CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái 1. Vị trí và ranh giới của hố chân bướm khẩu cái Hố chân bướm khẩu cái (CBKC) là một khoang nằm ngoài hộp sọ nằm ngay sau thành sau xoang hàm. Hố có tên này có lẽ vì thành phần cấu trúc xương chính của hố là bao gồm xương bướm với thân xương bướm ở trên và các chân bướm ở dưới và xương khẩu cái ở trong và thành sau xoang hàm ở trước.
Thuộc vùng giải phẫu sàn sọ bên, hố chân bướm khẩu cái có hình dạng như một kim tự tháp hay hình nón ngược với đáy hướng lên trên và phần đỉnh nhọn, hẹp hướng xuống dưới [70]. Hố chân bướm khẩu cái thông với hố sọ giữa, ổ mắt, hốc mũi, xoang miệng và hố dưới thái dương thông qua bảy lỗ và ống xương tự nhiên, chứa đựng những thành phần thần kinh và mạch máu quan trọng, đi ngang qua để đến những vùng lân cận [25], [39], [55], [69]. Ranh giới của hố chân bướm khẩu cái như sau: phía trước là mặt sau của thành sau xoang hàm; phía sau là các chân bướm, thân xương bướm và cánh lớn xương bướm với lỗ mở của các cấu trúc sau: lỗ tròn chứa thần kinh sọ V2, ống chân bướm chứa thần kinh của ống chân bướm hay còn gọi là thần kinh Vidian, ống khẩu cái hầu chứa bó mạch thần kinh hầu thuộc thần kinh V2; phía trong là mảnh đứng của xương khẩu cái chứa lỗ bướm khẩu cái, là nơi động mạch bướm khẩu cái và các nhánh thần kinh khẩu cái mũi hay thần kinh mũi sau; phía ngoài là khe chân bướm hàm là nơi thông thương với hố dưới thái dương và chứa động mạch hàm; phía trên là cánh lớn xương bướm và thân xương bướm, có khe dưới ổ mắt chứa động mạch dưới ổ mắt và các mạch máu của hốc mắt; cuối cùng, phía dưới là mỏm khẩu cái của xương hàm trên và mỏm chân bướm của xương bướm có ống khẩu cái lớn và bé chứa bó mạch thần kinh khẩu cái lớn và bó mạch thần kinh khẩu cái bé.1: Ranh giới hố chân bướm khẩu cái. Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48] 1.
Cấu trúc thần kinh của hố chân bướm khẩu cái Các nhánh của thần kinh sọ V2 tạo nên hầu hết các thần kinh vào và ra hố chân bướm khẩu cái. Thần kinh sọ V2 vào hố qua lỗ tròn thuộc chân bướm và phân nhánh thành các nhánh sau: - Thần kinh huyệt răng sau trên: vào ống huyệt răng sau trên, cung cấp cảm giác chung cho răng cối hàm trên và nướu răng - Thần kinh dưới ổ mắt: phân nhánh từ thần kinh V2, vào khe dưới ổ mắt và lỗ dưới ổ mắt mặt trước xoang hàm cung cấp cảm giác chung cho mi dưới, mũi ngoài và môi trên. Thần kinh dưới ổ mắt cũng chia nhánh thành thần kinh huyệt răng trước trên và huyệt răng giữa, cung cấp cảm giác cho răng tiền cối, răng nanh, răng cửa, nướu răng và niêm mạc xoang hàm. - Thần kinh gò má: vào hốc mắt qua khe dưới ổ mắt và chia thành thần kinh gò má thái dương và gò má mặt, cung cấp cảm giác cho da bề mặt cung gò má và vùng thái dương.
