Nghiên cứu chỉnh hình tai giữa trong hốc mổ khoét chũm tiệt căn: Luận án tiến sĩ

Luận án tiến sĩ nghiên cứu chỉnh hình tai giữa trên hốc mổ khoét chũm tiệt căn, tập trung vào phương pháp phục hồi chức năng tai hiệu quả.

• Tác giả: Phạm Thanh Thế
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Tấn Phong
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Tai – Mũi – Họng
• Đề tài: Nghiên Cứu Chỉnh Hình Tai Giữa Trong Hốc Mổ Khoét Chũm Tiệt Căn
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI MỞ ĐẦU
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔN QUAN
• 1.1. Các nghiên cứu về biến đổi hình thái và chức năng hốc mổ KCTC
• 1.2. Nghiên cứu về THTG trên hốc mổ KCTC
• 1.3. Hệ thống màng nh – xương con
• 1.4. Phẫu thuật khoét hũm tiệt căn
• 1.4.1. Phân loại phẫu thuật khoét chũm tiệt căn
• 1.5. Đặc điểm lâm sàng về tổn thương hệ thống truyền âm của bệnh nhân sau KCTC
• 1.5.1. Hốc mổ KCTC kinh điển
• 1.5.2. Hốc mổ KCTC cải biên
• 1.5.3. Hốc mổ KCTC tối thiểu
• 1.5.4. Kỹ thuật thu hẹp hố mổ hũm
• 1.6. Tạo hình tai giữa trên hố mổ KCTC
• 1.6.1. Tái tạo khoảng trống hòm tai
• 1.6.2. Tạo hình màng nhĩ
• 1.6.3. Tạo hình xương con
• 1.6.4. Tái thông khí cho hòm tai
• 2. CHƯƠNG 2: Ố TƯ N V P ƢƠN P ÁP N ÊN ỨU
• 2.1. ỐI T NG NGHIÊN ỨU
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Phương tiện nghiên cứu
• 2.4.3. Địa điểm nghiên cứu
• 2.4.4. Các bước tiến hành
• 2.4.5. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.4.6. Đạo đức nghiên cứu
• 2.4.7. Sai số và cách khắc phục
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. KẾT QUẢ PHẦN MÔ TẢ
• 3.1.1. Một số đặc điểm về tuổi, giới và tiền sử
• 3.1.2. Triệu chứng cơ năng. Triệu chứng thực thể
• 3.1.3. Kết quả đánh giá chức năng nghe
• 3.2. QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT
• 3.2.1. Tạo hình màng nhĩ
• 3.2.2. Tạo hình xương con
• 3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 3.3.1. Phục hồi giải phẫu
• 3.3.2. Phục hồi về chức năng nghe
• 3.3.3. Các biến chứng sau mổ
• 3.3.4. Đánh giá kết quả chung
• 3.4. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIỚI
• 3.5. ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI
• 3.6. NGUYÊN NHÂN KHOÉT CHŨM
• 3.7. ĐƯỜNG VÀO PHẪU THUẬT
• 3.8. TRIỆU CHỨNG NĂNG
• 3.8.1. Triệu chứng ù tai
• 3.9. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
• 3.9.1. Hình thái hốc mổ chũm qua nội soi
• 3.9.2. Tình trạng hòm nhĩ
• 3.10. KẾT QUẢ NGHỊCH HỨNG NĂNG NGHE
• 3.11. QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT
• 3.11.1. Xử lý tổn thương màng nhĩ
• 3.11.2. Xử lý tổn thương xương con
• 3.12. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 3.12.1. Phục hồi về mặt giải phẫu
• 3.12.2. Phục hồi về mặt chức năng nghe
• 3.12.3. Biến chứng sau mổ
• 3.12.4. Đánh giá kết quả chung
• PHỤ LỤC
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu chỉnh hình tai giữa trong hốc mổ khoét chũm tiệt căn

Nghiên cứu chỉnh hình tai giữa trong hốc mổ khoét chũm tiệt căn là một đề tài quan trọng trong lĩnh vực Tai Mũi Họng. Phẫu thuật khoét chũm tiệt căn (KCTC) là phương pháp điều trị hiệu quả cho viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) có cholesteatoma. Tuy nhiên, sau phẫu thuật, các vấn đề như chảy tai kéo dài và suy giảm chức năng nghe vẫn tồn tại. Chỉnh hình tai giữa (CHTG) nhằm khắc phục các tổn thương của hệ thống truyền âm, đặc biệt là tạo hình xương con (THX) bằng các vật liệu như gốm sinh học, đã được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của phẫu thuật CHTG trên các hốc mổ KCTC, đồng thời phân tích các biến đổi hình thái và chức năng của hốc mổ sau phẫu thuật.

