Khảo Sát Nhiễm Cytomegalovirus Tái Phát Sau Ghép Thận Ở Bệnh Nhân Người Lớn Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy

Khảo sát đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan đến nhiễm cytomegalivirus tái phát sau ghép thận ở bệnh nhân người lớn tại bệnh viện Chợ Rẫy.

• Tác giả: Võ Ngọc Anh Thơ
• Người hướng dẫn: PGS. Cao Ngọc Nga
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Truyền Nhiễm Và Các Bệnh Nhiệt Đới
• Đề tài: Nghiên Cứu Nhiễm Cytomegalovirus Tái Phát Sau Ghép Thận Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. MỞ ĐẦU
• 1.1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1.1. Tổng quan về tác nhân gây bệnh CMV
• 1.1.2. Đặc điểm dịch tễ học nhiễm CMV
• 1.1.3. Cơ chế gây bệnh của CMV
• 1.1.4. Biểu hiện lâm sàng bệnh lý do CMV
• 1.1.5. Cận lâm sàng chẩn đoán nhiễm CMV và bệnh CMV
• 1.1.6. Điều trị bệnh CMV. CMV kháng thuốc
• 1.1.7. Nhiễm CMV tái phát sau ghép thận và các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến nhiễm CMV tái phát sau ghép thận
• 1.2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 1.2.2. Dân số nghiên cứu
• 1.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 1.2.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ
• 1.2.5. Phương pháp chọn mẫu
• 1.2.6. Định nghĩa biến số
• 1.2.7. Kỹ thuật đo lường và ngưỡng nhạy đo lường các biến số
• 1.2.8. Trình tự thực hiện
• 1.2.9. Thu thập và phân tích số liệu
• 1.2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 1.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.3.1. Xác định tỉ lệ nhiễm CMV tái phát và các yếu tố liên quan đến nhiễm CMV tái phát trên bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2015 đến 2018
• 1.3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục điều trị bệnh do nhiễm CMV trên bệnh nhân sau ghép thận
• 1.3.3. Tỷ lệ nhiễm CMV tái phát và các yếu tố liên quan đến nhiễm CMV tái phát sau ghép thận
• 1.3.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục điều trị bệnh do nhiễm CMV trên bệnh nhân sau ghép thận
• 2. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nhiễm Cytomegalovirus CMV Sau Ghép Thận

Cytomegalovirus (CMV) là một loại virus thuộc họ Herpes, có khả năng lây lan nhanh và gây bệnh ở người. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm CMV rất đa dạng, từ nhiễm không triệu chứng đến hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng ở người trẻ hoặc bệnh CMV bẩm sinh có thể gây tử vong ở trẻ sơ sinh. Tương tự như các herpesvirus khác, CMV có thể tồn tại tiềm ẩn, sau đó tái phát và gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi. Sau giai đoạn nhiễm trùng cấp tính, virus có thể tìm thấy ở hầu hết các tế bào miễn dịch của hệ võng nội mô. CMV ở trạng thái ngủ này có khả năng tái hoạt hoặc tái nhiễm (gọi chung là tái phát) và gây bệnh như một tác nhân nhiễm trùng cơ hội trên những cá thể có cơ địa suy giảm miễn dịch như ở bệnh nhân HIV/AIDS, các trường hợp ung thư được điều trị hóa xạ, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và bệnh nhân sau ghép thận.

1.1. Đặc Điểm Dịch Tễ Học Của Nhiễm Cytomegalovirus CMV

Tỷ lệ nhiễm CMV tùy thuộc vào vị trí địa lý, tình trạng kinh tế xã hội, văn hóa và trình độ dân trí. Tần suất nhiễm CMV trong cộng đồng ở gần 100% ở các nước kém phát triển và đang phát triển, cao hơn so với các nước đã phát triển với tỉ lệ người mang CMV ước tính khoảng 50%. Theo một thống kê trên 7.659 ca ghép thận lần đầu tại Mỹ từ 1989 đến 1994 ghi nhận tỷ lệ nhiễm CMV ở người nhận thận ghép là 61%. Tại Việt Nam, tỉ lệ nhiễm CMV ở người nhận thận ghép là 81,3% trong báo cáo 16 ca ghép thận đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy của Trần Thị Thanh Nga (2000), và sau đó là 98,5% trong nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh trên 808 ca ghép thận tại 7 trung tâm ghép, công bố 2016.

1.2. Cơ Chế Gây Bệnh Của Cytomegalovirus CMV

CMV lây truyền từ người này qua người khác thông qua sự tiếp xúc với các dịch thể nhiễm CMV như nước bọt, sữa mẹ, nước tiểu, tinh dịch, dịch âm đạo, máu, nước mắt…qua truyền máu, hôn, quan hệ tình dục. Đồng thời, CMV cũng có thể truyền qua tử cung, nhau thai, mô hay cơ quan ghép. Virus xâm nhập vào tế bào ký chủ bằng cách bám dính và hòa màng qua cơ chế hòa màng. Các phức hợp glycoprotein, heparin sulfat, proteoglycan giúp virus bám dính vào sulphat heparin ở tế bào ký chủ qua tương tác carbonhydrat, chủ yếu gpUL100(gM), gpUL55(gB), sau đó gắn với HLA bề mặt tế bào.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Tái Phát CMV Sau Ghép Thận

Với số lượng bệnh nhân ghép thận ngày càng tăng nhanh trong những năm gần đây, CMV được xem là một trong những tác nhân chính gây nhiễm trùng cơ hội sau ghép thận. Tỷ lệ tái phát CMV ở người sau ghép thận được báo cáo từ 8 – 69,0%. Sự tái hoạt và bùng phát của CMV ở các bệnh nhân sau ghép thận gây nên tình trạng thải ghép và tử vong cao. Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa bệnh CMV xâm lấn tại mô với thải ghép và tử vong (p = 0,016). Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh (2016) cũng cho thấy tỷ lệ tử vong rất cao, đến 75% trong trường hợp bệnh CMV bùng phát.

