Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về vùng răng trước và mô nha chu 1. Đặc điểm giải phẫu vùng răng trước A B C A: Răng cửa giữa B: Răng cửa bên C: Răng nanh Hình 1.1: Vùng răng trước trên (Nguồn: Textbook of Dental Anatomy, Physiology and Occlusion, 2014 [39]). − Răng cửa giữa Kích thước (mm): Chiều dài thân răng: 10,5mm.
Chiều rộng (gần-xa) thân răng: 8,5mm. Đặc điểm hình thể nhìn từ mặt ngoài: thân răng có dạng hình thang, đáy lớn ở phía cắn. Bờ cắn có 3 nụ tương ứng 3 thuỳ phân cách bằng 2 rãnh. Thuỳ gần và thuỳ xa xấp xỉ nhau và lớn hơn thuỳ giữa.
Các rãnh thuỳ rất cạn, mờ dần và mất hẳn ở một phần ba cổ răng. Điểm lồi tối đa gần ở phần ba cắn, điểm lồi tối đa xa ở phần ba cắn với phần ba giữa. Góc cắn gần khá vuông, góc cắn xa 4 tròn hơn. Đường viền gần khá thẳng, đường viền xa hơi cong.
Đường cổ răng là một cung tròn đều đặn lồi về phía chóp [9]. − Răng cửa bên Kích thước: Chiều dài thân răng: 9mm. Chiều rộng (gần-xa) thân răng: 6,5mm. Đặc điểm hình thể nhìn từ phía ngoài: thân răng dạng hình thang, đáy lớn ở phía cắn (trông tròn hơn răng cửa giữa).
Nhỏ hơn răng cửa giữa theo chiều gần xa và chiều nhai nướu. Bờ cắn cong lồi nhẹ (chỗ lồi nhất hướng về phía gần, nối với đường viền gần và đường viền xa, tạo thành các góc gần khá tròn và góc xa tròn rõ). Đường viền gần cong, đỉnh của đường cong ở phần ba nối phần ba giữa (trùng với điểm lồi tối đa gần). Đường cổ răng cong đều đặn nhưng hẹp hơn so với răng cửa giữa.
Điểm lồi tối đa gần: phần ba cắn nối phần ba giữa. Điểm lồi tối đa xa: ở phần ba giữa. Góc cắn gần hơi tròn, góc cắn xa tròn rõ. Mặt ngoài có hai rãnh dọc, chia mặt này thành ba thuỳ [9].
− Răng nanh Kích thước: Chiều dài thân răng: 10mm. Chiều rộng (gần-xa) thân răng: 7,5mm. Hình thể nhìn từ phía ngoài: đường viền gần cong lồi, điểm tiếp giáp gần nằm ở phần ba cắn nối phần ba giữa. Đường viền xa cong lồi nhiều hơn, điểm tiếp giáp xa ở phần ba giữa hơi hướng về phía cắn.
Cả đường viền gần và xa hội tụ mạnh về phía cổ răng để tạo đường cổ răng cong lồi đều đặn về phía chóp. Bờ cắn có một múi với đỉnh nhọn đặc trưng. Đỉnh múi hướng về phía gần. Nhìn toàn thể bờ cắn chiếm khoảng một phần ba, có thể xấp xỉ một nửa chiều cao thân răng.
Gờ múi gần ngắn hơn và ít xuôi hơn, gờ múi xa dài hơn và xuôi hơn. Góc cắn gần rõ hơn, góc cắn xa tròn hơn. Mặt ngoài hình thành một gờ rõ chạy từ đỉnh múi về phía cổ răng. Ở hai bên gờ có hình hai lõm dọc, giới hạn ba thuỳ mặt ngoài.
Thuỳ gần nhỏ hơn thuỳ xa, thuỳ giữa lớn nhất [9] 5 1. Đặc điểm giải phẫu mô nha chu Đường nối nướu niêm mạc Nướu rời Nướu dính Gai nướu Hình 1.2: Giải phẫu mô nướu (Nguồn: Textbook of Dental Anatomy, Physiology and Occlusion, 2014 [39]). − Nướu là phần tiếp nối của niêm mạc miệng che phủ xương ổ răng và bao quanh cổ răng. Nướu răng gồm có 2 phần.