1.1. Biến đổi hình thái và chức năng hốc mổ KCTC

Các nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng, sau phẫu thuật KCTC, hốc mổ thường bị biến đổi về hình thái và chức năng. Các vấn đề chính bao gồm chít hẹp ống tai, xơ hóa hốc mổ, nhiễm trùng tái diễn, và nghe kém do xơ nhĩ. Chỉnh hình hốc mổ bằng các kỹ thuật như bít lấp hốc mổ bằng vạt cân cơ hoặc vật liệu nhân tạo đã giúp cải thiện đáng kể tình trạng khô tai sau mổ. Tuy nhiên, việc phục hồi chức năng nghe vẫn là thách thức lớn, đòi hỏi sự kết hợp giữa phẫu thuật CHTG và THX.

1.2. Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa trên hốc mổ KCTC

Phẫu thuật CHTG trên hốc mổ KCTC đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu. Các kỹ thuật như tái tạo màng nhĩ, tạo hình xương con, và tái thông khí cho hòm tai đã được áp dụng rộng rãi. Vật liệu gốm sinh học được đánh giá cao nhờ khả năng tương hợp sinh học tốt, dễ tạo hình, và tỷ lệ thải ghép thấp. Nghiên cứu này tập trung vào việc sử dụng trụ gốm sinh học trong THX để cải thiện chức năng nghe cho bệnh nhân sau KCTC.

II. Phương pháp nghiên cứu và kết quả

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật KCTC do VTGMT có cholesteatoma. Các tiêu chí lựa chọn bệnh nhân bao gồm tình trạng hốc mổ ổn định, không có nhiễm trùng tái diễn, và có chỉ định phẫu thuật CHTG. Phương pháp nghiên cứu bao gồm đánh giá hình thái hốc mổ qua nội soi, đo thính lực đồ trước và sau phẫu thuật, và theo dõi các biến chứng sau mổ. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật CHTG kết hợp THX bằng trụ gốm sinh học đã cải thiện đáng kể chức năng nghe, với tỷ lệ bệnh nhân có khoảng ABG sau mổ ≤ 20 dB đạt 64%. Các biến chứng sau mổ như chảy tai và xơ nhĩ cũng được kiểm soát tốt.

2.1. Đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật

Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu có độ tuổi trung bình từ 30-50, với tỷ lệ nam nữ tương đương. Triệu chứng cơ năng chủ yếu là nghe kém và ù tai. Triệu chứng thực thể bao gồm thủng màng nhĩ, tổn thương xương con, và xơ hóa hòm tai. Sau phẫu thuật CHTG, tỷ lệ phục hồi màng nhĩ đạt 85%, và tỷ lệ phục hồi chức năng nghe đạt 70%. Các biến chứng sau mổ như chảy tai và xơ nhĩ chiếm tỷ lệ thấp, khoảng 10%.

2.2. Đánh giá hiệu quả của trụ gốm sinh học trong THX

Trụ gốm sinh học được sử dụng trong THX đã cho kết quả khả quan, với tỷ lệ thải ghép thấp (dưới 5%) và độ ổn định cao. Các bệnh nhân được tạo hình xương con bằng trụ gốm có cải thiện đáng kể về thính lực, với khoảng ABG trung bình sau mổ giảm từ 51 dB xuống còn 26 dB. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, việc lựa chọn chất liệu phù hợp và kỹ thuật phẫu thuật chính xác là yếu tố quyết định đến hiệu quả của phẫu thuật CHTG.

III. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của phẫu thuật CHTG kết hợp THX bằng trụ gốm sinh học trên các hốc mổ KCTC. Phẫu thuật KCTC không chỉ giúp loại bỏ bệnh tích mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc phục hồi chức năng nghe. Trụ gốm sinh học là vật liệu hứa hẹn trong THX, nhờ khả năng tương hợp sinh học tốt và tỷ lệ thải ghép thấp. Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật KCTC, đồng thời mở ra hướng nghiên cứu mới trong lĩnh vực chỉnh hình tai giữa.

