Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1. Giải phẫu đốt sống thắt lưng[3] Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống. Cấu tạo đốt sống thắt lưng (Nguồn: Frank H.Netter, Atlas giải phẫu người, 2007[5]) Thân đốt sống thắt lưng hình trụ dẹt, có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốt sống trên, đốt sống dưới qua đĩa gian đốt sống, và một vành xung quanh.
Cung đốt sống đi từ rìa phần vành ở hai bên của mặt sau thân đốt sống ra sau, gặp nhau trên đường giữa và hình thành nên lỗ đốt sống. Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên của cột sống. Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác 4 dụng lên toàn bộ đốt sống, tức là tác dụng lên cả 3 cột trụ của cột sống. Vì vậy, hầu hết các phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít qua cuống.
Roy-Camille là người đi đầu trong việc bắt vít từ phía sau vào cuống cung để cố định cột sống. Mỏm ngang: thường dẹt, có hình cánh trải sang hai bên, phía trong liên tiếp với cuống đốt sống. Khi xác định điểm vào cuống trong phẫu thuật thường xác định mỏm ngang, rồi lần từ ngoài vào trong đến điểm tiếp giáp với cuống cung thì xác định là điểm đặt vít. Trên mặt sau của nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ.
Trên và trong mỏm phụ có mỏm vú. Đây là mốc quan trọng để xác định điểm vào cuống khi muốn bắt vít vào cuống cung[27]. Lỗ liên hợp đốt sống đoạn thắt lưng - cùng: được giới hạn bởi phía trên và phía dưới là hai cuống đốt sống của đốt sống trên và đốt sống dưới. Phía trước là bờ sau thân đốt sống và đĩa đệm gian đốt, phía sau là dây chằng liên mỏm ngang, riêng lỗ liên hợp của L5S1 có một phần bờ ngoài của diện liên mỏm khớp tham gia.
Đây là nơi có rễ thần kinh gai sống và động mạch đi qua. Khi có sự biến đổi của diện khớp như phì đại diện khớp, TĐS… sẽ gây chèn ép rễ thần kinh trong lỗ liên hợp. Trượt đốt sống do gãy eo (Nguồn: Frank H.Netter, Atlas giải phẫu người, 2007[5]) 5 Eo là phần giao nhau của mỏm ngang, mảnh và hai mỏm khớp trên và dưới của một thân đốt sống. Vì một nguyên nhân nào đó mà hình thành khe hở eo gây ra sự mất sự liên tục của cung sau, là nguyên nhân chủ yếu gây nên TĐS[3].
Các thành phần liên kết cột sống thắt lưng[3] 1.1 Khớp giữa các thân đốt sống (đĩa đệm cột sống) Là loại khớp bán động. Đây là một phức hợp xơ sụn liên kết hai thân đốt sống với nhau và giúp cột sống ở trạng thái cân bằng nhất nhằm bảo vệ hệ thống thần kinh. Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, bao xơ và nhân nhầy. Đĩa đệm bình thường và đĩa đệm bị thoát vị (Nguồn: Frank H.Netter, Atlas giải phẫu người, 2007[5]) 1.
Khớp giữa các mỏm khớp (khớp mỏm bên) Là loại khớp động. Khớp mỏm bên chịu 20% lực tác động đến cột sống khi vận động trong đó chủ yếu là lực xoay, xoắn vặn. Các diện khớp này nằm ngay sau chỗ chạy ra của các dây thần kinh sống, chính vì vậy khi có các tổn thương ở vùng khớp này như thoái hoá, phì đại, trượt, chấn thương… có thể gây nên đau cột sống thắt lưng cũng như có biểu hiện chèn ép rễ, gây đau tê lan theo rễ thần kinh tương ứng[3]. Đây cũng là mốc quan trọng để xác định vị trí 6 vào của cuống khi bắt vít qua cuống chân cung.
