Luận án nghiên cứu hình thái giải phẫu khối bên xương sàng của người việt ứng dụng trong phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang mạn tính

Luận án nghiên cứu hình thái giải phẫu khối bên xương sàng của người Việt, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi viêm mũi xoang mạn tính.

• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên Cứu Hình Thái Giải Phẫu Xương Sàng Và Ứng Dụng Trong Phẫu Thuật Viêm Mũi Xoang
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Giới thiệu về viêm mũi xoang

Viêm mũi xoang (VMX) là một trong những bệnh lý phổ biến trong chuyên khoa Tai Mũi Họng. Bệnh có thể xảy ra ở cả người lớn và trẻ em, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống. Nguyên nhân của VMX thường được phân loại thành ba nhóm chính: biến đổi cấu trúc giải phẫu, yếu tố môi trường và các bệnh toàn thân. Các bất thường về giải phẫu, đặc biệt là ở khối bên xương sàng, có thể dẫn đến tình trạng ứ đọng dịch và viêm nhiễm. Việc hiểu rõ về cấu trúc giải phẫu này là rất quan trọng trong việc thực hiện các phẫu thuật nội soi mũi xoang (NSMX).

1.1. Nguyên nhân và triệu chứng

Nguyên nhân gây ra viêm mũi xoang có thể do các yếu tố như virus, dị ứng, hoặc do các bệnh lý toàn thân. Triệu chứng của bệnh bao gồm chảy mũi, ngạt mũi, đau nhức vùng mặt, và mất khứu giác. Những triệu chứng này có thể gây khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày và ảnh hưởng đến khả năng làm việc của bệnh nhân. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là rất cần thiết để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng.

II. Hình thái giải phẫu xương sàng

Khối bên xương sàng (KBXS) là một cấu trúc phức tạp nằm ở trung tâm của khối xương mặt. Nó có liên quan mật thiết đến các can thiệp phẫu thuật vào các xoang cạnh mũi. Các thành của khối bên xương sàng bao gồm thành ngoài, thành trong, và các cấu trúc như cuốn mũi giữa, mỏm móc, và bóng sàng. Những cấu trúc này không chỉ có vai trò quan trọng trong việc dẫn lưu dịch mà còn ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật. Việc nghiên cứu hình thái giải phẫu của KBXS giúp các phẫu thuật viên có cái nhìn rõ hơn về các biến đổi giải phẫu có thể xảy ra.

2.1. Các thành của khối bên xương sàng

Thành ngoài của khối bên xương sàng rất mỏng và dễ bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Thành trong khối bên xương sàng có mối liên quan chặt chẽ với các cấu trúc lân cận như ổ mắt và các động mạch sàng. Các bất thường như cuốn giữa đảo chiều hay bóng khí cuốn giữa có thể gây hẹp đường dẫn lưu, dẫn đến viêm mũi xoang. Việc hiểu rõ về các thành này là rất quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang.

III. Ứng dụng trong phẫu thuật viêm mũi xoang

Phẫu thuật nội soi mũi xoang (PTNSMX) là phương pháp điều trị hiệu quả cho viêm mũi xoang mạn tính. Việc nắm vững hình thái giải phẫu của khối bên xương sàng giúp phẫu thuật viên thực hiện các can thiệp một cách chính xác và an toàn. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc giải phóng bít tắc ở phức hợp lỗ-ngách có thể giúp niêm mạc xoang phục hồi. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nghiên cứu hình thái giải phẫu trong việc cải thiện kết quả phẫu thuật.

3.1. Kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật nội soi mũi xoang phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có hình thái giải phẫu của khối bên xương sàng. Các nghiên cứu cho thấy rằng những bệnh nhân có biến đổi giải phẫu phức tạp thường có tỷ lệ thành công thấp hơn. Do đó, việc đánh giá hình thái giải phẫu trước khi phẫu thuật là rất cần thiết để lập kế hoạch can thiệp phù hợp và giảm thiểu biến chứng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu hình thái giải phẫu khối bên xương sàng của người Việt ứng dụng trong phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang mạn tính" tập trung giải quyết các vấn đề hình thái học ngoại khoa và ứng dụng lâm sàng trong chuyên ngành Tai Mũi Họng.

Viêm mũi xoang là bệnh lý phổ biến trong chuyên khoa Tai Mũi Họng, gặp ở cả người lớn và trẻ em, diễn tiến kéo dài và có thể gây các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng. Nguyên nhân gây viêm mũi xoang mạn tính xuất phát từ ba nhóm yếu tố: biến đổi cấu trúc giải phẫu (xoang hơi cuốn giữa, bóng sàng quá phát, mỏm móc quá phát hoặc đảo chiều), yếu tố môi trường (virus, dị ứng, khói bụi, thuốc lá) và bệnh lý toàn thân (rối loạn vận động lông chuyển). Các yếu tố này dẫn đến ứ đọng dịch nhầy tại phức hợp lỗ - ngách, gây viêm nhiễm mạn tính. Khi điều trị nội khoa không hiệu quả, phẫu thuật nội soi mũi xoang được chỉ định nhằm phục hồi sự dẫn lưu và thông khí tự nhiên của các xoang.

