Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu răng cửa hàm trên 1. Răng cửa giữa hàm trên Răng cửa giữa hàm trên mọc lúc 7-8 tuổi, chiều dài trung bình là 23,5mm. Có một chân răng hình chóp, đỉnh không nhọn mà hơi tù; chân răng nghiêng về phía xa, đôi khi nằm thẳng hàng với trục răng (không bao giờ nghiêng về phía gần).
Trên thiết đồ ngang chân răng có hình tam giác, đáy ở mặt ngoài, phía gần và phía xa của chân răng hội tụ về phía trong để tạo thành đỉnh [6]. Răng cửa hàm trên có buồng tủy dẹp theo chiều ngoài trong, thường có 3 sừng tủy, ứng với 3 thùy; ống tủy có thiết diện hình tam giác, đáy ở phía ngoài, có một chỗ thắt ở vùng cổ răng [6]. Răng cửa bên hàm trên Răng cửa bên hàm trên mọc khoảng 8 tuổi, nhỏ hơn răng cửa giữa theo chiều gần xa và chiều nhai nướu. Do tỉ lệ giữa thân và chân, nhìn từ phía ngoài răng cửa bên ngắn hơn răng cửa giữa nhưng chân răng thanh và dài hơn.
Chân răng thuôn và cong về phía xa nhiều hơn. Chân răng cửa bên cong về phía xa và nhiều khi cong quá mức có thể gây khó khăn trong chữa tủy [6]. Đại cương về nang 1. Khái niệm về nang Nang được định nghĩa là một túi chứa dịch có thành được lót bởi một lớp biểu mô.
Theo tác giả Kramer (1974) cho rằng “nang là một khoang bệnh lý chứa dịch, bán dịch hoặc có khí mà không phải hình thành do quá trình tạo mủ”. Hầu hết các nang được lót bởi biểu mô. Cấu tạo của nang cơ bản có 3 thành phần: 4 + Lòng nang: chứa dịch, chất bán dịch như mảnh vụn tế bào, chất sừng hay chất nhầy. + Biểu mô lót lòng nang: sừng hóa, vảy lát tầng không sừng hóa, giả lát tầng hay biểu mô trụ.
+ Vỏ: tổ chức liên kết chứa sợi xơ và mạch máu [12].1: Cấu tạo của nang (Nguồn: Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt, Tập 2 [12]) Một số nang không được lót bởi biểu mô ở miệng hàm mặt như nang nhầy tuyến nước bọt, nang phình mạch, nang đơn độc. Nhiều nhà giải phẫu bệnh vẫn cho rằng những nang không được lót bởi biểu mô nên được gọi là “giả nang”. Nguồn gốc hình thành nang Về nguồn gốc phôi thai thì nang vùng hàm mặt được chia làm 2 nhóm chính là nang do răng và nang không do răng. Nang do răng Lớp biểu mô của vỏ nang do răng có nguồn gốc từ những thành phần còn sót lại của biểu mô liên quan đến quá trình tạo răng và có thể chia làm 3 loại sau [12]: 5 + Lớp biểu mô lá răng hay còn gọi là biểu bì Serres vẫn còn tồn tại sau khi mầm răng thoái hóa.
+ Lớp biểu mô men thoái hóa bắt nguồn từ cơ quan tạo men và bao bọc toàn bộ thân răng sau khi men răng được hình thành. + Các tế bào biểu mô Mallassez do sự vỡ ra từng mảnh của lớp biểu mô bao Hertwig rơi vào khoảng dây chằng nha chu quanh răng khi chân răng hoàn tất. Nang không do răng Nang không do răng được hình thành do sự vùi kẹt của biểu mô vào các khe, ống trong quá trình hình thành cấu trúc vùng hàm mặt trong thời kỳ bào thai. Các khe hay gặp nang là khe giữa xương hàm trên, ống lệ tỵ, khe nang, ống giáp lưỡi [12].
