Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt chóp trám ngược với mineral trioxide aggregate ở bệnh nhân có nang quanh chóp ở răng cửa hàm trên tại bệnh

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt chóp trám ngược với mineral trioxide aggregate ở bệnh nhân nang quanh chóp.

• Tác giả: Lâm Quang Sáng
• Người hướng dẫn: TS. Lê Nguyên Lâm
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Cắt Chóp Trám Ngược Với Mineral Trioxide Aggregate Ở Bệnh Nhân Có Nang Quanh Chóp Ở Răng Cửa Hàm Trên
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu răng cửa hàm trên
• 1.2. Đại cương về nang
• 1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nang quanh chóp
• 1.4. Chẩn đoán phân biệt
• 1.5. Phẫu thuật cắt chóp trám ngược
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. Phiếu xác nhận đồng ý tham gia nghiên cứu
• 2. Phiếu thu thập số liệu
• 3. Hình ảnh trong nghiên cứu

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Phẫu Thuật Cắt Chóp Trám Ngược

Nghiên cứu phẫu thuật cắt chóp trám ngược với Mineral Trioxide Aggregate (MTA) đã trở thành một chủ đề quan trọng trong điều trị nang quanh chóp răng. Phẫu thuật này không chỉ giúp loại bỏ tổn thương mà còn bảo tồn răng, mang lại hiệu quả cao trong điều trị. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá kết quả phẫu thuật và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Nang Quanh Chóp

Nang quanh chóp thường ít có triệu chứng lâm sàng rõ rệt. Chúng thường được phát hiện qua chụp X-quang, với hình ảnh thấu quang rõ ràng. Đặc điểm này khiến việc chẩn đoán trở nên khó khăn, đòi hỏi sự chú ý từ bác sĩ.

1.2. Vai Trò Của Mineral Trioxide Aggregate Trong Phẫu Thuật

MTA là vật liệu trám ngược được ưa chuộng nhờ vào khả năng tương hợp sinh học và kháng khuẩn. Việc sử dụng MTA trong phẫu thuật cắt chóp giúp cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

II. Vấn Đề Trong Chẩn Đoán Nang Quanh Chóp Răng

Chẩn đoán chính xác nang quanh chóp là một thách thức lớn trong nha khoa. Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, và hình ảnh X-quang có thể bị nhầm lẫn với các tổn thương khác. Điều này dẫn đến việc điều trị không hiệu quả và có thể gây ra biến chứng nghiêm trọng.

2.1. Các Triệu Chứng Lâm Sàng Của Nang

Nang quanh chóp thường không có triệu chứng rõ ràng cho đến khi kích thước lớn. Khi đó, bệnh nhân có thể cảm thấy đau hoặc sưng ở vùng hàm, nhưng triệu chứng này thường không đặc hiệu.

2.2. Hình Ảnh X Quang Và Chẩn Đoán Phân Biệt

Hình ảnh X-quang cho thấy thấu quang hình tròn hoặc bầu dục, nhưng có thể nhầm lẫn với u hạt hoặc các tổn thương khác. Việc chẩn đoán phân biệt là rất quan trọng để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Cắt Chóp Trám Ngược

Phẫu thuật cắt chóp trám ngược là một kỹ thuật quan trọng trong điều trị nang quanh chóp. Quy trình này bao gồm nhiều bước từ gây tê đến cắt chóp và trám ngược bằng MTA. Mỗi bước đều cần được thực hiện cẩn thận để đảm bảo hiệu quả điều trị.

3.1. Quy Trình Thực Hiện Phẫu Thuật

Quy trình phẫu thuật bắt đầu bằng việc gây tê và tạo vạt mở niêm mạc. Sau đó, bác sĩ sẽ mở cửa sổ xương để tiếp cận nang và thực hiện cắt chóp.

3.2. Kỹ Thuật Sử Dụng Mineral Trioxide Aggregate

MTA được sử dụng để trám ngược sau khi cắt chóp. Vật liệu này không chỉ giúp bảo vệ chóp răng mà còn thúc đẩy quá trình lành thương, giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Phẫu Thuật Cắt Chóp

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt chóp trám ngược với MTA mang lại hiệu quả cao trong điều trị nang quanh chóp. Tỷ lệ thành công được ghi nhận là đáng kể, với nhiều bệnh nhân không còn triệu chứng sau phẫu thuật.

4.1. Đánh Giá Kết Quả Sau Phẫu Thuật

Kết quả điều trị được đánh giá qua triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X-quang sau 3 và 6 tháng. Nhiều bệnh nhân cho thấy sự cải thiện rõ rệt về tình trạng sức khỏe răng miệng.

4.2. Tác Động Của Phẫu Thuật Đến Chất Lượng Cuộc Sống

Phẫu thuật không chỉ giúp loại bỏ nang mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nhiều người cảm thấy thoải mái hơn và tự tin hơn trong giao tiếp sau khi điều trị.