2.1. Biểu Hiện Lâm Sàng Không Đặc Hiệu Của Nhiễm CMV

Biểu hiện bệnh CMV trên người ghép tạng khá kín đáo, không đặc hiệu và khó chẩn đoán sớm. Đáng chú ý là, ngay cả khi chỉ có biểu hiện tăng sinh và không có triệu chứng lâm sàng đi kèm, nhiễm CMV tái phát vẫn được báo cáo làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng tỷ lệ thải ghép và ảnh hưởng đến việc sống còn của mảnh ghép. Cụ thể, nhiễm CMV tái phát không triệu chứng lâm sàng làm tăng 1,5 lần nguy cơ thải ghép cấp và làm tăng 2,8 lần tỷ lệ tử vong, trong khi bệnh CMV làm tăng 2,5 lần nguy cơ thải ghép cấp và 4,7 lần tỷ lệ tử vong.

2.2. Tầm Quan Trọng Của Kiểm Soát Tái Phát Cytomegalovirus CMV

Kiểm soát được tình trạng tái phát CMV đồng nghĩa với việc làm tăng thời gian sống sót mảnh ghép, giảm tỷ lệ tử vong, giảm thải ghép và giảm các tác hại gián tiếp khác. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh CMV trong các nghiên cứu trước đó được ghi nhận là 5,2% (Trần Ngọc Sinh 2016 - nghiên cứu đa trung tâm), 8,8% ( Bùi Văn Mạnh 2017 – bệnh viện Quân Y 103) với tỷ lệ tử vong lên đến 75%. Tuy nhiên, chưa ghi nhận được số liệu nào báo cáo về tình trạng tái phát CMV không triệu chứng ở người ghép thận.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Tỉ Lệ Tái Phát CMV Tại Chợ Rẫy

Nghiên cứu này được tiến hành để xác định tỉ lệ nhiễm CMV tái phát và các yếu tố liên quan đến nhiễm CMV tái phát trên bệnh nhân sau ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2015 đến 2018. Đồng thời, nghiên cứu cũng mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục điều trị bệnh do nhiễm CMV trên bệnh nhân sau ghép thận được theo dõi ngoại trú và/hoặc nhập viện tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2015 đến 2018.

3.1. Các Yếu Tố Liên Quan Đến Tái Phát Cytomegalovirus CMV

Các yếu tố đã được biết liên quan đến việc tái phát CMV ở bệnh nhân ghép thận gồm có: tình trạng nhiễm CMV của người cho và người nhận, việc bệnh nhân có được điều trị dự phòng kháng virus hay không và việc sử dụng các thuốc chống thải ghép. Tuy nhiên, so với giai đoạn từ 1992 đến 2015, thực tế điều trị có rất nhiều thay đổi về thực hành như Anti-thymocyte globulin (ATG) được đưa vào sử dụng, Tacrolimus được sử dụng rộng rãi hơn, theo dõi được nồng độ thuốc Tacrolimus và Cyclosporine trong máu trong quá trình thực hành.

3.2. Thay Đổi Trong Thực Hành Điều Trị Cytomegalovirus CMV

Việc điều trị thuốc kháng virus dự phòng không còn sử dụng rộng rãi cho hầu hết các bệnh nhân sau ghép mà chỉ thu hẹp dần trên các đối tượng nguy cơ cao và chuyển sang điều trị định hướng trên các bệnh nhân có biểu hiện tăng sinh CMV trong máu. Điều này đặt ra yêu cầu cấp thiết cần đánh giá lại các vấn đề như tỷ lệ nhiễm CMV tái phát, các yếu tố có liên quan đến nguy cơ nhiễm CMV tái phát trên bệnh nhân sau ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy cũng như đặc điểm lâm sàng của bệnh do nhiễm CMV.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Tỉ Lệ Nhiễm CMV Tái Phát Sau Ghép Thận

Nghiên cứu tập trung vào việc xác định tỉ lệ nhiễm CMV tái phát và các yếu tố liên quan đến nhiễm CMV tái phát trên bệnh nhân sau ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2015 đến 2018. Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin quan trọng về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục điều trị bệnh do nhiễm CMV trên bệnh nhân sau ghép thận được theo dõi ngoại trú và/hoặc nhập viện tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2015 đến 2018.

4.1. Tỉ Lệ Nhiễm Cytomegalovirus CMV Tái Phát Thực Tế

Câu hỏi đặt ra là tỷ lệ tái phát CMV có và không có triệu chứng ở bệnh nhân sau ghép thận hiện tại là bao nhiêu? Và bệnh lý CMV trên người ghép thận được biểu hiện như thế nào? Các yếu tố đã được biết liên quan đến việc tái phát CMV ở bệnh nhân ghép thận gồm có: tình trạng nhiễm CMV của người cho và người nhận, việc bệnh nhân có được điều trị dự phòng kháng virus hay không và việc sử dụng các thuốc chống thải ghép.

4.2. Ảnh Hưởng Của Nhiễm Cytomegalovirus CMV Đến Chức Năng Thận

Nghiên cứu cũng đánh giá ảnh hưởng của nhiễm CMV đến chức năng thận ghép và nguy cơ tử vong sau ghép thận. Việc kiểm soát nhiễm CMV tái phát có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện kết quả ghép thận và kéo dài thời gian sống của bệnh nhân.

V. Các Yếu Tố Nguy Cơ Gây Tái Phát CMV Sau Ghép Thận

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát CMV sau ghép thận bao gồm tình trạng nhiễm CMV của người cho và người nhận (D+/R- có nguy cơ cao hơn), việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch (đặc biệt là ATG và Tacrolimus), và việc không tuân thủ điều trị dự phòng kháng virus. Nồng độ thuốc ức chế miễn dịch trong máu cũng có thể ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát CMV.

5.1. Tình Trạng Nhiễm Cytomegalovirus CMV Của Người Cho Và Nhận

Tình trạng nhiễm CMV của người cho và người nhận là một yếu tố nguy cơ quan trọng. Người nhận có nguy cơ cao hơn nếu người cho đã từng nhiễm CMV (D+/R-). Điều này cho thấy vai trò của việc tầm soát CMV trước ghép thận.