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nang quanh chóp Nang quanh chóp là nang hay gặp nhất trong các loại nang do răng, chiếm khoảng 50% các loại nang xương hàm và khoảng 60% các loại nang do răng. Nang quanh chóp có nguồn gốc từ biểu mô Malassez còn sót lại trong dây chằng quanh răng và là kết quả của viêm quanh chóp sau khi răng bị hoại tử tủy. Nang cũng có thể có nguyên nhân từ mặt bên của chân răng xuất phát từ các ống tủy phụ. Cũng có khá nhiều những nang quanh chóp còn sót lại trong xương hàm sau khi nhổ bỏ răng sâu không thể phục hồi, chúng được xem như là những nang lưu sót [12].
Lâm sàng Nang quanh chóp có thể gặp ở bất kỳ răng nào và ở bất kỳ lứa tuổi nào, tuy nhiên chúng hiếm khi được phát hiện ở trẻ dưới 10 tuổi, và hay gặp ở lứa tuổi từ 20 - 60 tuổi. Nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn phụ nữ và thường gặp ở hàm trên nhiều hơn hàm dưới, đặc biệt là vùng răng cửa hàm trên. Nang cũng 6 có thể gặp ở răng sữa, hay gặp nhất là răng cối sữa và có thể gây di lệch mầm răng vĩnh viễn nếu nang to [12]. Cũng như các nang khác ở xương hàm, nang quanh chóp tiến triển chậm, âm thầm, thường không có triệu chứng lâm sàng cho đến khi nang to gây phồng xương hoặc nang nhiễm khuẩn sưng đau và thường được phát hiện tình cờ thông qua chụp phim X-quang.
Khi nang phồng xương, sờ cứng nếu nang còn nhỏ hoặc dấu hiệu ping pong nếu nang gây tiêu xương nhiều hoặc sờ mềm, lún nếu phá vỡ vỏ xương ra phần mềm. Răng liên quan thường chết tủy. Nang quanh chóp thường bội nhiễm ở giai đoạn sớm do vi khuẩn xâm nhập qua lỗ sâu, tủy hoại tử vào nang. Ngoài ra nhiễm khuẩn cũng có thể qua thao tác chọc dò, chích, rạch nang hoặc qua ổ răng sau khi nhổ răng nguyên nhân.
Quá trình viêm ở nang có thể cấp tính hay mãn tính phụ thuộc vào mức độ bội nhiễm của nang, tác nhân gây nhiễm khuẩn, phản ứng và sức đề kháng của cơ thể,… Khi nang viêm cấp, niêm mạc trên vùng nang xung huyết, đau, ranh giới rõ ràng, răng nguyên nhân lung lay và đau, có thể có triệu chứng toàn thân như sốt, có hạch lân cận vùng sưng đau. Khi nang viêm mãn, thường là sau đợt cấp được điều trị kháng sinh dở dang, dò mủ ở trong miệng ở ngách hành lang tương ứng chóp chân răng nguyên nhân hoặc dò ra ngoài da [12]. Cận lâm sàng 1. X quang Thấu quang đồng nhất hình tròn hoặc bầu dục, bờ viền rõ liên quan với chóp chân răng hoặc thỉnh thoảng nằm ở mặt bên chân răng ở những răng có miếng trám lớn hoặc sâu răng lớn chết tủy.
Bờ viền nang liên tục với phiến cứng của chân răng bị ảnh hưởng. Trường hợp nang nhiễm khuẩn thì ranh giới trở nên không rõ ràng bởi vì có sự giãn mạch do viêm và sự tiêu xương xung quanh [12].2: Hình ảnh X quang sang thương quanh chóp (Nguồn: Cyst of the Oral and Maxillofacial Region fourth edition, 2017 [51]) 1. Giải phẫu bệnh Đại thể: nang thường có dạng khối tròn hay oval, đường kính nang trung bình 1-1,5cm, vỏ nang thường mỏng, lòng nang thường nhẵn hoặc lồi lõm, có thể có các nốt cholesterol màu vàng. Dịch trong lòng nang thường có màu vàng hoặc nâu hoặc có mủ nếu bội nhiễm [12].
Vi thể: toàn bộ hay gần như toàn bộ lòng nang được lót bởi biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa, trung bình từ 6-20 lớp. Ở nang bội nhiễm, lớp biểu mô thâm nhiễm bạch cầu đa nhân, lớp vỏ xơ có tế bào viêm mạn tính [12]. Nhiều đặc điểm liên quan đến nang viêm do răng được hiện diện trong lòng nang và vỏ nang: cholesterol, đại thực bào, chất haemosiderin và thể Rushton.3: Giải phẫu bệnh của nang quanh chóp (Nguồn: Cyst of the Oral and Maxillofacial Region fourth edition, 2017 [51]) 8 1. Chẩn đoán phân biệt Nang có kích thước nhỏ cần phải phân biệt với u hạt quanh chóp.
