MỞ ĐẦU Bệnh nhiễm Brucella là bệnh lây từ động vật sang người, do trực cầu khuẩn gram âm, hiếu khí thuộc giống Brucella gây ra. Tác giả Marston là người đầu tiên mô tả bệnh lý này vào năm 1859 [106]. Đến năm 1887, nhà vi sinh học người Scotland là David Bruce phân lập được Brucella melitensis (B. melitensis) từ mẫu bệnh phẩm lách của người lính Anh tử vong do sốt cấp tính [17],[106].
Bệnh do Brucella gây ra có nhiều tên gọi khác nhau: sốt Địa Trung Hải, sốt Malta, sốt làn sóng (undulant fever) [100],[106],[110]. Hiện nay, có 5 loài Brucella đã được xác nhận gây bệnh cho người: Brucella melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, Brucella canis và Brucella marina [103]. Trong số này, Brucella melitensis là loài gây bệnh được ghi nhận nhiều nhất trong y văn [110]. Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới năm 2006, hơn 500.000 trường hợp bệnh nhiễm Brucella ở người trên toàn thế giới được báo cáo chính thức mỗi năm [28].
Bệnh lưu hành ở các quốc gia thuộc lưu vực biển Địa Trung Hải (Bồ Đào Nha, Tây Ban Nha, Pháp, Ý, Hy Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ, Bắc Phi), các quốc gia Nam và Trung Mỹ, châu Á, châu Phi, vùng Caribbean và Trung Đông [36],[110]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc kiểm soát dịch bệnh ở nhiều quốc gia, nhưng nhiễm Brucella ở vật nuôi vẫn còn tồn tại ở nhiều nơi trên thế giới [45],[106],[110],[111]. Do vậy, việc lây nhiễm Brucella cho người ở những khu vực này vẫn còn là một vấn đề khá quan trọng. Khi người mắc bệnh, biểu hiện lâm sàng cấp tính hoặc kéo dài nhiều tháng với triệu chứng thường không đặc hiệu như: sốt, đau đầu, mệt mỏi, đau cơ, đau khớp, đổ mồ hôi, sụt cân, ăn kém, ho, tiêu lỏng, phát ban [24],[49],[63].
Bệnh có thể gây biến chứng nặng có khả năng gây tử vong như: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, viêm màng não, áp xe não, áp xe ngoài màng cứng [66],[71],[110]. với phụ nữ có thai, nhiễm Brucella có thể gây sảy thai, sinh sớm, thai lưu, nhiễm trùng trong tử cung [69]. Ở Việt Nam, đây là bệnh tương đối ít gặp ở người. Năm 1962 chỉ có 3 trường hợp bệnh nhiễm Brucella được phát hiện [99].
Nga nghiên cứu 406 bệnh nhân sốt tại Bình Thuận, kết quả tỷ lệ huyết thanh dương tính 15,8% bằng xét nghiệm Rose Bengal và 10,9% khẳng định nhiễm Brucella bằng xét nghiệm tìm kháng thể IgM và IgG Brucella [83]. Ngoài các nghiên cứu nêu trên, ở nước ta cho đến nay có rất ít các công trình nghiên cứu về vấn đề này. Thời gian vừa qua, bệnh được chú ý và phát hiện bệnh tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới. Biểu hiện lâm sàng của bệnh đa dạng, dễ nhầm với nhiều bệnh lý khác.
Do vậy, cần có một nghiên cứu mô tả chi tiết để có một bức tranh đầy đủ về bệnh lý này. Bệnh viện Bệnh nhiệt đới là nơi tiếp nhận những bệnh nhân có biểu hiện sốt cấp tính và cả những trường hợp sốt kéo dài, phát hiện có một số bệnh nhân nhiễm Brucella melitensis. Những trường hợp này đôi khi được nhập và điều trị tại nhiều cơ sở y tế nhưng không xác định được chẩn đoán. Do đây là bệnh ít gặp, vi khuẩn mọc chậm trên môi trường cấy nên không ít các thầy thuốc bị nhầm lẫn với những bệnh lý khác.
Vì thế, nhiều trường hợp bệnh được chẩn đoán và điều trị trễ. Làm thế nào để phát hiện và điều trị sớm, tránh biến chứng cho bệnh nhân nhiễm Brucella là vấn đề mà nhiều thầy thuốc quan tâm. Yếu tố dịch tễ, biểu biện lâm sàng, cận lâm sàng nào hiện diện ở bệnh nhân nhiễm Brucella melitensis? Kết quả điều trị bệnh nhiễm Brucella melitensis như thế nào? Là những câu hỏi mà chúng tôi mong muốn trả lời qua thực hiện nghiên cứu này. Mục tiêu nghiên cứu 1.
Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhiễm Brucella melitensis tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, thời gian từ tháng 5 năm 2016 đến tháng 5 năm 2020. Mô tả kết quả điều trị bệnh nhiễm Brucella melitensis tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, thời gian từ tháng 5 năm 2016 đến tháng 5 năm 2020. Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Lịch sử bệnh nhiễm Brucella Bệnh nhiễm Brucella là một nhiễm trùng toàn thân do trực cầu khuẩn Gram âm, hiếu khí thuộc giống Brucella gây ra.
Người mắc bệnh là do hậu quả tiếp xúc nghề nghiệp với súc vật bị nhiễm vi khuẩn hoặc do ăn uống phải sữa, sản phẩm sữa hoặc mô bị nhiễm khuẩn. Bệnh nhiễm Brucella được ghi nhận lần đầu tiên vào năm 1859 tại Malta. Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau, nguồn gốc xuất phát từ đặc điểm biểu hiện, phân bố địa lý cũng như những khía cạnh khác có liên quan đến bệnh nên bệnh nhiễm Brucella còn có tên là sốt Địa Trung Hải, sốt Malta, sốt làn sóng (undulant fever) [100],[106],[110]. Đầu thế kỷ XIX, bệnh xảy ra trong căn cứ hải quân của Anh ở Malta, một hòn đảo thuộc khu vực Địa Trung Hải.
Chính phủ Anh đã cử đội ngũ y bác sĩ đến đây để tìm hiểu về nguồn gốc của căn bệnh này. Đến năm 1887 nhà vi sinh học Scotland là David Bruce đã phân lập được những cầu khuẩn từ mô lách của người lính Anh tử vong do sốt cấp tính. Chúng được đặt tên là Micrococcus melitensis và được cho là thủ phạm gây ra sốt Malta [17],[68],[106]. Năm 1897, Wright và Smith đã áp dụng phản ứng huyết thanh để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do Micrococcus melitensis.
Cùng năm đó, Bang (một bác sĩ thú y người Đan Mạch) đã nhận diện những vi khuẩn nội bào được mô tả là Bacillus abotus và được cho là nguyên nhân gây ra sẩy thai ở bò sữa. Sau đó, bệnh được đặt theo tên của tác giả, bệnh của Bang (Bang’s Disease). Tuy nhiên, thời gian này bệnh của Bang và sốt Malta được cho là hai bệnh không liên quan với nhau vì vi khuẩn gây bệnh trong sốt Malta là cầu khuẩn còn trong bệnh của Bang là trực khuẩn. Cho đến năm 1918, Alice Evans (một chuyên gia vi sinh người Mỹ) đã báo cáo mối quan hệ gần gũi giữa Micrococcus melitensis và Bacillus abotus.
Micrococcus melitensis sau. đó được xác nhận là một loại trực khuẩn. Tác giả cũng đã phát hiện được Bacillus abotus có trong sữa bò và câu hỏi đặt ra liệu rằng bệnh ở người có phải là do uống sữa có chứa Bacteraceae abortus? Những khám phá này đã mở ra hướng đi khác cho công cuộc tìm hiểu về sốt Malta tiếp theo sau đó. Năm 1918, thuật ngữ “brucellosis” được đề xuất bởi Alice Evans, một chuyên gia vi sinh người Mỹ, để thay thế cho sốt Malta (Malta Fever), thuật ngữ đã được dùng phổ biến thời bấy giờ [68].
Năm 1905 Themistocles Zammit xác định sữa dê chưa hấp khử trùng đúng quy cách là nguồn chứa mầm bệnh [100]. Năm 1920, Mayer và Shaw đề xuất giống (genus) Brucella thay thế cho Bacteraceae. Tác giả này cũng nhận định B. melitensis có độc lực mạnh hơn B.
abortus qua nghiên cứu trên động vật. Từ năm 1953 đến nay, nhiều loài Brucella gây bệnh ở động vật và người được phát hiện, có mười loài thuộc giống Brucella được biết đến là: B. Trong đó có 5 loài Brucella đã được xác nhận gây bệnh cho người: B. Trong số này B.
