Tổng quan luận án

Viêm mũi xoang là một trong những bệnh lý thường gặp nhất trong chuyên khoa Tai Mũi Họng, xuất hiện ở cả người lớn và trẻ em, có tính chất tiến triển kéo dài, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, khả năng học tập, lao động và có thể dẫn đến những biến chứng nặng nề đe dọa tính mạng. Nguyên nhân gây viêm mũi xoang mạn tính được xác định gồm ba nhóm chính:

  1. Biến đổi cấu trúc giải phẫu (xoang hơi cuốn giữa, bóng sàng quá phát, mỏm móc quá phát, mỏm móc đảo chiều).
  2. Yếu tố môi trường (virus, dị ứng, kích thích từ khói bụi, thuốc lá).
  3. Bệnh lý toàn thân (hội chứng rối loạn vận động lông chuyển).

Các yếu tố trên gây cản trở dẫn lưu dịch nhầy, tích tụ dịch trong lòng xoang, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, chuyển từ tình trạng ứ đọng dịch sang viêm nhiễm khuẩn mạn tính. Khi điều trị nội khoa không đạt kết quả, phẫu thuật nội soi mũi xoang được chỉ định nhằm lập lại sự dẫn lưu và thông khí sinh lý.

Trong các cấu trúc xương mặt, khối bên xương sàng giữ vị trí trung tâm, phức tạp và liên quan đến hầu hết các can thiệp nội soi mũi xoang. Khối bên xương sàng tiếp giáp trực tiếp với các cấu trúc giải phẫu quan trọng như thùy thái dương, ổ mắt, các động mạch sàng và thần kinh thị giác. Các bất thường giải phẫu tại đây (quá phát tế bào mỏm móc, tế bào đê mũi, bóng sàng) gây hẹp đường dẫn lưu phức hợp lỗ - ngách, đồng thời tạo ra nhiều khó khăn, tiềm ẩn nguy cơ tai biến trong phẫu thuật.

Tại Việt Nam, các công trình trước đây chủ yếu mô tả đại thể hoặc khảo sát một số mốc phẫu thuật đơn lẻ; chưa có nghiên cứu đánh giá toàn diện về tỷ lệ, kích thước từng loại tế bào sàng để xây dựng bản đồ phân bố giải phẫu khối bên xương sàng trên người Việt nhằm phục vụ đối chiếu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Luận án của nghiên cứu sinh Đào Đình Thi, chuyên ngành Tai Mũi Họng (mã số: 62720155), thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS. Lê Gia Vinh và PGS. Võ Thanh Quang tại Trường Đại học Y Hà Nội, được triển khai nhằm giải quyết khoảng trống này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung:

  1. Mô tả cấu trúc giải phẫu của khối bên xương sàng qua phẫu tích trên xác người Việt trưởng thành và đối chiếu với nhóm phẫu thuật mũi xoang qua hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và phẫu thuật.
  2. Đánh giá ảnh hưởng của các biến đổi giải phẫu tại khối bên xương sàng đến kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm: các tiêu bản phẫu tích khối bên xương sàng trên xác người Việt trưởng thành (nhóm phẫu tích) và các bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính được chỉ định chụp cắt lớp vi tính và thực hiện phẫu thuật nội soi mũi xoang (nhóm phẫu thuật) tại các cơ sở chuyên khoa Tai Mũi Họng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử nghiên cứu giải phẫu và phẫu thuật xoang sàng trên thế giới đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển:

