Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Hình thái sống hàm Sống hàm xương ổ là cấu trúc xương của hàm trên hay hàm dưới chứa những ổ răng. Sống hàm xương ổ mất răng là cấu trúc xương còn lại khi những ổ răng trong sống hàm xương ổ tiêu đi sau mất răng; còn gọi là sống hàm mất răng, thường gọi tắt là sống hàm. Sống hàm bao gồm gờ xương ổ răng và mô mềm bao phủ lên nó, còn lại sau khi mất răng [2].
Hình thái sống hàm rất dễ bị thay đổi và tiêu đi, thậm chí có thể tiêu hết và lõm. Niêm mạc khít sát với bề ngoài xương, co lại và tiêu thành sợi xơ mỏng bám vào đỉnh sống hàm. Một số trường hợp sống hàm thấp nên mất đáy hành lang và rãnh xương ổ - lưỡi [8]. Các yếu tố ảnh hưởng đến hình thái sống hàm mất răng Tiêu xương trên sống hàm xương ổ là một quá trình diễn ra liên tục kể cả khi còn hay mất răng.
Tốc độ và mức độ của quá trình tiêu xương chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố: giải phẫu, chuyển hóa, chức năng và phục hình. Mức độ tiêu xương chủ yếu phụ thuộc thời gian mất răng và vị trí mất răng: ở vùng răng sau có thể tiêu nhiều hơn vùng răng trước [10]. Tốc độ tiêu xương thay đổi theo từng cá nhân và từng thời điểm ở mỗi cá nhân đó. Tốc độ tiêu xương gia tăng ở bệnh nhân tiểu đường, cường tuyến cận giáp, loãng xương, người suy dinh dưỡng mãn tính hoặc sử dụng corticoid kéo dài [3].
Ở phụ nữ tuổi mãn kinh, sự tiêu xương diễn ra nhanh hơn sự tạo xương, nên làm tăng khối lượng xương mất. Chức năng của xương sống hàm là lưu giữ chân răng, khi răng bị mất, chức năng này không còn nữa đồng thời có hiện tượng tái tạo lại hình dáng của xương ổ bao gồm sự tiêu của các vách xương ổ còn lại đặc biệt là vách ngoài và sự bồi đắp bên trong ổ răng. Sự tiêu xương sau khi mất răng dẫn đến thay đổi về hình dạng, kích thước và chất lượng xương. Nghiên cứu Tallgren (1972) [51] cho 4 thấy tốc độ tiêu xương diễn ra nhanh nhất trong 3 tháng đầu, giảm dần đến 6 tháng và hoàn tất cũng như ổn định sau 1-2 năm.
Tốc độ tiêu xương trung bình ở hàm dưới khoảng 0,2mm/năm, cao gấp 3-4 lần so với hàm trên, tổng lượng xương tiêu trong năm đầu tiên sau khi mất răng nhanh gấp 10 lần so với những năm tiếp theo [12], [25]. Sau khi mất răng, sự tiêu xương bắt đầu xảy ra, đầu tiên là chiều rộng sau đó là chiều cao. Hàm trên có khuynh hướng tiêu xương hướng tâm trong khi hàm dưới tiêu xương ly tâm. Một nghiên cứu trên 300 sọ khô của Cawood và Howell (1988) [27] cho thấy thay đổi rõ rệt nhất ở cả xương hàm khi mất răng là giảm chiều cao và chiều rộng sống hàm.
Sự thay đổi hình dạng sống hàm hàm trên và hàm dưới theo hình mẫu có thể dự đoán được và ông đưa ra phân loại sống hàm mất răng dựa trên mức độ tiêu của sống hàm thành sáu mức độ. Theo Harle (1989), ở hàm dưới vùng phía sau có tốc độ tiêu xương nhanh gấp bốn lần so với phía trước, quá trình tiêu xương thường diễn ra đầu tiên ở mặt trong vùng răng cối nhỏ và mặt ngoài vùng răng cối lớn. Ở hàm trên, vùng phía trước tiêu xương theo chiều đứng chậm hơn hàm dưới, quá trình tiêu xương diễn ra chủ yếu ở mặt ngoài vì vách xương ngoài thường mỏng hơn vách trong. Hàm trên tiêu xương hướng tâm, hàm dưới tiêu xương ly tâm, xương vùng răng cối lớn hàm trên thường nhỏ hơn xương hàm dưới.
