Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm mô nha chu Mô nha chu được cấu tạo từ tập hợp các mô duy trì và nâng đỡ răng, chúng phụ thuộc lẫn nhau về đại thể lẫn vi thể. Suốt thời gian tồn tại của răng, mô nha chu chịu sự điều chỉnh nhất định do chức năng hoặc do hình thái. Khe nướu Gai nướu Nướu viền Rãnh nướu Xê măng Nướu Dây chằng nha chu Đường tiếp nối nướu – Xương ổ niêm mạc răng Niêm mạc xương ổ r Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu mô nha chu (Nguồn: Gingival Recession Management, 2018 [24]) 4 1.
Nướu răng Nướu là phần tiếp nối của niêm mạc miệng che phủ xương ổ và bao quanh cổ răng. Nướu có 2 phần: nướu viền và nướu dính. Nướu viền (nướu tự do, nướu rời) Nướu viền giới hạn từ bờ viền nướu đến rãnh nướu, là phần nướu bao quanh cổ răng, không bám dính trực tiếp vào răng và tạo thành vách mềm của khe nướu. Trên một răng mọc đầy đủ nướu viền che phủ men răng, bờ nướu cách cổ răng 0,5mm đến 2mm và uốn lượn theo đường nối men – xê măng [5].
Nướu dính Là phần nướu giới hạn từ rãnh nướu đến đường tiếp hợp nướu-niêm mạc. Nướu dính có nhiều sợi đàn hồi dày lên, dính chặt vào răng và xương bên dưới. Bề mặt nướu dính lành mạnh có vẻ lấm tấm da cam. Phần nướu này được tạo ra để chịu lực nhai, lực chải răng và các lực chức năng khác [5].
Nướu sừng hóa Là dải nướu từ bờ viền nướu đến đường tiếp hợp nướu – niêm mạc, bao gồm nướu viền và nướu dính. Chiều cao thay đổi từ 1mm đến 9mm. Trong trường hợp không có nướu dính, cử động của môi hoặc má gây căng kéo trên nướu viền. Điều này có thể làm tăng khả năng tụt nướu.
Đường hoàn tất phục hình đặt trong khe nướu đòi hỏi chiều cao nướu sừng hóa là 5mm để có vùng an toàn gồm 2mm nướu viền và 3mm nướu dính [3]. Xương ổ răng Là phần xương hàm có các chân răng. Đây là phần cấu trúc phụ thuộc răng. Xương ổ răng phát triển cùng với sự hình thành và mọc răng, và tiêu biến sau khi răng mất.
Bao gồm [5]: - Bản xương ngoài: xương vỏ ở mặt ngoài và trong, màng xương bao phủ. - Bản xương trong: hay xương ổ chính danh. Là vách xương đặc, mỏng, bao chân răng, có nhiều lỗ để mạch máu, thần kinh và dây chằng nha chu đi 5 qua. Trên phim X quang xương ổ chính danh xuất hiện dưới dạng một đường cản quang rõ, liên tục, gọi là phiến cứng hay lamira dura.
- Mào xương ổ: nơi hợp nhất giữa bản xương ngoài và trong ở bờ ổ răng. - Xương kẽ răng, xương giữa các chân răng, xương nền. Xương ổ răng là mô nha chu ít ổn định nhất, rất nhạy cảm với các kích thích bên trong và bên ngoài. Dây chằng nha chu Là lớp mô liên kết gồm nhiều tế bào, nhiều sợi nằm giữa xê măng và xương ổ răng bao quanh chân răng, nối răng vào xương ổ.
Dây chằng nha chu chiếm một khoảng hẹp giữa hai bề mặt canxi hóa là xê măng và xương ổ răng. Khoảng hẹp này gọi là khoảng dây chằng nha chu hay khe khớp. Trên phim X quang khoảng dây chằng nha chu có dạng đường thấu quang song song với bề mặt chân răng. Bề dày của khoảng này thay đổi từ 0,1mm đến 0,25mm tùy thuộc tuổi, giai đoạn mọc răng, đặc điểm chức năng hay lực đặt lên răng [11].