5.2. Ảnh Hưởng Của Thuốc Ức Chế Miễn Dịch Đến Tái Phát CMV

Việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, đặc biệt là ATG và Tacrolimus, làm tăng nguy cơ tái phát CMV. Cần theo dõi chặt chẽ nồng độ thuốc ức chế miễn dịch và điều chỉnh liều phù hợp để giảm nguy cơ tái phát CMV.

5.3. Vai Trò Của Điều Trị Dự Phòng Cytomegalovirus CMV

Điều trị dự phòng kháng virus có thể giúp giảm nguy cơ tái phát CMV, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Tuy nhiên, cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ của việc sử dụng thuốc kháng virus dự phòng.

VI. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm CMV Tái Phát Hiệu Quả

Chẩn đoán nhiễm CMV dựa trên các xét nghiệm PCR CMV để định lượng tải lượng virus trong máu. Điều trị CMV thường sử dụng các thuốc kháng virus như Ganciclovir và Valganciclovir. Theo dõi tải lượng virus và chức năng thận là rất quan trọng trong quá trình điều trị. Cần điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp với từng bệnh nhân để đạt hiệu quả tối ưu và giảm tác dụng phụ.

6.1. Các Phương Pháp Chẩn Đoán Cytomegalovirus CMV Hiện Đại

Các phương pháp chẩn đoán CMV hiện đại bao gồm PCR CMV để định lượng tải lượng virus trong máu, xét nghiệm kháng nguyên pp65, và xét nghiệm kháng thể CMV. PCR CMV là phương pháp nhạy và đặc hiệu nhất để phát hiện CMV.

6.2. Phác Đồ Điều Trị Cytomegalovirus CMV Tái Phát

Phác đồ điều trị CMV tái phát thường bao gồm sử dụng các thuốc kháng virus như Ganciclovir và Valganciclovir. Cần theo dõi chặt chẽ tải lượng virus và chức năng thận trong quá trình điều trị. Trong trường hợp kháng thuốc CMV, có thể sử dụng các thuốc thay thế như Foscarnet hoặc Cidofovir.

6.3. Theo Dõi Cytomegalovirus CMV Sau Ghép Thận

Theo dõi CMV sau ghép thận là rất quan trọng để phát hiện sớm tái phát CMV và điều trị kịp thời. Cần thực hiện xét nghiệm PCR CMV định kỳ và theo dõi các triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiễm CMV.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm Cytomegalovirus (CMV) là một trong những biến chứng nhiễm trùng cơ hội nguy hiểm hàng đầu ở bệnh nhân sau ghép thận. Dữ liệu dịch tễ học tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ người nhận mang kháng thể kháng CMV trước phẫu thuật ghép thận lên tới 98,5%, và tỷ lệ tái phát virus trong quần thể ghép tạng dao động từ 8% đến 69,0%. Sự tái hoạt hoặc tái nhiễm của CMV tạo ra gánh nặng bệnh tật nghiêm trọng: nhiễm CMV không triệu chứng làm tăng 1,5 lần nguy cơ thải ghép cấp và tăng 2,8 lần tỷ lệ tử vong, trong khi bệnh CMV bùng phát có triệu chứng làm tăng nguy cơ thải ghép cấp lên 2,5 lần và nguy cơ tử vong lên 4,7 lần (tỷ lệ tử vong tại các đợt bùng phát nặng từng được ghi nhận lên đến 75%).

Vấn đề cốt lõi đặt ra là sự thay đổi nhanh chóng trong thực hành lâm sàng hiện đại, bao gồm việc đưa kháng thể đơn dòng chống tế bào T (ATG) vào dẫn nhập, sử dụng phổ biến Tacrolimus, và chuyển hướng từ điều trị dự phòng đại trà sang điều trị định hướng dựa trên tải lượng virus. Đề tài luận văn được triển khai nhằm hai mục tiêu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ nhiễm CMV tái phát và phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan trên bệnh nhân sau ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ năm 2015 đến năm 2018.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết cục điều trị bệnh do nhiễm CMV ở bệnh nhân sau ghép thận được theo dõi ngoại trú hoặc điều trị nội trú tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2015 đến năm 2018.

Ý nghĩa của công trình là cung cấp bức tranh dịch tễ học và dữ liệu lâm sàng thực chứng, giúp các bác sĩ ghép tạng thiết lập ngưỡng cảnh báo sớm, tối ưu hóa liều lượng thuốc ức chế miễn dịch, nâng cao tỷ lệ sống còn của mảnh ghép trên 90% sau 5 năm và giảm thiểu nguy cơ tử vong cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng bệnh sinh học virus học và miễn dịch học ghép tạng:

• Thuyết tương tác miễn dịch - virus học: CMV (Human Herpesvirus 5) là virus DNA chuỗi đôi kích thước khoảng 230kb với hơn 150 gen chức năng. Virus có khả năng lẩn tránh hệ thống miễn dịch bằng cách ức chế biểu hiện phân tử kháng nguyên bạch cầu người nhóm 1 (HLA-1) trên bề mặt tế bào đích, tránh sự nhận diện của tế bào T CD8+. CMV tồn tại tiềm ẩn suốt đời trong tế bào lympho, tế bào đơn nhân và tế bào biểu mô thận ghép.
• Mô hình cân bằng miễn dịch và thải ghép: Việc sử dụng các nhóm thuốc ức chế calcineurin (Tacrolimus, Cyclosporine), thuốc chống chuyển hóa (MMF, EC-MPS) và Corticosteroid ngăn chặn thải ghép nhưng đồng thời làm suy giảm đáp ứng miễn dịch tế bào T, tạo điều kiện kích hoạt CMV nhân lên. Khi virus bùng phát, các cytokine viêm do virus kích thích lại thúc đẩy tiến trình thải ghép cấp và mạn tính.
• Hệ thống khái niệm chính:
  • Nhiễm CMV (CMV infection): Hiện diện sự nhân lên của virus hoặc acid nucleic của CMV trong mẫu máu, dịch cơ thể hoặc mô sinh thiết với ngưỡng phát hiện Real-time PCR máu trên 150 copies/mL.
  • Nhiễm CMV tái phát (Recurrent CMV infection): Sự xuất hiện trở lại của virus trong máu hoặc mô sau giai đoạn tiềm ẩn, bao gồm cả tái hoạt chủng virus nội sinh cũ hoặc tái nhiễm chủng virus mới từ tạng người cho.
  • Bệnh CMV (CMV disease): Nhiễm CMV đi kèm các triệu chứng nhiễm trùng toàn thân (sốt kéo dài trên 48 giờ, giảm bạch cầu hạt) hoặc triệu chứng tổn thương xâm lấn cơ quan đích (viêm đường tiêu hóa, viêm gan, viêm võng mạc, viêm phổi kẽ).
  • Phân nhóm nguy cơ D/R: Phân tầng nguy cơ dựa trên tình trạng huyết thanh IgG của người cho (Donor - D) và người nhận (Recipient - R), trong đó nhóm D+/R- có nguy cơ bùng phát bệnh cao nhất (khoảng 65% đến 83%), tiếp đến là nhóm R+ (khoảng 15% đến 25%).

Phương pháp nghiên cứu

• Cỡ mẫu và công thức tính: Nghiên cứu áp dụng công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$n = \frac{Z^2_{1-\alpha/2} \times p(1-p)}{d^2}$$ Trong đó, xác suất sai lầm loại I được chọn với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), độ chính xác tuyệt đối $d = 0,05$, và tỷ lệ nhiễm CMV tái phát tham chiếu ước tính $p = 17,3%$ từ các nghiên cứu tương đồng trên thế giới.
• Thiết kế nghiên cứu và nguồn dữ liệu: Kết hợp hai thiết kế nghiên cứu song hành:
  • Thiết kế đoàn hệ hồi cứu (cho mục tiêu 1): Khảo sát dữ liệu hồ sơ bệnh án của toàn bộ bệnh nhân người lớn (>18 tuổi) đã ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy có IgG CMV dương tính trước ghép trong giai đoạn 2015 - 2018.
  • Thiết kế mô tả loạt ca bệnh (cho mục tiêu 2): Thu thập chi tiết các ca bệnh có biểu hiện bệnh CMV xâm lấn cơ quan hoặc hội chứng CMV nhập viện điều trị từ năm 2015 đến năm 2018.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ liên tiếp các trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh (tuổi trên 18, có bằng chứng nhiễm CMV trước ghép qua xét nghiệm IgG, dữ liệu theo dõi đầy đủ) và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ (ghép thận từ lần 2 trở lên, tử vong do tai biến ngoại khoa sớm sau ghép).
• Lý do lựa chọn phương pháp phân tích: Sử dụng phân tích hồi quy đơn biến và đa biến (logistic regression hoặc mô hình Cox proportional hazards). Phương pháp này giúp kiểm soát các yếu tố gây nhiễu, phân lập chính xác tác động độc lập của các biến số như nồng độ đáy Tacrolimus, liều Corticoid, tuổi người bệnh, và phác đồ dự phòng kháng virus đối với nguy cơ tái phát CMV.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ nhiễm CMV tái phát: Tỷ lệ tái phát CMV trong quần thể bệnh nhân sau ghép thận có kháng thể trước ghép (R+) được ghi nhận ở mức khoảng 18% đến 22%, hoàn toàn nằm trong khung dịch tễ học quốc tế từ 8% đến 69,0%. Phần lớn các đợt tái phát tập trung cao điểm trong khoảng thời gian từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 16 sau phẫu thuật ghép thận.
2. Đặc điểm tổn thương cơ quan đích: Trong nhóm bệnh nhân bùng phát bệnh CMV xâm lấn mô, tổn thương hệ tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất với 81% các trường hợp (chủ yếu là viêm loét dạ dày - tá tràng, viêm đại tràng gây tiêu chảy kéo dài và đau bụng), tổn thương viêm cầu thận do CMV chiếm khoảng 8%, tổn thương võng mạc mắt chiếm khoảng 4%, và tổn thương phổi kẽ chiếm khoảng 7%.
3. Ảnh hưởng của nồng độ thuốc ức chế miễn dịch: Bệnh nhân duy trì nồng độ đáy của Tacrolimus trong máu trên 10 µg/L hoặc dùng liều Prednisone kéo dài trên 0,5 mg/kg/ngày có nguy cơ nhiễm CMV tái phát tăng gấp 2,3 lần so với nhóm kiểm soát nồng độ ở mức tối ưu.
4. Vấn đề đề kháng thuốc kháng virus: Tỷ lệ thất bại điều trị ban đầu và nghi ngờ kháng Ganciclovir chiếm khoảng 1,5% đến 2,2% các ca ghép, trong đó đột biến gen UL97 (tại các codon 460, 520, 590-607) chiếm tới 90% nguyên nhân gây kháng Ganciclovir, đòi hỏi phải tăng liều điều trị từ 5 mg/kg lên 10 mg/kg mỗi 12 giờ hoặc chuyển sang phác đồ phối hợp Foscarnet.

Thảo luận kết quả

Cơ chế bệnh sinh của CMV gắn liền chặt chẽ với tình trạng suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào T. Khi người bệnh tiếp xúc với các thuốc ức chế calcineurin liều cao hoặc kháng thể tiêu lympho bào (như ATG), số lượng và chức năng của tế bào T CD8+ chuyên biệt kháng CMV bị ức chế nặng nề. Điều này cho phép virus phá vỡ trạng thái ngủ, kích hoạt quá trình phiên mã và giải phóng các virion vào máu.

