ĐẶT VẤN ĐỀ U sao bào là bệnh lý thường gặp nhưng khó điều trị và có tỷ lệ tử vong cao. Đây là loại u não nguyên phát, khối u phát triển từ các tế bào thần kinh đệm hình sao của hệ thống thần kinh trung ương. Ở Việt Nam thống kê năm 2000 cho thấy, tỷ lệ mắc u sao bào chiếm 1,3/100000 dân. Tại Hoa Kỳ trong năm 2008, u hệ thần kinh trung ương nguyên phát có 21810 trường hợp mới mắc và 13810 trường hợp tử vong, trong đó tỷ lệ mắc u sao bào chiếm 2/100000 dân [1].
Tỷ lệ u sao bào độ cao chiếm 35% đến 45% trong các khối u não nguyên phát [2]. Tỷ lệ mắc u sao bào độ cao tăng dần với tốc độ trung bình 1,1% mỗi năm [3]. Tại Việt Nam nói chung ở những năm của thập kỷ trước, điều trị u sao bào độ cao chủ yếu chỉ bằng phẫu thuật mổ mở qui ước. Trong vài năm trở lại đây, tại một số cơ sở điều trị ung thư, những bệnh nhân u sao bào độ cao sau phẫu thuật đã được xạ trị hỗ trợ.
Tuy nhiên, kết quả điều trị thường kém, thời gian sống thêm và tỉ lệ đáp ứng sau xạ trị không cao. Hiện nay, trên thế giới đang có những thay đổi và tiến bộ lớn trong điều trị u sao bào độ cao. Nhiều trung tâm trên thế giới đang ứng dụng kỹ thuật xạ trị mới, các thuốc điều trị mới, phối hợp nhiều phương pháp để nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Một trong những hướng nghiên cứu hiện nay là điều trị kết hợp hóa xạ đồng thời với Temozolomide sau phẫu thuật.
Với sự phát triển kỹ thuật xạ trị, các phương pháp phẫu thuật và sự ra đời của thuốc Temozolomide, tỷ lệ tử vong đã được giảm dần theo thời gian và tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau điều trị ngày càng được cải thiện. Đã có nhiều nghiên cứu bước đầu cho thấy, điều trị Temozolomide đồng thời với xạ trị với liều 60Gy cho bệnh nhân có u sao bào độ cao sau phẫu thuật có kết quả khả quan: giúp kéo dài thời gian tới khi bệnh tiến triển, tăng thời gian sống thêm… 2 Ở nước ta hiện nay, chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này, đặc biệt đánh giá hiệu quả của hóa xạ đồng thời sau phẫu thuật cho bệnh nhân u sao bào độ cao. Chính vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ”Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào độ cao” nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời với Temozolomide sau phẫu thuật u sao bào độ cao.
Mô tả một số tác dụng không mong muốn của hóa xạ trị đồng thời với Temozolomide sau phẫu thuật u sao bào độ cao. 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ U hệ thống thần kinh trung ương nguyên phát chiếm khoảng 21810 trường hợp mới mắc trong năm 2008 tại Hoa Kỳ và 13810 ca tử vong ước tính cho năm đó. Tỉ lệ mắc các khối u não tăng dần với tốc độ trung bình 1,1% mỗi năm.
Tuy nhiên, với sự tiến bộ của các phương pháp điều trị, tỷ lệ tử vong đã được giảm dần theo thời gian và tỷ lệ sống thêm 5 năm cho các khối u não nguyên phát đã được cải thiện từ 24% trong những năm 1975 – 1977 lên 35% trong những năm 1996 – 2003. U thần kinh đệm ác tính chiếm tới 35% đến 45% các khối u não nguyên phát, trong số này, gần 85% là u sao bào độ cao [2],[4],[5]. U sao bào độ cao hiếm gặp trước tuổi 20 trong khi đó tỷ lệ này tăng đáng kể sau tuổi 40 [6],[7]. Giải phẫu Bộ não được chia thành các phần trên lều và dưới lều của tiểu não.
Phần trên lều bao gồm các bán cầu đại não và vùng tuyến yến, tuyến tùng, trong khi phần dưới lều bao gồm não giữa, cầu não, tủy và tiểu não. Các bán cầu não được kết nối với nhau bởi thể trai và được chia thành thùy trán, đỉnh, chẩm và thùy thái dương. Thùy trán có chức năng tổ chức, lập kế hoạch và lời nói; thùy đỉnh có chức năng liên quan đến cảm giác và các chức năng trí tuệ phức tạp, thùy chẩm liên quan thị giác và thùy thái dương liên quan tới hành vi, bộ nhớ, lời nói, cảm xúc thính giác và con đường dẫn truyền hình ảnh [8]. Hầu hết các u thần kinh đệm ác tính phát sinh trong các bán cầu não và sự phân bố trong các thùy liên quan trực tiếp đến lượng chất trắng hiện diện trong từng thùy [9].
Giải phẫu bệnh học Kiến thức về sinh học phân tử và di truyền của các khối u thần kinh đệm hiện nay cũng đã được hiểu rõ. Hai con đường di truyền đã được phát hiện: con đường tiến triển và con đường bắt đầu lại (de novo pathway). Kết quả của 2 quá trình này là sự phát triển của u sao bào độ cao [10],[11],[12],[13],[14], [15],[16].1 Sơ đồ phát triển u sao bào ―Nguồn : Leibel and Phillips Textbook of Radiation Oncology ‖ [17] Khuếch đại các thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) được cho là nguyên nhân quan trọng trong sự hình thành u sao bào độ cao nguyên phát [18],[19]. u sao bào độ cao thứ phát được cho là kết quả của sự chuyển dạng ác tính từ u sao bào độ thấp với sự khuếch đại các yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi, đột biến gen p53 và mất Rb [17],[20],[21].
