Chương 1: TỔNG QUAN Tình hình và căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết 1. Tình hình nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết đã và vẫn là một trong những thách thức với hệ thống chăm sóc y tế toàn cầu với tỷ lệ mắc không ngừng gia tăng và tỷ lệ tỷ vong cao [4], [28], [29], [30]. Sử dụng dữ liệu về tỷ lệ tử vong trong giai đoạn 1990-2017 và mô hình dự đoán, ước đoán năm 2017 có khoảng 48,9 triệu ca mắc và 11 triệu ca tử vong liên quan đến NKH, chiếm khoảng 19,7% số ca tử vong trên toàn cầu [4]. Ước tính có khoảng 19 triệu ca mắc, trong đó có 5 triệu ca NKH tử vong mỗi năm ở các nước có thu nhập trung bình và thấp [31].
Với các nước phát triển, chỉ tính riêng ở Mỹ có khoảng 970000 (khoảng 3 ca bệnh trên 1000 dân; 2,26 ca bệnh trên mỗi 100 bệnh nhân điều trị nội trú ở bệnh viện) ca bệnh NKH mỗi năm và không ngừng gia tăng qua các năm [32]. Rubens và cộng sự phân tích dữ liệu về NKH tại Mỹ cho thấy số ca mắc tăng từ 541694 ca năm 2005 lên 1338905 ca năm 2014, tăng 124% [30]. Thêm vào đó, NKH có liên quan đến trên 50% những ca tử vong trong bệnh viện [33], tỷ lệ tử vong tăng theo mức độ nặng của bệnh, khoảng 10-20% với những ca NKH, 20-40% ca NKH nặng và 40-80% ca sốc nhiễm khuẩn [34]. Chi phí y tế cho các bệnh viện ở Mỹ để điều trị NKH thuộc hạng cao nhất trong các bệnh.
Một nghiên cứu dựa trên chẩn đoán ra viện của bệnh nhân trên 18 tuổi trong thời gian từ 2010 đến 2016 của hệ thống bệnh viện ở Mỹ đã ghi nhận 2,5 triệu ca NKH, với tỷ lệ tử vong 12,5% (từ 5,6% đến 34,2%) với chi phí y tế 16,3 ngàn đô la Mỹ với NKH không có suy tạng và 38,3 ngàn đô la Mỹ với sốc nhiễm khuẩn [3], [35]. Không chỉ là một thách thức với hệ thông y tế nói chung, NKH còn là một thách thức lớn trong các đơn vị hồi sức với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao. Nghiên cứu ICON (Intensive Care Over Nations) thu thập dữ liệu của 10069 4 bệnh nhân từ các đơn vị hồi sức trên toàn thế giới, ghi nhận có 2873 (29,5%) bệnh nhân NKH, gồm 1808 (18,0%) bệnh nhân được chẩn đoán NHK khi nhập đơn vị hồi sức, trong đó tỷ lệ tử vong là 25,8% với bệnh nhân NKH cao hơn so với 12,1% ở nhóm bệnh nhân không có NKH [8]. Một nghiên cứu phân tích tổng hợp gồm 343860 bệnh nhân nhập viện tại các đơn vị hồi sức ở Anh, xứ Wales và Bắc Ireland cho kết quả, NKH chiếm khoảng 25% tổng số bệnh nhân được điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với tỷ lệ tử vong khoảng 25% [36].
Báo cáo về NKH ở nhóm bệnh nhân cao tuổi tại các đơn vị hồi sức tích cực gặp tỷ lệ tử vong 54,2% ở nhóm trên 80 tuổi và 47,4% ở nhóm 65-79 tuổi [37]. Akira Komori và cộng sự (2020) phân tích về bệnh nhân NKH tại 56 đơn vị hồi sức tích cực của Nhật Bản cho thấy tỷ lệ tử vong 25,6% với nhóm có kết quả cấy máu dương tính và 21,0% với nhóm cấy máu âm tính [38]. Số ca nhiễm khuẩn huyết được chẩn đoán và khỏi ở Mỹ (Nguồn: Hallie C.17687) Tại Việt Nam chưa có những báo cáo dữ liệu quốc gia về tình hình NKH. Tuy nhiên, có một số dữ liệu của các bệnh viện báo cáo về tình trạng NKH.