Khoảng dây chằng nha chu giãn rộng tối đa khi răng chịu lực mạnh và mỏng ở răng chưa mọc hay khi không còn răng đối kháng.4 Xê măng Là phần mô liên kết khoáng hóa, không mạch máu, tạo thành một lớp bao phủ quanh chân răng giải phẫu, neo giữ các bó sợi collagen của dây chằng nha chu vào bề mặt chân răng. Xê măng không chỉ giúp đính chặt răng vào xương ổ mà còn thực hiện quá trình thích nghi và sửa chữa. Đường nối men – xê măng Đường nối men – xê măng phân chia thân răng và chân răng giải phẫu. Có 4 loại tương quan giữa xê măng và men răng: xê măng phủ lên men, men răng tiếp xúc với xê măng, không tiếp xúc với nhau, men phủ lên xê măng.
Trường hợp men và xê măng không tiếp xúc ngà răng dễ bị lộ [5]. Sinh lý của xê măng Xê măng có độ khoáng hóa cao hơn xương. Khác với xương ổ răng, xê măng không chứa mạch máu, mạch lympho, cũng không có thần kinh. Xê măng đặc trưng bởi sự tăng trưởng liên tục về bề dày do sự bồi đắp liên tục các lớp liên tiếp nhau trong suốt đời sống trừ khi có bệnh lý nha chu [5].
Hiện tượng dính khớp là sự hợp nhất giữa xê măng và xương ổ răng. Dính khớp có thể xảy ra ở răng có tiêu xê măng và có thể xem nó là một dạng sửa chữa bất thường. Dính khớp có thể xảy ra sau tình trạng viêm quanh chóp mãn, cắm lại răng, chấn thương khớp cắn và quanh răng ngầm. Trong dính khớp có sự tiêu chân răng và thay thế dần bằng mô xương [5].
Sự lành thương của mô nha chu sau phẫu thuật Trong vòng vài phút sau khi khâu vạt, một khối fibrin hình thành ở chỗ vạt tiếp xúc với bề mặt xương. Trong 2 ngày đầu sau phẫu thuật, hiện tượng viêm sẽ diễn ra mạnh mẽ ở các ống Haver, các khoang tủy xương và mô liên kết ở vùng vạt được khâu [44]. Sau 4 ngày, có hiện tượng các nguyên bào sợi và các tế bào tạo mạch máu tăng sinh từ bề mặt màng xương của vạt vào trong khối fibrin. Vào khoảng ngày thứ mười sau phẫu thuật, có sự tích tụ xương mới trên màng xương, tủy xương và bề mặt dây chằng nha chu của xương ổ răng.
Biểu mô kết nối mới sẽ hoàn toàn được hình thành vào cuối tuần thứ hai. Trong suốt tuần thứ ba sẽ diễn ra sự tạo bám dính mô liên kết mới. Từ tuần thứ tư sau phẫu thuật, hoạt động tăng sinh sẽ ít diễn ra, nhường chỗ cho sự trưởng thành của mô liên kết và sự tái cấu trúc của xương [44]. Tốc độ lành thương của một số loại mô nha chu [46]: - Biểu mô kết nối: 5 ngày.
- Biểu mô khe nướu: 7 – 10 ngày. - Biểu mô bề mặt nướu: 10 – 14 ngày. 7 - Mô liên kết: 21 – 28 ngày. - Xương ổ răng: 4 – 6 tuần.
Về thời gian để thực hiện phục hình sau phẫu thuật làm dài thân răng: - Theo Shobha (2010), sau phẫu thuật 1 tháng, nếu nướu viền ổn định và không viêm, phục hình có thể được thực hiện [47]. - Trong nghiên cứu của mình năm 2006, Planciunas kết luận việc điều trị tiếp theo ở vùng phẫu thuật nên được thực hiện ít nhất là sau 4 tuần [43]. Khoảng sinh học trong nha khoa 1.1 Định nghĩa: Khoảng sinh học (biologic width) là khoảng cách từ đáy của khe nướu đến đỉnh mào xương ổ. Như vậy, nó bao gồm chiều cao của bám dính biểu mô và bám dính mô liên kết.