  • Từ thế kỷ II sau Công nguyên, Galen đã ghi chép về các cấu trúc rỗng xung quanh nền sọ.
  • Đầu thế kỷ XIX, Zuckerkandl mô tả chi tiết giải phẫu các xoang cạnh mũi, đặt nền móng cho phẫu thuật xoang.
  • Năm 1965, Naumann xác định vai trò của phức hợp ngách giữa - sàng trước đối với cơ chế bệnh sinh của viêm xoang và định danh vùng phức hợp lỗ - ngách.
  • Năm 1978, Messerklinger chứng minh việc giải phóng bít tắc tại phức hợp lỗ - ngách giúp niêm mạc xoang bị bệnh tự phục hồi chức năng, mở đầu cho sự phát triển của phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng.
  • Các hệ thống phân loại tế bào sàng trong lịch sử bao gồm: phân loại theo định khu và sự xâm lấn của Légend; hệ thống sàng theo lỗ đổ của Mouret; phân loại của Ballenger (1971) chia thành hệ thống xoang sàng chính cống và nhóm xâm lấn; phân loại của Ranglaret dựa trên mặt phẳng đứng ngang qua lỗ sàng.
  • Về chẩn đoán hình ảnh và thiết bị hỗ trợ: Hounsfield phát minh máy chụp cắt lớp vi tính năm 1972; Watanabe đưa ra hệ thống định vị không gian 3 chiều năm 1980.
  • Kuhn nghiên cứu và phân loại các tế bào ngách trán thành 4 nhóm (K1, K2, K3, K4). Phân loại này được ứng dụng rộng rãi nhưng tồn tại hạn chế là sử dụng nhiều tên riêng (Kuhn, Le Boyer, Haller, Onodi), gây khó khăn trong đồng bộ thuật ngữ.
  • Năm 2008, Terrier tổng hợp và đề xuất hệ thống phân loại tế bào sàng theo sinh lý và giải phẫu, có tính hệ thống cao, được Hội Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Cổ Mặt Pháp khuyến nghị áp dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang từ năm 2009.
  • Về phẫu thuật: Stammberger ghi nhận chiều dày trung bình vỏ xương che phủ dây thần kinh thị giác đi lồi trong tế bào sàng sau cùng là 0,28 mm (12% trường hợp không có vỏ xương bao bọc); Wigand phát triển kỹ thuật mổ mở sàng - bướm toàn phần từ sau ra trước; Panje và Anand phân loại phẫu thuật nội soi mũi xoang thành 5 mức độ can thiệp; Senior B. và Daniel Simen chứng minh hơn 90% trường hợp mờ xoang trán trên phim chụp cắt lớp vi tính được giải quyết sau nạo sàng trước đơn thuần.

Tại Việt Nam:

  • Năm 1951, Đỗ Xuân Hợp chủ biên các tài liệu giải phẫu tiếng Việt đầu tiên; năm 1960 xuất bản tác phẩm "Giải phẫu đầu mặt thần kinh và ngũ quan", bắt đầu đề cập giải phẫu các xoang.
  • Thập niên 1970, Nguyễn Quang Quyền và Võ Tấn mô tả vị trí, kích thước các xoang hàm, trán, bướm, sàng và chia xoang sàng thành nhóm trước và sau. Nguyễn Đình Bảng sau đó mô tả chi tiết hơn về các thành xoang và vẽ sơ đồ phân loại.
  • Giai đoạn 1993 - 1994, phẫu thuật nội soi mũi xoang bắt đầu được triển khai tại Việt Nam.
  • Từ năm 2000, các công trình của Võ Thanh Quang (2004), Nguyễn Thị Quỳnh Lan (2005), Nguyễn Tấn Phong (2008) đã phân tích các mốc giải phẫu nội soi (tế bào Agger Nasi, bóng sàng, tế bào Onodi) và ứng dụng cắt lớp vi tính trước mổ.
  • Về chẩn đoán hình ảnh: máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên hoạt động tại Việt Nam từ tháng 1/1991 tại Bệnh viện Hữu Nghị; tiếp đó là các nghiên cứu của Hoàng Đức Kiệt, Phạm Minh Thông, Nguyễn Thị Thanh Bình (2001), Trương Hồ Việt (2005) và tài liệu "Điện quang trong Tai Mũi Họng" của Nguyễn Tấn Phong (2008).
  • Về hệ thống định vị: áp dụng thường quy từ 2009 trong phẫu thuật thần kinh, giai đoạn 2012 - 2013 bắt đầu thí điểm trong phẫu thuật nội soi mũi xoang với các tổng kết của Võ Thanh Quang, Lê Minh Kỳ, Nguyễn Sỹ Lân.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết là chuẩn hóa hệ thống phân loại Terrier trên người Việt, xác lập tỷ lệ xuất hiện và kích thước hình học của từng tế bào sàng qua phẫu tích thực nghiệm, đồng thời đối chiếu với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và đánh giá định lượng tác động của các biến đổi giải phẫu đến kết quả điều trị phẫu thuật nội soi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và phân loại giải phẫu

Luận án áp dụng hệ thống phân loại tế bào sàng của Terrier, đối chiếu với các thuật ngữ tương đương trong y văn quốc tế:

Phân nhóm theo Terrier Tên tế bào Tên gọi tương đương trong y văn
Xoang sàng trước: Nhóm mỏm móc Tế bào mỏm móc trước Tế bào Agger Nasi (đê mũi)
Tế bào mỏm móc trên Tế bào ngách tận (terminal recess cell)
Tế bào mỏm móc sau Tế bào lệ (lacrimal cell)
Tế bào mỏm móc dưới Tế bào Haller
Xoang sàng trước: Nhóm ngách Tế bào tiền ngách Tế bào sàng trán / Tế bào Kuhn (K1 - K4)
Tế bào ngách trước Tế bào trên ổ mắt (supraorbital cell)
Tế bào ngách sau Tế bào bóng trán (bulla frontalis cell)
Xoang sàng trước: Nhóm bóng Tế bào bóng trên Tế bào trên bóng (suprabullar cell)
Tế bào bóng dưới Tế bào bóng sàng (bullar cell)
Xoang sàng sau Tế bào sàng sau trước Cellule postérieure avancée
Tế bào sàng sau trung tâm Tế bào sàng sau dưới
Tế bào sàng sau cùng Tế bào sàng bướm / Tế bào Onodi

Luận án dựa trên lý thuyết giải phẫu 6 thành của khối bên xương sàng:

  • Thành ngoài: Mảnh xương giấy mỏng, tiếp giáp màng xương và mỡ ổ mắt, cơ thẳng trong; vị trí dễ tổn thương nhất là phần cao mỏm móc và ngang mức bóng sàng sát mảnh nền cuốn giữa.
  • Thành trong: Thành ngoài hốc mũi, chứa cuốn giữa (dài khoảng 4 cm, chân bám gồm 3 đoạn; đoạn giữa và sau tạo thành mảnh nền cách gai mũi trước 5 - 6 cm) và ngách giữa (mỏm móc, bóng sàng, khe bán nguyệt).
  • Thành trên: Trần sàng tiếp khớp xương trán, cấu trúc vòm mỏng dần về phía trong sát mảnh sàng; đi kèm động mạch sàng trước và động mạch sàng sau.
  • Thành trước: Tiếp khớp xương lệ và mỏm trán xương hàm trên.
  • Thành sau: Tiếp khớp thân xương bướm, rãnh sàng bướm, liên quan trực tiếp thần kinh thị giác.
  • Thành dưới: Giới hạn bởi bờ dưới cuốn giữa và ngách giữa.

Về phân loại kỹ thuật can thiệp:

  • Kiểu bám mỏm móc: Kiểu A (70% - bám vào đê mũi hoặc xương giấy), Kiểu B1 (bám vào nền sọ), Kiểu B2 (bám vào cuốn giữa).
  • Mở lỗ thông xoang hàm: Loại 1 (< 1 cm ra sau dưới), Loại 2 (< 2 cm ra sau dưới), Loại 3 (mở rộng tối đa các hướng).
  • Mở ngách trán - xoang trán: Loại 1 (bảo tồn ngách trán), Loại 2 (2a - lấy trần tế bào đê mũi, bóng trên, tế bào ngách; 2b - kèm cắt đầu cuốn giữa đến vách ngăn), Loại 3 / Lothrop (khoan vách ngăn cao, liên xoang, mài gai mũi).
  • Nạo sàng: Kỹ thuật Messerklinger (từ trước ra sau) và kỹ thuật Wigand (từ sau ra trước); mở sàng sau tại vị trí an toàn ở 1/4 dưới trong mảnh nền cuốn giữa.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Kết hợp nghiên cứu mô tả hình thái học qua phẫu tích tử thi và nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, mô tả cắt ngang có đối chứng trên bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính.
  • Phương tiện nghiên cứu:
    • Thước cặp điện tử Digitronic Caliper để đo đạc kích thước các tế bào sàng trên tiêu bản phẫu tích xác ướp bảo quản.
    • Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy xác định các thông số giải phẫu theo các bình diện cắt chuẩn.
    • Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang: ống nội soi các góc độ, dao liềm, kìm cắt ngược (backbiter), kìm đột 45 độ, curette, microdebrider, que thăm dò đầu tù.
    • Thuốc co mạch, tê tại chỗ: Xylocain 5% + Naphtazolin (pha thêm cocain 30%), tiêm ngấm Xylocain 1% + Adrenalin 1/50.000.
    • Hệ thống định vị không gian 3 chiều hỗ trợ các ca mổ phức tạp.
  • Biến số nghiên cứu:
    • Tỷ lệ xuất hiện và kích thước (chiều cao, rộng, sâu) của các tế bào sàng trước và sàng sau.
    • Hiện tượng thoát vị động mạch sàng trước vào lòng tế bào bóng trên/ngách sau.
    • Các kiểu hình mỏm móc và kiểu hình cuốn giữa (bóng khí concha bullosa, cuốn giữa đảo chiều).
    • Triệu chứng lâm sàng cơ năng (chảy mũi, ngạt mũi, đau nhức vùng mặt, mất ngửi, ho/hắt hơi) và thực thể (mủ hốc mũi, polyp mũi) trước và sau mổ tại các thời điểm theo dõi.
    • Đánh giá biến chứng phẫu thuật và so sánh kết quả giữa nhóm có biến đổi giải phẫu và nhóm không có biến đổi giải phẫu.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa toàn bộ lịch sử nghiên cứu giải phẫu và phẫu thuật mũi xoang trên thế giới và tại Việt Nam. Nội dung tập trung làm rõ:

  • Đặc điểm giải phẫu chi tiết 6 thành của khối bên xương sàng và các mốc định hướng ngoại khoa.
  • Cấu trúc hình thể trong của hệ thống xoang sàng theo phân loại Terrier, phân tích đặc điểm giải phẫu và ý nghĩa lâm sàng của từng tế bào thuộc nhóm mỏm móc (Agger Nasi, mỏm móc trên, sau, dưới), nhóm ngách (tiền ngách Kuhn K1 - K4, ngách trước, ngách sau), nhóm bóng (bóng trên, bóng dưới) và nhóm sàng sau (sàng sau trước, sàng sau trung tâm, sàng sau cùng Onodi).
  • Các dạng biến đổi giải phẫu thường gặp: cuốn giữa đảo chiều, concha bullosa (tỷ lệ 4 - 55%), mỏm móc quá phát (13% theo Võ Thanh Quang), mỏm móc đảo chiều, khuyết xương giấy, khuyết trần sàng, cuốn cực trên (< 5%).
  • Tổng quan các phương pháp phẫu thuật nội soi: mở mỏm móc (bằng kìm backbiter hoặc dao liềm với độ sâu đường rạch không quá 1 mm), 3 loại mở rộng lỗ thông xoang hàm, nạo sàng trước (giải phóng phức hợp lỗ - ngách), 3 mức độ mở ngách trán - xoang trán, nạo sàng trước - sau kết hợp mở cửa sổ khe trên qua thành trong tế bào sàng sau trung tâm, cũng như các nguyên tắc xử trí tai biến và chăm sóc hậu phẫu.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng ở nhóm phẫu tích xác người Việt trưởng thành và nhóm bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có chỉ định phẫu thuật.
  • Quy trình phẫu tích từng bước bộc lộ khối bên xương sàng: rạch da, mở cửa sổ xương mặt trước, cắt bỏ vách ngăn, cắt bỏ cuốn dưới và phần tự do cuốn giữa, bộc lộ mặt trước bóng sàng, xác định mảnh nền, mở sàng sau và tế bào sàng sau cùng, phẫu tích niêm mạc vách mũi xoang để xác định vị trí và đo đạc kích thước từng tế bào bằng thước kẹp điện tử Digitronic Caliper.
  • Quy chuẩn thông số kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mũi xoang để phân tích các cấu trúc giải phẫu trước mổ.
  • Quy trình phẫu thuật nội soi chuẩn hóa, các bước theo dõi, đánh giá kết quả lâm sàng sau mổ và phương pháp xử lý số liệu thống kê y học.
  • Đảm bảo các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu được từ phẫu tích và phẫu thuật lâm sàng qua hệ thống bảng và biểu đồ:

