Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giới thiệu về bệnh ấu trùng giun đũa chó, mèo Toxocara spp. ở người Bệnh ấu trùng giun đũa chó, mèo (ATGĐCM) ở người do tác nhân T. cati gây ra hiện đang là vấn đề sức khỏe được quan tâm của cộng đồng khoa học trên thế giới thể hiện qua số lượng ấn phẩm báo cáo đăng tải trên y văn ngày càng tăng từ các nước Châu Á, Châu Phi, Châu Đại Dương, Châu Âu và Châu Mỹ.
Phân tích xu hướng nghiên cứu bệnh ATGĐCM từ năm 1932 - 2015 trên phạm vi toàn cầu cho thấy ấn phẩm dạng bài báo là phổ biến nhất (83,62%). Mỹ và Nhật Bản là hai nước có số nghiên cứu đơn lẻ hoặc hợp tác quốc tế về bệnh ATGĐCM nhiều nhất, tiếp đó là Brazil và Anh [3]. Tại Việt Nam, bệnh ATGĐCM thuộc nhóm C trong Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm [16] và là một trong những bệnh ký sinh trùng (KST) lây truyền từ động vật sang người phổ biến. Vật chủ chính của Toxocara spp.
là chó, mèo trong đó Toxocara spp. phát triển thành con trưởng thành sống trong ruột non của vật chủ chính. Chó, mèo mắc do ăn phải trứng có phôi từ nguồn ô nhiễm như đất, thức ăn hoặc nhiễm do chó mẹ bị nhiễm lây truyền cho con qua nhau thai hay mèo mẹ lây truyền cho con qua hoạt động bú sữa mẹ. Trong khi đó, con người là vật chủ tình cờ mắc do nuốt phải trứng Toxocara spp.
có chứa ấu trùng (AT) giai đoạn 3, trứng nở thành AT nhưng không phát triển thành con trưởng thành, trở thành “ngõ cụt ký sinh” trong cơ thể người. Các AT có khả năng di chuyển đến các mô trong cơ thể, trốn tránh sự tấn công của hệ miễn dịch vật chủ và tồn tại hàng tháng đến vài năm, gây tổn thương mô nơi chúng đi qua [11]. Hành trình AT Toxocara spp. chu du trong cơ thể người gây ra phản ứng viêm làm tổn thương mô, cơ quan liên quan nơi chúng đi qua, đưa đến hội chứng ấu trùng di chuyển (ATDC), chính là các “vấn đề” của bệnh ATGĐCM.
Hội chứng ATDC do Toxocara spp. được đa số các nhà chuyên môn phân thành 4 thể lâm sàng chính dựa theo cơ quan bị ảnh hưởng do tính chất di chuyển của AT là: thể ATDC nội tạng (Visceral Larva Migrans - VLM) thường gặp ở gan, phổi; thể ATDC ở thần kinh (Neural Larva Migrans - NLM hay Neurotoxocarosis - NT) gây bệnh cảnh viêm não, viêm tủy, viêm màng não tăng bạch cầu ái toan; thể ATDC ở 4 mắt (Ocular Larva Migrans - OLM) có thể gây tổn thương mắt nghiêm trọng, không hồi phục bao gồm bong võng mạc, hình thành sẹo hoặc u hạt dưới võng mạc gây mất thị lực vĩnh viễn một bên và thể thông thường (Covert Toxocariasis hoặc Common Toxocariasis - CT) với triệu chứng nhẹ, không đặc hiệu [11]. Những thay đổi về mặt xét nghiệm thường thấy trong thể ATDC nội tạng hơn thể ATDC ở mắt. Xét nghiệm tìm kháng thể kháng Toxocara spp.
trong huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch liên kết enzyme (ELISA: Enzyme - linked immunosorbent assay) sử dụng kháng nguyên ngoại tiết của Toxocara canis (TES - Ag: Toxocara canis Excretory secretory Antigen) để phát hiện kháng thể IgG. Hiệu giá kháng thể có thể ở mức cao trong thời gian dài gây khó khăn trong việc xác định xét nghiệm huyết thanh dương tính là nhiễm AT Toxocara spp. trong quá khứ hay nhiễm đang hoạt động. Xét nghiệm phân tìm trứng và AT không được thực hiện vì AT không phát triển đến giai đoạn trưởng thành để đẻ trứng trong cơ thể người [12].