Sẹo vùng quanh chóp hoặc khuyết hổng xương do phẫu thuật thường nhầm với nang quanh chóp. Những răng có tổn thương vùng quanh chóp đã được điều trị bảo tồn bằng phương pháp nội nha không phẫu thuật được đánh giá là lành thương với hình ảnh thấu quang ở vùng quanh chóp ổn định lâu dài về kích thước, không triệu chứng lâm sàng thì nhiều khả năng đó là sẹo quanh chóp. Tương tự hình ảnh thấu quang ổn định lâu dài, không triệu chứng bệnh lý trên một răng đã được phẫu thuật cắt chóp thì nhiều khả năng đó là khuyết hổng xương sau phẫu thuật. Nang vùng răng cửa giữa hàm trên cần phân biệt với nang ống mũi khẩu.
Nang ống mũi khẩu thường đẩy chân răng 11, 21 ra xa tạo hình ảnh thấu quang hình tim trên phim X-quang, các răng liên quan tủy còn sống. Nang có kích thước lớn cần phân biệt với các nang và u trong xương hàm khác như nang sừng, u nguyên bào men, u máu trong xương dựa vào lâm sàng, chọc dò dịch trong nang trước phẫu thuật và giải phẫu bệnh lý. Chọc dò dịch trong lòng nang bằng kim số 18 có thể giúp phân biệt được nang với u máu trong xương và cùng có thể phân biệt nang sừng hóa với các nang do răng khác vì dịch trong nang sừng thường chứa các mảng chất sừng, nồng độ protêin dưới 5g/100ml. Phẫu thuật cắt chóp trám ngược 1.
Chỉ định phẫu thuật - Do bất thường về cấu trúc giải phẫu: chiếm tỷ lệ khoảng 10% [8]: + Chân răng cong, gấp khúc nhất là ở 1/3 chóp. + Ống tủy bị canxi hóa, có sạn tủy. + Hệ thống ống tủy phụ phức tạp ở phần chóp. + Chân răng chưa đóng chóp với lỗ chóp mở rộng.
9 + Răng bị nội hay ngoại tiêu ở 1/3 chóp. + Chân răng bị gãy ở 1/3 chóp. - Do những nguyên nhân ngoại lai: chiếm tỉ lệ khoảng 66% [8], thường do lỗi kỹ thuật của bác sĩ trong quá trình điều trị tủy như: + Trám không khít hệ thống ống tủy theo chiều ngang hay chiều dọc. + Trám dư quá chóp.
+ Gãy dụng cụ trong ống tủy. + Khoan ống tủy sai đường hay thủng ống tủy. - Do sự hiện diện của phục hình cố định: chiếm 24% [8]: khi chân răng có sự hiện diện của nang và mang một phục hình cố định còn tốt nếu loại bỏ phục hình thì có nguy cơ nứt dọc chân răng hay lý do kinh tế, có thể áp dụng phẫu thuật cắt chóp mà không cần loại bỏ phục hình bên trên. - Điều trị nội nha không đạt hiệu quả: vẫn còn sưng đau kéo dài, lỗ dò.
Chống chỉ định phẫu thuật cắt chóp 1. Chống chỉ định toàn thân Bệnh nhân có một số bệnh toàn thân như: bệnh nhân có rối loạn đông cầm máu, bệnh nhân có bệnh tim mạch: cao huyết áp, nhồi máu cơ tim có chống chỉ định với việc dùng thuốc co mạch, bệnh nhân tiểu đường, bệnh nhân đang xạ trị,. Chống chỉ định tại chỗ - Có chỉ định nhổ răng do tiêu xương quá 1/3 chóp khiến phần chân răng còn lại không còn giá trị chức năng. - Bệnh nha chu và tình trạng vệ sinh răng miệng kém.
- Nứt chân răng: thường liên quan đến chân răng có mang chốt. - Gãy chân răng ở khoảng giữa chân răng.