ung thư vòm mũi họng.
• Bệnh lý viêm nhiễm: Viêm xoang nấm xâm lấn gây tiêu xương thành sau xoang hàm, áp xe vùng chân bướm khẩu cái.
• Bệnh lý mạch máu: Chảy máu mũi sau tái phát kháng trị cần can thiệp thắt hoặc đốt điện động mạch bướm khẩu cái hoặc động mạch hàm.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Võ Công Minh đã hoàn thành việc khảo sát giải phẫu định lượng hố chân bướm khẩu cái qua nội soi trên 60 bên phẫu tích thi thể người Việt Nam trưởng thành. Công trình đã xác định rõ hệ thống mốc định vị giải phẫu liên hoàn, mô tả chi tiết tương quan không gian giữa hệ mạch máu động mạch hàm và hệ thần kinh V2 - Vidian, đồng thời chuẩn hóa quy trình tiếp cận hố chân bướm khẩu cái qua thành sau xoang hàm. Kết quả nghiên cứu là tài liệu khoa học có giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho chuyên ngành phẫu thuật nội soi mũi xoang và nền sọ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái 1. Vị trí và ranh giới của hố chân bướm khẩu cái Hố chân bướm khẩu cái (CBKC) là một khoang nằm ngoài hộp sọ nằm ngay sau thành sau xoang hàm. Hố có tên này có lẽ vì thành phần cấu trúc xương chính của hố là bao gồm xương bướm với thân xương bướm ở trên và các chân bướm ở dưới và xương khẩu cái ở trong và thành sau xoang hàm ở trước.

Thuộc vùng giải phẫu sàn sọ bên, hố chân bướm khẩu cái có hình dạng như một kim tự tháp hay hình nón ngược với đáy hướng lên trên và phần đỉnh nhọn, hẹp hướng xuống dưới [70]. Hố chân bướm khẩu cái thông với hố sọ giữa, ổ mắt, hốc mũi, xoang miệng và hố dưới thái dương thông qua bảy lỗ và ống xương tự nhiên, chứa đựng những thành phần thần kinh và mạch máu quan trọng, đi ngang qua để đến những vùng lân cận [25], [39], [55], [69]. Ranh giới của hố chân bướm khẩu cái như sau: phía trước là mặt sau của thành sau xoang hàm; phía sau là các chân bướm, thân xương bướm và cánh lớn xương bướm với lỗ mở của các cấu trúc sau: lỗ tròn chứa thần kinh sọ V2, ống chân bướm chứa thần kinh của ống chân bướm hay còn gọi là thần kinh Vidian, ống khẩu cái hầu chứa bó mạch thần kinh hầu thuộc thần kinh V2; phía trong là mảnh đứng của xương khẩu cái chứa lỗ bướm khẩu cái, là nơi động mạch bướm khẩu cái và các nhánh thần kinh khẩu cái mũi hay thần kinh mũi sau; phía ngoài là khe chân bướm hàm là nơi thông thương với hố dưới thái dương và chứa động mạch hàm; phía trên là cánh lớn xương bướm và thân xương bướm, có khe dưới ổ mắt chứa động mạch dưới ổ mắt và các mạch máu của hốc mắt; cuối cùng, phía dưới là mỏm khẩu cái của xương hàm trên và mỏm chân bướm của xương bướm có ống khẩu cái lớn và bé chứa bó mạch thần kinh khẩu cái lớn và bó mạch thần kinh khẩu cái bé.1: Ranh giới hố chân bướm khẩu cái. Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48] 1.

Cấu trúc thần kinh của hố chân bướm khẩu cái Các nhánh của thần kinh sọ V2 tạo nên hầu hết các thần kinh vào và ra hố chân bướm khẩu cái. Thần kinh sọ V2 vào hố qua lỗ tròn thuộc chân bướm và phân nhánh thành các nhánh sau: - Thần kinh huyệt răng sau trên: vào ống huyệt răng sau trên, cung cấp cảm giác chung cho răng cối hàm trên và nướu răng - Thần kinh dưới ổ mắt: phân nhánh từ thần kinh V2, vào khe dưới ổ mắt và lỗ dưới ổ mắt mặt trước xoang hàm cung cấp cảm giác chung cho mi dưới, mũi ngoài và môi trên. Thần kinh dưới ổ mắt cũng chia nhánh thành thần kinh huyệt răng trước trên và huyệt răng giữa, cung cấp cảm giác cho răng tiền cối, răng nanh, răng cửa, nướu răng và niêm mạc xoang hàm. - Thần kinh gò má: vào hốc mắt qua khe dưới ổ mắt và chia thành thần kinh gò má thái dương và gò má mặt, cung cấp cảm giác cho da bề mặt cung gò má và vùng thái dương.

