Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm mô học của da: Da là bộ phận rất quan trọng, giống như một tấm áo tự nhiên bảo vệ cơ thể chống lại các tác nhân có hại bên ngoài và có chức năng bài tiết, điều hòa nhiệt độ cơ thể. Cấu trúc da gồm 3 phần chính: Biểu bì, chân bì và hạ bì. Biểu bì: là biểu mô lát tầng sừng hóa, từ dưới lên trên gồm có lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp bóng và lớp sừng.
Các tế bào ở các lớp của biểu bì là những giai đoạn tiến triển khác nhau của các tế bào đáy thành tế bào sừng. Chân bì: gồm tế bào của mô liên kết (nguyên bào sợi, tế bào sợi), mạch máu, thần kinh, tuyến bã, nang lông và tuyến mồ hôi, các chất nền ngoại bào. Chất nền ngoại bào (Extra Cellular Matrix: ECM) là tập hợp các polysaccahride (glycosaminoglycan: GAG), hyaluronic acide, fibronectin, proteoglycan, sợi tạo keo, sợi lưới, sợi chun.Chân bì ngăn cách với biểu bì bởi màng đáy ngoằn nghoèo. Những chỗ chân bì nhô lên cao gọi là nhú chân bì.
Chân bì gồm 2 lớp: Lớp nhú: ngay dưới màng đáy tập trung nhiều mạch máu, thần kinh. Lớp lưới gồm tế bào sợi, thành phần phụ của da và thần kinh, mạch máu. Hạ bì: là mô liên kết thưa, lỏng lẻo nối da với các cơ quan bên dưới và giúp da có thể trượt được trên các cấu trúc đó.1: Cấu trúc của da[5] 13 14 1. Sinh bệnh học quá trình liền vết thương: Liền vết thương là quá trình mô tổn thương được phục hồi, tái sinh.Các tế bào mô và tổ chức sắp xếp để tạo sẹo.
Quá trình này diễn ra ở tất cả các cơ quan trong cơ thể. Liền vết thương trải qua 5 giai đoạn: viêm, tăng sinh tế bào,tạo mô liên kết, co kéo vết thương và tái lập mô [6]. Giai đoạn viêm: Giai đoạn này bao gồm tạo cục máu đông và tăng tính thấm thành mạch để kháng thể và các protein chủ chốt của quá trình liền vết thương như fibronectin và fibrin vào mô. Dòng máu tăng lên và sự xuyên mạch xảy ra ngay sau đó, bạch cầu đa nhân trung tính tập trung tại vết thương trong vài phút để chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn.
Sự kích hoạt viêm gửi đi các tín hiệu hóa học mang tính hóa ứng động để lôi kéo đại thực bào tới vết thương, các tế bào này có thời gian sống dài hơn duy trì các giai đoạn liền vết thương thông qua việc giải phóng các polypeptid khác nhau là các yếu tố tăng trưởng tạo ra các tín hiệu liền vết thương khác nhau [7][8]. Viêm quá mức được nhìn nhận với sự tồn tại mô hoại tử, nhiễm trùng, hoặc các yếu tố tiền viêm ở vết thương gây cản trở quá trình liền vết thương. Các proteases và các độc tố được giải phóng từ hoạt động quá mức của các bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch rỉ trên bề mặt vết thương sẽ làm tổn thương ra xung quanh mô còn sống, đặc biệt là các tế bào mới [9]. Các yếu tố cản trở quá trình liền vết thương ở giai đoạn viêm bao gồm: Các yếu tố gây suy yếu phản ứng viêm: Corticosteroid gây ức chế phản ứng viêm, giảm lượng máu đến vết thương do giảm thể tích máu hoặc chèn ép mô, sự cung cấp oxy không thỏa đáng… Các yếu tố gây phá hủy mô: Viêm quá mức, nhiễm trùng, sự có mặt của mô chết không được loại bỏ, tăng tiết dịch, các hóa chất hoặc dị vật ở vết thương… 1.