Báo cáo năm 2013, trong số 5763 ca cấy máu, có 385 (6,7%) ca cấy máu dương tính [39]. Nghiên cứu của Phung NTN và cộng sự (2020) về bệnh nhân NKH được chẩn đoán tại đơn vị hồi sức của Bệnh viện Nhi Đồng 1, Thành phố Hồ 5 Chí Minh trong giai đoạn 2008-2018 gặp 687 bệnh nhân với tỷ lệ tử vong là 37,0% [40]. Báo cáo khác của Tran HT và cộng sự (2015) cho thấy trong số 2555 trẻ sơ sinh nhập viện, 41,0% do bệnh lý nhiễm trùng và 24,1% được chẩn đoán NKH, trong đó 46,0% (49/106) số ca tử vong được chẩn đoán NKH [41], [42]. Một nghiên cứu về NKH ở người lớn trong thời gian ba năm (2011-2013) có 738 bệnh nhân NKH có cấy máu dương tính [43].
Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết Các căn nguyên vi khuẩn gây NKH cũng thay đổi theo thời gian, cũng như phụ thuộc vào vùng địa lý, điều kiện kinh tế, xã hội [44]. Những nghiên cứu được công bố trong thập niên gần đây cho thấy vi khuẩn Gram âm đã trở thành nguyên nhân chính gây NKH, kể cả nhiễm khuẩn bệnh viện hay tại cộng đồng. Trong số vi khuẩn Gram âm thì Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp và Pseudomonas spp là các tác nhân chính gây NKH [2], [44], [45]. Nghiên cứu đa trung tâm SENTRY được báo cáo năm 2019 đã ghi nhận S.
pneumoniae là ba tác nhân thường gặp nhất gây NKH; trong đó E. coli gặp tỷ lệ tăng (từ 18,5% giai đoạn 1997-2000 tăng lên 24,0% giai đoạn 2013-2016) còn S. aureus có xu hướng giảm (22,5% giai đoạn 1997-2000 giảm xuống 18,7% giai đoạn 2013-2016) [46]. Nghiên cứu đa trung tâm gồm 13796 bệnh nhân điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực ở 75 quốc gia ghi nhận tỷ lệ cấy máu dương tính là 75%, các chủng vi khuẩn Gram âm gặp 62%; trong đó, các chủng Enterobacteriaceae chiếm 36% trong tổng số các chủng vi khuẩn Gram âm (E.
coli 16%, Klebsialla spp 12,7% và Enterobacter 7%) [47]. Cohen J và cộng sự (2004) đã phân tích tổng hợp 510 nghiên cứu cho thấy NKH Gram âm có tỷ lệ tử vong cao hơn so với NKH Gram dương [48].A và cộng sự (2010) nghiên cứu phân tích tổng hợp các bệnh nhân NKH cộng đồng ở Châu Phi gặp căn nguyên do vi khuẩn Gram âm là 58,2% (trong đó chủ yếu là họ vi khuẩn đường ruột 41,3%) 6 [49]. Nghiên cứu đơn trung tâm tại Hungary, các căn nguyên phổ biến gây NKH là E. Một báo cáo ở Mỹ về NKH trong thời gian từ 2010- 2016 gặp căn nguyên chủ yếu là vi khuẩn Gram âm, trong đó E.
coli được ghi nhận với tỷ lệ cao nhất [3]. Nghiên cứu ở những khu vực gần Việt Nam cũng cho những kết quả tương tự. Vincent JL và cộng sự (2009) có nghiên cứu phân tích tổng hợp tại các vùng địa lý trên thế giới về căn nguyên NKH thấy rằng, tỷ lệ cấy máu dương tính từ 55% đến 84%; trong đó vi khuẩn Gram âm gặp 62,2% (trong đó khu vực Châu Á cao nhất với tỷ lệ 73,4%). Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng ở khu vực châu Á, họ vi khuẩn đường ruột chiếm phần lớn trong các chủng vi khuẩn Gram âm, trong đó E.