3.1. Ý nghĩa thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả của phẫu thuật CHTG trên các hốc mổ KCTC, đặc biệt là việc sử dụng trụ gốm sinh học trong THX. Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng rộng rãi trong thực tiễn lâm sàng, giúp cải thiện chức năng nghe và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật KCTC. Đồng thời, nghiên cứu cũng góp phần nâng cao hiểu biết về các biến đổi hình thái và chức năng của hốc mổ sau phẫu thuật.

3.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Trong tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về các vật liệu mới trong THX, cũng như tối ưu hóa các kỹ thuật phẫu thuật CHTG. Ngoài ra, việc theo dõi dài hạn các bệnh nhân sau phẫu thuật cũng là cần thiết để đánh giá tính ổn định và hiệu quả lâu dài của các phương pháp điều trị. Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới trong việc kết hợp giữa phẫu thuật KCTC và CHTG, nhằm mang lại kết quả tối ưu cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

đặt vấn đề phục hồi các hố mổ chũm tiệt căn, bít lấp hốc mổ chũm và tạo hình ống tai bằng vạt cân cơ sau tai, tái tạo trụ dẫn bằng xương tự thân giúp vết mổ chóng liền và phục hồi thính lực [39, 40]. 1998, Nguyễn Tấn Phong, Lương Hồng hâu tiến hành phục hồi các hốc mổ khoét chũm. S dụng các vạt cân – cơ, vạt cân – cơ – da và vạt cân cơ thái dương (HongKong Flap), tạo hình thành sau ống tai bằng sụn loa tai, tái tạo xương con bằng chất dẻo hoặc xương tự thân cho thấy vạt cân cơ thái dương 5 cho t lệ tai khô lên đến 87%, cao hơn hẳn các so với các bệnh nhân không được bít lấp và cao hơn so với các loại vạt khác [19]. 1999: Nguyễn Tấn Phong, Nguyễn Kim Ngh a tiến hành bít lấp hốc mổ chũm bằng bột xương và cân cơ cho thấy t lệ khô tai lên đến 81% [17].

2006, Nguyễn Tấn Phong [18] nghiên cứu đánh giá kỹ thuật chỉnh hình ống tai cải tiến kiểu “trâu lá đa”. 2005, àm Nhật Thanh [6] nghiên cứu hình tình trạng hốc mổ sau phẫu thuật K T trên 79 bệnh nhân cho thấy 68.4% bệnh nhân do các nguyên nhân như: tường dây VII cao, c a tai hẹp, hốc mổ không trơn nhẵn, biểu mô hóa kém, hoặc do hốc mổ quá rộng. 2005, hu Thị Kim Anh [7] nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình hốc mổ K T trên 30 bệnh nhân có tình trạng chảy tai kéo dài sau phẫu thuật bằng cách hạ thấp tường dây VII, mở rộng c a tai, lấy bỏ các thông bào viêm và bít lấp một phần hốc mổ cho kết quả khô tai sau phẫu thuật là 86. Như vậy chúng ta có thể thấy nền tảng phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn tính mặc dù đã được Schwartze đặt nền móng t n a cuối thế k 18 với phẫu thuật khoét chũm đơn thuần.

Zaufall và Stacke sau đó đã đề xuất việc lấy bỏ thành sau ống tai trong phẫu thuật K T nhằm mục đích lấy sạch bệnh tích. Tuy nhiên, cùng với sự ra đời và phát triển của phẫu thuật này, các vấn đề liên quan đến hốc mổ K T cũng dần xuất hiện và ngày càng được quan tâm nhiều hơn. Hai vấn đề nổi trội nhất chính là chảy tai kéo dài và tình trạng mất chức năng trầm trọng sau phẫu thuật. Hầu hết các nghiên cứu về phẫu thuật K T t đầu thế k 19 đến hết thế k 20 đều xoay quanh các kỹ thuật để khắc phục tình trạng này và hiệu quả của chúng.