Nếu tiêu xương nhiều sẽ dẫn đến thay đổi tương quan xương hàm dưới rộng hơn xương hàm trên, hai hàm dần chuyển sang loại III [12]. Phân loại hình thái sống hàm mất răng 1. (1953) [42] chia hình thái sống hàm theo mặt phẳng đứng ngang làm 5 loại: I, II, III, IV, V theo hình 1. 5 I II III IV V Hình 1.1: Hình dạng sống hàm theo Moses C.
(1973) [45] đã nghiên cứu trên 80 mẫu hàm mất răng toàn bộ hàm trên và dưới của bệnh nhân tuổi từ 52-80. Chiều cao sống hàm dưới đo từ đỉnh sống hàm đến đường ngang nối hai điểm thấp nhất của đáy hành lang và lưỡi, chiều rộng là khoảng cách hai điểm này. Hình thái sống hàm được phân làm ba dạng: tam giác, parabol và vuông. Trong đó dạng parabol chiếm nhiều nhất ở cả ba vùng.
Chỉ số kích thước là tỉ số phần trăm giữa chiều cao sống hàm và chiều rộng sống hàm. Qua phân tích thống kê, tác giả chia hình dạng sống hàm hàm dưới thành ba loại thấp - rộng, cao vừa - rộng vừa, cao - hẹp. Theo Cawood và Howell (1988) Hai vị tác giả đã nghiên cứu hình thể sống hàm trên và dưới trên 300 hộp sọ. Tác giả cho rằng đường thẳng nối từ lỗ cằm đến lỗ hàm dưới mô tả ranh giới giữa xương ổ và xương nền.
Tác giả đã cho ra phân loại như hình 1. Loại I: xương hàm theo hình dạng răng. Loại II: xương hàm khi mới mất răng. Loại III: đỉnh xương hàm bo tròn, thuận lợi về chiều cao và rộng.
Loại IV: đỉnh xương hàm nhọn, thuận lợi về chiều cao và rộng. Loại V: đỉnh xương hàm phẳng, không thuận lợi về chiều cao và rộng. Loại VI: đỉnh xương hàm lõm, ít có nền xương. 6 Hàm dưới Hàm trên Răng trước Răng sau Hình 1.2: Phân loại sống hàm mất răng theo Cawood và Howell (Nguồn: A classification of the edentulous jaws, 1988 [27]) 1.
(1991) Về giải phẫu và mô học, Taddéi C. [8] chia sống hàm hàm trên được chia thành 4 loại khác nhau: loại A, loại B, loại C, loại D. - Loại A: được tạo bởi mào xương ổ răng hẹp và mỏng dạng lưỡi dao. Những phiến xương trong sống hàm loại này có rất ít khoảng tuỷ.
Ngược lại, có nhiều xương phiến và thậm chí có một vài u xương. - Loại B: được tạo bởi xương ổ rộng và tròn. Tại vài vị trí, sự loãng xương ở trung tâm của những dãy xương xốp cho hình ảnh lỗ rỗ. - Loại C: có đặc điểm là sống hàm thấp, hình tam giác có cạnh đáy rộng.
Trong trường hợp này, những phiến xương vỏ phía khẩu cái và hành lang tạo thành một góc tù và chiều cao của tam giác thấp. - Loại D: được cấu tạo bởi những sống hàm rộng, thấp và đặc chắc có bề mặt bị tiêu và mòn. Loại sống hàm này có phiến xương vỏ phía hành lang và khẩu cái khá dày. Những người mất răng không mang hàm có hình thái sống hàm thuộc loại này, sống hàm thường được phủ màng đệm và thượng bì trong tình trạng viêm.
Loại bệnh nhân này cần phải được điều trị đặc biệt với một phục hình chuyển tiếp. 7 Những sống hàm nhọn, dù liên tục hay không đều, đều bất lợi cho sự nâng đỡ. Sống hàm hình lưỡi dao, có gai xương hay xương ổ còn lại tiêu không tốt, dưới lực nhai sẽ gây đau hay loét niêm mạc và làm giảm hiệu quả nhai.3: Phân loại sống hàm mất răng theo Taddéi C. Niêm mạc khít sát với dạng ngoài xương, co lại và tiêu thành sợi xơ mỏng bám vào đỉnh sống hàm [8].