Nướu rời là phần nướu bao quanh cổ răng, không bám trực tiếp vào răng và tạo nên vách mềm của khe nướu. Trên một răng mọc đầy đủ nướu rời phủ phía trên men răng, bờ nướu cách cổ răng khoảng 0,5-2mm và uốn lượn theo đường nối men xê măng. Chiều sâu khe nướu là khoảng giới hạn giữa răng và nướu rời, có đáy là biểu mô kết nối. Khe nướu lâm sàng hiếm khi vượt qua độ sâu 3mm.
Tuy vậy độ sâu khe nướu đo được với cây đo túi có thể khác xa độ sâu khe nướu quan sát trên mẫu mô học. Theo nhiều y văn, chiều rộng của nướu rời cũng là chiều sâu của khe nướu là khoảng 1,1mm ở bộ răng sữa, khoảng 1,5mm ở người trưởng thành trẻ và 1,6mm ở người lớn tuổi hơn. Nướu dính là phần nướu giới hạn từ rãnh nướu đến đường tiếp nối nướu niêm mạc. Đường nối nướu niêm mạc được xác định bằng ba cách: cơ năng (bằng cách kéo môi, má thấy khác biệt do di động của niêm mạc XOR và nướu dính), bằng giải phẫu (do sự khác biệt về màu sắc của nướu và niêm mạc XOR), bằng mô học (bôi dung dịch iodine Schiller).
Cơ sở của việc nhuộm màu với dung dịch iodine Schiller là sự tích lũy glycogen trong 6 biểu mô, điều này xảy ra ở niêm mạc XOR nhưng không có ở nướu. Về mặt mô học, sự chuyển tiếp này đặc trưng bởi sự thay đổi trong cấu trúc của biểu mô và mô liên kết [4]. Men răng Ngà Biểu mô khe nướu Biểu mô kết nối Đường nối men xê măng Xê măng răng Mô liên kết Xương ổ răng Hình 1.3: Mô học của đơn vị nướu-răng (Nguồn: Textbook of Dental Anatomy, Physiology and Occlusion, 2014 [39]). − Xê măng răng là một mô liên kết không đồng nhất, khoáng hóa, bao bọc chân răng nó neo giữ các bó sợi collagen của dây chằng nha chu vào bề mặt chân răng.
Xê măng không chỉ giúp giữa răng vào XOR mà còn thực hiện các quá trình thích nghi và sửa chữa. Đường nối men xê măng (CEJ) phân chia thân răng và chân răng giải phẫu. Tại đây men răng bao phủ ngà cổ chân răng gặp xê măng sợi ngoại sinh không tế bào bao phủ ngà cổ chân răng. Ở cổ răng đường nối men xê măng thay đổi tùy từng răng.
Nhưng thường có 3 dạng: + Men răng và xê măng tiếp xúc đối đầu ở vùng cổ răng, chiếm tỷ lệ khoảng 30%. + Men răng và xê măng không tiếp xúc với nhau và để lộ ngà chân răng. Trường hợp này chiếm khoảng 5-10%. 7 + Men răng được xê măng phủ dày lên khoảng 0,5-1mm chiếm khoảng 60-65% [4].
− Xương ổ răng là vách xương đặc mỏng bao quanh chân răng, có nhiều lỗ để mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần kinh và dây chằng nha chu đi qua. Trên phim X quang, xương ổ răng chính danh xuất hiện dưới dạng một đường cản quang rõ, liên tục gọi là phiến cứng hay lamina dura. Mào xương ổ răng là nơi hợp nhất giữa bản xương ngoài và bản xương trong ở bờ xương ổ răng. Mào xương ổ răng đi song song và giữ khoảng cách không đổi thường là 1-2mm về phía chóp chân răng so với đường nối men xê măng [4].
Đặc điểm hình thái và phân loại mọc răng thụ động không hoàn toàn 1. Định nghĩa và phân loại mọc răng thụ động không hoàn toàn Mọc răng thụ động không hoàn toàn Răng lành mạnh Hình 1.4: Mọc răng thụ động không hoàn toàn [33]. Mọc răng thụ động không hoàn toàn lần đầu tiên được Coslet mô tả vào năm 1977 với thuật ngữ là “altered passive eruption” [26]. Về mặt lâm sàng, mọc răng thụ động không hoàn toàn biểu hiện một phần thân răng bị nướu che phủ.