  • Cấu trúc giải phẫu khối bên xương sàng qua phẫu tích xác:
    • Tỷ lệ xuất hiện và kích thước 3 chiều của các tế bào sàng trước: tế bào mỏm móc trước (Agger Nasi) chiếm 90 - 95%, tế bào mỏm móc sau chiếm 2 - 4%, tế bào mỏm móc dưới (Haller) chiếm khoảng 20%, tế bào tiền ngách chiếm 20 - 33%, tế bào ngách trước chiếm 15%, tế bào ngách sau chiếm 10%, tế bào bóng trên chiếm 60%, tế bào bóng dưới luôn hiện diện (Bảng 3.1, 3.4).
    • Tỷ lệ xuất hiện và kích thước các tế bào sàng sau: 70 - 90% cá thể có 3 tế bào sàng sau; tế bào sàng sau trung tâm và sàng sau trước luôn có mặt; tế bào sàng sau cùng (Onodi) xuất hiện ở 12 - 42% trường hợp (Bảng 3.2, 3.5, 3.6).
    • Tỷ lệ hiện tượng thoát vị động mạch sàng trước vào lòng tế bào bóng trên/ngách sau (Bảng 3.7); tỷ lệ các kiểu hình bám của mỏm móc (Kiểu A chiếm 70%, Kiểu B1, Kiểu B2) (Bảng 3.8); tỷ lệ các biến đổi cuốn giữa (Bảng 3.9).
  • Cấu trúc giải phẫu trên bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính:
    • Tỷ lệ và kích thước các tế bào sàng trước, sàng sau, hiện tượng thoát vị động mạch sàng, kiểu hình mỏm móc và cuốn giữa xác định qua chụp cắt lớp vi tính và phẫu thuật (Bảng 3.10 - 3.18).
  • Đối chiếu so sánh giữa hai nhóm:
    • So sánh kích thước tế bào sàng trước (Bảng 3.19), kích thước tế bào sàng sau (Bảng 3.20), hiện tượng thoát vị động mạch sàng (Bảng 3.21), kiểu hình mỏm móc (Bảng 3.22), kiểu hình cuốn giữa (Bảng 3.23) và tỷ lệ phân bố giữa nhóm phẫu tích và nhóm bệnh nhân phẫu thuật (Biểu đồ 3.1, 3.2).
  • Ảnh hưởng của biến đổi giải phẫu đến kết quả điều trị:
    • Đánh giá diễn biến các triệu chứng cơ năng (chảy mũi, ngạt mũi, đau nhức vùng mặt, mất ngửi, ho/hắt hơi) và thực thể (mủ hốc mũi, polyp mũi) trước và sau phẫu thuật ở nhóm không có biến đổi giải phẫu (Bảng 3.24 - 3.31) và nhóm có biến đổi giải phẫu (Bảng 3.32 - 3.39).
    • So sánh tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật (Biểu đồ 3.3) và kết quả cải thiện triệu chứng lâm sàng giữa hai nhóm bệnh nhân (Biểu đồ 3.4 - 3.11).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích sâu các phát hiện nghiên cứu:

  • Bàn luận về tính quy luật trong phân bố hình thái, tỷ lệ xuất hiện và kích thước các tế bào sàng trước, sàng sau của người Việt khi áp dụng phân loại Terrier, đối chiếu với các nghiên cứu của các tác giả trong nước (Võ Thanh Quang, Nguyễn Thị Quỳnh Lan, Nguyễn Tấn Phong) và quốc tế (Kuhn, Stammberger, Terrier).
  • Phân tích ý nghĩa lâm sàng của các biến đổi giải phẫu nguy cơ: sự quá phát của tế bào Agger Nasi và tế bào tiền ngách làm hẹp ngách trán; tế bào Haller làm hẹp phễu sàng và che lấp lỗ thông xoang hàm; tế bào Onodi liên quan mật thiết với dây thần kinh thị giác; hiện tượng thoát vị động mạch sàng trước gây nguy cơ chảy máu nặng khi nạo sàng.
  • Đánh giá mối tương quan giữa hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trước mổ với thực tế phẫu trường nhằm nâng cao độ an toàn phẫu thuật.
  • Phân tích sự khác biệt về diễn biến phục hồi triệu chứng lâm sàng và tỷ lệ biến chứng phẫu thuật giữa nhóm bệnh nhân có biến đổi giải phẫu so với nhóm có cấu trúc giải phẫu bình thường.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Đóng góp về mặt lý luận và khoa học hình thái:

    • Chuẩn hóa việc ứng dụng hệ thống phân loại Terrier trong mô tả giải phẫu khối bên xương sàng tại Việt Nam, thiết lập sự thống nhất về danh pháp đối chiếu giữa hệ thống phân loại Pháp và Anh - Mỹ.
    • Cung cấp bộ dữ liệu đầy đủ về tỷ lệ xuất hiện, kích thước 3 chiều và bản đồ giải phẫu các tế bào sàng trước, sàng sau trên người Việt trưởng thành qua phẫu tích thực nghiệm có đo đạc chuẩn xác bằng thước kẹp điện tử.
    • Xác lập mối tương quan hình thái giữa phẫu tích giải phẫu học với hình ảnh cắt lớp vi tính đa lát cắt.