Lịch sử nghiên cứu bệnh ấu trùng giun đũa chó, mèo ở người Năm 1782, Werner - nhà KST học người Đức mô tả loài giun tròn ở chó và đặt tên là Lumbricus canis. Năm 1905, Johnston xác định loài KST mà Werner mô tả là thành viên thuộc giống Toxocara và được Stiles chứng minh là đúng. Đến năm 1947, Perlingiero và Gyorgy mô tả ca đầu tiên có khả năng là ATGĐCM trên bệnh nhân (BN) bé trai 2 tuổi từ Florida (Mỹ) với triệu chứng lâm sàng kinh điển và thương tổn dạng u hạt hoại tử có tăng bạch cầu ái toan (BCAT). Năm 1950, Fülleborn suy đoán các nốt tổn thương dạng u hạt ở người là do T.
canis và cũng trong năm này, ca bệnh ATGĐCM đầu tiên ở người do bác sĩ Campbell Wilder mô tả, gây tổn thương u hạt võng mạc ở BN trẻ em bị phẫu thuật bỏ nhãn cầu do nghi ngờ u nguyên bào võng mạc (retinoblastoma) [17]. Lúc này tác giả Wilder chưa xác định được chính xác loài gây bệnh. Sau đó, nhờ chứng minh của Nichols, được coi là một tiến bộ trong nghiên cứu ATDC đã xác định hình thái học của AT trong mô sinh thiết dưới kính hiển vi, khẳng định tác nhân gây bệnh chính là AT Toxocara spp. Từ sau phát hiện quan trọng của Wilder, nhiều ca bệnh do AT Toxocara spp.
gây ra ở mắt và các mô trong cơ thể được báo cáo từ nhiều nơi trên thế giới. Năm 1952, Beaver và cộng sự (cs) báo cáo loạt ba ca bệnh trẻ em với các 5 biểu hiện tương tự gồm sốt, ho, chán ăn, gan to, tăng BCAT trong máu ngoại biên kéo dài, đặc biệt là tổn thương dạng u hạt ở gan (granulomatous lesions), sinh thiết tổn thương làm mô bệnh học xác định chính xác tác nhân gây bệnh là T. Từ nhóm BN này, các tác giả mô tả hầu hết các dấu hiệu lâm sàng và đề xuất thuật ngữ ATDC nội tạng (visceral larva migrans) [19]. Năm 1958, Sprent mô tả những điểm nổi bật nhất qua nghiên cứu sự phát triển của T.
canis ở chó, mở ra sự hiểu biết của con người về bệnh do T. canis về chu kỳ sinh học và vẽ ra cơ chế lây truyền của loài này [20]. Các nghiên cứu sau đó đã làm rõ thêm nhiều khía cạnh quan trọng về bệnh ATGĐCM, mặc dù sự chú ý chủ yếu tập trung vào chẩn đoán thể ATDC ở mắt. Qua thời gian, người ta khám phá ra rằng các thể bệnh ATDC nội tạng thường gặp hơn thể mắt.
Các nghiên cứu sau đó tiếp tục tiến hành với hy vọng hiểu rõ hơn về tính phức tạp trong bệnh lý học và tiềm năng các liệu pháp điều trị mới. Gần đây, số lượng ấn phẩm trên thế giới về bệnh do ATGĐCM ở người tăng lên và nhấn mạnh đến tác động của bệnh đến sức khỏe cộng đồng, xem đây là một trong năm bệnh KST bị lãng quên ở Mỹ (gồm bệnh Chagas do Trypanosoma cruzi, bệnh AT sán dây lợn, bệnh ATGĐCM, bệnh do Toxoplasma gondii và bệnh do Trichomonas vaginalis) được Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Mỹ ưu tiên hành động vì sức khỏe cộng đồng do số lượng người phơi nhiễm với mầm bệnh lớn, chẩn đoán dễ bị bỏ sót do nhận thức chưa đầy đủ của thầy thuốc và sự thiếu phương tiện chẩn đoán bệnh cũng như khả năng điều trị, phòng ngừa [21]. Ngược lại, bệnh do AT T. cati từ mèo được phát hiện đầu tiên vào năm 1824 nhưng không gặp nhiều ca nhiễm T.
cati trên người nên sự chú ý tập trung vào tác nhân T. canis nhiều hơn so với T. Trên vật chủ chính là mèo, nhiễm T. cati trưởng thành thường không có triệu chứng lâm sàng, trong khi đó mèo con nhiễm T.
cati qua đường bú sữa mẹ thường có biểu hiện lâm sàng. cati trên người có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng do sự di chuyển của AT. Việc phân loài T. cati có giá trị về cơ cấu bệnh nhiễm.