Khối bên xương sàng nằm ở vị trí trung tâm của khối xương mặt, có cấu trúc phức tạp và liên quan mật thiết với các cấu trúc giải phẫu quan trọng như nền sọ, màng não, ổ mắt, dây thần kinh thị giác và các động mạch sàng. Sự đa dạng trong hình thái giải phẫu và các dạng biến đổi cấu trúc tại khối bên xương sàng đặt ra thách thức lớn đối với phẫu thuật viên trong việc định hướng không gian và kiểm soát tai biến. Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định là trước thời điểm thực hiện luận án, tại Việt Nam chưa có công trình nào đánh giá toàn diện về tỷ lệ, kích thước các loại tế bào sàng để xây dựng bản đồ phân bố giải phẫu đặc trưng trên người Việt nhằm phục vụ đối chiếu, đánh giá trước và trong phẫu thuật nội soi.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm hai nội dung chính:

1. Mô tả cấu trúc giải phẫu của khối bên xương sàng qua phẫu tích trên xác người Việt trưởng thành và đối chiếu với nhóm phẫu thuật mũi xoang qua hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và phẫu thuật.
2. Đánh giá ảnh hưởng của các biến đổi giải phẫu tại khối bên xương sàng đến kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Nghiên cứu hình thái giải phẫu: Thực hiện trên 96 khối bên xương sàng từ các thi thể người Việt trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch TP. Hồ Chí Minh và Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
• Nghiên cứu lâm sàng can thiệp: Thực hiện trên 110 khối bên xương sàng (thuộc 55 bệnh nhân) được chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi, có chỉ định phẫu thuật nội soi nạo toàn bộ xoang sàng, mở lỗ thông xoang hàm, mở ngách trán có hoặc không kèm mở lỗ thông xoang bướm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. Thời gian theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật tối thiểu là 1 năm.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các mốc nghiên cứu giải phẫu và phẫu thuật mũi xoang trên thế giới và tại Việt Nam:

Lịch sử nghiên cứu trên thế giới:

• Thế kỷ II sau CN, Gallen ghi chép những mô tả đầu tiên về các cấu trúc rỗng xung quanh nền sọ. Đến đầu thế kỷ 19, Zuckerkandl mô tả chi tiết giải phẫu các xoang cạnh mũi, đặt nền móng cho phẫu thuật xoang.
• Năm 1965, Naumann chỉ ra vai trò của phức hợp ngách giữa - sàng trước trong cơ chế bệnh sinh của viêm xoang và định danh vùng phức hợp lỗ - ngách.
• Năm 1978, Messerklinger chứng minh nguyên lý sinh lý bệnh học: giải phóng sự bít tắc tại phức hợp lỗ - ngách sẽ giúp niêm mạc xoang tự phục hồi chức năng dẫn lưu, mở ra kỷ nguyên phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang.
• Về phân loại hệ thống tế bào sàng, nhiều trường phái đã được xây dựng: Légend phân loại theo định khu và sự xâm lấn vào xương lân cận; Mouret căn cứ vào vị trí lỗ đổ vào khe giữa hay khe trên; Ballenger (1971) chia thành hệ thống xoang sàng chính danh và xoang sàng xâm lấn; Ranglaret lấy mặt phẳng đứng ngang qua lỗ sàng ngăn cách sàng trước và sàng sau. Kuhn đưa ra phân loại chi tiết các tế bào ngách trán (K1 đến K4). Terrier (2008, 2009) tổng hợp và chuẩn hóa hệ thống phân loại tế bào sàng dựa trên cơ sở phôi thai học và mốc giải phẫu rễ bám, được Hội Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Cổ Mặt Pháp khuyến nghị áp dụng trong phẫu thuật nội soi.
• Về công nghệ hỗ trợ: Sự ra đời của máy chụp cắt lớp vi tính (Hounsfield, 1972) và hệ thống định vị không gian 3 chiều (Watanabe, 1980) đã bổ sung phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước và trong mổ.

Lịch sử nghiên cứu tại Việt Nam:

• Năm 1951 và 1960, Đỗ Xuân Hợp công bố các tài liệu giải phẫu học tiếng Việt đầu tiên mô tả giải phẫu đầu mặt và các xoang.
• Thập niên 1970, Nguyễn Quang Quyền và Võ Tấn nghiên cứu chi tiết hơn về kích thước, vị trí các xoang trán, hàm, bướm và phân chia xoang sàng trước - sau. Nguyễn Đình Bảng tiếp tục mô tả cấu trúc thành xoang và phân định sơ đồ sàng trước - sàng sau.
• Từ năm 1993–1994, phẫu thuật nội soi mũi xoang bắt đầu được triển khai tại Việt Nam. Giai đoạn sau năm 2000, Võ Thanh Quang (2004), Nguyễn Thị Quỳnh Lan (2005), Nguyễn Tấn Phong (2008) công bố các công trình về phân loại giải phẫu xoang sàng, mốc giải phẫu nội soi, bóng khí cuốn giữa, tế bào Agger Nasi, tế bào bóng sàng, tế bào Onodi và quy chuẩn chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính trong Tai Mũi Họng. Các công trình chẩn đoán hình ảnh của Hoàng Đức Kiệt, Phạm Minh Thông, Nguyễn Thị Thanh Bình (2001), Trương Hồ Việt (2005) và ứng dụng định vị 3D của Lê Minh Kỳ, Nguyễn Sỹ Lân đã từng bước hoàn thiện cơ sở dữ liệu chuyên ngành.