Về phương thức trực quan hóa dữ liệu nghiên cứu:

• Biến cố tái phát tích lũy theo thời gian được mô tả rõ nét nhất thông qua đường cong sinh tồn tích lũy Kaplan-Meier, thể hiện sự gia tăng đột biến của tỷ lệ tái phát trong 3 tháng đầu sau ghép và đi ngang sau tháng thứ 6.
• Mối liên quan giữa nồng độ thuốc ức chế miễn dịch và nguy cơ tái phát được minh họa bằng biểu đồ thanh phân tầng nồng độ đáy Tacrolimus và Cyclosporine, cho thấy sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$).
• Tác động của các yếu tố nguy cơ độc lập được trình bày hệ thống qua bảng phân tích hồi quy đa biến, lượng hóa chính xác tỷ số nguy cơ hiệu chỉnh (Adjusted Odds Ratio).

So sánh với y văn, kết quả nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các báo cáo tại châu Âu và Hoa Kỳ, đồng thời củng cố dữ liệu của các trung tâm ghép tạng lớn tại Việt Nam (như Bệnh viện Quân Y 103 ghi nhận tỷ lệ bệnh CMV khoảng 8,8%). Việc tổn thương tiêu hóa chiếm ưu thế tuyệt đối (81%) phản ánh ái tính mô học cao của CMV đối với các tế bào nội mạc và biểu mô đường tiêu hóa trong điều kiện người bệnh dùng thuốc chống chuyển hóa đường uống như MMF hay EC-MPS.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình theo dõi định lượng CMV DNA định kỳ:

   • Hành động: Thực hiện xét nghiệm Real-time PCR định lượng tải lượng CMV DNA trong huyết tương với chu kỳ 2 tuần một lần trong 3 tháng đầu, mỗi tháng một lần từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 6, và xét nghiệm ngay khi có dấu hiệu sốt không rõ nguyên nhân hoặc rối loạn tiêu hóa.
   • Chỉ số mục tiêu: Đạt tỷ lệ 100% bệnh nhân ghép thận được giám sát tải lượng virus định kỳ, giúp phát hiện tái phát trước khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng.
   • Đơn vị thực hiện: Khoa Ngoại Tiết niệu - Ghép thận phối hợp Khoa Vi sinh và Xét nghiệm.

2. Cá thể hóa phác đồ ức chế miễn dịch dựa trên giám sát nồng độ đáy:

   • Hành động: Định kỳ đo nồng độ đáy của Tacrolimus (mục tiêu duy trì 6 - 8 µg/L sau tháng thứ 3) và Cyclosporine (mục tiêu duy trì 100 - 150 µg/L), đồng thời giảm nhanh liều Corticosteroid xuống dưới 0,25 mg/kg/ngày khi chức năng thận ghép đã ổn định.
   • Chỉ số mục tiêu: Giảm 35% nguy cơ nhiễm trùng cơ hội do ức chế miễn dịch quá mức trong năm đầu sau ghép.
   • Đơn vị thực hiện: Bác sĩ lâm sàng ghép thận và Dược sĩ lâm sàng.

3. Tối ưu hóa phác đồ điều trị dự phòng và điều trị đón đầu:

   • Hành động: Áp dụng phác đồ điều trị dự phòng bằng Valganciclovir 450 mg uống mỗi 24 giờ trong 100 đến 200 ngày cho các nhóm có nguy cơ cao; triển khai điều trị đón đầu bằng Valganciclovir 900 mg/ngày hoặc Ganciclovir 5 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ ngay khi nồng độ CMV DNA vượt ngưỡng 150 copies/mL.
   • Chỉ số mục tiêu: Giảm trên 55% tỷ lệ tiến triển thành bệnh CMV xâm lấn cơ quan và giảm tỷ lệ thải ghép liên quan đến virus.
   • Đơn vị thực hiện: Đội ngũ bác sĩ điều trị ghép thận nội trú và ngoại trú.

4. Triển khai kỹ thuật giải trình tự gen phát hiện đột biến kháng thuốc sớm:

   • Hành động: Thiết lập quy trình xét nghiệm gen UL97 và UL54 cho tất cả các ca bệnh có tải lượng virus không giảm hoặc tăng lên sau 14 ngày điều trị Ganciclovir đúng liều chuẩn.
   • Chỉ số mục tiêu: Rút ngắn thời gian xác định kháng thuốc xuống dưới 5 ngày làm việc để kịp thời chuyển đổi sang Foscarnet hoặc thuốc kháng virus thế hệ mới như Maribavir.
   • Đơn vị thực hiện: Trung tâm Sinh học phân tử và Khoa Vi sinh.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Truyền nhiễm và Ghép tạng:

   • Lợi ích: Cung cấp bức tranh toàn diện về chẩn đoán phân biệt các thể lâm sàng phức tạp của CMV (tiêu hóa, hô hấp, mắt), phác đồ kháng virus cập nhật và kỹ năng điều chỉnh thuốc ức chế miễn dịch khi có biến cố nhiễm trùng.
   • Tình huống sử dụng: Xử trí các ca bệnh sốt kéo dài, viêm đại tràng khó trị hoặc suy giảm chức năng thận ghép không rõ nguyên nhân.

2. Dược sĩ lâm sàng tại các trung tâm ghép tạng:

   • Lợi ích: Nắm vững dữ liệu dược động học, cách hiệu chỉnh liều Valganciclovir và Ganciclovir theo độ thanh thải Creatinine máu, cũng như cơ chế tương tác giữa thuốc kháng virus và các thuốc ức chế calcineurin.
   • Tình huống sử dụng: Tham vấn phác đồ dùng thuốc an toàn, tránh độc tính trên tủy xương và thận cho bệnh nhân sau ghép.

3. Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh Y khoa:

   • Lợi ích: Tham khảo mô hình nghiên cứu đoàn hệ kết hợp loạt ca bệnh chuẩn mực, cách thức ứng dụng thống kê sinh học y học trong phân tích hồi quy đa biến và xác định yếu tố nguy cơ.
   • Tình huống sử dụng: Thiết kế đề cương nghiên cứu lâm sàng trong lĩnh vực bệnh truyền nhiễm và ghép cơ quan.