V. Kết Luận Và Hướng Đi Tương Lai Trong Nghiên Cứu

Nghiên cứu về phẫu thuật cắt chóp trám ngược với MTA đã mở ra nhiều hướng đi mới trong điều trị nang quanh chóp. Cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện kỹ thuật và vật liệu sử dụng, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.

5.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Liên Tục

Nghiên cứu liên tục về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nang quanh chóp sẽ giúp nâng cao khả năng chẩn đoán và điều trị. Điều này rất cần thiết để giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.2. Định Hướng Phát Triển Kỹ Thuật Mới

Cần phát triển các kỹ thuật phẫu thuật mới và cải tiến vật liệu trám ngược để đạt được kết quả tốt hơn. Việc áp dụng công nghệ mới trong phẫu thuật cũng sẽ là một hướng đi tiềm năng trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nang xương hàm là một trong những tổn thương bệnh lý thường gặp nhất ở vùng hàm mặt, chiếm khoảng 10,4% tổng số thương tổn cấu trúc xương hàm, trong đó các loại nang do răng chiếm đến 95%. Trong nhóm bệnh lý này, nang quanh chóp là dạng tổn thương phổ biến nhất, chiếm từ 50% đến 60% tổng số các nang do răng và là tác nhân hàng đầu gây tiêu ngót, phá hủy bản xương hàm. Nang quanh chóp hình thành chủ yếu từ sự kích thích viêm mạn tính lên tế bào biểu mô Malassez còn sót lại ở dây chằng nha chu sau khi tủy răng bị hoại tử. Do diễn tiến âm thầm, không gây đau đớn dữ dội ở giai đoạn đầu, bệnh nhân thường chỉ đến khám khi nang đã đạt kích thước lớn, gây biến dạng khuôn mặt hoặc bội nhiễm tạo ổ mủ lan rộng.

Nghiên cứu của tác giả Lâm Quang Sáng dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Lê Nguyên Lâm tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tập trung giải quyết vấn đề cấp thiết trong việc bảo tồn răng nguyên nhân và phục hồi cấu trúc xương quanh chóp. Mục tiêu chính của đề tài là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nang quanh chóp ở răng cửa hàm trên, đồng thời đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt chóp kết hợp trám ngược bằng vật liệu sinh học Mineral Trioxide Aggregate trên 36 bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ giai đoạn 2018 - 2020.

Công trình có ý nghĩa thực tiễn to lớn khi xác lập quy trình can thiệp vi phẫu bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu răng cửa hàm trên – khu vực đòi hỏi tiêu chuẩn thẩm mỹ và chức năng cao nhất. Tỷ lệ thành công vượt trội sau 6 tháng theo dõi giúp giảm thiểu nguy cơ nhổ bỏ răng vĩnh viễn, ngăn ngừa tiêu xương ổ răng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng bệnh học miệng và phẫu thuật nội nha hiện đại, tập trung vào ba khối lý thuyết trụ cột:

Cơ chế sinh bệnh học của nang quanh chóp xuất phát từ định nghĩa của Kramer năm 1974 về khoang bệnh lý chứa dịch lót bởi biểu mô. Về cấu tạo mô học, nang gồm ba lớp: lòng nang chứa dịch giàu tinh thể cholesterol, lớp biểu mô lát tầng không sừng hóa dày từ 6 đến 20 lớp tế bào, và vỏ bao liên kết xơ giàu mạch máu thâm nhiễm tế bào viêm. Khi tủy hoại tử không được điều trị, độc tố vi khuẩn kích thích biểu mô Malassez tăng sinh thành khối đặc, hoại tử trung tâm do thiếu máu nuôi dưỡng và tạo thành nang thực thụ dưới áp lực thẩm thấu.

Khung lý thuyết vật liệu sinh học Mineral Trioxide Aggregate (MTA) do Mahmuod Torabinejad phát triển năm 1995. Khi phản ứng với nước, MTA tạo ra Canxi hydroxide và Canxi silicate hydrate, duy trì độ kiềm cao với pH đạt 12,5. Độ kiềm này mang lại đặc tính kháng nấm, kháng khuẩn mạnh đối với các chủng vi khuẩn nội nha cứng đầu như Enterococcus faecalis và Staphylococcus aureus. Đồng thời, MTA giải phóng ion canxi kích thích các nguyên bào sợi, lắng đọng tinh thể Hydroxy Apatite tạo liên kết hóa học khít kín sinh học với ngà răng, kích thích tổng hợp protein xương như osteonectin và osteopontin để tái tạo mô nha chu và xương ổ răng.