pneumoniae vẫn là các vi khuẩn hay gặp với tỷ lệ gặp lần lượt tương ứng là 16,7% và 20,7% [47]. Báo cáo về đặc trưng NKH tại các đơn vị hồi sức tại Nhật Bản, có 403/636 (63,4%) số ca có kết quả cấy máu dương tính, trong số đó 157/403 (39,0%) ca có kết quả dương tính với E. Nghiên cứu phân tích tổng hợp gồm 40644 bệnh nhân từ 17 báo cáo tại khu vực Nam và Đông Nam Á (2012) cho thấy, NKH do vi khuẩn Gram âm và Gram dương gặp tỷ lệ lần lượt tương ứng là 60,6% và 17,8%; trong đó Salmonella enterica gặp tỷ lệ cao nhất 32,2%; trong các chủng vi khuẩn đường ruột không phải Salmonella thì ba tác nhân chính gây bệnh lần lượt là E. Một nghiên cứu đa trung tâm ở khu vực Đông Nam Á (trong đó có Việt Nam) về căn nguyên của NKH ghi nhận, trong các căn nguyên vi khuẩn thường gặp thì E.
coli là một trong ba vi khuẩn thường gặp, hai họ vi khuẩn khác là Leptospira và Rickettsia [7]. Như vậy, họ vi khuẩn đường ruột (chủ yếu là E. pneumoniae) vẫn là nguyên nhân chính và có xu hướng ngày càng tăng trong số các vi khuẩn Gram âm gây NKH trong khu vực cũng như trên thế giới. 7 Các nghiên cứu đã được báo cáo về căn nguyên gây NKH tại Việt Nam chủ yếu là từ một số bệnh viện lớn và kết quả cũng rất khác nhau giữa các bệnh viện.
Tuy nhiên, hầu hết các báo cáo cho thấy rằng các chủng E. pneumoniae là tác nhân thường gặp gây NKH ở Việt Nam. Nguyễn Văn Việt và cộng sự (2011) nghiên cứu căn nguyên NKH tại Bệnh viện 103 giai đoạn 2005 - 2011 cho thấy, NKH do vi khuẩn Gram âm gặp 44,54% so với vi khuẩn Gram dương 50,42%, các chủng vi khuẩn Gram âm hay gặp là E. coli, Enterobacter spp, Salmonella spp và Klebsiella spp [52].
Phạm Văn Ca nghiên cứu về căn nguyên gây NKH tại bệnh viện Bạch Mai từ 1989 đến 1993 ghi nhận tỷ lệ NKH gặp 11,8% trong đó cao nhất là S. aureus (35,06%) sau đó là E. Nghiên cứu của Vũ Quốc Đạt và cộng sự (2017) về NKH tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương trong giai đoạn 2011-2013 gặp các căn nguyên phổ biến là K. coli (17,3%) sau đó đến S.
Một nghiên cứu về NKH cộng đồng tại các bệnh viện phía nam ghi nhận 90% các chủng vi khuẩn gây bệnh là vi khuẩn Gram âm, trong đó S. Kháng sinh và kháng kháng sinh 1. Kháng sinh: khái niệm và cơ chế tác dụng Trong hơn 70 năm qua, kháng sinh được coi là một vũ khí quan trọng chống lại các bệnh nhiễm khuẩn, góp phần làm giảm những thách thức của bệnh nhiễm trùng, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của con người. Kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hóa học bán tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ rất thấp, có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc diệt được vi khuẩn.
Đích tác động và cơ chế kháng kháng sinh (Nguồn: http://www.com/sci/antibioticresistant-genes-crow-poop.html) Các kháng sinh được phân loại theo cấu trúc hóa học, từ đó chúng có chung một cơ chế tác dụng. Tuy nhiên, trong cùng một họ kháng sinh, tính chất dược động học, sự dụng nạp và đặc điểm về phổ kháng khuẩn cũng không hoàn toàn giống nhau. Một số họ kháng sinh chính gồm [55]: nhóm Beta-lactam (gồm Penicillin, Cephalosporin, Monobactam và Carbapenem); nhóm Aminoside hay Aminoglycoside; nhóm Chloramphenicol; nhóm Tetracyclin; nhóm Quinolone; nhóm 5-Nitro-imidazol và nhóm Sulfonamid. Cơ chế tác động của kháng sinh, gồm bốn cơ chế chính (hình 1.1): - Ức chế quá trình tổng hợp vách của vi khuẩn - Ức chế quá trình sinh tổng hợp protein - Thay đổi thành phần cấu trúc của màng tế bào - Ức chế quá trình tổng hợp acid nucleic hoặc acid folate 1.
Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn Cùng với việc sử dụng kháng sinh một cách rộng rãi, các chủng vi khuẩn cũng phát triển các cơ chế đề kháng với các kháng sinh.