Thần kinh gò má kết nối với thần kinh lệ trong hốc mắt và chứa những sợi trục đối giao cảm từ hạch chân bướm khẩu cái đến tuyến lệ. 5 - Thần kinh hầu: đi qua ống khẩu cái hầu, cung cấp cho vùng hầu mũi - Thần kinh khẩu cái lớn và bé: đi xuống qua các ống khẩu cái, ra khỏi lỗ khẩu cái lớn và bé để cung cấp cảm giác cho khẩu cái mềm và cứng. - Thần kinh mũi khẩu cái (thần kinh mũi sau trên): vào hốc mũi qua lỗ bướm khẩu cái, cung cấp cho hốc mũi sau đó đi vào ống răng cửa cung cấp cho khẩu cái cứng - Hạch chân bướm khẩu cái: nằm phía dưới thần kinh sọ V2 và nhận các sợi trục tiền hạch đối giao cảm từ thần kinh mặt VII qua thần kinh đá lớn, đi theo ống chân bướm. Hạch chân bướm khẩu cái gởi những sợi trục đối giao cảm hậu hạch đến tuyến lệ, qua trung gian thần kinh gò má và thần kinh lệ và đến các tuyến tiết dịch ở mũi và khẩu cái qua trung gian thần kinh mũi khẩu cái, thần kinh khẩu cái lớn và bé.
Về giao cảm, các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch từ hạch cổ trên đi dọc theo động mạch cảnh trong và cho nhánh thần kinh đá sâu. Sau đó thần kinh đá sâu hợp với thần kinh đá lớn ở lỗ rách và tạo thành thần kinh của ống chân bướm hay còn gọi là thần kinh Vidian.2: Phân bố thần kinh trong hố CBKC. Chú thích: TK: Thần kinh; CN V: Thần kinh sọ V. Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48] 6 1.
Hệ thống mạch máu của hố chân bướm khẩu cái Động mạch hàm là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, đi ra trước qua hố dưới thái dương, qua khe chân bướm hàm và vào hố chân bướm khẩu cái. Động mạch hàm cung cấp máu cho xương hàm trên, răng hàm trên và khẩu cái trước khi đi qua lỗ bướm khẩu cái và tận ở hốc mũi. Các nhánh chính của động mạch hàm hố chân bướm khẩu cái [19], [30], [48], [50]: - Động mạch huyệt răng sau trên: cung cấp máu cho răng cối hàm trên - Động mạch khẩu cái xuống: chia nhánh thành động mạch khẩu cái lớn và bé, cung cấp máu cho khẩu cái mềm và cứng - Động mạch dưới ổ mắt: cung cấp máu cho răng hàm và da vùng mặt - Động mạch bướm khẩu cái: đi qua lỗ bướm khẩu cái và cung cấp máu cho hốc mũi Hình 1.3: Thần kinh và mạch máu trong hố CBKC. Chú thích: TK: Thần kinh; ĐM: Động mạch; TK.
Vidian: Thần kinh ống chân bướm. Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48] 7 1. Thông thương cơ học giữa hố chân bướm khẩu cái và các tổ chức giải phẫu lân cận Hố chân bướm khẩu cái nối thông với các tổ chức giải phẫu xung quanh như hố sọ giữa, hốc mắt, hốc mũi, khoang miệng và hố dưới thái dương thông qua bảy lỗ hay ống xương tự nhiên. Trong đó, đáng chú ý nhất là thông thương với hố sọ giữa, với hốc mắt và hố dưới thái dương.
- Thông với hố sọ giữa: qua lỗ tròn chứa thần kinh sọ V2 và ống chân bướm chứa thần kinh ống chân bướm. Thần kinh này nằm trong ống chân bướm, thuộc thân xương bướm và rời khỏi ống thần kinh này để vào hốc mũi thông qua hố chân bướm khẩu cái. Việc xác định lỗ mở tự nhiên của thần kinh này trong hốc mũi giúp có thể dò tìm ngược lại đoạn gối trước của động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá, qua đó giúp cho cuộc phẫu thuật an toàn hơn. Tương quan TK ống chân bướm và động mạch cảnh trong.
Chú thích: Vidian canal: Ống chân bướm khẩu cái; Vidian nerve: Thần kinh ống chân bướm; Vidian artery: Động mạch ống chân bướm; V2: Thần kinh sọ V2. Nguồn: Vescan, 2007 [77] - Thông với hố dưới thái dương: qua khe chân bướm hàm, bao gồm động mạch hàm đi từ hố dưới thái dương vào trong hố chân bướm hàm trước khi phân nhánh trong hố chân bướm hàm và đổi tên thành động mạch bướm khẩu cái đổ vào hốc mũi. 8 - Thông với hốc mắt: qua khe dưới ổ mắt, chứa thần kinh sọ V2 và động mạch dưới ổ mắt là phân nhánh của động mạch hàm.5: Sơ đồ các ống và lỗ thông giữa hố CBKC và lân cận. Chú thích: TK.