Nguyên lý vi phẫu quanh chóp hiện đại áp dụng kỹ thuật cắt bỏ 3mm chóp răng nhằm loại bỏ 98% hệ thống ống tủy phụ và sự phân nhánh chóp. Việc tạo xoang trám ngược sâu 3mm bằng đầu rung siêu âm chuyên dụng phủ kim cương thay thế tay khoan truyền thống giúp bảo tồn cấu trúc ngà chân răng, tránh nguy cơ thủng thành chân răng và tối ưu hóa độ bám dính của nút chặn vật liệu trám ngược.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế cắt ngang mô tả có can thiệp lâm sàng không nhóm chứng, theo dõi dọc các mốc thời gian sau mổ. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% ($Z = 1,96$), sai số tuyệt đối $d = 0,06$. Dựa trên tỷ lệ thành công của các nghiên cứu can thiệp trước đó đạt 96,9%, cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 32 bệnh nhân. Thực tế nghiên cứu đã thu thập được 36 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 4/2018 đến tháng 6/2020.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng cho tất cả bệnh nhân có tổn thương thấu quang ở răng cửa hàm trên, được chẩn đoán xác định bằng khám lâm sàng, chụp X-quang quanh chóp theo kỹ thuật chụp song song chuẩn hóa và có kết quả giải phẫu bệnh khẳng định là nang quanh chóp. Kỹ thuật chụp phim song song với bộ dụng cụ định vị cố định thời gian phát tia 0,3 giây cho phép đo đạc chính xác kích thước nang bằng thước cặp điện tử kỹ thuật số có sai số chỉ $\pm 0,02\text{ mm}$.

Quy trình can thiệp chuẩn hóa bao gồm điều trị nội nha chất lượng cao theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ (AAE), rạch vạt niêm mạc màng xương hình bán nguyệt hoặc hình thang, mở cửa sổ xương bộc lộ và bóc tách nguyên vẹn bao nang gửi xét nghiệm mô bệnh học. Chóp chân răng được cắt 3mm bằng mũi khoan Tungsten, tạo xoang trám ngược bằng mũi siêu âm AS3D Endosuccess với chiều sâu 3mm, sau đó trám bít kín khít bằng White ProRoot MTA của hãng Dentsply Tulsa Dental.

Kết quả điều trị được đánh giá toàn diện trên cả hai phương diện lâm sàng và X-quang tại các thời điểm 1 tuần, 3 tháng và 6 tháng theo thang điểm phân loại Tốt, Trung bình, Kém. Toàn bộ dữ liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0, áp dụng các thuật toán thống kê mô tả, kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$), kiểm định chính xác Fisher và kiểm định Paired Sample T-Test với mức ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Về đặc điểm nhân khẩu học và bệnh sử, bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 63,9% (23 ca), cao hơn đáng kể so với bệnh nhân nam chiếm 36,1% (13 ca). Nhóm tuổi thanh niên dưới hoặc bằng 25 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,4% (21 ca), trong khi độ tuổi trung bình của mẫu là 29,94 $\pm$ 12,24 tuổi. Về nguyên nhân gây chết tủy, sâu răng chiếm tỷ lệ áp đảo với 83,3% (30 ca), chấn thương chiếm 2,8% (1 ca) và các nguyên nhân khác chiếm 13,9%. Đáng chú ý, có tới 86,1% răng nguyên nhân chưa từng được điều trị nội nha trước khi xuất hiện nang, và 47,2% bệnh nhân chỉ đến viện khi thời gian mắc bệnh đã kéo dài trên 1 năm.

Về triệu chứng lâm sàng và định khu tổn thương, lý do nhập viện phổ biến nhất là sưng đau chiếm 63,9%, sưng đau kèm dò mủ chiếm 22,2% và chỉ có 13,9% bệnh nhân đến khám đơn thuần vì xuất hiện lỗ dò mủ. Hiện tượng phồng bản xương ngoài chiếm 47,2% (17 ca) và dấu hiệu dò mủ tại ngách hành lang ghi nhận ở 27,8% (10 ca). Răng cửa giữa hàm trên là vị trí chịu ảnh hưởng nặng nề nhất, chiếm 69,4% (25 ca), vượt trội so với răng cửa bên hàm trên chiếm 30,6% (11 ca). Tổn thương xuất hiện ở phân hàm bên trái chiếm 52,8% và bên phải chiếm 47,2% (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với $p = 0,559$).

Về kết quả can thiệp phẫu thuật, đánh giá tại thời điểm 1 tuần sau mổ cho thấy sự lành thương mô mềm diễn ra thuận lợi với hơn 90% trường hợp đạt loại Tốt (vết thương đóng kín mép, không bục chỉ, không nhiễm trùng chảy mủ). Tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật, tỷ lệ thành công lâm sàng và X-quang đạt mức tối ưu: 100% răng bảo tồn thực hiện tốt chức năng ăn nhai bình thường, không còn triệu chứng đau nhức hay lung lay bệnh lý. Kích thước hốc xương thấu quang trên phim X-quang giảm rõ rệt và đậm độ cản quang xương tăng dần theo thời gian, thể hiện quá trình cốt hóa tái tạo xương diễn ra liên tục ($p < 0,001$).