Nghiên cứu về THTG trên hốc mổ KCTC 1. Nước ngoài 1998, Shinkawa A. và cs [41] nghiên cứu phẫu thuật THTG kết hợp bít lấp hốc mổ chũm trên 54 bệnh nhân sau K T để điều trị VTGtm không có cholesteatoma.2% bệnh nhân có ABG sau mổ ≤ 20 dB và có hốc mổ ổn định sau phẫu thuật. [42] nghiên cứu về kết quả phục hồi sức nghe trên các bệnh nhi sau KCTC kết hợp với THTG và so sánh kết quả với các bệnh nhân sau khoét xương chũm giữ nguyên thành sau ống tai kết hợp THTG cho thấy kết quả phục hồi sức nghe ở 2 nhóm như nhau.

và cs [43] nghiên cứu về THTG trên các hốc mổ KCTC ở những bệnh nhân cholesteatoma lan rộng và hủy hoại xương con nặng nề cho thấy KCTC là phẫu thuật cho kết quả có khả năng loại tr bệnh tích tốt, tạo nên một tai khô, an toàn cho phẫu thuật THTG và có khả năng phục hồi sức nghe tốt với 35.6% bệnh nhân có khoảng ABG sau phẫu thuật ≤ 20 dB. và cs [28] nghiên cứu về hiệu quả phục hồi sức nghe ngắn và dài hạn sau phẫu thuật THTG và HX ở 387 bệnh nhân sau khoét chũm tiệt căn. Với 64% bệnh nhân có A G trung bình sau phẫu thuật ≤20 d và giảm nhẹ ≤1 d /năm cho thấy đây là phẫu thuật hiệu quả và có tính ổn định cao. 2006, E De Corso và cs [29] nghiên cứu THTG và CHXC trên hốc mổ KCTC ở 142 bệnh nhân cho thấy kết quả khả quan với: 62.67% bệnh nhân có ABG sau mổ ≤ 20 dB.

2008, Redaelli de Zinis, L. [22] nghiên cứu về THTG và CHXC trên các hốc mổ KCTC với chất liệu thay thế xương con bằng titanium và hydroxyapatite cho thấy 40% bệnh nhân có cải thiện khoảng ABG sau phẫu thuật với trung bình ABG sau phẫu thuật là 26. và cs [44] nghiên cứu về THTG trên hốc mổ KCTC bằng phương pháp nối tắt màng nh – chỏm xương bàn đạp hoặc màng nh – ngành xuống xương đe cho thấy ABG sau phẫu thuật < 30 dB chiếm 62% và 92%, với trung bình ABG sau phẫu thuật ở 2 nhóm lần lượt là 24. Việt nam 1980, Lương S ần, Nguyễn Tấn Phong và cs đã s dụng màng nh và xương con đồng chủng để tái tạo lại hệ thống truyền âm trên các trường hợp màng nh thủng rộng, đứt đoạn xương con thu được kết quả rất đáng khích lệ [45].

1981, Lương S ần, Lê S Nhơn, Nguyễn Tấn Phong qua tổng kết đã cho thấy hiệu quả lành bệnh và phục hồi thính lực 70% đến 80% khi áp dụng các phương pháp tạo hình tai giữa [46]. 2004, Nguyễn Tấn Phong s dụng chất liệu gốm sinh học sản xuất trong nước trong tạo hình trụ dẫn thay thế xương bàn đạp trong phẫu thuật xốp xơ tai cho thấy 80% các trường hợp được phẫu thuật có cải thiện sức nghe [24]. 2005, Lương Hồng hâu, ao Minh Thành s dụng gốm sinh học tạo hình trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xương con thì một đối với bệnh lý viêm tai giữa có cholesteatoma cho thấy cải thiện sức nghe trung bình trên PTA là 18,90% [27]. 2008, ao Minh Thành, Nguyễn Tấn Phong s dụng các trụ dẫn bằng gốm thủy tinh sinh học và xương con tự thân trên các bệnh nhân viêm tai giữa mạn tổn thương xương con cho thấy mức độ cải thiện sức nghe trên PTA và A G lần lượt là 18,91 và 18,63 d đối với nhóm tạo hình xương con bán phần, 15,19 và 14,38 d đối với nhóm tạo hình xương con toàn phần [26].

Như vậy, vấn đề THTG và CHXC để khắc phục lại các tổn thương của hệ thống truyền âm trên các hốc mổ K T đã được nhiều tác giả báo cáo. 8 Tuy nhiên, các kết quả rất thay đổi vì sự khác biệt về mặt kỹ thuật, mức độ tổn thương của hốc mổ, thời gian t lúc K T đến khi THTG và chất liệu s dụng để THTG. Màng nh Là thành ngoài của hòm nh , có hình bầu dục, l m ở giữa giống như hình nón. hỗ l m nhiều nhất gọi là rốn nh.

