Khảo Sát Nhiễm Cytomegalovirus Tái Phát Sau Ghép Thận Ở Bệnh Nhân Người Lớn Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy

• Tác giả: Võ Ngọc Anh Thơ
• Người hướng dẫn: PGS. Cao Ngọc Nga
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Truyền Nhiễm Và Các Bệnh Nhiệt Đới
• Đề tài: Nghiên Cứu Nhiễm Cytomegalovirus Tái Phát Sau Ghép Thận Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. MỞ ĐẦU
• 1.1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1.1. Tổng quan về tác nhân gây bệnh CMV
• 1.1.2. Đặc điểm dịch tễ học nhiễm CMV
• 1.1.3. Cơ chế gây bệnh của CMV
• 1.1.4. Biểu hiện lâm sàng bệnh lý do CMV
• 1.1.5. Cận lâm sàng chẩn đoán nhiễm CMV và bệnh CMV
• 1.1.6. Điều trị bệnh CMV. CMV kháng thuốc
• 1.1.7. Nhiễm CMV tái phát sau ghép thận và các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến nhiễm CMV tái phát sau ghép thận
• 1.2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 1.2.2. Dân số nghiên cứu
• 1.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 1.2.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ
• 1.2.5. Phương pháp chọn mẫu
• 1.2.6. Định nghĩa biến số
• 1.2.7. Kỹ thuật đo lường và ngưỡng nhạy đo lường các biến số
• 1.2.8. Trình tự thực hiện
• 1.2.9. Thu thập và phân tích số liệu
• 1.2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 1.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.3.1. Xác định tỉ lệ nhiễm CMV tái phát và các yếu tố liên quan đến nhiễm CMV tái phát trên bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2015 đến 2018
• 1.3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục điều trị bệnh do nhiễm CMV trên bệnh nhân sau ghép thận
• 1.3.3. Tỷ lệ nhiễm CMV tái phát và các yếu tố liên quan đến nhiễm CMV tái phát sau ghép thận
• 1.3.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục điều trị bệnh do nhiễm CMV trên bệnh nhân sau ghép thận
• 2. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

I. Tổng Quan Về Nhiễm Cytomegalovirus CMV Sau Ghép Thận

Cytomegalovirus (CMV) là một loại virus thuộc họ Herpes, có khả năng lây lan nhanh và gây bệnh ở người. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm CMV rất đa dạng, từ nhiễm không triệu chứng đến hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng ở người trẻ hoặc bệnh CMV bẩm sinh có thể gây tử vong ở trẻ sơ sinh. Tương tự như các herpesvirus khác, CMV có thể tồn tại tiềm ẩn, sau đó tái phát và gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi. Sau giai đoạn nhiễm trùng cấp tính, virus có thể tìm thấy ở hầu hết các tế bào miễn dịch của hệ võng nội mô. CMV ở trạng thái ngủ này có khả năng tái hoạt hoặc tái nhiễm (gọi chung là tái phát) và gây bệnh như một tác nhân nhiễm trùng cơ hội trên những cá thể có cơ địa suy giảm miễn dịch như ở bệnh nhân HIV/AIDS, các trường hợp ung thư được điều trị hóa xạ, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và bệnh nhân sau ghép thận.

1.1. Đặc Điểm Dịch Tễ Học Của Nhiễm Cytomegalovirus CMV

Tỷ lệ nhiễm CMV tùy thuộc vào vị trí địa lý, tình trạng kinh tế xã hội, văn hóa và trình độ dân trí. Tần suất nhiễm CMV trong cộng đồng ở gần 100% ở các nước kém phát triển và đang phát triển, cao hơn so với các nước đã phát triển với tỉ lệ người mang CMV ước tính khoảng 50%. Theo một thống kê trên 7.659 ca ghép thận lần đầu tại Mỹ từ 1989 đến 1994 ghi nhận tỷ lệ nhiễm CMV ở người nhận thận ghép là 61%. Tại Việt Nam, tỉ lệ nhiễm CMV ở người nhận thận ghép là 81,3% trong báo cáo 16 ca ghép thận đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy của Trần Thị Thanh Nga (2000), và sau đó là 98,5% trong nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh trên 808 ca ghép thận tại 7 trung tâm ghép, công bố 2016.