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao gần gấp đôi nam giới trong nghiên cứu (tỷ lệ 1,77:1) phản ánh nhu cầu thẩm mỹ và sự quan tâm đến nụ cười của phụ nữ ở khu vực răng trước cao hơn, khiến họ chủ động đi khám nhiều hơn khi có thay đổi nhỏ ở vùng răng cửa. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu răng hàm mặt trong nước nhưng có sự khác biệt nhẹ với các nghiên cứu tổng quan quốc tế trên toàn bộ các loại nang xương hàm (vốn ghi nhận nam giới chiếm ưu thế hơn do tỷ lệ chấn thương cao). Độ tuổi tập trung dưới 25 tuổi (58,4%) nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giáo dục vệ sinh răng miệng học đường, bởi sâu răng chưa được điều trị sớm chính là nguyên nhân gốc rễ dẫn đến 83,3% ca hoại tử tủy tạo nang.

Đặc tính sinh học ưu việt của White ProRoot MTA đóng vai trò quyết định đến sự thành công của ca mổ. Sự đông cứng trong môi trường ẩm của dịch chóp chân răng cùng khả năng duy trì pH kiềm 12,5 giúp loại bỏ triệt để vi khuẩn tồn dư trong các ống ngà phụ. Lớp tinh thể Hydroxy Apatite hình thành tại bề mặt tiếp xúc giữa MTA và ngà răng ngăn chặn hoàn toàn hiện tượng vi kẽ, từ đó cắt đứt nguồn nuôi dưỡng biểu mô nang. Khi kết hợp với đầu rung siêu âm AS3D tạo xoang ngược 3mm sắc nét, mức độ sang chấn biểu mô và xương giảm tối đa, tạo điều kiện thuận lợi cho các tế bào tạo xương bám dính và tái tạo mô quanh chóp.

Quá trình lành thương xương được chứng minh sinh động khi phân tích sự biến đổi hình ảnh trên phim X-quang chuẩn hóa. Từ những hốc khuyết xương thấu quang tròn hoặc bầu dục có đường viền xơ chai trước mổ, sau 3 đến 6 tháng, đường viền nang mờ dần, các bè xương mới hình thành từ ngoại vi lấp đầy tâm hốc mổ. Dữ liệu hồi phục thể tích xương này có thể được mô tả rõ nét thông qua biểu đồ cột thể hiện mức độ thu nhỏ đường kính nang trung bình từ thời điểm ban đầu tới mốc 6 tháng, qua đó minh chứng tính ưu việt của quy trình cắt chóp trám ngược MTA so với các phương pháp trám ngược bằng Amalgam hay chất trám tạm trước đây.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu lâm sàng thực nghiệm, tác giả đưa ra 4 nhóm giải pháp mang tính ứng dụng cao cho ngành Răng Hàm Mặt:

• Chuẩn hóa quy trình vi phẫu cắt chóp trám ngược bằng MTA trắng: Ban hành hướng dẫn chuyên môn áp dụng thống nhất kỹ thuật cắt chóp 3mm kết hợp tạo xoang ngược siêu âm và trám bít White MTA tại các khoa Phẫu thuật Hàm mặt. Bác sĩ chuyên khoa cần đặt mục tiêu duy trì tỷ lệ bảo tồn răng nguyên nhân đạt trên 95%, triển khai ngay trong vòng 3 tháng tới.
• Đầu tư trang thiết bị vi phẫu và đầu rung siêu âm nội nha: Đề nghị Ban giám đốc các Bệnh viện chuyên khoa và trường đào tạo Y Dược trang bị đồng bộ bộ mũi tạo xoang Endosuccess cùng hệ thống gương vi phẫu. Giải pháp này giúp giảm thiểu 30% mức độ mất chất khoáng chân răng so với dùng tay khoan truyền thống, hoàn thành kế hoạch mua sắm trong vòng 6 tháng.
• Đẩy mạnh chương trình phát hiện và điều trị tủy sớm tại tuyến y tế cơ sở: Nha sĩ tuyến quận/huyện cần tăng cường tầm soát sâu răng và chấn thương răng cửa bằng thử nghiệm điện Digitest kết hợp chụp X-quang quanh chóp định kỳ. Mục tiêu là giảm tỷ lệ nang quanh chóp do biến chứng sâu răng từ mức 83,3% hiện nay xuống dưới 50% trong lộ trình 12 tháng.
• Thiết lập hệ thống quản lý và theo dõi định kỳ sau phẫu thuật xương hàm: Xây dựng hồ sơ bệnh án điện tử tích hợp nhắc hẹn tái khám tại các mốc 1 tuần, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Khoa Chẩn đoán hình ảnh cần ứng dụng chụp cắt lớp vi tính chùm tia nón (CBCT) cho các ca nang lớn trên 3cm để đánh giá tái tạo xương 3 chiều một cách chính xác tuyệt đối.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn và học thuật đa chiều cho nhiều nhóm chuyên môn:

• Bác sĩ Bác sĩ Nội trú và Bác sĩ chuyên khoa Răng Hàm Mặt: Cung cấp cẩm nang kỹ thuật thực hành lâm sàng chi tiết từ bước rạch vạt, cắt chóp, tạo xoang ngược siêu âm đến kỹ thuật trộn và lèn chặt MTA trong điều kiện phẫu trường ẩm.
• Giảng viên và Nghiên cứu sinh chuyên ngành Nha khoa: Nguồn tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp thiết kế nghiên cứu lâm sàng can thiệp, quy trình kiểm soát sai số đo đạc X-quang chuẩn hóa và tổng quan y văn toàn diện về bệnh học nang xương hàm.
• Bác sĩ Nha khoa tổng quát tại các phòng khám tư nhân: Hỗ trợ đưa ra chỉ định chính xác về khả năng bảo tồn răng có sang thương quanh chóp lớn, tránh chỉ định nhổ răng sớm gây mất thẩm mỹ và tốn kém chi phí cấy ghép Implant cho bệnh nhân.
• Sinh viên đại học và học viên sau đại học khối ngành Sức khỏe: Học tập phương pháp phân tích số liệu y sinh học bằng phần mềm SPSS, cách trình bày bảng biểu, đồ thị khoa học và phương pháp đánh giá lành thương mô học.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao nên ưu tiên sử dụng MTA trắng thay vì MTA xám trong phẫu thuật cắt chóp răng cửa?

MTA trắng (White MTA) được loại bỏ thành phần sắt oxit (chỉ chứa 0,40% FeO so với 4,39% ở MTA xám), giúp loại bỏ nguy cơ làm đổi màu thân răng và nướu vùng thẩm mỹ. Đồng thời, hạt MTA trắng có kích thước mịn hơn, dễ thao tác đưa vào xoang trám ngược vi phẫu nhưng vẫn duy trì độ kiềm pH 12,5 kháng khuẩn tối ưu.

Tiêu chuẩn giải phẫu nào quyết định một chiếc răng có nang quanh chóp có thể bảo tồn được?

Răng chỉ định bảo tồn khi xương ổ răng nâng đỡ còn lại trên 2/3 chiều dài chân răng (tiêu xương không vượt quá 1/3 chóp). Đồng thời, phần chân răng dự kiến cắt bỏ kết hợp với phần tổn thương lọt vào lòng nang không vượt quá 1/3 chiều dài chân răng, đảm bảo tỷ lệ thân/chân răng sau mổ vẫn vững ổn chức năng.

Ưu điểm vượt trội của việc tạo xoang trám ngược bằng sóng siêu âm so với tay khoan truyền thống là gì?

Đầu mũi siêu âm AS3D có góc uốn cong đặc thù và chiều dài tác dụng 3mm giúp tiếp cận buồng tủy theo đúng trục giải phẫu răng mà không cần mở rộng xương quá mức. Kỹ thuật này hạn chế nguy cơ nứt chân răng, giảm thiểu nguy cơ thủng vách ngà và tạo bề mặt khoang trám sạch, sắc nét để lưu giữ MTA hoàn hảo.

Thời gian theo dõi lành thương xương sau phẫu thuật cắt chóp trám ngược MTA cần tối thiểu bao lâu?

Quá trình tái tạo xương cần được theo dõi lâm sàng và X-quang qua ba mốc then chốt: 1 tuần (đánh giá lành mô mềm), 3 tháng (xác nhận tiêu biến triệu chứng và xuất hiện cầu canxi hóa ban đầu) và 6 tháng (ghi nhận mật độ xương lấp đầy hốc mổ rõ rệt). Với nang lớn trên 3cm, nên theo dõi mở rộng đến 12 tháng.

Tỷ lệ phát hiện muộn của các tổn thương nang quanh chóp trong nghiên cứu là bao nhiêu?

Nghiên cứu ghi nhận 47,2% bệnh nhân đến viện khi thời gian mắc bệnh đã kéo dài trên 1 năm và 86,1% răng nguyên nhân chưa từng được chữa tủy. Điều này cho thấy tính chất âm thầm của bệnh lý nang quanh chóp, đòi hỏi người dân cần chụp phim kiểm tra định kỳ để can thiệp trước khi bản xương bị phá hủy rộng.