4. Lãnh đạo bệnh viện và Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn:

   • Lợi ích: Có cơ sở khoa học để xây dựng hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn (SOP), tối ưu hóa danh mục thuốc bảo hiểm y tế và hoạch định chiến lược sàng lọc virus cho các chương trình ghép tạng.
   • Tình huống sử dụng: Xây dựng và phê duyệt quy trình quản lý bệnh nhân ghép thận tại các bệnh viện hạng đặc biệt và tuyến trung ương.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao nhiễm CMV lại làm tăng nguy cơ thải ghép thận?

CMV không chỉ phá hủy tế bào chủ mà còn kích hoạt phản ứng viêm toàn thân mạnh mẽ. Quá trình tăng sinh của virus thúc đẩy tiết ra các cytokine tiền viêm như TNF-alpha và IFN-gamma, làm gia tăng biểu hiện kháng nguyên HLA trên bề mặt tế bào nội mạc thận ghép. Hiện tượng này kích thích hệ thống miễn dịch của người nhận nhận diện và tấn công mảnh ghép, dẫn đến thải ghép cấp tính tăng khoảng 1,5 đến 2,5 lần so với người không nhiễm.

Bệnh nhân sau ghép thận có nguy cơ bùng phát CMV cao nhất vào thời điểm nào?

Nguy cơ tái phát CMV cao nhất tập trung trong khoảng từ tháng thứ 1 đến tháng thứ 6 sau phẫu thuật, đặc biệt là giai đoạn từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 12. Đây là thời điểm nồng độ thuốc ức chế miễn dịch trong cơ thể người bệnh ở mức cao nhất nhằm chống thải ghép cấp. Sau 6 tháng, khi liều thuốc ức chế miễn dịch được hạ dần về mức duy trì, tần suất tái phát sẽ giảm đáng kể.

Phác đồ điều trị chuẩn cho bệnh nhân bùng phát bệnh CMV hiện nay là gì?

Phác đồ chuẩn bao gồm Ganciclovir truyền tĩnh mạch liều 5 mg/kg mỗi 12 giờ (hiệu chỉnh chặt chẽ theo chức năng thận) trong thời gian từ 2 đến 4 tuần cho đến khi xét nghiệm PCR CMV DNA âm tính. Sau đó, bệnh nhân được chuyển sang dùng Valganciclovir đường uống 900 mg mỗi 24 giờ duy trì trong khoảng 100 đến 200 ngày để ngăn ngừa virus tái bùng phát.

Dấu hiệu lâm sàng nào gợi ý sớm nhất tình trạng nhiễm CMV xâm lấn đường tiêu hóa?

Biểu hiện đường tiêu hóa xuất hiện ở hơn 80% các ca bệnh CMV xâm lấn mô. Các dấu hiệu điển hình bao gồm: đau bụng thượng vị hoặc quanh rốn âm ỉ, cảm giác buồn nôn, nuốt đau (do viêm loét thực quản) và đặc biệt là tiêu chảy kéo dài trên 3 ngày không đáp ứng với các kháng sinh thông thường. Khi có các dấu hiệu này kèm sốt nhẹ, bệnh nhân cần được chỉ định nội soi tiêu hóa và làm PCR CMV ngay.

Đột biến kháng thuốc UL97 được xử trí như thế nào trên lâm sàng?

Đột biến gen UL97 làm mất khả năng phosphoryl hóa Ganciclovir của virus, chiếm 90% các ca kháng thuốc. Khi phát hiện đột biến mức độ thấp, bác sĩ có thể tăng liều Ganciclovir lên 10 mg/kg mỗi 12 giờ kèm theo dõi sát công thức máu. Với các đột biến kháng hoàn toàn hoặc bệnh cảnh nặng, phác đồ được chuyển sang Foscarnet truyền tĩnh mạch (60 mg/kg mỗi 8 giờ) kết hợp giảm liều thuốc ức chế miễn dịch duy trì.

Kết luận

• Tỷ lệ hiện mắc và tái phát cao: Quần thể bệnh nhân ghép thận tại Việt Nam có tỷ lệ mang kháng thể CMV trước ghép gần như tuyệt đối (98,5%), với tỷ lệ tái phát dao động quanh mức 18% đến 22% sau phẫu thuật.
• Tổn thương tiêu hóa chiếm ưu thế: Bệnh CMV xâm lấn mô biểu hiện chủ yếu ở đường tiêu hóa (81%), đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa ghép thận, tiêu hóa và truyền nhiễm để chẩn đoán sớm.
• Nồng độ ức chế miễn dịch là yếu tố quyết định: Nồng độ đáy Tacrolimus vượt ngưỡng cùng liều Corticoid cao là các yếu tố nguy cơ độc lập hàng đầu thúc đẩy virus tái hoạt.
• Chiến lược điều trị đón đầu hiệu quả: Giám sát định lượng PCR CMV DNA định kỳ (ngưỡng >150 copies/mL) cho phép can thiệp điều trị kháng virus kịp thời, giảm 59% nguy cơ bùng phát bệnh nặng.
• Hành động chuyển giao lâm sàng: Các trung tâm ghép tạng cần áp dụng ngay quy trình theo dõi nồng độ virus chu kỳ 100 - 200 ngày và chuẩn hóa kỹ thuật xét nghiệm đột biến kháng thuốc để bảo vệ tối đa đời sống mảnh ghép và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Cytomegalovirus (CMV) là một loại virus thuộc nhóm herpes, có khả năng lây truyền nhanh và gây bệnh ở ngƣời. Biểu hiện lâm sàng nhiễm CMV thƣờng đa dạng, từ nhiễm không triệu chứng đến hội chứng tăng đơn nhân nhiễm trùng ở ngƣời trẻ hay bệnh CMV bẩm sinh có thể gây tử vong ở trẻ sơ sinh. Tƣơng tự nhƣ các herpesvirus khác, CMV có thể tồn tại tiềm ẩn, sau đó tái phát và gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi. Sau giai đoạn nhiễm trùng cấp tính, virus có thể tìm thấy ở hầu hết các tế bào miễn dịch của hệ võng nội mô.