  2. Đóng góp về mặt thực tiễn ngoại khoa:

    • Xác định các mốc giải phẫu an toàn trong phẫu thuật nội soi mũi xoang: kỹ thuật mở mỏm móc không tổn thương xương giấy, kỹ thuật đi vào sàng sau qua 1/4 dưới trong của mảnh nền cuốn giữa, kỹ thuật mở cửa sổ khe trên qua thành trong tế bào sàng sau trung tâm để bộc lộ ngách bướm sàng và lỗ thông xoang bướm.
    • Cảnh báo và lượng hóa các cấu trúc giải phẫu nguy cơ cao: tỷ lệ xuất hiện tế bào Onodi (12 - 42%), tế bào Haller (khoảng 20%), tế bào ngách trán và hiện tượng thoát vị động mạch sàng trước.
    • Đánh giá tác động của các biến đổi giải phẫu đối với kết quả phẫu thuật, hỗ trợ phẫu thuật viên chủ động lập kế hoạch can thiệp, chọn lựa phạm vi mở rộng lỗ thông xoang phù hợp và hạn chế tối đa các tai biến tổn thương ổ mắt, chảy máu hoặc tổn thương nội sọ.

  3. Kiến nghị đề xuất:

    • Bắt buộc đánh giá kỹ lưỡng phim chụp cắt lớp vi tính mũi xoang trước mổ theo phân loại có hệ thống để phát hiện các biến đổi giải phẫu trước khi can thiệp.
    • Áp dụng các mốc phẫu thuật an toàn chuẩn hóa trong quá trình đào tạo và thực hành phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Nghiên cứu tập trung trên đối tượng người Việt trưởng thành; số lượng tiêu bản phẫu tích xác ướp phụ thuộc vào nguồn hiến thực tế tại cơ sở nghiên cứu giải phẫu.
    • Việc ứng dụng hệ thống định vị không gian 3 chiều trong phẫu thuật nội soi tại thời điểm nghiên cứu mới ở giai đoạn đầu triển khai, chưa áp dụng đồng loạt cho toàn bộ các ca bệnh phẫu thuật.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Mở rộng nghiên cứu ứng dụng thường quy hệ thống định vị 3D kết hợp hình ảnh cắt lớp vi tính đa lát cắt trong phẫu thuật các trường hợp có biến đổi giải phẫu phức tạp hoặc phẫu thuật lại.
    • Nghiên cứu theo dõi dài hạn hơn về sự phục hồi niêm mạc và chức năng sinh lý vận động lông chuyển sau các mức độ can thiệp phẫu thuật mở rộng ngách trán và sàng sau.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng đối với:

  • Phẫu thuật viên Tai Mũi Họng: Tham khảo hệ thống mốc giải phẫu định hướng, nhận diện các dạng biến đổi giải phẫu nguy hiểm và lựa chọn kỹ thuật can thiệp phù hợp (mở lỗ thông xoang hàm loại 1 - 3, mở ngách trán loại 1 - 3, nạo sàng trước - sau).
  • Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Sử dụng làm tài liệu đối chiếu khi đọc và phân tích phim chụp cắt lớp vi tính mũi xoang theo phân loại Terrier và Kuhn.
  • Giảng viên, học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Làm tài liệu giảng dạy, học tập và nghiên cứu về giải phẫu ứng dụng ngoại khoa vùng mũi xoang trên người Việt.

Câu hỏi thường gặp

1. Hệ thống phân loại Terrier chia các tế bào sàng thành những nhóm nào?

Phân loại Terrier chia xoang sàng thành hai hệ thống chính:

  • Xoang sàng trước: Gồm nhóm tế bào mỏm móc (mỏm móc trước/Agger Nasi, mỏm móc trên, mỏm móc sau/tế bào lệ, mỏm móc dưới/tế bào Haller), nhóm tế bào ngách (tiền ngách/Kuhn, ngách trước/trên ổ mắt, ngách sau/bóng trán) và nhóm tế bào bóng (bóng trên, bóng dưới).
  • Xoang sàng sau: Gồm 3 tế bào (sàng sau trước, sàng sau trung tâm và sàng sau cùng/tế bào Onodi).