Vị trí của luận án: Luận án lựa chọn hệ thống phân loại của Terrier làm khung quy chiếu giải phẫu chính để đo đạc trực tiếp trên xác người Việt, đồng thời đối chiếu với dữ liệu cắt lớp vi tính và phẫu thuật lâm sàng, giải quyết khoảng trống về dữ liệu định lượng hình thái khối bên xương sàng đặc trưng của quần thể người Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại giải phẫu

Luận án vận dụng hệ thống phân loại Terrier, chia khối bên xương sàng thành hai nhóm lớn bởi mảnh nền cuốn giữa:

• Nhóm xoang sàng trước (dẫn lưu vào ngách mũi giữa), gồm 3 nhóm nhỏ:
  • Nhóm tế bào mỏm móc (4 tế bào): Tế bào mỏm móc trước (Agger Nasi), tế bào mỏm móc trên (ngách tận), tế bào mỏm móc sau (tế bào lệ), tế bào mỏm móc dưới (tế bào Haller).
  • Nhóm tế bào ngách (3 tế bào): Tế bào tiền ngách (tế bào Kuhn), tế bào ngách trước (tế bào trên ổ mắt), tế bào ngách sau (tế bào bóng trán).
  • Nhóm tế bào bóng (2 tế bào): Tế bào bóng trên, tế bào bóng dưới (tế bào nội bóng).
• Nhóm xoang sàng sau (dẫn lưu vào ngách mũi trên), phân chia thành 2 tầng bởi mảnh nền cuốn trên:
  • Tầng dưới: Tế bào sàng sau trung tâm.
  • Tầng trên: Tế bào sàng sau trước và tế bào sàng sau cùng (tế bào Onodi).

Bên cạnh đó, luận án sử dụng phân loại kiểu bám mỏm móc (kiểu A bám vào đê mũi/xương giấy chiếm 70%; kiểu B1 bám nền sọ; kiểu B2 bám cuốn giữa), phân loại 4 mức độ tế bào tiền ngách theo Kuhn (K1, K2, K3, K4), phân loại mở lỗ thông xoang hàm (loại 1, loại 2, loại 3) và mở ngách trán (loại 1, 2a, 2b, 3 Lothrop) theo kỹ thuật kinh điển của Messerklinger, Wigand, Panje và Anand.

Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

1. Nghiên cứu trên tử thi: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang.
   • Công thức tính cỡ mẫu ước lượng giá trị trung bình: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{\sigma^2}{d^2}$$ Với $\sigma = 2,4\text{ mm}$ (độ lệch chuẩn bề ngang khối sàng sau theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Lan: $12,3 \pm 2,4\text{ mm}$), $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$ (độ tin cậy 95%), sai lệch mong muốn $d = 0,55\text{ mm}$. $$n = 1,96^2 \cdot \frac{(2,4)^2}{(0,55)^2} \approx 73\text{ khối bên xương sàng}$$
   • Thực tế luận án phẫu tích trên 96 khối bên xương sàng tử thi người Việt trưởng thành.
2. Nghiên cứu lâm sàng can thiệp: Thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu từng trường hợp có can thiệp trên 110 khối bên xương sàng (55 bệnh nhân) viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi được phẫu thuật và theo dõi dọc tối thiểu 1 năm.

Tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ

• Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu tử thi: Thi thể người Việt trưởng thành, không phân biệt tuổi, giới tính, dân tộc; không có tiền sử phẫu thuật hoặc chấn thương vùng đầu mặt; không có dị dạng hình thái đầu mặt qua đánh giá chuyên gia giải phẫu.
• Tiêu chuẩn loại trừ mẫu tử thi: Tử thi có tổn thương hình thái vùng mặt hoặc có ý kiến chuyên gia xác định cấu trúc bất thường.
• Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu bệnh nhân: Bệnh nhân người Việt trưởng thành được chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi điều trị phẫu thuật nội soi; có hồ sơ bệnh án chuẩn; có phim chụp cắt lớp vi tính đa bình diện (Coronal và Axial); đồng ý tham gia nghiên cứu và theo dõi đủ 1 năm sau mổ.
• Tiêu chuẩn loại trừ mẫu bệnh nhân: Tiền sử đã từng phẫu thuật mũi xoang trước đó; bỏ dở điều trị hoặc không tái khám theo dõi đầy đủ theo lịch hẹn.