Thần kinh gò má kết nối với thần kinh lệ trong hốc mắt và chứa những sợi trục đối giao cảm từ hạch chân bướm khẩu cái đến tuyến lệ. 5 - Thần kinh hầu: đi qua ống khẩu cái hầu, cung cấp cho vùng hầu mũi - Thần kinh khẩu cái lớn và bé: đi xuống qua các ống khẩu cái, ra khỏi lỗ khẩu cái lớn và bé để cung cấp cảm giác cho khẩu cái mềm và cứng. - Thần kinh mũi khẩu cái (thần kinh mũi sau trên): vào hốc mũi qua lỗ bướm khẩu cái, cung cấp cho hốc mũi sau đó đi vào ống răng cửa cung cấp cho khẩu cái cứng - Hạch chân bướm khẩu cái: nằm phía dưới thần kinh sọ V2 và nhận các sợi trục tiền hạch đối giao cảm từ thần kinh mặt VII qua thần kinh đá lớn, đi theo ống chân bướm. Hạch chân bướm khẩu cái gởi những sợi trục đối giao cảm hậu hạch đến tuyến lệ, qua trung gian thần kinh gò má và thần kinh lệ và đến các tuyến tiết dịch ở mũi và khẩu cái qua trung gian thần kinh mũi khẩu cái, thần kinh khẩu cái lớn và bé.

Về giao cảm, các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch từ hạch cổ trên đi dọc theo động mạch cảnh trong và cho nhánh thần kinh đá sâu. Sau đó thần kinh đá sâu hợp với thần kinh đá lớn ở lỗ rách và tạo thành thần kinh của ống chân bướm hay còn gọi là thần kinh Vidian.2: Phân bố thần kinh trong hố CBKC. Chú thích: TK: Thần kinh; CN V: Thần kinh sọ V. Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48] 6 1.

Hệ thống mạch máu của hố chân bướm khẩu cái Động mạch hàm là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, đi ra trước qua hố dưới thái dương, qua khe chân bướm hàm và vào hố chân bướm khẩu cái. Động mạch hàm cung cấp máu cho xương hàm trên, răng hàm trên và khẩu cái trước khi đi qua lỗ bướm khẩu cái và tận ở hốc mũi. Các nhánh chính của động mạch hàm hố chân bướm khẩu cái [19], [30], [48], [50]: - Động mạch huyệt răng sau trên: cung cấp máu cho răng cối hàm trên - Động mạch khẩu cái xuống: chia nhánh thành động mạch khẩu cái lớn và bé, cung cấp máu cho khẩu cái mềm và cứng - Động mạch dưới ổ mắt: cung cấp máu cho răng hàm và da vùng mặt - Động mạch bướm khẩu cái: đi qua lỗ bướm khẩu cái và cung cấp máu cho hốc mũi Hình 1.3: Thần kinh và mạch máu trong hố CBKC. Chú thích: TK: Thần kinh; ĐM: Động mạch; TK.

Vidian: Thần kinh ống chân bướm. Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48] 7 1. Thông thương cơ học giữa hố chân bướm khẩu cái và các tổ chức giải phẫu lân cận Hố chân bướm khẩu cái nối thông với các tổ chức giải phẫu xung quanh như hố sọ giữa, hốc mắt, hốc mũi, khoang miệng và hố dưới thái dương thông qua bảy lỗ hay ống xương tự nhiên. Trong đó, đáng chú ý nhất là thông thương với hố sọ giữa, với hốc mắt và hố dưới thái dương.

- Thông với hố sọ giữa: qua lỗ tròn chứa thần kinh sọ V2 và ống chân bướm chứa thần kinh ống chân bướm. Thần kinh này nằm trong ống chân bướm, thuộc thân xương bướm và rời khỏi ống thần kinh này để vào hốc mũi thông qua hố chân bướm khẩu cái. Việc xác định lỗ mở tự nhiên của thần kinh này trong hốc mũi giúp có thể dò tìm ngược lại đoạn gối trước của động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá, qua đó giúp cho cuộc phẫu thuật an toàn hơn. Tương quan TK ống chân bướm và động mạch cảnh trong.