1.2. Cơ Chế Gây Bệnh Của Cytomegalovirus CMV

CMV lây truyền từ người này qua người khác thông qua sự tiếp xúc với các dịch thể nhiễm CMV như nước bọt, sữa mẹ, nước tiểu, tinh dịch, dịch âm đạo, máu, nước mắt…qua truyền máu, hôn, quan hệ tình dục. Đồng thời, CMV cũng có thể truyền qua tử cung, nhau thai, mô hay cơ quan ghép. Virus xâm nhập vào tế bào ký chủ bằng cách bám dính và hòa màng qua cơ chế hòa màng. Các phức hợp glycoprotein, heparin sulfat, proteoglycan giúp virus bám dính vào sulphat heparin ở tế bào ký chủ qua tương tác carbonhydrat, chủ yếu gpUL100(gM), gpUL55(gB), sau đó gắn với HLA bề mặt tế bào.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Tái Phát CMV Sau Ghép Thận

Với số lượng bệnh nhân ghép thận ngày càng tăng nhanh trong những năm gần đây, CMV được xem là một trong những tác nhân chính gây nhiễm trùng cơ hội sau ghép thận. Tỷ lệ tái phát CMV ở người sau ghép thận được báo cáo từ 8 – 69,0%. Sự tái hoạt và bùng phát của CMV ở các bệnh nhân sau ghép thận gây nên tình trạng thải ghép và tử vong cao. Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa bệnh CMV xâm lấn tại mô với thải ghép và tử vong (p = 0,016). Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh (2016) cũng cho thấy tỷ lệ tử vong rất cao, đến 75% trong trường hợp bệnh CMV bùng phát.

2.1. Biểu Hiện Lâm Sàng Không Đặc Hiệu Của Nhiễm CMV

Biểu hiện bệnh CMV trên người ghép tạng khá kín đáo, không đặc hiệu và khó chẩn đoán sớm. Đáng chú ý là, ngay cả khi chỉ có biểu hiện tăng sinh và không có triệu chứng lâm sàng đi kèm, nhiễm CMV tái phát vẫn được báo cáo làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng tỷ lệ thải ghép và ảnh hưởng đến việc sống còn của mảnh ghép. Cụ thể, nhiễm CMV tái phát không triệu chứng lâm sàng làm tăng 1,5 lần nguy cơ thải ghép cấp và làm tăng 2,8 lần tỷ lệ tử vong, trong khi bệnh CMV làm tăng 2,5 lần nguy cơ thải ghép cấp và 4,7 lần tỷ lệ tử vong.

2.2. Tầm Quan Trọng Của Kiểm Soát Tái Phát Cytomegalovirus CMV

Kiểm soát được tình trạng tái phát CMV đồng nghĩa với việc làm tăng thời gian sống sót mảnh ghép, giảm tỷ lệ tử vong, giảm thải ghép và giảm các tác hại gián tiếp khác. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh CMV trong các nghiên cứu trước đó được ghi nhận là 5,2% (Trần Ngọc Sinh 2016 - nghiên cứu đa trung tâm), 8,8% ( Bùi Văn Mạnh 2017 – bệnh viện Quân Y 103) với tỷ lệ tử vong lên đến 75%. Tuy nhiên, chưa ghi nhận được số liệu nào báo cáo về tình trạng tái phát CMV không triệu chứng ở người ghép thận.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Tỉ Lệ Tái Phát CMV Tại Chợ Rẫy

Nghiên cứu này được tiến hành để xác định tỉ lệ nhiễm CMV tái phát và các yếu tố liên quan đến nhiễm CMV tái phát trên bệnh nhân sau ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2015 đến 2018. Đồng thời, nghiên cứu cũng mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục điều trị bệnh do nhiễm CMV trên bệnh nhân sau ghép thận được theo dõi ngoại trú và/hoặc nhập viện tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2015 đến 2018.

3.1. Các Yếu Tố Liên Quan Đến Tái Phát Cytomegalovirus CMV

Các yếu tố đã được biết liên quan đến việc tái phát CMV ở bệnh nhân ghép thận gồm có: tình trạng nhiễm CMV của người cho và người nhận, việc bệnh nhân có được điều trị dự phòng kháng virus hay không và việc sử dụng các thuốc chống thải ghép. Tuy nhiên, so với giai đoạn từ 1992 đến 2015, thực tế điều trị có rất nhiều thay đổi về thực hành như Anti-thymocyte globulin (ATG) được đưa vào sử dụng, Tacrolimus được sử dụng rộng rãi hơn, theo dõi được nồng độ thuốc Tacrolimus và Cyclosporine trong máu trong quá trình thực hành.

3.2. Thay Đổi Trong Thực Hành Điều Trị Cytomegalovirus CMV

Việc điều trị thuốc kháng virus dự phòng không còn sử dụng rộng rãi cho hầu hết các bệnh nhân sau ghép mà chỉ thu hẹp dần trên các đối tượng nguy cơ cao và chuyển sang điều trị định hướng trên các bệnh nhân có biểu hiện tăng sinh CMV trong máu. Điều này đặt ra yêu cầu cấp thiết cần đánh giá lại các vấn đề như tỷ lệ nhiễm CMV tái phát, các yếu tố có liên quan đến nguy cơ nhiễm CMV tái phát trên bệnh nhân sau ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy cũng như đặc điểm lâm sàng của bệnh do nhiễm CMV.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Tỉ Lệ Nhiễm CMV Tái Phát Sau Ghép Thận

Nghiên cứu tập trung vào việc xác định tỉ lệ nhiễm CMV tái phát và các yếu tố liên quan đến nhiễm CMV tái phát trên bệnh nhân sau ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2015 đến 2018. Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin quan trọng về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục điều trị bệnh do nhiễm CMV trên bệnh nhân sau ghép thận được theo dõi ngoại trú và/hoặc nhập viện tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2015 đến 2018.