melitensis là loài gây bệnh được ghi nhận nhiều nhất trong y văn [110]. Đặc điểm vi khuẩn Brucella là trực cầu khuẩn gram âm, không di động, không sinh bào tử, hiếu khí, kích thước nhỏ: dài 0,6 – 1,5 µm, rộng 0,5 – 0,7 µm. Tất cả các loài thuộc giống Brucella có hoạt tính catalase (+), tuy nhiên hoạt tính oxidase và urease thay đổi tùy loài. Phần lớn Brucella sinh sản trong môi trường hiếu khí, B.
suis có đặc tính vi hiếu khí và cần môi trường chứa 5 – 10% carbon dioxide (CO2) [42].1: Kết quả cấy và nhuộm Gram của B. melitensis “Nguồn: CDC 2002” [19] Brucella được động vật thải ra từ các chất bài tiết khác nhau bao gồm nước tiểu, phân, dịch tiết âm đạo, nhau thai. Vi khuẩn tồn tại trong đất khô đến 40 ngày và lâu hơn ở đất ẩm. melitensis tồn tại trong phô mai từ 8 tuần đến 11 tuần, vài giờ trong sữa tươi ở nhiệt độ 37oC và lên đến 48 giờ nếu sữa giữ ở 8oC.
Mầm bệnh vẫn tồn tại trong sữa đông lạnh hoặc kem trong quá trình sản xuất. Tuy nhiên Brucella sẽ chết nếu ở nhiệt độ 60oC trong 10 phút [63]. Trong y văn, cũng đã ghi nhận Brucella tồn tại 6 tuần trong kem ở 4oC, trong đá kem vi khuẩn tồn tại 30 ngày, trong phô mai tươi từ 15 ngày đến 100 ngày. Đun sôi và khử khuẩn sữa có thể tiêu diệt được mầm bệnh.
Ngoài ra, quá trình lên men sữa cũng khiến vi khuẩn bị chết. Brucella nhạy cảm với nhiệt, tia xạ và các chất khử khuẩn [42],[108]. Đặc điểm dịch tễ 1. Phân bố địa lý Theo dữ liệu của Tổ chức Y tế thế giới năm 2006, hơn 500.000 trường hợp bệnh nhiễm Brucella ở người trên toàn thế giới được báo cáo chính thức mỗi năm, đặc biệt là bệnh do loài B.
melitensis, vẫn là một trong số những bệnh lây truyền từ động vật sang người phổ biến nhất trên thế giới [28],[94]. Tỷ số mới mắc của bệnh nhiễm Brucella thay đổi từ 0,03 – 160 ca/100.000 dân mỗi năm, tùy theo khu vực. Đặc điểm phân bố của bệnh thay đổi một cách rõ rệt trong 10 năm qua do môi trường, kinh tế, xã hội và chính trị cùng với sự bùng nổ của du lịch quốc tế. Một số quốc gia trước đây được xem là vùng dịch tễ của bệnh như: Pháp, Israel đã kiểm soát được bệnh.
Trong khi đó, một số điểm bùng phát khác mới nổi lên, đặc biệt là ở khu vực Trung Á. Bệnh phân bố chủ yếu ở các quốc gia khu vực Địa Trung Hải (Bồ Đào Nha, Tây Ban Nha, Pháp, Ý, Hy Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ, Bắc Phi), Châu Á (Trung Quốc, Ấn Độ, Iraq, Jordan và Ả Rập Xê Út), khu vực Châu Phi hạ Sa- ha-ran, một số khu vực thuộc Me-xi-cô, Nam và Trung Mỹ, vùng Caribbean và Trung Đông [36],[42],[86],[110]. Tỷ lệ mắc ước tính hơn 100 trường hợp trên 100.000 người ở Iraq, Jordan và Ả Rập Xê Út [7],[111], vùng này chăn nuôi nhiều lạc đà, cừu, bò, dê.2: Tỷ số mới mắc bệnh nhiễm Brucella trên thế giới “Nguồn: Pappas G, 2006” [86] Theo dữ liệu lưu trữ của CDC Hoa Kỳ, đã có 1.870 ca bệnh được báo cáo trong giai đoạn 1972 – 1979, 1.260 ca bệnh được báo cáo trong giai đoạn 1980 – 1987, 823 ca bệnh được báo cáo từ năm 1996 đến 2003, hơn phân nửa trường hợp bệnh được ghi nhận ở tiểu bang California và Texas. Đến năm 2003, Chương trình Xóa bỏ Bệnh nhiễm Brucella Quốc gia đã gần như loại bỏ được bệnh nhiễm vi khuẩn B.