Kết luận

• Nang quanh chóp ở răng cửa hàm trên là bệnh lý tiến triển âm thầm nhưng gây tiêu xương nghiêm trọng, gặp chủ yếu ở người trẻ tuổi ($\le 25$ tuổi chiếm 58,4%) với nguyên nhân hàng đầu do sâu răng hoại tử tủy không điều trị (83,3%).
• Phẫu thuật vi phẫu cắt chóp 3mm kết hợp tạo xoang siêu âm sâu 3mm và trám ngược bằng White ProRoot MTA là giải pháp tối ưu giúp bảo tồn răng nguyên nhân và loại bỏ hoàn toàn ổ bệnh lý.
• Vật liệu MTA trắng thể hiện tính tương hợp sinh học vượt trội, khả năng kháng khuẩn nhờ pH 12,5 và kích thích tái tạo xương nhanh chóng mà không gây đổi màu vùng răng cửa thẩm mỹ.
• Hiệu quả điều trị sau can thiệp đạt tỷ lệ thành công tuyệt đối sau 6 tháng theo dõi, 100% bệnh nhân phục hồi hoàn toàn chức năng ăn nhai và hốc xương có dấu hiệu cốt hóa thu nhỏ rõ rệt ($p < 0,001$).
• Luận văn đóng góp một quy trình điều trị vi phẫu chuẩn mực, mở ra hướng ứng dụng rộng rãi cho chuyên ngành Răng Hàm Mặt tại các cơ sở y tế trên toàn quốc. Các bác sĩ lâm sàng hãy áp dụng ngay kỹ thuật vi phẫu trám ngược MTA để nâng cao tối đa tỷ lệ bảo tồn răng thật cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu răng cửa hàm trên 1. Răng cửa giữa hàm trên Răng cửa giữa hàm trên mọc lúc 7-8 tuổi, chiều dài trung bình là 23,5mm. Có một chân răng hình chóp, đỉnh không nhọn mà hơi tù; chân răng nghiêng về phía xa, đôi khi nằm thẳng hàng với trục răng (không bao giờ nghiêng về phía gần).

Trên thiết đồ ngang chân răng có hình tam giác, đáy ở mặt ngoài, phía gần và phía xa của chân răng hội tụ về phía trong để tạo thành đỉnh [6]. Răng cửa hàm trên có buồng tủy dẹp theo chiều ngoài trong, thường có 3 sừng tủy, ứng với 3 thùy; ống tủy có thiết diện hình tam giác, đáy ở phía ngoài, có một chỗ thắt ở vùng cổ răng [6]. Răng cửa bên hàm trên Răng cửa bên hàm trên mọc khoảng 8 tuổi, nhỏ hơn răng cửa giữa theo chiều gần xa và chiều nhai nướu. Do tỉ lệ giữa thân và chân, nhìn từ phía ngoài răng cửa bên ngắn hơn răng cửa giữa nhưng chân răng thanh và dài hơn.

Chân răng thuôn và cong về phía xa nhiều hơn. Chân răng cửa bên cong về phía xa và nhiều khi cong quá mức có thể gây khó khăn trong chữa tủy [6]. Đại cương về nang 1. Khái niệm về nang Nang được định nghĩa là một túi chứa dịch có thành được lót bởi một lớp biểu mô.

Theo tác giả Kramer (1974) cho rằng “nang là một khoang bệnh lý chứa dịch, bán dịch hoặc có khí mà không phải hình thành do quá trình tạo mủ”. Hầu hết các nang được lót bởi biểu mô. Cấu tạo của nang cơ bản có 3 thành phần: 4 + Lòng nang: chứa dịch, chất bán dịch như mảnh vụn tế bào, chất sừng hay chất nhầy. + Biểu mô lót lòng nang: sừng hóa, vảy lát tầng không sừng hóa, giả lát tầng hay biểu mô trụ.

+ Vỏ: tổ chức liên kết chứa sợi xơ và mạch máu [12].1: Cấu tạo của nang (Nguồn: Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt, Tập 2 [12]) Một số nang không được lót bởi biểu mô ở miệng hàm mặt như nang nhầy tuyến nước bọt, nang phình mạch, nang đơn độc. Nhiều nhà giải phẫu bệnh vẫn cho rằng những nang không được lót bởi biểu mô nên được gọi là “giả nang”. Nguồn gốc hình thành nang Về nguồn gốc phôi thai thì nang vùng hàm mặt được chia làm 2 nhóm chính là nang do răng và nang không do răng. Nang do răng Lớp biểu mô của vỏ nang do răng có nguồn gốc từ những thành phần còn sót lại của biểu mô liên quan đến quá trình tạo răng và có thể chia làm 3 loại sau [12]: 5 + Lớp biểu mô lá răng hay còn gọi là biểu bì Serres vẫn còn tồn tại sau khi mầm răng thoái hóa.