Vidian: Thần kinh ống chân bướm. Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48] Bảng 1. Tóm tắt các ống và lỗ tự nhiên và các tổ chức lân cận: Vị trí Đường đi Kết nối Sau Lỗ tròn: TK V2 Hố sọ giữa Sau Ống chân bướm (Vidian): Hố sọ giữa - ĐM và TK Vidian Sau Ống khẩu cái hầu: Hầu mũi/ hầu họng - ĐM và TK hầu Trước Khe dưới ổ mắt: Hốc mắt - ĐM và TK dưới ổ mắt Trong Lỗ chân bướm khẩu cái: Hốc mũi - ĐM bướm khẩu cái - Thần kinh mũi sau trên Ngoài Khe chân bướm hàm: Hố dưới thái dương - ĐM hàm - TK huyệt răng sau trên Dưới Ống khẩu cái lớn: Khoang miệng - TK khẩu cái lớn nhỏ - ĐM khẩu cái xuống 9 Hình 1. Tương quan vị trí của hố CBKC (vòng tròn đỏ) và các tổ chức lân cận Chú thích: ICA: động mạch cảnh trong; Ion: thần kinh dưới ổ mắt; MCF floor: sàn hố sọ giữa; ITF: hố dưới thái dương; IMa: động mạch hàm; V2: thần kinh sọ V2; V3: thần kinh sọ V3; 2nd genu of ICA: đoạn gối 2 của động mạch cảnh trong; VI CN: thần kinh sọ VI.
Nguồn: Rivera-Serrano, 2010 [60] 1. Ưu thế của nội soi trong phẫu thuật vùng sàn sọ 1. Lịch sử ứng dụng nội soi trong phẫu thuật vùng mũi xoang – sàn sọ Từ năm 1901, nội soi lần đầu tiên được Hirschman ứng dụng để quan sát các cấu trúc hốc mũi và xoang hàm, bằng phương pháp dùng một ống soi nhỏ với bóng đèn dây tóc quan sát xoang hàm qua lỗ dò xoang miệng. Sau đó, năm 1902, Reichert phẫu thuật xoang hàm qua lỗ dò xoang miệng dưới nội soi.
Năm 1922, Spielberg dùng ống nội soi để thăm dò xoang hàm qua ngả khe dưới [15]. Tuy nhiên, thời điểm này, khả năng quan sát qua ống nội soi khi phẫu thuật rất hạn chế do chất lượng hình ảnh và ánh sáng từ đèn dây tóc rất kém. Đến những năm 1960, từ khi công ty Hopkins bắt đầu chế tạo dây dẫn sáng cho nội soi, giúp làm tăng đáng kể chất lượng hình ảnh 10 khi phẫu thuật, nội soi mới được ứng dụng rộng rãi hơn. Đối với ống nội soi, công ty Karl Storz đã chế tạo các loại ống nội soi có góc nhìn rộng từ 0 độ đến 120 độ giúp quan sát được phẫu trường rộng hơn.
Đến năm 1970, Messerklinger, Stammberger, Draf và Wingand đã dần chuyển hướng phẫu thuật xoang qua nội soi thay vì phẫu thuật mở. Năm 1978, Messerklinger xuất bản sách: “Nội soi của hốc mũi” mô tả các nghiên cứu sâu về hoạt động lông chuyển, phức hợp lỗ thông khe và các bệnh lý vùng mũi xoang. Năm 1985, Kennedy đưa ra khái niệm “Phẫu thuật xoang chức năng” với tiêu chí phẫu thuật bảo tồn niêm mạc và do đó bảo tồn chức năng xoang. Khái niệm này đến nay vẫn được ứng dụng rộng rãi trên thế giới.
[76] Đối với vùng sàn sọ, dần dần, khi nội soi bắt đầu được sử dụng rộng rãi hơn, các phẫu thuật viên thần kinh không ngừng khám phá giới hạn mà nội soi có thể đi đến trong điều trị bệnh lý vùng hốc mũi có liên quan đến sàn sọ.