Phương tiện và quy trình thu thập dữ liệu

• Phẫu tích tử thi: Rạch vạt da, mở cửa sổ xương mặt trước, cắt bỏ vách ngăn mũi, cuốn dưới, phần tự do cuốn giữa; bộc lộ mặt trước bóng sàng, xác định mảnh nền cuốn giữa và cuốn trên; đo đạc kích thước các tế bào sàng bằng thước điện tử Digitronic Caliper.
• Chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật: Phim chụp cắt lớp vi tính xoang mũi theo thông số chuẩn lớp cắt (Bảng 2.1), phẫu thuật nội soi sử dụng hệ thống quang học, kìm cắt ngược (backbiter), dao hình liềm, kìm đột 45 độ, microdebrider và thước đo chuyên dụng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp cơ sở lý luận về giải phẫu học ứng dụng và kỹ thuật ngoại khoa của khối bên xương sàng trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính:

1. Các thành của khối bên xương sàng và liên quan ngoại khoa:

   • Thành ngoài (Xương giấy/Mảnh ổ mắt): Rất mỏng, tiếp giáp màng xương và lớp mỡ ổ mắt, cơ thẳng trong. Dễ bị tổn thương gây phòi mỡ ổ mắt, tổn thương cơ hoặc tụ máu hốc mắt ở hai vị trí nguy cơ: phần cao mỏm móc và ngang mức bóng sàng sát mảnh nền cuốn giữa.
   • Thành trong: Là thành ngoài hốc mũi, chứa cuốn mũi giữa (dài khoảng 4 cm, chân bám gồm 3 đoạn tạo nên mảnh nền ở cách gai mũi trước 5–6 cm; tỷ lệ bóng khí cuốn giữa concha bullosa dao động từ 4–55%; dị hình cuốn giữa đảo chiều gây hẹp phức hợp lỗ - ngách), ngách mũi giữa, mỏm móc (bám theo 3 kiểu A, B1, B2; tỷ lệ quá phát chiếm 13% theo Võ Thanh Quang), bóng sàng và xoang bên (gồm ngách trên bóng và ngách sau bóng).
   • Thành trên (Trần sàng): Thuộc xương trán, mỏng nhất ở sát chỗ tiếp giáp mảnh sàng; chứa lỗ và ống động mạch sàng trước (mốc giới hạn trên của phẫu thuật) và động mạch sàng sau (nằm trong vỏ xương dày giữa tế bào sàng sau trước và tế bào Onodi). Tổn thương vùng này gây rách màng não và rò dịch não tủy.
   • Thành trước: Tiếp khớp xương lệ và mỏm trán xương hàm trên, liên quan đến ống lệ mũi và tế bào tiền ngách.
   • Thành sau: Tiếp khớp thân xương bướm, hình thành rãnh sàng bướm và các tế bào sàng sau trung tâm, sàng sau cùng (Onodi). Tế bào Onodi liên quan mật thiết với dây thần kinh thị giác (chiều dày vỏ xương che phủ thần kinh trung bình là 0,28 mm; có 12% trường hợp không có vỏ xương bao bọc theo Stammberger).

2. Hình thể trong và các tế bào sàng theo phân loại Terrier:

   • Số lượng tế bào sàng dao động từ 5–15 tế bào, mỗi tế bào có lỗ thông riêng đường kính 1–2 mm.
   • Tỷ lệ xuất hiện của các tế bào theo y văn: Tế bào Agger Nasi xuất hiện ở 90–95% dân số; mỏm móc trên ở phía sau trên phễu sàng; mỏm móc sau (tế bào lệ) gặp ở 2–4%; mỏm móc dưới (tế bào Haller) gặp ở 2–45% (trung bình 20%); tế bào tiền ngách (Kuhn K1–K4) gặp ở 20–33%; tế bào ngách trước (trên ổ mắt) gặp ở 15%; tế bào ngách sau (bóng trán) gặp ở 10%; tế bào bóng trên xuất hiện ở 60%; tế bào bóng dưới luôn hiện diện; 70–90% cá thể có 3 tế bào sàng sau; tế bào Onodi chiếm 12–42%.

Nhóm tế bào sàng	Tên theo phân loại Terrier	Tên gọi tương đương khác	Tỷ lệ xuất hiện theo y văn
Sàng trước: Nhóm mỏm móc	Mỏm móc trước	Tế bào Agger Nasi / Đê mũi	90 - 95%
	Mỏm móc trên	Tế bào mỏm móc tận / Ngách tận	Thay đổi
	Mỏm móc sau	Tế bào lệ (Lacrimal cell)	2 - 4%
	Mỏm móc dưới	Tế bào Haller	2 - 45% (TB ~20%)
Sàng trước: Nhóm ngách	Tiền ngách	Tế bào Kuhn / Sàng trán	20 - 33%
	Ngách trước	Tế bào trên ổ mắt (Supraorbital)	~15%
	Ngách sau	Tế bào bóng trán (Bulla frontalis)	~10%
Sàng trước: Nhóm bóng	Bóng trên	Tế bào trên bóng (Suprabullar)	~60%
	Bóng dưới	Tế bào nội bóng / Bóng sàng	Gần như 100%
Sàng sau	Sàng sau trước	Cellule postérieure avancée	Luôn có
	Sàng sau trung tâm	Tế bào sàng sau dưới	Luôn có
	Sàng sau cùng	Tế bào Onodi / Sàng bướm	12 - 42%

3. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi và kiểm soát biến chứng:
   • Kỹ thuật Messerklinger (tiến hành từ trước ra sau) và kỹ thuật Wigand (mở toàn phần từ sau ra trước). Năm mức độ phẫu thuật của Panje và Anand (Loại I đến Loại V).
   • Quy trình kỹ thuật mở mỏm móc bằng kìm cắt ngược hoặc dao hình liềm; mở rộng lỗ thông xoang hàm (loại 1: $\le 1\text{ cm}$; loại 2: $\le 2\text{ cm}$; loại 3: mở tối đa các hướng); nạo sàng trước; mở ngách trán - xoang trán (loại 1, 2a, 2b, 3 Lothrop); nạo sàng sau qua việc phá vỡ 1/4 dưới trong mảnh nền cuốn giữa để vào tế bào sàng sau trung tâm và mở "cửa sổ" khe trên.
   • Nhận diện và xử trí các tai biến trong mổ (tỷ lệ tai biến chung từ 2–17%): chảy máu động mạch sàng trước/sau, động mạch bướm - khẩu cái; tổn thương xương giấy, tụ máu ổ mắt, tổn thương cơ thẳng trong, tổn thương thần kinh thị giác; rách màng não gây rò dịch não tủy.
   • Xử trí biến chứng sau mổ: Chảy máu thứ phát (nằm đầu cao 30 độ, bấc mũi tẩm Adrenalin 1/10.000 lưu 12–24 giờ), dính hốc mổ, chảy nước mắt do tổn thương mào lệ, tràn khí quanh ổ mắt, mất khứu giác, đóng vảy trong hốc mổ, nhiễm trùng. Phác đồ chăm sóc hậu phẫu: rút bấc mũi sau 24–48 giờ, rửa mũi xoang từ ngày thứ 3 (tối thiểu 2 lần/ngày), kháng sinh toàn thân 10 ngày, cầm máu 2 ngày, sử dụng corticoid xịt tại chỗ và tái khám định kỳ sau 3–6 tháng và 1–2 năm.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình thực nghiệm và can thiệp lâm sàng:

• Tiêu chuẩn tuyển chọn và tiêu chuẩn loại trừ cụ thể trên 96 khối bên xương sàng tử thi người Việt và 110 khối bên xương sàng bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có polyp.
• Quy trình phẫu tích tử thi theo các bước chuẩn: Rạch vạt da mặt trước xoang, mở cửa sổ xương, cắt bỏ vách ngăn và các cuốn mũi, bộc lộ mặt trước bóng sàng, định vị mảnh nền cuốn giữa và cuốn trên, phẫu tích từng nhóm tế bào sàng theo phân loại Terrier, xác định vị trí ống động mạch sàng trước/sau và đo kích thước các tế bào bằng thước Digitronic Caliper.
• Quy trình chụp cắt lớp vi tính đa dãy và xác định thông số chụp (Bảng 2.1).
• Quy trình phẫu thuật nội soi: Vô cảm bằng đặt bấc tẩm Xylocain 5% phối hợp Naphtazolin (pha Cocain 30%), tiêm tê dưới niêm mạc hỗn hợp Xylocain 1% pha Adrenalin 1/50.000 tại chân bám cuốn giữa, mỏm móc và mặt trước bóng sàng; thực hiện phẫu thuật mở mỏm móc, mở lỗ thông xoang hàm, nạo sàng trước, mở ngách trán và nạo sàng sau theo đúng định mốc giải phẫu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu của luận án được cấu trúc qua hệ thống bảng và biểu đồ đo đạc thực chứng:

1. Đặc điểm hình thái giải phẫu trên phẫu tích và trên bệnh nhân:

   • Tỷ lệ xuất hiện của các tế bào sàng trước (Bảng 3.1) và sàng sau (Bảng 3.2), sự biến đổi tỷ lệ tế bào sàng giữa các nhóm (Bảng 3.3).
   • Kích thước không gian 3 chiều của các tế bào sàng trước (Bảng 3.4), tế bào sàng sau (Bảng 3.5) và tế bào sàng sau trước (Bảng 3.6).
   • Tỷ lệ hiện diện của hiện tượng thoát vị động mạch sàng vào trong lòng tế bào (Bảng 3.7), kiểu hình bám của mỏm móc (Bảng 3.8) và kiểu hình biến đổi của cuốn mũi giữa (Bảng 3.9).
   • Khảo sát các thông số tương tự trên nhóm bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính được phẫu thuật (Bảng 3.10 đến Bảng 3.18).