Thông thường phẫu thuật viên xác định diện khớp này, sau đó lấy mốc ở 1/4 sau ngoài của mỏm khớp dưới của đốt sống trên[27]. Các dây chằng cột sống thắt lưng Dây chằng dọc trước: là dây chằng chắc khoẻ phủ toàn bộ mặt trước, trước bên thân đốt sống và phần trước của đĩa đệm từ đốt sống C1 đến xương cùng. Vì dây chằng rất chắc khoẻ nên ít thấy đĩa đệm gian đốt gây tổn thương dây chằng này kể cả trong những trường hợp TĐS do thoái hoá. Hình ảnh mỏm khớp bên và các dây chằng vùng cột sống (Nguồn: Frank H.Netter, Atlas giải phẫu người, 2007[5]) Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ C2 đến xương cùng, hoàn toàn nằm trong ống sống.
Ở chỗ đi sau đĩa đệm gian đốt sống, nó toả ra hình cánh cung tới tận lỗ liên hợp tạo nên một vùng hình thoi với hai đỉnh bên nằm ở vị trí lỗ liên hợp. Đây là vùng phần sâu của dây chằng dọc sau bám chắc nhất vào xương sống còn ở tâm hình thoi này là vùng liên kết tương đối lỏng lẻo với mặt sau đĩa đệm gian đốt. Đồng thời, ở vùng này dây chằng dọc sau cũng mỏng và hẹp nhất. Chính vì vậy, thông thường do thoái hoá hoặc khi 7 có nguyên nhân gây mất vững khác kèm theo thì vùng này dễ bị tổn thương nhất gây nên TĐS hoặc thoát vị thường xảy ra ở vị trí này[3].
Giải phẫu thần kinh sống vùng thắt lưng cùng và liên quan 1. Giải phẫu thần kinh vùng thắt lưng cùng liên quan với đĩa đệm Chóp cùng (nón tủy) của tủy sống dừng lại ngang mức khoảng L1-L2 nhưng các rễ thần kinh tủy vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống tủy qua các lỗ liên hợp tương ứng nằm ngang mức với thân đốt sống trên nó. Vì vậy, ta nhận thấy rễ L3 thoát ra khỏi bao màng cứng ở ngang mức của thân đốt L2… (tương tự với rễ L4, L5, S1) và toả xuống dưới tới S5 để hình thành đuôi ngựa. Chính vì vậy, khi tổn thương vùng L4-L5 (thoát vị hoặc trượt) sẽ chèn ép trước hết rễ L5 còn rễ L4 chỉ bị chèn ép khi khối thoát vị rất lớn và đẩy ra phía bên vì rễ L4 qua lỗ liên hợp ở phía trên ngoài của đĩa đệm này.
Tuy nhiên, đối với đĩa đệm L5-S1, thì chỉ cần một tổn thương đĩa đệm vị trí bên sau dù nhỏ thì cả hai rễ L5 và S1 đều đồng thời bị chèn ép như nhau bởi lẽ: rễ S1 thoát ra khỏi bao màng cứng ở mức này, còn rễ L5 đi qua lỗ liên đốt L5- S1, nằm trực tiếp lên các lá mảnh ngoài phía sau của đĩa đệm L5-S1. Do rễ L5 là rễ lớn nhất nhưng khoảng trống hoạt động của rễ L5 ở lỗ liên đốt L5-S1 lại rất nhỏ, vì vậy rất dễ gây chèn ép cả rễ L5[3]. Chùm đuôi ngựa (Nguồn: Frank H.Netter, Atlas giải phẫu người, 2007[5]) 8 Tuy nhiên, mối tương quan về vị trí giữa đĩa đệm và lỗ liên hợp nơi có rễ thần kinh tuỷ sống đi qua cũng được chia thành 4 thể khác nhau: - Thể vai: đĩa đệm nằm cao hơn so với rễ thần kinh. Thể trước: đĩa đệm nằm phía trước rễ thần kinh.
- Thể nách: đĩa đệm nằm ngay phía dưới rễ thần kinh. - Thể không liên quan: đĩa đệm nằm dưới không tiếp xúc với rễ thần kinh. Trong TĐS đặc biệt là mức độ trượt lớn thì lỗ liên hợp thường hẹp và biến dạng, đĩa đệm bị tổn thương làm cho chèn ép rễ thần kinh nặng và rất sớm, tuỳ theo mối tương quan đĩa rễ mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Tam giác an toàn Là một vùng an toàn để tới đĩa đệm khi sử dụng các dụng cụ phẫu thuật trong cột sống.
