MỞ ĐẦU Cytomegalovirus (CMV) là một loại virus thuộc nhóm herpes, có khả năng lây truyền nhanh và gây bệnh ở ngƣời. Biểu hiện lâm sàng nhiễm CMV thƣờng đa dạng, từ nhiễm không triệu chứng đến hội chứng tăng đơn nhân nhiễm trùng ở ngƣời trẻ hay bệnh CMV bẩm sinh có thể gây tử vong ở trẻ sơ sinh. Tƣơng tự nhƣ các herpesvirus khác, CMV có thể tồn tại tiềm ẩn, sau đó tái phát và gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi. Sau giai đoạn nhiễm trùng cấp tính, virus có thể tìm thấy ở hầu hết các tế bào miễn dịch của hệ võng nội mô.
CMV ở trạng thái ngủ này có khả năng tái hoạt hoặc tái nhiễm (gọi chung là tái phát) và gây bệnh nhƣ một tác nhân nhiễm trùng cơ hội trên những cá thể có cơ địa suy giảm miễn dịch nhƣ ở bệnh nhân HIV/AIDS, các trƣờng hợp ung thƣ đƣợc điều trị hóa xạ, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và bệnh nhân sau ghép tạng…Với số lƣợng bệnh nhân ghép thận ngày càng tăng nhanh trong những năm gần đây, CMV đƣợc xem là một trong những tác nhân chính gây nhiễm trùng cơ hội sau ghép thận. Tỷ lệ tái phát CMV ở ngƣời sau ghép thận đƣợc báo cáo từ 8 – 69,0% [77],[35]. Sự tái hoạt và bùng phát của CMV ở các bệnh nhân sau ghép thận gây nên tình trạng thải ghép và tử vong cao. Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa bệnh CMV xâm lấn tại mô với thải ghép và tử vong (p = 0,016) [8].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh (2016) cũng cho thấy tỷ lệ tử vong rất cao, đến 75% trong trƣờng hợp bệnh CMV bùng phát [2]. Tuy nhiên, biểu hiện bệnh CMV trên ngƣời ghép tạng khá kín đáo, không đặc hiệu và khó chẩn đoán sớm. Đáng chú ý là, ngay cả khi chỉ có biểu hiện tăng sinh và không có triệu chứng lâm sàng đi kèm, nhiễm CMV tái phát vẫn đƣợc báo cáo làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng tỷ lệ thải ghép và ảnh hƣởng đến việc sống còn của mảnh ghép. Cụ thể, nhiễm CMV tái phát không triệu chứng lâm sàng làm tăng 1,5 lần nguy cơ thải ghép cấp và làm tăng 2,8 lần tỷ lệ tử vong, trong khi bệnh CMV làm tăng 2,5 lần nguy cơ thải ghép cấp và 4,7 lần tỷ lệ tử vong [72],[35],[71].
Kiểm soát đƣợc tình trạng tái phát CMV đồng nghĩa với việc làm tăng thời gian sống sót mảnh ghép, giảm tỷ lệ tử vong, giảm thải ghép và giảm các tác hại gián tiếp khác. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh CMV trong các nghiên cứu trƣớc đó đƣợc ghi nhận là 5,2% (Trần Ngọc Sinh 2016 - nghiên cứu đa trung tâm), 8,8% ( Bùi Văn Mạnh 2017 – bệnh viện Quân Y 103) [3] với tỷ lệ tử vong lên đến 75%. Tuy nhiên, chúng tôi chƣa ghi nhận đƣợc số liệu nào báo cáo về tình trạng tái phát CMV không triệu chứng ở ngƣời ghép thận. Câu hỏi đặt ra là tỷ lệ tái phát CMV có và không có triệu chứng ở bệnh nhân sau ghép thận của chúng ta hiện tại là bao nhiêu? Và bệnh lý CMV trên ngƣời ghép thận đƣợc biểu hiện nhƣ thế nào? Các yếu tố đã đƣợc biết liên quan đến việc tái phát CMV ở bệnh nhân ghép thận gồm có: tình trạng nhiễm CMV của ngƣời cho và ngƣời nhận [40], [5]; việc bệnh nhân có đƣợc điều trị dự phòng kháng virus hay không [70] và việc sử dụng các thuốc chống thải ghép [79].