2. Mỏm móc có các kiểu bám lên phía trên nào và ảnh hưởng thế nào đến ngách trán?

Phần đứng của mỏm móc bám lên phía trên theo 3 kiểu:

  • Kiểu A (chiếm 70%): Bám trực tiếp vào tế bào đê mũi hoặc xương giấy; khi đó ngách trán đổ trực tiếp vào khe giữa.
  • Kiểu B1: Mỏm móc bám vào nền sọ.
  • Kiểu B2: Mỏm móc bám vào cuốn giữa. Ở kiểu B1 và B2, ngách trán đổ thẳng vào khe bán nguyệt; bất kỳ viêm nhiễm hoặc bất thường giải phẫu gây hẹp khe bán nguyệt sẽ tạo điều kiện cho viêm xoang trán phát triển.

3. Vị trí an toàn nhất để mở từ sàng trước vào sàng sau qua mảnh nền cuốn giữa là ở đâu?

Vùng an toàn nhất để phá vỡ mảnh nền cuốn giữa là ở vị trí 1/4 dưới trong của mảnh nền, ngay tại chỗ phần đứng liên tiếp với phần ngang của mảnh nền. Mở tại vị trí này sẽ đi trực tiếp vào tế bào sàng sau trung tâm (tế bào thấp nhất của hệ thống sàng sau) mà không gây tổn thương nền sọ hay thành trong ổ mắt.

4. Tế bào Onodi (tế bào sàng sau cùng) có đặc điểm giải phẫu nguy hiểm nào cần lưu ý?

Tế bào Onodi phát triển lấn vào thân xương bướm và có liên quan trực tiếp với dây thần kinh thị giác. Chiều dày trung bình của vỏ xương che phủ dây thần kinh thị giác đi lồi trong tế bào này chỉ khoảng 0,28 mm và có tới 12% trường hợp hoàn toàn không có vỏ xương bao bọc. Nếu không nhận biết cấu trúc này trên phim chụp cắt lớp vi tính trước mổ, phẫu thuật nạo sàng sau rất dễ gây tổn thương thần kinh thị giác dẫn đến mù lòa.

5. Phân loại mở rộng lỗ thông xoang hàm qua nội soi gồm những mức độ nào?

Phẫu thuật mở rộng lỗ thông xoang hàm được chia thành 3 loại:

  • Loại 1: Mở lỗ thông ra sau và xuống dưới không quá 1 cm, chỉ định trong phù nề niêm mạc bít tắc đơn thuần hoặc phẫu thuật nội soi tối thiểu ở trẻ em.
  • Loại 2: Mở lỗ thông ra sau và xuống dưới khoảng 2 cm, chỉ định phổ biến trong viêm mũi xoang mạn tính người lớn có yếu tố dị ứng, phù nề nhiều.
  • Loại 3: Mở rộng tối đa theo các hướng (ra trước sát đường lệ, ra sau sát thành sau xoang hàm, lên trên sát trần xoang hàm, xuống dưới sát nền cuốn dưới), chỉ định trong polyp Killian, nấm xoang, dị vật hoặc làm đường vào tiếp cận hố chân bướm hàm, hố dưới thái dương và sàn ổ mắt.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Đào Đình Thi đã hệ thống hóa và mô tả chi tiết hình thái giải phẫu khối bên xương sàng của người Việt theo phân loại Terrier thông qua phẫu tích thực nghiệm và đối chiếu lâm sàng trên cắt lớp vi tính và phẫu thuật nội soi. Công trình xác định rõ tỷ lệ xuất hiện, kích thước của từng loại tế bào sàng, các dạng biến đổi cấu trúc và hiện tượng thoát vị động mạch sàng trước. Các dữ liệu này cung cấp cơ sở khoa học giúp phẫu thuật viên Tai Mũi Họng xác lập các mốc phẫu thuật an toàn, nâng cao hiệu quả điều trị viêm mũi xoang mạn tính và hạn chế tai biến ngoại khoa.