Giai đoạn tăng sinh tế bào: 14 15 Giai đoạn này bắt đầu từ ngày thứ 2 của vết thương, bao gồm 3 quá trình: tăng sinh mạch, tăng sinh fibroblast, tăng sinh biểu mô. Tăng sinh mạch: Bề mặt vết thương bị thiếu máu khi tổn thương sâu qua lớp chân bì dẫn đến thiếu hụt dưỡng chất làm quá trình liền vết thương gặp trở ngại. Lúc này các đại thực bào sẽ tiết ra các yếu tố tân tạo mạch. Tân tạo mạch bắt đầu trong vài ngày đầu, nó có thể bị trì hoãn nếu các thành phần và mô hoại tử trên bề mặt vết thương không được loại bỏ.
Các tế bào nội mạc mạch tăng sinh và tạo ra mầm mao mạch, các mầm mao mạch tạo ra một mạng lưới các quai mao mạch đứt quãng làm nền cho mao mạch mới. Nếu mép vết thương đủ hẹp thì các mao mạch này sẽ là cầu nối cho mép vết thương. Biểu mô hóa sớm sẽ hạn chế mức độ ứ máu của vết thương và kích thích tân tạo mạch bị loại bỏ. Khi quá trình đóng kín vết thương bị kéo dài (trên 3 tuần) thì lớp bảo vệ vết thương sẽ là các mao mạch mới kết hợp với hoạt động của nguyên bào sợi (fibroblast) để tạo mô hạt.
Khi vết thương được đóng kín, các mao mạch giảm và mất đi cùng tình trạng xung huyết bề mặt, đồng thời các nhu cầu chuyển hóa của vết thương cũng giảm dần theo. Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự liền vết thương ở giai đoạn này bao gồm: mô hoại tử không được loại bỏ, dịch tiết quá mức trên bề mặt vết thương, quá trình tưới máu bị tổn thương. Đặc biệt các mô mới tạo ra rất dễ bị tổn thương dưới tác dụng phân hủy của các proteases giải phóng ra từ các bạch cầu đa nhân trung tính bị chết. Tăng sinh nguyên bào sợi (fibroblast): Fibroblast xuất hiện từ ngày thứ 2 của vết thương.
Các fibroblast đầu tiên có mặt ở vết thương là do sự dịch chuyển từ các mô liên kết bên cạnh bởi các yếu tố hóa ứng động. Tiểu cầu và đại thực bào giải phóng các yếu tố tăng trưởng kích thích fibroblast tăng sinh và tổng hợp collagen. Fibroblast di cư 15 16 đến vết thương dọc theo sợi fibrin tại chỗ và fibronectin được giải phóng vào vết thương trong giai đoạn đông máu ban đầu.[9] Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến giai đoạn này: - Giảm tân tạo mạch: do giảm dòng máu đến vết thương, các bệnh về máu, mạch máu, nhiều hoại tử trên bề mặt vết thương. - Suy giảm sự tăng sinh: do thiếu oxy, năng lượng, các acid amin cần thiết, bệnh nhân đang dùng thuốc corticoid.
- Tổn thương toàn bộ quá trình trên do nhiễm trùng hoặc viêm quá mức. Biểu mô hóa: Với các vết thương nông thì biểu mô hóa là quá trình chủ yếu của liền vết thương. Chân bì tiếp tục tăng trưởng và tạo ra mô giống như chân bì da bình thường. Nếu vết thương sâu gây tổn thương lớp chân bì thì các tế bào cạnh vết thương sẽ phải thực hiện công việc này.
Dưới tác dụng của các tín hiệu tại chỗ, keratinocyte tách ra khỏi màng đáy, phân chia và di chuyển vào vết thương trong môi trường ẩm dọc theo các sợi fibrin và fibronectin. Đầu tiên chúng tạo thành một lớp tế bào đơn, sau đó lớp tế bào này tiếp tục phát triển tạo thêm các lớp tế bào mới và biệt hóa thành các tế bào biểu bì.[9] Quá trình này cần có sự tương tác của các yếu tố chân bì và biểu bì. Các thành phần chủ chốt của chân bì, gồm: các protein đệm kết dính, đặc biệt fibronectin cho phép tách tế bào chân bì, di chuyển và kết dính chúng lại. Fibonectin cũng trực tiếp kích thích sự tăng sinh tế bào.