Chiều cao trung bình của bám dính biểu mô là 0,97mm; chiều cao trung bình của bám dính mô liên kết là 1,07mm. Vậy chiều cao trung bình của khoảng sinh học là khoảng 2,04mm [21]. Khe nướu Bám dính biểu mô Khoảng sinh học Bám dính mô liên kết Hình 1.2: Khoảng sinh học (Nguồn: Carranza's Clinical Periodontology, 2019 [35]) 8 Khoảng sinh học là điều cần thiết để đảm bảo sức khỏe răng và loại bỏ các kích thích có thể làm hư hại mô nha chu (ví dụ như phục hình). Khoảng cách cần thiết từ đáy bám dính biểu mô đến mào xương ổ răng giúp tránh viêm và tiêu xương, những biểu hiện cơ bản của viêm nha chu.
Kích thước khoảng sinh học không cố định, nó phụ thuộc vào vị trí của răng trong xương ổ răng, thay đổi từ răng này đến răng khác và tùy theo trạng thái của răng. Chiều cao trung bình của bám dính biểu mô thay đổi từ răng này qua răng khác và cũng thay đổi tùy vị trí rên cùng một răng trong khi bám dính mô liên kết thì ổn định [21].2 Phân loại khoảng sinh học và hướng dẫn đặt vị trí đường hoàn tất để tránh xâm phạm khoảng sinh học Kois đề nghị phân loại KSH dựa trên tổng kích thước bám dính và độ sâu khe nướu sau khi thăm dò xương với ba loại [25]: - Mào xương trung bình: khoảng cách đo được ở điểm giữa mặt ngoài răng là 3mm, mặt bên là 3 – 4,5mm. Tỉ lệ mào xương trung bình khoảng 85%. Trường hợp này, mô nha chu có khuynh hướng ổn định trong thời gian dài.
Đường hoàn tất của mão răng không nên vượt quá 2,5mm tính từ mào xương, vì vậy đường hoàn tất đặt dưới nướu 0,5mm sẽ được mô nha chu chấp nhận. - Mào xương cao: mào xương cao rất hiếm gặp, tỉ lệ khoảng 2%. Vị trí thường gặp là mặt bên răng kế cận vùng mất răng. Trên bệnh nhân có mào xương cao, số đo ở điểm giữa mặt ngoài ít hơn 3mm và ở mặt bên cũng ít hơn 3mm.
Trường hợp này, nói chung không nên đặt đường hoàn tất dưới nướu vì sẽ quá gần mào xương gây xâm lấn khoảng sinh học và viêm mạn tính. - Mào xương thấp: số đo ở điểm giữa mặt ngoài lớn hơn 3mm, ở mặt bên lớn hơn 4,5mm. Tỉ lệ khoảng 13%. Nhóm bệnh nhân này dễ bị tụt nướu sau khi đặt đường hoàn tất dưới nướu.
Khi đặt chỉ co nướu sau khi sửa soạn cùi răng để chuẩn bị lấy dấu, phần bám dính sẽ bị tổn thương và khi lành thương có khuynh hướng trở thành nhóm mào xương trung bình, do đó gây ra tụt nướu. 9 Phương pháp xác định khoảng sinh học thường dùng là phương pháp đo xuyên nướu. Sau khi gây tê, dùng cây đo túi nha chu đo độ sâu khe nướu (được khoảng cách là a), tiếp tục đưa cây đo túi xuyên qua vùng biểu mô bám dính và mô liên kết trên xương ổ răng cho tới khi chạm vào đỉnh xương ổ răng (được khoảng cách là b). Kích thước khoảng sinh học là c = b – a.
Ý nghĩa lâm sàng của phân loại: Khi sửa soạn răng trước để thực hiện phục hình, nha sĩ nên biết về phân loại mào xương. Điều này cho phép xác định vị trí tối ưu của đường hoàn tất, cũng như thông báo cho bệnh nhân về ảnh hưởng lâu dài có thể xảy ra của đường hoàn tất của mão răng trên sức khỏe nướu và thẩm mỹ.