Chú thích: Vidian canal: Ống chân bướm khẩu cái; Vidian nerve: Thần kinh ống chân bướm; Vidian artery: Động mạch ống chân bướm; V2: Thần kinh sọ V2. Nguồn: Vescan, 2007 [77] - Thông với hố dưới thái dương: qua khe chân bướm hàm, bao gồm động mạch hàm đi từ hố dưới thái dương vào trong hố chân bướm hàm trước khi phân nhánh trong hố chân bướm hàm và đổi tên thành động mạch bướm khẩu cái đổ vào hốc mũi. 8 - Thông với hốc mắt: qua khe dưới ổ mắt, chứa thần kinh sọ V2 và động mạch dưới ổ mắt là phân nhánh của động mạch hàm.5: Sơ đồ các ống và lỗ thông giữa hố CBKC và lân cận. Chú thích: TK.

Vidian: Thần kinh ống chân bướm. Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48] Bảng 1. Tóm tắt các ống và lỗ tự nhiên và các tổ chức lân cận: Vị trí Đường đi Kết nối Sau Lỗ tròn: TK V2 Hố sọ giữa Sau Ống chân bướm (Vidian): Hố sọ giữa - ĐM và TK Vidian Sau Ống khẩu cái hầu: Hầu mũi/ hầu họng - ĐM và TK hầu Trước Khe dưới ổ mắt: Hốc mắt - ĐM và TK dưới ổ mắt Trong Lỗ chân bướm khẩu cái: Hốc mũi - ĐM bướm khẩu cái - Thần kinh mũi sau trên Ngoài Khe chân bướm hàm: Hố dưới thái dương - ĐM hàm - TK huyệt răng sau trên Dưới Ống khẩu cái lớn: Khoang miệng - TK khẩu cái lớn nhỏ - ĐM khẩu cái xuống 9 Hình 1. Tương quan vị trí của hố CBKC (vòng tròn đỏ) và các tổ chức lân cận Chú thích: ICA: động mạch cảnh trong; Ion: thần kinh dưới ổ mắt; MCF floor: sàn hố sọ giữa; ITF: hố dưới thái dương; IMa: động mạch hàm; V2: thần kinh sọ V2; V3: thần kinh sọ V3; 2nd genu of ICA: đoạn gối 2 của động mạch cảnh trong; VI CN: thần kinh sọ VI.

Nguồn: Rivera-Serrano, 2010 [60] 1. Ưu thế của nội soi trong phẫu thuật vùng sàn sọ 1. Lịch sử ứng dụng nội soi trong phẫu thuật vùng mũi xoang – sàn sọ Từ năm 1901, nội soi lần đầu tiên được Hirschman ứng dụng để quan sát các cấu trúc hốc mũi và xoang hàm, bằng phương pháp dùng một ống soi nhỏ với bóng đèn dây tóc quan sát xoang hàm qua lỗ dò xoang miệng. Sau đó, năm 1902, Reichert phẫu thuật xoang hàm qua lỗ dò xoang miệng dưới nội soi.

Năm 1922, Spielberg dùng ống nội soi để thăm dò xoang hàm qua ngả khe dưới [15]. Tuy nhiên, thời điểm này, khả năng quan sát qua ống nội soi khi phẫu thuật rất hạn chế do chất lượng hình ảnh và ánh sáng từ đèn dây tóc rất kém. Đến những năm 1960, từ khi công ty Hopkins bắt đầu chế tạo dây dẫn sáng cho nội soi, giúp làm tăng đáng kể chất lượng hình ảnh 10 khi phẫu thuật, nội soi mới được ứng dụng rộng rãi hơn. Đối với ống nội soi, công ty Karl Storz đã chế tạo các loại ống nội soi có góc nhìn rộng từ 0 độ đến 120 độ giúp quan sát được phẫu trường rộng hơn.

Đến năm 1970, Messerklinger, Stammberger, Draf và Wingand đã dần chuyển hướng phẫu thuật xoang qua nội soi thay vì phẫu thuật mở. Năm 1978, Messerklinger xuất bản sách: “Nội soi của hốc mũi” mô tả các nghiên cứu sâu về hoạt động lông chuyển, phức hợp lỗ thông khe và các bệnh lý vùng mũi xoang. Năm 1985, Kennedy đưa ra khái niệm “Phẫu thuật xoang chức năng” với tiêu chí phẫu thuật bảo tồn niêm mạc và do đó bảo tồn chức năng xoang. Khái niệm này đến nay vẫn được ứng dụng rộng rãi trên thế giới.

[76] Đối với vùng sàn sọ, dần dần, khi nội soi bắt đầu được sử dụng rộng rãi hơn, các phẫu thuật viên thần kinh không ngừng khám phá giới hạn mà nội soi có thể đi đến trong điều trị bệnh lý vùng hốc mũi có liên quan đến sàn sọ.