Khoảng cách các tế bào di chuyển thường giới hạn trong khoảng 3cm tính từ mép vết thương. Quá trình biểu mô hóa diễn ra trong 5-10 ngày hoặc vài tháng tùy thuộc vào kích thước của tổn thương đó, cũng như số lượng các tế bào đáy còn sống sau tổn thương, việc cung cấp năng lượng đến vết thương và môi trường vết thương. Hình thành mô liên kết: Được bắt đầu từ ngày thứ 5-7 của vết thương, gồm 4 quá trình chính: 16 17 - Tổng hợp collagen trong tế bào fibroblast. Quá trình này cần oxy, vật liệu tạo protein cùng các yếu tố tăng trưởng.
- Tạo các sợi collagen ở vết thương. Quá trình này cần protein, vitamin C, sắt, kẽm, đồng và oxy. - Liên kết chéo collagen. Cần oxy và vitamin C - Tổng hợp các chất nền từ fibroblast: Tổng hợp proteoglycans, chondroitin sulfates, kết dính collagen trong khoảng trống.
Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến quá trình hình thành mô liên kết: + Giảm tổng hợp collagen do suy dinh dưỡng, kích thích đồng hóa không thỏa đáng, thiếu các yếu tố cần thiết. + Giảm quá trình trùng hợp do suy dinh dưỡng, thiếu oxy và các yếu tố kết hợp, bất thường về gen, nhiễm trùng gây viêm quá mức. + Giảm liên kết chéo collagen do thiếu oxy và vitamin C, bất thường về gen, thiểu dưỡng. + Giảm chất nền do mô bị phù quá mức, giảm nuôi dưỡng và đồng hóa.
Co kéo vết thương: Là quá trình vết thương được đóng kín hay thu nhỏ diện tích bằng cách dịch chuyển bờ mép về phía trung tâm mà không do sự di chuyển của tế bào biểu mô. Đặc tính co rút tạo ra sự co kéo vết thương là do các thành phần có tính co rút của fibroblast. Do sự co rút của myofibroblast (nguyên bào sợi cơ), collagen, proteoglycans được tiết ra tạo sự liên kết chặt chẽ giữa mô mới với vết thương, điều đó càng làm vết thương co rút nhiều hơn. Quá trình này kéo dài nhiều tuần đến hàng tháng và nếu diễn ra quá mức có thể tạo sẹo co kéo.
Quá trình tái lập mô: Quá trình tái tạo bắt đầu vào khoảng tuần thứ 3 của vết thương và kéo dài nhiều tháng đến hàng năm. Là kết quả của các quá trình sau: - Tăng liên kết chéo giữa các sợi collagen làm tăng tính bền vững. - Hoạt động của collagenase phân cắt sự tích tụ quá mức collagen. 17 18 - Giảm mạng lưới dày đặc các mao mạch khi nhu cầu chuyển hóa giảm.
- Giảm proteoglycans, thay thế bằng thành phần nước của vết thương. Vết thương thiểu dưỡng hoặc nhiễm trùng có thể dẫn đến tăng sự mất collagen làm suy yếu vết thương. Sự tích tụ quá mức của sẹo có thế diễn ra dẫn đến hình thành sẹo phì đại hoặc sẹo quá phát gây đau và hạn chế vận động. Sẹo lồi là sự phát triển quá mức của mô liên kết, thường được tạo ra sau vết thương nhỏ, quá trình này có liên quan đến yếu tố gen.
Loét tỳ đè theo y học hiện đại 1. Định nghĩa: Năm 2007, hội đồng tư vấn loét tỳ đè quốc gia Hoa Kỳ(National Pressure Ulcer Advisory panels-NPUAP) đưa ra định nghĩa mới nhất về loét tỳ đè [10]: loét tỳ đè là các tổn thương cục bộ tại phần mô da hoặc dưới da gây ra bởi tác động của lực tỳ đè, lực trượt hoặc lực ma sát, thường xuất hiện ở các vùng da có xương nhô ra.