CMV ở trạng thái ngủ này có khả năng tái hoạt hoặc tái nhiễm (gọi chung là tái phát) và gây bệnh nhƣ một tác nhân nhiễm trùng cơ hội trên những cá thể có cơ địa suy giảm miễn dịch nhƣ ở bệnh nhân HIV/AIDS, các trƣờng hợp ung thƣ đƣợc điều trị hóa xạ, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và bệnh nhân sau ghép tạng…Với số lƣợng bệnh nhân ghép thận ngày càng tăng nhanh trong những năm gần đây, CMV đƣợc xem là một trong những tác nhân chính gây nhiễm trùng cơ hội sau ghép thận. Tỷ lệ tái phát CMV ở ngƣời sau ghép thận đƣợc báo cáo từ 8 – 69,0% [77],[35]. Sự tái hoạt và bùng phát của CMV ở các bệnh nhân sau ghép thận gây nên tình trạng thải ghép và tử vong cao. Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa bệnh CMV xâm lấn tại mô với thải ghép và tử vong (p = 0,016) [8].

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh (2016) cũng cho thấy tỷ lệ tử vong rất cao, đến 75% trong trƣờng hợp bệnh CMV bùng phát [2]. Tuy nhiên, biểu hiện bệnh CMV trên ngƣời ghép tạng khá kín đáo, không đặc hiệu và khó chẩn đoán sớm. Đáng chú ý là, ngay cả khi chỉ có biểu hiện tăng sinh và không có triệu chứng lâm sàng đi kèm, nhiễm CMV tái phát vẫn đƣợc báo cáo làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng tỷ lệ thải ghép và ảnh hƣởng đến việc sống còn của mảnh ghép. Cụ thể, nhiễm CMV tái phát không triệu chứng lâm sàng làm tăng 1,5 lần nguy cơ thải ghép cấp và làm tăng 2,8 lần tỷ lệ tử vong, trong khi bệnh CMV làm tăng 2,5 lần nguy cơ thải ghép cấp và 4,7 lần tỷ lệ tử vong [72],[35],[71].

Kiểm soát đƣợc tình trạng tái phát CMV đồng nghĩa với việc làm tăng thời gian sống sót mảnh ghép, giảm tỷ lệ tử vong, giảm thải ghép và giảm các tác hại gián tiếp khác. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh CMV trong các nghiên cứu trƣớc đó đƣợc ghi nhận là 5,2% (Trần Ngọc Sinh 2016 - nghiên cứu đa trung tâm), 8,8% ( Bùi Văn Mạnh 2017 – bệnh viện Quân Y 103) [3] với tỷ lệ tử vong lên đến 75%. Tuy nhiên, chúng tôi chƣa ghi nhận đƣợc số liệu nào báo cáo về tình trạng tái phát CMV không triệu chứng ở ngƣời ghép thận. Câu hỏi đặt ra là tỷ lệ tái phát CMV có và không có triệu chứng ở bệnh nhân sau ghép thận của chúng ta hiện tại là bao nhiêu? Và bệnh lý CMV trên ngƣời ghép thận đƣợc biểu hiện nhƣ thế nào? Các yếu tố đã đƣợc biết liên quan đến việc tái phát CMV ở bệnh nhân ghép thận gồm có: tình trạng nhiễm CMV của ngƣời cho và ngƣời nhận [40], [5]; việc bệnh nhân có đƣợc điều trị dự phòng kháng virus hay không [70] và việc sử dụng các thuốc chống thải ghép [79].

Tuy nhiên, so với giai đoạn từ 1992 đến 2015, thực tế điều trị có rất nhiều thay đổi về thực hành nhƣ Anti-thymocyte globulin (ATG) đƣợc đƣa vào sử dụng, Tacrolimus đƣợc sử dụng rộng rãi hơn, theo dõi đƣợc nồng độ thuốc Tacrolimus và Cyclosporine trong máu trong quá trình thực hành. Việc điều trị thuốc kháng virus dự phòng không còn sử dụng rộng rãi cho hầu hết các bệnh nhân sau ghép mà chỉ thu hẹp dần trên các đối tƣợng nguy cơ cao và chuyển sang điều trị định hƣớng trên các bệnh nhân có biểu hiện tăng sinh CMV trong máu. Điều này đặt ra yêu cầu cấp thiết cần đánh giá lại các vấn đề nhƣ tỷ lệ nhiễm CMV tái phát, các yếu tố có liên quan đến nguy cơ nhiễm CMV tái phát trên bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy cũng nhƣ đặc điểm lâm sàng của bệnh do nhiễm CMV nhằm giúp các bác sĩ trong nhóm ghép có thể kiểm soát tốt tình trạng nhiễm CMV tái phát cũng nhƣ chẩn đoán bệnh CMV sớm, điều trị kịp thời, điều chỉnh thuốc phù hợp nhằm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân sau ghép. Từ đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, với các mục tiêu cụ thể nhƣ sau: 1.

Xác định tỉ lệ nhiễm CMV tái phát và các yếu tố liên quan đến nhiễm CMV tái phát trên bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2015 đến 2018. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục điều trị bệnh do nhiễm CMV trên bệnh nhân sau ghép thận đƣợc theo dõi ngoại trú và/hoặc nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2015 đến 2018. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về tác nhân gây bệnh CMV Cytomegalovirus thuộc nhóm betaherpes với cấu trúc di truyền DNA sợi đôi, lây lan nhanh qua truyền máu, ghép tạng, dịch tiết, nƣớc bọt, và từ mẹ sang con.