Năm 1991, Parviz Kambin mô tả vùng này là vùng tam giác được giới hạn bởi: cạnh ngoài ở phía trước là rễ thoát ra, cạnh dưới là bờ trên của đốt sống dưới, phía sau bởi mỏm khớp trên của đốt sống dưới và cạnh trong là rễ đi qua. Vùng tam giác phẫu thuật A.Rễ đi ngang qua; D.Cuống sống cắt ngang; F.Tam giác an toàn (Nguồn: Kambin P. (2005)[42]) 9 Tam giác có một số đặc điểm sau: - Vùng an toàn nhất khi đưa dụng cụ vào là cạnh phía trong của tam giác. - Bề mặt của vòng xơ đĩa đệm được phủ lên bởi tổ chức mô mỡ.
- Vòng xơ đĩa đệm được nhiều thần kinh và mạch máu chi phối, đặc điểm này là dấu hiệu quan trọng trong khi phẫu thuật. - Rễ thoát ra tạo nên cạnh ngoài của tam giác an toàn, trong khi đó cạnh dưới là bờ trên của đốt sống dưới, cạnh trong là bao rễ trong ống sống[15]. Việc hiểu biết về vùng an toàn là cần thiết để khi chúng ta can thiệp vào vùng này khi giải ép rễ, ghép xương sẽ hạn chế tối đa các biến chứng xảy ra như tránh tổn thương rễ, rách màng cứng… 1. SINH LÝ BỆNH VÀ PHÂN LOẠI TRƯỢT ĐỐT SỐNG 1.
Sinh lý bệnh trượt đốt sống Jurgen Harms đã mô tả cột sống thành 2 cột: cột trước bao gồm đĩa đệm, thân đốt sống, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau cột sống và cột sau bao gồm phần còn lại tính từ dây chằng dọc sau cột sống. Cột trụ trước chịu lực khoảng 80% lực và cột trụ sau sẽ chịu lực khoảng 20%. Nguyên nhân gây tổn thương trục trước hay trục sau đều có thể gây TĐS[41]. - Hở eo là tổn thương làm mất sự liên tục của cung sau.
Nguyên nhân hình thành khe hở eo có thể là do chấn thương hoặc do di truyền. + Thuyết chấn thương cho rằng khe hở eo là do những động tác gấp và duỗi cột sống liên tục gây gẫy eo, được gọi là gãy do mỏi. + Thuyết di truyền: Những nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỷ lệ hở eo ổn định trong một dòng họ, một dân tộc. - Tổn thương hay gặp nhất ở cột trụ trước là thoái hoá đĩa đệm.
Floman Y theo dõi tình trạng trượt tiến triển ở người trưởng thành thấy trượt tiến triển liên quan chặt chẽ tới mức độ thoái hoá đĩa đệm. Nếu diện khớp kém phát triển hoặc bị tổn thương do thoái hóa, định hướng của khe khớp thay đổi thì đốt sống 10 trên có thể trượt ra trước. Vì vậy, khi thoái hoá cột sống sẽ gây tác động lên cả cột trụ trước và cột trụ sau gây nên TĐS. - Chấn thương cột sống có thể gây gãy cuống, vỡ các mấu khớp, gãy eo gây tổn thương cột trụ sau dẫn tới mất vững cột sống gây TĐS.
- Cũng có thể gặp TĐS ở những bệnh nhân có bệnh lý nhiễm khuẩn, ung thư. gây hoại tử, phá huỷ các thành phần cột sống gây mất cân đối giữa hai trục vận động của cột sống gây ra. - Trong một số trường hợp sau mổ lấy bỏ cung sau gây tổn thương diện khớp gây mất vững cột sống có thể gây ra TĐS. TĐS “do thầy thuốc” được Unander - Scharin đề cập lần đầu tiên vào năm 1950.