Điều này làm bất hài hòa răng-mặt với 2 lý do: phần răng nhìn thấy có hình thái không thẩm mỹ, răng như có hình vuông. Sự dư thừa nướu vượt quá bờ dưới môi trên tạo nên nụ cười thấy nướu rõ rệt. Mọc răng thụ động không hoàn toàn chia làm hai loại: 8 − Loại I: một cách kinh điển có một lượng nướu quá mức khi đo từ bờ nướu rời đến đường nối nướu niêm mạc. − Loại II: có kích thước của nướu (đo từ bờ nướu rời đến đường nối nướu niêm mạc) bình thường.
Coslet và cộng sự đã phân loại mọc răng thụ động không hoàn toàn theo 2 tiêu chí: − Tương quan giữa mô nướu và thân răng lâm sàng − Tương quan giữa mào XOR và đường nối men xê măng [7], [26]. Bảng 1: Phân loại mọc răng thụ động không hoàn toàn theo Coslet (1977) Loại Lâm sàng Hướng điều trị Chiều cao nướu sừng hóa nhiều quá mức bình thường (>3-5mm). I-A Phẫu thuật cắt nướu Mào XOR cách CEJ ≥ 1,5-2mm về phía chóp. Chiều cao nướu sừng hóa nhiều quá mức bình thường (>3-5mm).
Phẫu thuật cắt nướu I-B Mào XOR nằm ngang mức hoặc trên đường và tạo hình xương ổ CEJ (CEJ-mào XOR <1,5mm). răng Chiều cao nướu sừng hóa ≤3mm. Phẫu thuật định vị II-A Mào XOR cách CEJ ≥1,5-2mm về phía chóp. vạt về phía chóp Phẫu thuật định vị Chiều cao nướu sừng hóa ≤3mm.
vạt về phía chóp và II-B Mào XOR nằm ngang hoặc trên CEJ. tạo hình xương ổ răng.5: Phân loại mọc răng thụ động không hoàn toàn theo Coslet (Nguồn: Altered passive eruption Diagnosis and Treatment, 2002 [42]) 1. Quá trình mọc răng thụ động Quá trình mọc răng bao gồm giai đoạn chủ động và thụ động. Giai đoạn mọc răng chủ động diễn ra do sự di chuyển của răng hướng tới mặt phẳng cắn (mặt phẳng tưởng tượng đi qua rìa cắn răng cửa và mặt nhai các răng cối, song song với mặt phẳng đi qua chân cánh mũi và nắp tai) trong khi đó giai đoạn mọc răng thụ động liên quan tới sự bộc lộ răng nhờ sự di chuyển của mô nướu về phía chân răng.
Quá trình mọc răng thụ động bản chất là quá trình sinh lý bình thường. Gottlieb và cộng sự đã chia quá trình này ra làm 4 giai đoạn nhỏ hơn dựa vào mối tương quan giữa sự bám dính của biểu mô và ranh giới đường nối men xê măng. Khi quá trình mọc răng thụ động không trải qua được giai đoạn 1 hoặc 2, nó được coi là bị trì hoãn hoặc bị chậm. Chính điều này khiến cho thân răng bị ngắn do nướu phủ quá mức trên bề mặt men răng [35].
Giai đoạn 1: Răng chạm tới mặt phẳng cắn, biểu mô kết nối và đáy của khe nướu nằm hoàn toàn trên bề mặt men răng. Giai đoạn 2: Biểu mô bám dính nằm một phần trên bề mặt men và một phần trên xê măng răng về phía chóp so với CEJ. Đáy của khe nướu vẫn nằm trên men răng. Giai đoạn 3: Toàn bộ biểu mô kết nối nằm trên xê măng, đáy khe nướu lúc này ở vị trí tương ứng CEJ.
10 Giai đoạn 4: Giai đoạn cuối cùng, biểu mô bám dính nằm hoàn toàn trên xê măng, đáy khe nướu nằm trên phần xê măng răng và một phần của chân răng có thể được bộc lộ. Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4 Hình 1.6: Các giai đoạn mọc răng thụ động (Nguồn: Altered passive eruption Diagnosis and Treatment, 2002 [42]) Quá trình mọc thụ động sẽ không dừng lại cho tới khi răng tiếp xúc với răng đối diện trên cung hàm mà kéo dài trong suốt cuộc đời.