Tuy nhiên, so với giai đoạn từ 1992 đến 2015, thực tế điều trị có rất nhiều thay đổi về thực hành nhƣ Anti-thymocyte globulin (ATG) đƣợc đƣa vào sử dụng, Tacrolimus đƣợc sử dụng rộng rãi hơn, theo dõi đƣợc nồng độ thuốc Tacrolimus và Cyclosporine trong máu trong quá trình thực hành. Việc điều trị thuốc kháng virus dự phòng không còn sử dụng rộng rãi cho hầu hết các bệnh nhân sau ghép mà chỉ thu hẹp dần trên các đối tƣợng nguy cơ cao và chuyển sang điều trị định hƣớng trên các bệnh nhân có biểu hiện tăng sinh CMV trong máu. Điều này đặt ra yêu cầu cấp thiết cần đánh giá lại các vấn đề nhƣ tỷ lệ nhiễm CMV tái phát, các yếu tố có liên quan đến nguy cơ nhiễm CMV tái phát trên bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy cũng nhƣ đặc điểm lâm sàng của bệnh do nhiễm CMV nhằm giúp các bác sĩ trong nhóm ghép có thể kiểm soát tốt tình trạng nhiễm CMV tái phát cũng nhƣ chẩn đoán bệnh CMV sớm, điều trị kịp thời, điều chỉnh thuốc phù hợp nhằm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân sau ghép. Từ đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, với các mục tiêu cụ thể nhƣ sau: 1.
Xác định tỉ lệ nhiễm CMV tái phát và các yếu tố liên quan đến nhiễm CMV tái phát trên bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2015 đến 2018. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục điều trị bệnh do nhiễm CMV trên bệnh nhân sau ghép thận đƣợc theo dõi ngoại trú và/hoặc nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2015 đến 2018. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về tác nhân gây bệnh CMV Cytomegalovirus thuộc nhóm betaherpes với cấu trúc di truyền DNA sợi đôi, lây lan nhanh qua truyền máu, ghép tạng, dịch tiết, nƣớc bọt, và từ mẹ sang con.
Các loài nhiễm trên ngƣời thƣờng đƣợc viết là human CMV (HCMV) hay human herpesvirus-5 (HHV-5), và là loại virus đƣợc nghiên cứu nhiều nhất của tất cả Cytomegaloviruses. Nó có liên quan đến các Herpesviruses khác trong phụ họ của Alphaherpesvirinae gồm cả Herpes simplex viruses (HSV1,2) và Varicella-zoster virus (VZV), và phụ họ Gammaherpesvirinae subfamily gồm Epstein-Barr virus. Tất cả Herpesviruses đều có chung một đặc tính có khả năng tồn tại không triệu chứng trong cơ thể vật chủ trong một thời gian dài. Các virus CMV khác tìm thấy trên một số loài động vật có vú, nhƣng các loài đƣợc phân lập từ các động vật khác với HCMV về thuật ngữ cấu trúc gen học và chƣa có báo cáo gây bệnh cho ngƣời[4],[40].
HCMV là herpesvirus 5, có cấu trúc cấu trúc đối xứng hình khối. Vỏ bên ngoài là lipoprotein, chất nền chứa enzymes, nucleocapsid chứa sợi đôi DNA, khoảng 230kb, bộ gen chia làm hai vùng UL và US, trong đó 150 gen có chức năng mã hóa protein. Vùng UL của bộ gen virus là vùng mang các gen mã hóa cho các protein quan trọng cần thiết cho sự sao chép và xâm nhập của virus nhƣ UL55 mã hóa cho glycoprotein ở bên ngoài, UL123 mã hóa cho protein IE. Bộ gen của CMV còn đƣợc xác định có những vùng tƣơng đồng với một số vùng trên DNA ngƣời.
Có khoảng 31 -75% Guanin và Cytocine.000bp, có tiềm năng mã hóa protein cho hơn 200 khung dọc mở và có khả năng tổng hợp khoảng 100 protein của virus. Hiện nay, mới xác định đƣợc vài protein từ bộ gen virus. Bộ khung nucleocapsid có hình dáng hình đa diện 20 mặt, đƣợc cấu tạo bởi các non- osphorylated proteins, ví dụ p70, khung capsid có đƣờng kính khoảng 116mm, gồm 162 capsomers. Mỗi capsomere có đƣờng kính khoảng 15mm, dài 20mm, có rãnh trung tâm 3mm.