Mất PTEN có liên quan đến cả hai con đường, mặc dù nó là phổ biến hơn nhiều hơn trong u sao bào độ cao nguyên phát [22], [23],[24],[15],[25],[26],[27]. 5 Hiện nay, các nhà giải phẫu bệnh vẫn chưa đồng thuận với nhau về một hệ thống phân loại thống nhất cho các khối u não. Tuy nhiên, phân loại các khối u thần kinh trung ương bản thứ tư của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), xuất bản năm 2007, dựa trên sự đồng thuận quốc tế của các nhà bệnh lý học và di truyền học [13]. Đây là tiêu chuẩn để định nghĩa các khối u não trong ung thư học lâm sàng và các hiệp hội nghiên cứu ung thư trên toàn thế giới.
Theo phân loại này, các u hệ thần kinh trung ương được phân loại như sau: (1) u của biểu mô thần kinh(neuroepithelial), (2) u tế bào mầm, (3) u dây thần kinh sọ và đoạn cận tủy (paraspinal), (4) u của khu vực yên bướm (sellar), (5) u màng não, (6) u lympho và các ung thư thuộc hệ tạo huyết, và (7) các u di căn. U sao bào thường có những đặc điểm mô học tương tự nhau, tuy nhiên các yếu tố sinh bệnh học của nó có thể thay đổi đáng kể. Trong một nghiên cứu, chỉ số Ki-67 (LI) hơn 10% liên quan đến độ mô học cao hơn và thời gian sống thêm ít hơn và giá trị này là có ý nghĩa tiên lượng đáng kể hơn so với phân loại mô học [28]. Những dữ liệu này cho thấy rằng các bệnh nhân với một LI cao có thể được xem xét điều trị tích cực hơn.
U sao bào (astrocytoma) là u có hạt nhân thay đổi đa dạng từ mức độ nhẹ đến trung bình. Vi nang thường xuyên hiện diện, đây là một đặc điểm phân biệt u sao bào với bệnh mô thần kinh đệm phản ứng. Đa số các u sao bào độ thấp được phân loại là độ II trong việc phân loại của WHO (2016). U sao bào lông được phân loại là độ 1 trong hệ thống của WHO.
Các phân nhóm của u sao bào cũng rất khác nhau, thông thường bao gồm 4 loại là u sao bào sợi nhỏ (fibrillary), u sao bào nguyên sinh (protoplastic), u sao bào phình to (gemistocytic), và u sao bào lông (pilocytic). 6 Theo thời gian, ít nhất 50% các u này biến đổi thành nhiều tổn thương không biệt hoá. U sao bào phình to bao gồm các tế bào hình sao lớn, phong phú tế bào chất ưu eosin. Các tế bào này thường biến đổi thành các tế bào không biệt hoá.
Sự phân loại độ biệt hóa của u não là một điều kiện tiên quyết để điều trị. Thật vậy, kết quả bệnh học quan trọng hơn so với hình ảnh học trong việc xác định các phương pháp điều trị và tiên lượng của những u này. Phân loại u thông thường dựa trên các bằng chứng mô học của sự biệt hóa, tuy nhiên, biểu hiện của tính năng mô học có thể thay đổi ở những vùng khác nhau trong toàn bộ thể tích khối u, đặc biệt u thần kinh đệm đa dạng. Tính không đồng nhất này gây rất nhiều khó khăn cho các nhà giải phẫu bệnh học, nhất là các mẫu sinh thiết nhỏ, điều này đặc biệt đúng cho u sao bào.
Và thật không may, những khó khăn này có ý nghĩa quan trọng để thay đổi chẩn đoán và phân loại các u này [30],[31]. Phân loại mô học là một phương tiện để dự đoán diễn tiến tự nhiên của một u não. Trong các thử nghiệm lâm sàng, phân độ mô học khối u là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự lựa chọn của phương pháp điều trị đặc biệt là xác định việc sử dụng các liều xạ và các phác đồ hóa trị hỗ trợ. Việc phân độ mô học của WHO về các u của hệ thống thần kinh được chấp nhận rộng rãi hơn các bảng phân loại khác [13].
Độ I áp dụng đối với các tổn thương có tiềm năng tăng sinh thấp và khả năng chữa bệnh sau phẫu thuật cắt bỏ đơn thuần. Khối ung thư được phân loại độ II thường có xâm nhiễm tự nhiên và mặc dù hoạt động tăng sinh ở mức độ thấp, u vẫn thường xuyên tái phát. Một số khối u loại II có xu hướng chuyển thành bệnh ác tính độ cao hơn ví dụ u sao bào lông độ thấp biến đổi thành u sao bào độ cao. Độ III thì dành cho các tổn thương với bằng chứng mô học của bệnh ác tính, bao gồm hạt nhân không điển hình và hoạt động phân bào nhanh.
Độ IV được dành cho cho tế bào ác tính, phân bào hoạt động nhanh, dễ hoại tử. Ví dụ: u nguyên bào thần kinh đệm.