Màng nh hơi ngả về phía trước và phía ngoài hợp với thành ống tai một góc 40 – 450. Kích thước: đo qua rốn nh  ường kính trên dưới: 9 – 10mm.  ường kính ngang: 8 – 9mm. ấu tạo: màng nh gồm 2 phần  Phần trên là màng mỏng Shrapnell, còn gọi là màng chùng vì không có lớp sợi, chiếm diện tích màng nh.

 Phần dưới là màng căng chiếm diện tích màng nh , gắn vào ống tai ngoài bởi một tổ chức sợi vòng mịn gọi là vòng Gerlach. ấu trúc màng căng gồm có 3 lớp: o Lớp ngoài: là biểu mô liên tiếp với biểu bì ống tai ngoài. o Lớp giữa: là lớp xơ, gắn vào cán búa, bao gồm các sợi hình tia và hình vòng tạo nên một cấu trúc phức tạp. hính lớp này đảm bảo cho màng nh có độ co giãn cần thiết o Lớp trong: là lớp niêm mạc, liên tục với niêm mạc hòm nh.

hức năng: chức năng chính của màng nh là biến rung động âm thanh trong không khí thành rung động cơ học và chuyển các rung động này cho cán búa. hức năng khác của màng nh là tạo nên sự chênh lệch về diện tích rung động giữa màng nh và c a sổ bầu dục, làm gia tăng áp xuất âm thanh tại c a 9 sổ bầu dục. hức năng cuối cùng là tạo hiệu ứng “bảo vệ” cho c a sổ tròn và ngăn cách tai giữa với môi trường ống tai ngoài. ệ thống ƣơng con Gồm 3 xương: xương búa, xương đe, xương bàn đạp Hình 1.

Hệ thống xương con [47]  Xương búa o ầu: phía sau có diện khớp tiếp xúc với xương đe. o ổ: cơ căng màng nh bám vào. o án: chếch xuống dưới và ra sau, dính vào lớp sợi của màng nh o Kích thước: [48]  hiều dài xương búa: 7.35mm  hiều dài cán xương búa: 4.35mm  ường kính trước sau cán xương búa: 0.06mm  ường kính trong ngoài cán xương búa: 1.13mm o Khối lượng: 23.73mg 10  Xương đe: gồm có các thành phần: o Thân xương đe, tiếp khớp với chỏm xương búa o Ngành trên ngăn, nằm ngang, hướng ra sau o Ngành dưới dài, đứng thẳng, ở đầu có mỏm đậu tiếp khớp với xương bàn đạp o Kích thước: [48]  hiều dài: 6.41mm  Khối lượng: 26.02mg  Xương bàn đạp: gồm có các thành phần: o ế đạp gắn vào c a sổ bầu dục o Hai gọng: trước và sau o Kích thước: [48]  hiều cao: 3.21mm  ường kính lớn đế đạp: 2.19mm  ường kính nhỏ đế đạp: 1.11mm  ộ dầy ở phần giữa đế đạp: 0.04mm  hiều cao chỏm xương bàn đạp: 0.16mm  ường kính dọc chỏm xương bàn đạp: 0.07mm  ường kính ngang chỏm xương bàn đạp: 1.12mm o Khối lượng: 3. P ẪU T UẬT K OÉT ŨM T ỆT ĂN 1.

ịnh ngh a Phẫu thuật khoét chũm tiệt căn (K T ) là phẫu thuật mở thông sào bào, sào đạo, thượng nh , hòm nh. Thống nhất sào bào sào đạo và hòm tai thành một hốc mổ duy nhất [49]. Phân loại phẫu thuật khoét chũm tiệt căn Mặc dù với cùng một nguyên lý phẫu thuật, nhưng tùy vào mức độ lan rộng của bệnh tích chúng ta có thể thấy phẫu thuật K T được chia làm 3 loại như sau [45, 50]: 1. KCTC kinh điển (toàn phần, radical mastoidectomy)  Định nghĩa: Là phẫu thuật khoét chũm, mở sào bào và thượng nh , lấy bỏ thành sau trên ống tai, hạ thấp tường dây VII, các thành phần trong hòm tai như: phần còn lại của xương đe và xương búa, phần còn lại của màng nh , khung nh đều bị lấy bỏ.

Thậm chí khung nh xương đôi khi cũng bị lấy bỏ, vòi nh có thể bị đóng. hỉnh hình ống tai rộng rãi.