Trên bề mặt capsomere có nhiều cấu trúc nhô ra ngoài một cách đối. xứng và hình dáng tua tủa nhƣ những nan hoa. Những cấu trúc này có tác dụng nối kết các capsomere lại với nhau. Chất nền lấp đầy khoảng trống giữa nucleocapsid và vỏ bọc bên ngoài có bản chất chính là phosphorylate protein.
Trong đó, pp65 là glycoprotein quan trọng và chiếm tỷ lệ lớn. Các kháng thể phản ứng với protein này cho thấy có hoạt động trung hòa virus mạnh khi có sự hiện diện của bổ thể và phản ứng mạnh với bề mặt của tế bào bị nhiễm. Đáp ứng kháng thể của ngƣời với pp65 chƣa đƣợc nghiên cứu rõ, tuy nhiên, xét nghiệm tìm kháng nguyên pp65 trong máu là một trong những phƣơng pháp để phát hiện CMV và đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán hiện nay. Màng bọc ngoài của virus là một lớp lipid kép gồm lipoprotein và có ít nhất 33 protein cấu trúc, một vài glycoprotein.
Những phân tử glycoprotein này nằm trên bề mặt và có những phần lồi ra ngoài. Phần này giúp virus gắn vào các thụ thể khi nó xâm nhập vào tế bào đích của ký chủ và là mục tiêu cho các kháng thể trung hòa virus. Các glycoprotein này sẽ quyết định các chủng virus khác nhau. Các protein đƣợc biết rõ nhất là gp116, gp58, gp86.
Glycoprotein có vai trò tạo ra đáp ứng miễn dịch của cơ thể, tuy nhiên cũng có một số góp phần làm giảm đáp ứng miễn dịch tế bào của ký chủ bằng cách giới hạn trình diện kháng nguyên của virus.1 Cấu trúc của CMV “Nguồn: Crough và cộng sự” [22]. CMV là loại virus không bền vững, dễ bị bất hoạt bởi các yếu tố nhƣ dung môi lipid, pH < 5. CMV chỉ tồn tại một giờ ở nhiệt độ 37oC, 30 phút ở 50oC hay 5 phút dƣới tia cực tím. Bị mất khả năng gây nhiễm ở -20oC đến -37oC.
CMV có thể tồn tại ở môi trƣờng tự nhiên bên ngoài trong nhiều giờ, có thể bảo quản CMV ở 4oC hay -70oC trong nhiều ngày mà không mất khả năng gây nhiễm. Ở nhiệt độ - 190oC, bảo quản CMV vô thời hạn. Đặc điểm dịch tễ học nhiễm CMV Tỷ lệ nhiễm CMV tùy thuộc vào vị trí địa lý, tình trạng kinh tế xã hội, văn hóa và trình độ dân trí. Tần suất nhiễm CMV trong cộng đồng ở gần 100% ở các nƣớc kém phát triển và đang phát triển, cao hơn so với các nƣớc đã phát triển với tỉ lệ ngƣời mang CMV ƣớc tính khoảng 50% [40].
Theo một thống kê trên 7.659 ca ghép thận lần đầu tại Mỹ từ 1989 đến 1994 ghi nhận tỷ lệ nhiễm CMV ở ngƣời nhận thận ghép là 61% [74]. CMV gây nhiễm ở tất cả lứa tuổi và tỉ lệ nhiễm tăng dần theo tuổi. Dữ liệu về tỉ lệ nhiễm CMV ở các nƣớc đang phát triển lại rất hạn chế. Theo một nghiên cứu tổng hợp 2014, thống kê trên các bà mẹ mang thai tại các quốc gia Châu Phi, châu Mỹ Latin, châu Á cho thấy tỉ lệ nhiễm CMV từ 80 - 100% [51].
Tại Việt Nam, tỉ lệ nhiễm CMV ở ngƣời nhận thận ghép là 81,3% trong báo cáo 16 ca ghép thận đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy của Trần Thị Thanh Nga (2000) [4], và sau đó là 98,5% trong nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh trên 808 ca ghép thận tại 7 trung tâm ghép, công bố 2016 [2].