2. So sánh đối chiếu giữa phẫu tích tử thi và phẫu thuật lâm sàng / cắt lớp vi tính:

   • So sánh kích thước tế bào sàng trước (Bảng 3.19) và tế bào sàng sau (Bảng 3.20).
   • Đối chiếu hiện tượng thoát vị động mạch sàng (Bảng 3.21), kiểu hình mỏm móc (Bảng 3.22) và kiểu hình cuốn giữa (Bảng 3.23) giữa phẫu tích xác và phẫu thuật.
   • Phân tích biểu đồ so sánh tỷ lệ tế bào sàng trước (Biểu đồ 3.1) và sàng sau (Biểu đồ 3.2) giữa hai nhóm nghiên cứu.

3. Kết quả điều trị và ảnh hưởng của biến đổi giải phẫu:

   • Đánh giá diễn biến các triệu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật theo dõi 1 năm ở nhóm không có biến đổi giải phẫu: chảy mũi (Bảng 3.24), ngạt mũi (Bảng 3.25), đau nhức vùng mặt (Bảng 3.26), mất ngửi (Bảng 3.27), ho/hắt hơi (Bảng 3.28), tình trạng mủ hốc mũi (Bảng 3.29), polyp mũi (Bảng 3.30) và kết quả phẫu thuật chung (Bảng 3.31).
   • Đánh giá diễn biến các triệu chứng lâm sàng và thực thể tương ứng ở nhóm có biến đổi giải phẫu (Bảng 3.32 đến Bảng 3.39).
   • Biến chứng trong phẫu thuật (Biểu đồ 3.3) và biểu đồ đối chiếu kết quả phẫu thuật, sự cải thiện triệu chứng giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có biến đổi giải phẫu (Biểu đồ 3.4 đến Biểu đồ 3.11).

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

1. Luận án cung cấp bộ dữ liệu đầy đủ về tỷ lệ xuất hiện và kích thước chi tiết của từng loại tế bào sàng thuộc khối bên xương sàng trên người Việt trưởng thành theo hệ thống phân loại chuẩn hóa của Terrier.
2. Xác lập mối tương quan hình thái học giữa phẫu tích giải phẫu thực nghiệm trên tử thi với hình ảnh chẩn đoán cắt lớp vi tính và quan sát thực tế trong phẫu thuật nội soi.
3. Làm sáng tỏ tần suất và đặc điểm của các dạng biến đổi giải phẫu quan trọng tại khối bên xương sàng người Việt (như các kiểu bám mỏm móc A, B1, B2; các dạng bóng khí cuốn giữa concha bullosa; tế bào Onodi; tế bào Haller; hiện tượng thoát vị động mạch sàng trước vào lòng tế bào bóng trên).

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng và ngoại khoa

1. Xác lập các mốc giải phẫu an toàn phục vụ phẫu thuật nội soi mũi xoang: Xác định vùng 1/4 dưới trong mảnh nền cuốn giữa là cửa ngõ an toàn để mở vào tế bào sàng sau trung tâm; xác định vai trò của việc mở "cửa sổ" khe trên qua thành trong tế bào sàng sau trung tâm để bộc lộ ngách bướm sàng và lỗ thông xoang bướm.
2. Đưa ra chỉ định ngoại khoa cụ thể dựa trên kích thước tế bào sàng sau trước: Khi đường kính trên - dưới của tế bào sàng sau trước $> 5\text{ mm}$ (chân bám cuốn trên thấp), thực hiện phẫu thuật nạo sàng từ trước ra sau; khi đường kính này $< 2\text{ mm}$ (chân bám cuốn trên sát trần sàng) hoặc có nhiều vách nhỏ, cuốn cực trên, tế bào Onodi, phải chuyển sang kỹ thuật nạo sàng từ sau ra trước để tránh tổn thương nền sọ và dây thần kinh thị giác.
3. Đánh giá tác động thực tế của các biến đổi giải phẫu đến kết quả phục hồi niêm mạc, kiểm soát triệu chứng lâm sàng và phòng ngừa các tai biến ngoại khoa nguy hiểm (chảy máu động mạch sàng, tổn thương ổ mắt, rò dịch não tủy).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu: Mẫu phẫu tích giải phẫu trên tử thi được thu thập tập trung tại hai trung tâm giải phẫu học ở khu vực phía Nam (Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch và Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh); mẫu lâm sàng can thiệp phẫu thuật thu thập tại một trung tâm chuyên khoa tuyến cuối phía Bắc (Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương) trên nhóm đối tượng bệnh nhân chọn lọc là viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi chỉ định phẫu thuật mở toàn bộ xoang sàng; thời gian theo dõi đánh giá kết quả sau mổ được giới hạn ở mốc 1 năm.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục mở rộng nghiên cứu ứng dụng kết hợp giữa dữ liệu giải phẫu cắt lớp vi tính với hệ thống định vị không gian 3 chiều trong phẫu thuật các trường hợp có biến đổi giải phẫu phức tạp hoặc phẫu thuật lại; nghiên cứu hình thái khối bên xương sàng trên các nhóm bệnh lý mũi xoang không có polyp và trên các nhóm lứa tuổi khác nhau.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo dành cho:

• Phẫu thuật viên Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Đầu Cổ: Tham khảo bản đồ phân bố tế bào sàng, các mốc tiếp cận an toàn khi mở ngách trán, mở sàng sau, mở xoang hàm loại 1–3, kỹ thuật xử trí tế bào Onodi, tế bào Haller, tế bào Kuhn và cách phòng tránh tổn thương xương giấy, trần sàng, động mạch sàng trước.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Sử dụng các mốc giải phẫu và danh pháp chuẩn hóa của Terrier để phân tích, đọc phim cắt lớp vi tính mũi xoang đa bình diện trước mổ, chỉ ra các biến đổi giải phẫu có nguy cơ gây tai biến ngoại khoa.
• Giảng viên, Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh chuyên ngành Tai Mũi Họng, Giải phẫu học: Làm tài liệu học tập, giảng dạy chuyên sâu về giải phẫu học ngoại khoa ứng dụng vùng mũi xoang và phương pháp thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa hình thái thực nghiệm và theo dõi lâm sàng can thiệp.

Câu hỏi thường gặp

1. Hệ thống phân loại tế bào sàng nào được luận án lựa chọn làm khung phân loại chính và cấu trúc của nó gồm những nhóm tế bào nào?
Luận án sử dụng hệ thống phân loại của Terrier (được Hội Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Cổ Mặt Pháp khuyến nghị). Hệ thống này chia khối bên xương sàng thành:

• Nhóm sàng trước (3 nhóm): Nhóm mỏm móc (mỏm móc trước/Agger Nasi, mỏm móc trên, mỏm móc sau, mỏm móc dưới/Haller); Nhóm ngách (tiền ngách/Kuhn, ngách trước/trên ổ mắt, ngách sau/bóng trán); Nhóm bóng (bóng trên, bóng dưới).
• Nhóm sàng sau (2 tầng): Tầng dưới là tế bào sàng sau trung tâm; Tầng trên là tế bào sàng sau trước và tế bào sàng sau cùng (tế bào Onodi).

2. Mỏm móc bám lên phía trên theo những kiểu hình nào và ảnh hưởng gì đến sinh lý dẫn lưu xoang trán?
Phần đứng của mỏm móc bám lên phía trên theo 3 kiểu hình:

• Kiểu A (chiếm khoảng 70% trường hợp): Mỏm móc bám trực tiếp vào tế bào đê mũi (Agger Nasi) hoặc xương giấy. Khi đó ngách trán đổ trực tiếp vào ngách mũi giữa.
• Kiểu B1: Mỏm móc bám vào nền sọ.
• Kiểu B2: Mỏm móc bám vào cuốn giữa.
  Ở kiểu B1 và B2, ngách trán đổ thẳng vào khe bán nguyệt; các bất thường giải phẫu hoặc viêm nhiễm tại khe bán nguyệt sẽ dễ gây tắc nghẽn và viêm xoang trán.

3. Vị trí an toàn nhất để phá vỡ mảnh nền cuốn giữa đi vào hệ thống sàng sau được xác định ở đâu?
Vị trí an toàn nhất để phá vỡ mảnh nền cuốn giữa là ở khu vực 1/4 dưới trong của mảnh nền, ngay vị trí phần đứng liên tiếp với phần ngang của mảnh nền cuốn giữa. Vị trí này cho phép mở trực tiếp vào tế bào sàng sau trung tâm (tế bào nằm thấp nhất của hệ thống sàng sau) mà không gây nguy cơ tổn thương nền sọ ở phía trên hoặc xương giấy ở phía ngoài.

4. Quy mô mẫu nghiên cứu trên tử thi và trên bệnh nhân lâm sàng trong luận án được xác định như thế nào?

• Mẫu tử thi được tính toán theo công thức ước lượng giá trị trung bình với độ tin cậy 95% ($Z = 1,96$), độ lệch chuẩn bề ngang khối sàng sau $\sigma = 2,4\text{ mm}$, sai số mong muốn $d = 0,55\text{ mm}$, cho cỡ mẫu tối thiểu là 73 khối bên xương sàng; thực tế luận án thực hiện phẫu tích trên 96 khối bên xương sàng tử thi người Việt trưởng thành.
• Mẫu lâm sàng thực hiện trên 110 khối bên xương sàng thuộc 55 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi được phẫu thuật nội soi và theo dõi liên tục tối thiểu 1 năm.

5. Những tai biến ngoại khoa nguy hiểm nào liên quan trực tiếp đến cấu trúc thành ngoài và thành trên của khối bên xương sàng?

• Liên quan đến thành ngoài (Xương giấy): Vỡ xương giấy gây thoát vị mỡ ổ mắt, xuất huyết hốc mắt chèn ép nhãn cầu gây nhìn đôi, tổn thương cơ thẳng trong, hoặc tổn thương dây thần kinh thị giác đi ở thành ngoài tế bào Onodi gây giảm thị lực không hồi phục hoặc mù hoàn toàn.
• Liên quan đến thành trên (Trần sàng): Tổn thương trần sàng và mảnh thủng xương sàng gây rách màng não, rò dịch não tủy và nguy cơ viêm màng não; tổn thương đứt động mạch sàng trước gây chảy máu dữ dội, động mạch co rút vào hốc mắt gây tụ máu ổ mắt cấp tính.