Các loài nhiễm trên ngƣời thƣờng đƣợc viết là human CMV (HCMV) hay human herpesvirus-5 (HHV-5), và là loại virus đƣợc nghiên cứu nhiều nhất của tất cả Cytomegaloviruses. Nó có liên quan đến các Herpesviruses khác trong phụ họ của Alphaherpesvirinae gồm cả Herpes simplex viruses (HSV1,2) và Varicella-zoster virus (VZV), và phụ họ Gammaherpesvirinae subfamily gồm Epstein-Barr virus. Tất cả Herpesviruses đều có chung một đặc tính có khả năng tồn tại không triệu chứng trong cơ thể vật chủ trong một thời gian dài. Các virus CMV khác tìm thấy trên một số loài động vật có vú, nhƣng các loài đƣợc phân lập từ các động vật khác với HCMV về thuật ngữ cấu trúc gen học và chƣa có báo cáo gây bệnh cho ngƣời[4],[40].

HCMV là herpesvirus 5, có cấu trúc cấu trúc đối xứng hình khối. Vỏ bên ngoài là lipoprotein, chất nền chứa enzymes, nucleocapsid chứa sợi đôi DNA, khoảng 230kb, bộ gen chia làm hai vùng UL và US, trong đó 150 gen có chức năng mã hóa protein. Vùng UL của bộ gen virus là vùng mang các gen mã hóa cho các protein quan trọng cần thiết cho sự sao chép và xâm nhập của virus nhƣ UL55 mã hóa cho glycoprotein ở bên ngoài, UL123 mã hóa cho protein IE. Bộ gen của CMV còn đƣợc xác định có những vùng tƣơng đồng với một số vùng trên DNA ngƣời.

Có khoảng 31 -75% Guanin và Cytocine.000bp, có tiềm năng mã hóa protein cho hơn 200 khung dọc mở và có khả năng tổng hợp khoảng 100 protein của virus. Hiện nay, mới xác định đƣợc vài protein từ bộ gen virus. Bộ khung nucleocapsid có hình dáng hình đa diện 20 mặt, đƣợc cấu tạo bởi các non- osphorylated proteins, ví dụ p70, khung capsid có đƣờng kính khoảng 116mm, gồm 162 capsomers. Mỗi capsomere có đƣờng kính khoảng 15mm, dài 20mm, có rãnh trung tâm 3mm.

Trên bề mặt capsomere có nhiều cấu trúc nhô ra ngoài một cách đối. xứng và hình dáng tua tủa nhƣ những nan hoa. Những cấu trúc này có tác dụng nối kết các capsomere lại với nhau. Chất nền lấp đầy khoảng trống giữa nucleocapsid và vỏ bọc bên ngoài có bản chất chính là phosphorylate protein.

Trong đó, pp65 là glycoprotein quan trọng và chiếm tỷ lệ lớn. Các kháng thể phản ứng với protein này cho thấy có hoạt động trung hòa virus mạnh khi có sự hiện diện của bổ thể và phản ứng mạnh với bề mặt của tế bào bị nhiễm. Đáp ứng kháng thể của ngƣời với pp65 chƣa đƣợc nghiên cứu rõ, tuy nhiên, xét nghiệm tìm kháng nguyên pp65 trong máu là một trong những phƣơng pháp để phát hiện CMV và đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán hiện nay. Màng bọc ngoài của virus là một lớp lipid kép gồm lipoprotein và có ít nhất 33 protein cấu trúc, một vài glycoprotein.

Những phân tử glycoprotein này nằm trên bề mặt và có những phần lồi ra ngoài. Phần này giúp virus gắn vào các thụ thể khi nó xâm nhập vào tế bào đích của ký chủ và là mục tiêu cho các kháng thể trung hòa virus. Các glycoprotein này sẽ quyết định các chủng virus khác nhau. Các protein đƣợc biết rõ nhất là gp116, gp58, gp86.

Glycoprotein có vai trò tạo ra đáp ứng miễn dịch của cơ thể, tuy nhiên cũng có một số góp phần làm giảm đáp ứng miễn dịch tế bào của ký chủ bằng cách giới hạn trình diện kháng nguyên của virus.1 Cấu trúc của CMV “Nguồn: Crough và cộng sự” [22]. CMV là loại virus không bền vững, dễ bị bất hoạt bởi các yếu tố nhƣ dung môi lipid, pH < 5. CMV chỉ tồn tại một giờ ở nhiệt độ 37oC, 30 phút ở 50oC hay 5 phút dƣới tia cực tím. Bị mất khả năng gây nhiễm ở -20oC đến -37oC.

CMV có thể tồn tại ở môi trƣờng tự nhiên bên ngoài trong nhiều giờ, có thể bảo quản CMV ở 4oC hay -70oC trong nhiều ngày mà không mất khả năng gây nhiễm. Ở nhiệt độ - 190oC, bảo quản CMV vô thời hạn. Đặc điểm dịch tễ học nhiễm CMV Tỷ lệ nhiễm CMV tùy thuộc vào vị trí địa lý, tình trạng kinh tế xã hội, văn hóa và trình độ dân trí. Tần suất nhiễm CMV trong cộng đồng ở gần 100% ở các nƣớc kém phát triển và đang phát triển, cao hơn so với các nƣớc đã phát triển với tỉ lệ ngƣời mang CMV ƣớc tính khoảng 50% [40].

Theo một thống kê trên 7.659 ca ghép thận lần đầu tại Mỹ từ 1989 đến 1994 ghi nhận tỷ lệ nhiễm CMV ở ngƣời nhận thận ghép là 61% [74]. CMV gây nhiễm ở tất cả lứa tuổi và tỉ lệ nhiễm tăng dần theo tuổi. Dữ liệu về tỉ lệ nhiễm CMV ở các nƣớc đang phát triển lại rất hạn chế. Theo một nghiên cứu tổng hợp 2014, thống kê trên các bà mẹ mang thai tại các quốc gia Châu Phi, châu Mỹ Latin, châu Á cho thấy tỉ lệ nhiễm CMV từ 80 - 100% [51].

Tại Việt Nam, tỉ lệ nhiễm CMV ở ngƣời nhận thận ghép là 81,3% trong báo cáo 16 ca ghép thận đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy của Trần Thị Thanh Nga (2000) [4], và sau đó là 98,5% trong nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh trên 808 ca ghép thận tại 7 trung tâm ghép, công bố 2016 [2].