+ Lớp biểu mô men thoái hóa bắt nguồn từ cơ quan tạo men và bao bọc toàn bộ thân răng sau khi men răng được hình thành. + Các tế bào biểu mô Mallassez do sự vỡ ra từng mảnh của lớp biểu mô bao Hertwig rơi vào khoảng dây chằng nha chu quanh răng khi chân răng hoàn tất. Nang không do răng Nang không do răng được hình thành do sự vùi kẹt của biểu mô vào các khe, ống trong quá trình hình thành cấu trúc vùng hàm mặt trong thời kỳ bào thai. Các khe hay gặp nang là khe giữa xương hàm trên, ống lệ tỵ, khe nang, ống giáp lưỡi [12].

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nang quanh chóp Nang quanh chóp là nang hay gặp nhất trong các loại nang do răng, chiếm khoảng 50% các loại nang xương hàm và khoảng 60% các loại nang do răng. Nang quanh chóp có nguồn gốc từ biểu mô Malassez còn sót lại trong dây chằng quanh răng và là kết quả của viêm quanh chóp sau khi răng bị hoại tử tủy. Nang cũng có thể có nguyên nhân từ mặt bên của chân răng xuất phát từ các ống tủy phụ. Cũng có khá nhiều những nang quanh chóp còn sót lại trong xương hàm sau khi nhổ bỏ răng sâu không thể phục hồi, chúng được xem như là những nang lưu sót [12].

Lâm sàng Nang quanh chóp có thể gặp ở bất kỳ răng nào và ở bất kỳ lứa tuổi nào, tuy nhiên chúng hiếm khi được phát hiện ở trẻ dưới 10 tuổi, và hay gặp ở lứa tuổi từ 20 - 60 tuổi. Nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn phụ nữ và thường gặp ở hàm trên nhiều hơn hàm dưới, đặc biệt là vùng răng cửa hàm trên. Nang cũng 6 có thể gặp ở răng sữa, hay gặp nhất là răng cối sữa và có thể gây di lệch mầm răng vĩnh viễn nếu nang to [12]. Cũng như các nang khác ở xương hàm, nang quanh chóp tiến triển chậm, âm thầm, thường không có triệu chứng lâm sàng cho đến khi nang to gây phồng xương hoặc nang nhiễm khuẩn sưng đau và thường được phát hiện tình cờ thông qua chụp phim X-quang.

Khi nang phồng xương, sờ cứng nếu nang còn nhỏ hoặc dấu hiệu ping pong nếu nang gây tiêu xương nhiều hoặc sờ mềm, lún nếu phá vỡ vỏ xương ra phần mềm. Răng liên quan thường chết tủy. Nang quanh chóp thường bội nhiễm ở giai đoạn sớm do vi khuẩn xâm nhập qua lỗ sâu, tủy hoại tử vào nang. Ngoài ra nhiễm khuẩn cũng có thể qua thao tác chọc dò, chích, rạch nang hoặc qua ổ răng sau khi nhổ răng nguyên nhân.

Quá trình viêm ở nang có thể cấp tính hay mãn tính phụ thuộc vào mức độ bội nhiễm của nang, tác nhân gây nhiễm khuẩn, phản ứng và sức đề kháng của cơ thể,… Khi nang viêm cấp, niêm mạc trên vùng nang xung huyết, đau, ranh giới rõ ràng, răng nguyên nhân lung lay và đau, có thể có triệu chứng toàn thân như sốt, có hạch lân cận vùng sưng đau. Khi nang viêm mãn, thường là sau đợt cấp được điều trị kháng sinh dở dang, dò mủ ở trong miệng ở ngách hành lang tương ứng chóp chân răng nguyên nhân hoặc dò ra ngoài da [12]. Cận lâm sàng 1. X quang Thấu quang đồng nhất hình tròn hoặc bầu dục, bờ viền rõ liên quan với chóp chân răng hoặc thỉnh thoảng nằm ở mặt bên chân răng ở những răng có miếng trám lớn hoặc sâu răng lớn chết tủy.

Bờ viền nang liên tục với phiến cứng của chân răng bị ảnh hưởng. Trường hợp nang nhiễm khuẩn thì ranh giới trở nên không rõ ràng bởi vì có sự giãn mạch do viêm và sự tiêu xương xung quanh [12].2: Hình ảnh X quang sang thương quanh chóp (Nguồn: Cyst of the Oral and Maxillofacial Region fourth edition, 2017 [51]) 1. Giải phẫu bệnh Đại thể: nang thường có dạng khối tròn hay oval, đường kính nang trung bình 1-1,5cm, vỏ nang thường mỏng, lòng nang thường nhẵn hoặc lồi lõm, có thể có các nốt cholesterol màu vàng. Dịch trong lòng nang thường có màu vàng hoặc nâu hoặc có mủ nếu bội nhiễm [12].