Kết luận

Luận án đã mô tả chi tiết đặc điểm hình thái học của khối bên xương sàng trên người Việt trưởng thành dựa trên hệ thống phân loại Terrier thông qua phẫu tích 96 khối bên xương sàng tử thi và đối chiếu lâm sàng trên 110 khối bên xương sàng phẫu thuật. Công trình xác lập các thông số về tỷ lệ xuất hiện, kích thước các tế bào sàng trước, sàng sau, cũng như tần suất các biến đổi giải phẫu tại mỏm móc, cuốn giữa và các động mạch sàng. Các mốc giải phẫu an toàn và tiêu chuẩn kỹ thuật ngoại khoa được luận án đề xuất cung cấp cơ sở khoa học giúp nâng cao hiệu quả làm sạch bệnh tích và hạn chế tai biến trong phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang mạn tính.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1 Trên thế giới Nghiên cứu về giải phẫu vùng này được tiến hành từ rất lâu. Từ thế kỷ II sau CN., Gallen đã có những ghi chép về những cấu trúc rỗng xung quanh nền sọ. Đầu thế kỷ 19, Zuckerkandl đã mô tả về giải phẫu của các xoang [12].

Cũng từ đây, phẫu thuật vùng xoang bắt đầu định hình và phát triển. Năm 1965, Naumann ghi nhận mối liên hệ giữa vai trò của phức hợp ngách giữa-sàng trước với quá trình bệnh lý viêm các xoang và đặt tên gọi là vùng PHLN. Năm 1978, Messerklinger đã chứng minh rằng việc giải phóng bít tắc ở PHLN sẽ giúp cho niêm mạc xoang bị bệnh có thể tự phục hồi. Từ những năm này, PTNSXM bắt đầu có những bước tiến nhảy vọt và dần dần thay thế các phẫu thuật đường ngoài kinh điển trong điều trị các bệnh lý mũi xoang [13].

Tuy nhiên, do hệ thống tế bào sàng có cấu trúc tương đối phức tạp, lại khác biệt tương đối lớn giữa các cá thể nên trong quá khứ có nhiều cách phân loại tế bào sàng được đưa ra: - Cách phân loại của Légend: Phân loại theo định khu và theo sự xâm lấn của xoang sàng vào các xương lân cận. - Hệ thống sàng của Mouret: phân chia hệ thống sàng căn cứ vào lỗ đổ của xoang sàng vào khe giữa hay khe trên và vị trí của các lỗ đổ này so với rễ bám của xương cuốn. - Phân loại theo Ballenger (Mỹ, 1971) phân chia hệ thống sàng thành: Hệ thống xoang sàng chính cống và nhóm xoang sàng xâm lấn vào các xương lân cận. - Cách chia của Ranglaret: Lấy một mặt phẳng đứng ngang đi qua lỗ sàng ngăn cách nhóm sàng trước và nhóm sàng sau [11].

Ngày nay, cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh 4 khách quan và tin cậy mà điển hình là sự ra đời và hoàn thiện dần dần của các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính (Housfield - 1972) [16] và các thế hệ máy định vị không gian 3 chiều (Watanabe - 1980) [4], [17] nghiên cứu giải phẫu xoang được tiến hành với 3 loại phương tiện là 1) giải phẫu mô tả khi thực hiện phẫu tích và phẫu thuật xoang; 2) chẩn đoán hình ảnh trước mổ bằng máy CT - scanner; 3) chẩn đoán hình ảnh trong mổ bằng các hình ảnh chụp cắt lớp phối hợp với hệ thống định vị và các quan sát hình ảnh qua nội soi. Chính vì vậy, nhiều nhà phẫu thuật đã có những nghiên cứu và phân loại riêng để bổ sung vào các kiến thức giải phẫu. Ví dụ như tác giả Kuhn đã nghiên cứu về các tế bào ngách trán và có phân loại các tế bào xung quanh ngách trán. Sau này, phân loại của ông được cải tiến và ứng dụng rất lớn vào trong PT vùng này.

Hiện nay, khi nhắc tới giải phẫu vùng sàng trước và xoang trán, hầu hết các nhà phẫu thuật Anh - Mỹ đều sử dụng các thuật ngữ trong phân loại của ông [4], [12]. Tuy nhiên, phân loại của Kuhn và một số tác giả khác có nhược điểm là dùng quá nhiều tên riêng (tế bào Kuhn, tế bào Le Boyer, Haller, Onodi…) cách gọi tên này đôi khi gây khó khăn cho người đọc về mặt thuật ngữ và chia sẻ thông tin vì không có sự liên hệ giữa các phân loại khác nhau, cùng một tế bào có tới 2, 3 tên gọi. Do vậy, tác giả Terrier đã nghiên cứu, tổng hợp và đưa ra một hệ thống phân loại tế bào sàng trong đó: Mô tả vị trí các tế bào, nhóm tế bào theo sinh lý và giải phẫu hợp lý, dễ ứng dụng trong phẫu thuật nội soi.