4.1. Tỉ Lệ Nhiễm Cytomegalovirus CMV Tái Phát Thực Tế

Câu hỏi đặt ra là tỷ lệ tái phát CMV có và không có triệu chứng ở bệnh nhân sau ghép thận hiện tại là bao nhiêu? Và bệnh lý CMV trên người ghép thận được biểu hiện như thế nào? Các yếu tố đã được biết liên quan đến việc tái phát CMV ở bệnh nhân ghép thận gồm có: tình trạng nhiễm CMV của người cho và người nhận, việc bệnh nhân có được điều trị dự phòng kháng virus hay không và việc sử dụng các thuốc chống thải ghép.

4.2. Ảnh Hưởng Của Nhiễm Cytomegalovirus CMV Đến Chức Năng Thận

Nghiên cứu cũng đánh giá ảnh hưởng của nhiễm CMV đến chức năng thận ghép và nguy cơ tử vong sau ghép thận. Việc kiểm soát nhiễm CMV tái phát có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện kết quả ghép thận và kéo dài thời gian sống của bệnh nhân.

V. Các Yếu Tố Nguy Cơ Gây Tái Phát CMV Sau Ghép Thận

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát CMV sau ghép thận bao gồm tình trạng nhiễm CMV của người cho và người nhận (D+/R- có nguy cơ cao hơn), việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch (đặc biệt là ATG và Tacrolimus), và việc không tuân thủ điều trị dự phòng kháng virus. Nồng độ thuốc ức chế miễn dịch trong máu cũng có thể ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát CMV.

5.1. Tình Trạng Nhiễm Cytomegalovirus CMV Của Người Cho Và Nhận

Tình trạng nhiễm CMV của người cho và người nhận là một yếu tố nguy cơ quan trọng. Người nhận có nguy cơ cao hơn nếu người cho đã từng nhiễm CMV (D+/R-). Điều này cho thấy vai trò của việc tầm soát CMV trước ghép thận.

5.2. Ảnh Hưởng Của Thuốc Ức Chế Miễn Dịch Đến Tái Phát CMV

Việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, đặc biệt là ATG và Tacrolimus, làm tăng nguy cơ tái phát CMV. Cần theo dõi chặt chẽ nồng độ thuốc ức chế miễn dịch và điều chỉnh liều phù hợp để giảm nguy cơ tái phát CMV.

5.3. Vai Trò Của Điều Trị Dự Phòng Cytomegalovirus CMV

Điều trị dự phòng kháng virus có thể giúp giảm nguy cơ tái phát CMV, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Tuy nhiên, cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ của việc sử dụng thuốc kháng virus dự phòng.

VI. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm CMV Tái Phát Hiệu Quả

Chẩn đoán nhiễm CMV dựa trên các xét nghiệm PCR CMV để định lượng tải lượng virus trong máu. Điều trị CMV thường sử dụng các thuốc kháng virus như Ganciclovir và Valganciclovir. Theo dõi tải lượng virus và chức năng thận là rất quan trọng trong quá trình điều trị. Cần điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp với từng bệnh nhân để đạt hiệu quả tối ưu và giảm tác dụng phụ.

6.1. Các Phương Pháp Chẩn Đoán Cytomegalovirus CMV Hiện Đại

Các phương pháp chẩn đoán CMV hiện đại bao gồm PCR CMV để định lượng tải lượng virus trong máu, xét nghiệm kháng nguyên pp65, và xét nghiệm kháng thể CMV. PCR CMV là phương pháp nhạy và đặc hiệu nhất để phát hiện CMV.

6.2. Phác Đồ Điều Trị Cytomegalovirus CMV Tái Phát

Phác đồ điều trị CMV tái phát thường bao gồm sử dụng các thuốc kháng virus như Ganciclovir và Valganciclovir. Cần theo dõi chặt chẽ tải lượng virus và chức năng thận trong quá trình điều trị. Trong trường hợp kháng thuốc CMV, có thể sử dụng các thuốc thay thế như Foscarnet hoặc Cidofovir.

6.3. Theo Dõi Cytomegalovirus CMV Sau Ghép Thận

Theo dõi CMV sau ghép thận là rất quan trọng để phát hiện sớm tái phát CMV và điều trị kịp thời. Cần thực hiện xét nghiệm PCR CMV định kỳ và theo dõi các triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiễm CMV.