Tác nhân gây bệnh 1. Phân loại khoa học Toxocara spp. là KST thuộc giới động vật, ngành giun tròn, lớp Secernentae, bộ Ascaridia, liên họ Ascaridoidea, họ Ascarididae, phân họ Toxocaridae, giống Toxocara và có nhiều loài trong giống này, bao gồm T. vitulorum ký sinh ở chó, mèo nuôi trong nhà.
Ngoài ra, một số loài được phát hiện ký sinh và thải trứng trong phân các loài động vật hoang dã như T. Trong đó có hai loài phổ biến nhất là T. Hai loài mới được phát hiện gần đây là loài T. malaysiensis công bố năm 2001 ở mèo nhà phân bố ở các nước Trung Quốc, Việt Nam, Malaysia và loài T.
lyncus ở cừu Châu Á công bố năm 1999 [22]. Hình thái học của Toxocara spp. Về hình thái, T. canis trưởng thành có ruột hoàn chỉnh dạng hình ống đơn giản.
Tùy thuộc vào vật chủ KST xâm nhập sẽ phát triển thành các giai đoạn AT khác nhau và hình thái T. canis giữa con đực và con cái khác nhau. canis trưởng thành có màu kem hay trắng trên mẫu tươi, sau đó có khuynh hướng ngả sang màu xám. Con cái dài trung bình 6,5 - 10cm và có con đạt chiều dài 15cm.
Cơ quan sinh dục con cái chiếm 1/3 chiều dài cơ thể tính từ đầu phía trước, buồng trứng lớn và rộng, tử cung có thể chứa tới 27 triệu trứng cùng lúc. Con đực nhỏ hơn và có chiều dài trung bình 4 - 6cm, hình dáng con đực cong về phía sau, đuôi nhọn, tinh hoàn đơn hình ống. canis có 3 cặp môi (1 cặp ở mặt lưng và 2 cặp ở mặt bụng), mỗi cặp môi có nhú nhỏ, dây thần kinh dưới da ở mặt bên có thể nhìn thấy bằng mắt thường. Tuy nhiên, Toxocara spp.
không có cấu trúc dây chằng nhưng cấu trúc tuyến nội bào phasmid có chức năng cảm nhận sự thay đổi môi trường về mặt hóa học. Con cái tiết ra chất pheromone để cuốn hút con đực [22], [23].1: Các giai đoạn phôi hóa của trứng T. canis [24] a, b, c, d: các giai đoạn phân chia tế bào trong trứng; e, f, g, h: giai đoạn phôi dâu; j, j1, j2: giai đoạn tiền AT; k, l, m: AT giai đoạn 1, 2, 3; n: AT thoát ra khỏi vỏ trứng. Con trưởng thành hút chất dinh dưỡng ở ruột non của vật chủ chính và chuyển hóa kỵ khí tạo ATP.
Dưới KHV quang học, trứng T. canis có vỏ dày, bề mặt rỗ, màu nâu, dạng hình cầu, đường kính trung bình 75 - 90µm, trải qua nhiều giai đoạn phát triển khi ra môi trường bên ngoài cơ thể vật chủ chính. AT giai đoạn 3 nở ra từ trứng có kích thước dài trung bình 290 - 350µm, bề rộng trung bình 18 - 21µm và là giai đoạn có khả năng gây nhiễm trên người [23]. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh ấu trùng giun đũa chó, mèo ở người 1.
Phân bố dịch tễ bệnh ấu trùng giun đũa chó, mèo Chó, mèo lây truyền bệnh KST sang người qua hoạt động thải phân chứa trứng vào vườn, công viên, sân chơi trẻ em. Bằng kỹ thuật lắng đọng nước thu thập được từ các vị trí nguy cơ, người ta thấy hiện diện trứng Toxocara spp.