Vi thể: toàn bộ hay gần như toàn bộ lòng nang được lót bởi biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa, trung bình từ 6-20 lớp. Ở nang bội nhiễm, lớp biểu mô thâm nhiễm bạch cầu đa nhân, lớp vỏ xơ có tế bào viêm mạn tính [12]. Nhiều đặc điểm liên quan đến nang viêm do răng được hiện diện trong lòng nang và vỏ nang: cholesterol, đại thực bào, chất haemosiderin và thể Rushton.3: Giải phẫu bệnh của nang quanh chóp (Nguồn: Cyst of the Oral and Maxillofacial Region fourth edition, 2017 [51]) 8 1. Chẩn đoán phân biệt Nang có kích thước nhỏ cần phải phân biệt với u hạt quanh chóp.

Sẹo vùng quanh chóp hoặc khuyết hổng xương do phẫu thuật thường nhầm với nang quanh chóp. Những răng có tổn thương vùng quanh chóp đã được điều trị bảo tồn bằng phương pháp nội nha không phẫu thuật được đánh giá là lành thương với hình ảnh thấu quang ở vùng quanh chóp ổn định lâu dài về kích thước, không triệu chứng lâm sàng thì nhiều khả năng đó là sẹo quanh chóp. Tương tự hình ảnh thấu quang ổn định lâu dài, không triệu chứng bệnh lý trên một răng đã được phẫu thuật cắt chóp thì nhiều khả năng đó là khuyết hổng xương sau phẫu thuật. Nang vùng răng cửa giữa hàm trên cần phân biệt với nang ống mũi khẩu.

Nang ống mũi khẩu thường đẩy chân răng 11, 21 ra xa tạo hình ảnh thấu quang hình tim trên phim X-quang, các răng liên quan tủy còn sống. Nang có kích thước lớn cần phân biệt với các nang và u trong xương hàm khác như nang sừng, u nguyên bào men, u máu trong xương dựa vào lâm sàng, chọc dò dịch trong nang trước phẫu thuật và giải phẫu bệnh lý. Chọc dò dịch trong lòng nang bằng kim số 18 có thể giúp phân biệt được nang với u máu trong xương và cùng có thể phân biệt nang sừng hóa với các nang do răng khác vì dịch trong nang sừng thường chứa các mảng chất sừng, nồng độ protêin dưới 5g/100ml. Phẫu thuật cắt chóp trám ngược 1.

Chỉ định phẫu thuật - Do bất thường về cấu trúc giải phẫu: chiếm tỷ lệ khoảng 10% [8]: + Chân răng cong, gấp khúc nhất là ở 1/3 chóp. + Ống tủy bị canxi hóa, có sạn tủy. + Hệ thống ống tủy phụ phức tạp ở phần chóp. + Chân răng chưa đóng chóp với lỗ chóp mở rộng.

9 + Răng bị nội hay ngoại tiêu ở 1/3 chóp. + Chân răng bị gãy ở 1/3 chóp. - Do những nguyên nhân ngoại lai: chiếm tỉ lệ khoảng 66% [8], thường do lỗi kỹ thuật của bác sĩ trong quá trình điều trị tủy như: + Trám không khít hệ thống ống tủy theo chiều ngang hay chiều dọc. + Trám dư quá chóp.

+ Gãy dụng cụ trong ống tủy. + Khoan ống tủy sai đường hay thủng ống tủy. - Do sự hiện diện của phục hình cố định: chiếm 24% [8]: khi chân răng có sự hiện diện của nang và mang một phục hình cố định còn tốt nếu loại bỏ phục hình thì có nguy cơ nứt dọc chân răng hay lý do kinh tế, có thể áp dụng phẫu thuật cắt chóp mà không cần loại bỏ phục hình bên trên. - Điều trị nội nha không đạt hiệu quả: vẫn còn sưng đau kéo dài, lỗ dò.

Chống chỉ định phẫu thuật cắt chóp 1. Chống chỉ định toàn thân Bệnh nhân có một số bệnh toàn thân như: bệnh nhân có rối loạn đông cầm máu, bệnh nhân có bệnh tim mạch: cao huyết áp, nhồi máu cơ tim có chống chỉ định với việc dùng thuốc co mạch, bệnh nhân tiểu đường, bệnh nhân đang xạ trị,. Chống chỉ định tại chỗ - Có chỉ định nhổ răng do tiêu xương quá 1/3 chóp khiến phần chân răng còn lại không còn giá trị chức năng. - Bệnh nha chu và tình trạng vệ sinh răng miệng kém.

- Nứt chân răng: thường liên quan đến chân răng có mang chốt. - Gãy chân răng ở khoảng giữa chân răng.