Có thể nói phân loại của Taddéi C. chú trọng về mặt vi thể hơn là hình dáng bên ngoài sống hàm. Theo Nguyễn Thị Thanh Vân (2007) và Lê Hồ Phương Trang (2010) Theo Nguyễn Thị Thanh Vân (2007) [21] và Lê Hồ Phương Trang (2010) [18] thì đặc điểm hình thái sống hàm gồm: - Sống hàm lồi: nếu có một điểm bất kỳ trên sống hàm cao hơn đường đáy hành lang và cách đường này một khoảng > 2mm. - Sống hàm phẳng: khi mọi điểm trên sống hàm cao hơn hoặc thấp hơn đường đáy hành lang và cách đường này một khoảng ≤ 2mm.
- Sống hàm lõm: khi có một điểm bất kỳ trên sống hàm thấp hơn đường đáy hành lang và cách đường này một khoảng > 2mm. Khi đặc điểm sống hàm là dạng lồi, ta sẽ phân loại: - Sống hàm lồi theo tỷ số c/a: hình vuông, parabol, tam giác. 8 - Sống hàm lồi theo chỉ số kích thước: sống hàm thấp - rộng, sống hàm cao vừa - rộng vừa, sống hàm cao - hẹp. Phẫu thuật điều chỉnh sống hàm trên bệnh nhân mất răng toàn bộ - Các tiêu chuẩn cho một sống hàm lý tưởng cho phục hình theo Goodsell bao gồm các yếu tố sau [49]: + Hình dáng sống hàm: phải có chiều rộng và chiều cao phù hợp, hình thể chữ U (parabol) giúp cho hàm giả vững ổn hơn.
+ Xương hàm được phủ đầy bởi mô mềm có độ dày đều nhau. Các sườn sống hàm không nên có bất kỳ gai xương nhọn hoặc bén. + Không có lồi xương hoặc mô mềm nhô cao (không lẹm). + Không có bất kỳ vết thương cản trở sự lưu giữ của hàm giả.
+ Phải có đủ độ sâu của đáy hành lang ở cả phía ngoài lẫn trong. + Không có bất kỳ sẹo cản trở cho sự vững ổn cho hàm giả. + Không có thắng hoặc cơ bất lợi làm bật hàm giả. + Tương quan giữa xương hai hàm hài hòa trên tất cả các mặt phẳng.
+ Không có sự quá sản hoặc chèn ép mô mềm trên sống hàm. + Không có sự xuất hiện vết lồi hoặc lõm của xương và mô mềm. - Phẫu thuật điều chỉnh sống hàm là thủ thuật phục hồi xương và mô mềm hỗ trợ cho phục hình (theo Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ - ADA). Phần mô xương và mô mềm gây cản trở cho phục hình tháo lắp.
Việc điều chỉnh sống hàm thường sử dụng cho phục hình tháo lắp nhưng cũng cần phải lưu ý đến khả năng có thể thực hiện phục hình trong tương lai do đó cần thiết phải bảo tồn tối đa mô xương cũng như mô mềm [10], [39]. Chỉ định Các cấu trúc mô xương và mô mềm gây cản trở cho sự thiết kế cũng như ổn định của hảm giả, ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ của phục hình tháo lắp toàn bộ sau này [14]: 9 - Mô xương: + Phần xương ổ không đều sau khi nhổ răng. Gai xương hoặc lồi xương ổ răng gây đau khi mang hàm giả và không thẩm mỹ. + Lồi rắn hàm dưới lớn (gây trở ngại cho phục hình và phát âm, tạo tâm lý lo ngại cho bệnh nhân khi có cảm giác u trong miệng).
+ Lồi cùng hàm trên quá lớn không thể lấy dấu hàm, hoặc có thể cọ sát vào hàm đối diện, làm thiếu khoảng phục hình. - Mô mềm: di động (niêm mạc triển dưỡng), thắng bám thấp.