Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh học và đánh giá kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phương pháp hàn xương liên thân đốt lối sau tại bệnh viện trường đại học y dược cần

Nghiên cứu về trượt đốt sống thắt lưng tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ đã chỉ ra những đặc điểm lâm… 95 trang · Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ · 2020.

• Tác giả: Nguyễn Lê Hoan
• Người hướng dẫn: TS. Trần Văn Dương
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình Và Tạo Hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Hình Ảnh Học Và Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Trượt Đốt Sống Thắt Lưng Bằng Phương Pháp Hàn Xương Liên Thân Đốt Lối Sau Tại Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu ứng dụng vùng cột sống lưng
• 1.1.1. Giải phẫu đốt sống thắt lưng
• 1.1.2. Khớp giữa các thân đốt sống (đĩa đệm cột sống)
• 1.1.3. Khớp giữa các mỏm khớp (khớp mỏm bên)
• 1.1.4. Các dây chằng cột sống thắt lưng
• 1.1.5. Giải phẫu thần kinh sống vùng thắt lưng cùng và liên quan
• 1.1.5.1. Giải phẫu thần kinh vùng thắt lưng cùng liên quan với đĩa đệm
• 1.1.5.2. Chùm đuôi ngựa
• 1.1.5.3. Tam giác an toàn
• 1.2. Sinh lý bệnh và phân loại trượt đốt sống
• 1.2.1. Sinh lý bệnh trượt đốt sống
• 1.2.2. Phân loại trượt đốt sống
• 1.3. Chẩn đoán trượt đốt sống
• 1.3.1. Lâm sàng trượt đốt sống thắt lưng
• 1.3.2. Hội chứng cột sống
• 1.3.3. Hội chứng chèn ép rễ thần kinh
• 1.3.4. Dấu hiệu đau cách hồi tuỷ

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Trượt Đốt Sống Thắt Lưng

Nghiên cứu về trượt đốt sống thắt lưng tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ đã chỉ ra những đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học quan trọng. Bệnh lý này không chỉ gây đau đớn mà còn ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc hiểu rõ về bệnh lý này là cần thiết để có phương pháp điều trị hiệu quả.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Trượt Đốt Sống

Các triệu chứng lâm sàng của trượt đốt sống thường bao gồm đau lưng, hạn chế vận động và có thể kèm theo triệu chứng chèn ép thần kinh. Đau có thể lan xuống chân, gây khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày.

1.2. Hình Ảnh Học Trong Chẩn Đoán

Hình ảnh học như X-quang và MRI giúp xác định vị trí và mức độ trượt đốt sống. Những hình ảnh này cung cấp thông tin quan trọng cho việc lập kế hoạch điều trị.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị Trượt Đốt Sống

Điều trị trượt đốt sống gặp nhiều thách thức, đặc biệt là trong việc xác định phương pháp điều trị phù hợp. Các yếu tố như độ tuổi, mức độ trượt và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân đều ảnh hưởng đến quyết định điều trị.

2.1. Những Khó Khăn Trong Chẩn Đoán

Chẩn đoán chính xác trượt đốt sống có thể gặp khó khăn do triệu chứng lâm sàng tương tự với nhiều bệnh lý khác. Việc phân biệt giữa các loại trượt đốt sống cũng là một thách thức lớn.

2.2. Tác Động Của Thời Gian Đến Kết Quả Điều Trị

Thời gian phát bệnh ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị. Những bệnh nhân được điều trị sớm thường có kết quả tốt hơn so với những người đến muộn.

III. Phương Pháp Điều Trị Trượt Đốt Sống Thắt Lưng Hiện Nay

Có nhiều phương pháp điều trị trượt đốt sống thắt lưng, từ nội khoa đến phẫu thuật. Việc lựa chọn phương pháp phù hợp phụ thuộc vào mức độ trượt và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

3.1. Điều Trị Nội Khoa Các Phương Pháp Hiệu Quả

Điều trị nội khoa bao gồm sử dụng thuốc giảm đau, vật lý trị liệu và các biện pháp hỗ trợ khác. Những phương pháp này thường được áp dụng cho các trường hợp trượt nhẹ.

3.2. Phẫu Thuật Hàn Xương Liên Thân Đốt

Phẫu thuật hàn xương liên thân đốt là phương pháp phổ biến cho các trường hợp trượt nặng. Kỹ thuật này giúp ổn định cột sống và giảm đau hiệu quả.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Điều Trị Trượt Đốt Sống Tại Bệnh Viện

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ cho thấy kết quả điều trị trượt đốt sống bằng phương pháp hàn xương liên thân đốt đạt hiệu quả cao. Hầu hết bệnh nhân đều có sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng và chức năng.

4.1. Đánh Giá Kết Quả Sau Phẫu Thuật

Kết quả sau phẫu thuật cho thấy tỷ lệ thành công cao, với nhiều bệnh nhân giảm đau và phục hồi chức năng tốt. Các chỉ số như VAS và ODI đều cải thiện đáng kể.

4.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả

Các yếu tố như tuổi tác, mức độ trượt và thời gian phát bệnh đều có ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân trẻ tuổi thường có kết quả tốt hơn.

V. Kết Luận Và Tương Lai Của Nghiên Cứu Trượt Đốt Sống

Nghiên cứu về trượt đốt sống tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ đã cung cấp nhiều thông tin quý giá về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị. Tương lai cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện phương pháp điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.1. Hướng Nghiên Cứu Trong Tương Lai

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị và phát triển các phương pháp điều trị mới hiệu quả hơn.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Giáo Dục Bệnh Nhân

Giáo dục bệnh nhân về bệnh lý và phương pháp điều trị là rất quan trọng. Điều này giúp bệnh nhân hiểu rõ hơn về tình trạng của mình và tham gia tích cực vào quá trình điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng là một trong những nguyên nhân phổ biến hàng đầu gây hội chứng đau thắt lưng mạn tính và chèn ép rễ thần kinh tọa. Theo các thống kê y khoa quốc tế, khoảng 2% đến 3% dân số toàn cầu mắc trượt đốt sống với chi phí y tế hàng năm tại Hoa Kỳ vượt mức 21 tỷ USD. Tại Việt Nam, căn bệnh này tạo ra gánh nặng lớn về sức khỏe cộng đồng, suy giảm trực tiếp năng suất lao động và chất lượng sống của người bệnh do tiến triển thầm lặng và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý thoái hóa cột sống khác. Khi các can thiệp bảo tồn thất bại, chỉ định phẫu thuật cố định và làm vững cột sống trở thành giải pháp bắt buộc nhằm ngăn chặn thương tổn thần kinh vĩnh viễn.

Luận văn chuyên khoa cấp II thực hiện đề tài nghiên cứu với hai mục tiêu then chốt: thứ nhất, xác định đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng; thứ hai, đánh giá toàn diện kết quả điều trị phẫu thuật bằng phương pháp hàn xương liên thân đốt lối sau (PLIF) kết hợp cố định vít qua cuống chân cung. Đề tài được triển khai trong phạm vi thời gian từ tháng 3 năm 2019 đến tháng 3 năm 2020 tại Khoa Ngoại Chấn thương Chỉnh hình – Thần kinh thuộc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

Ý nghĩa của công trình nghiên cứu được xác lập thông qua việc cung cấp các bằng chứng lâm sàng chuẩn mực về khả năng phục hồi chức năng vận động theo thang điểm Oswestry (ODI), mức độ giải phóng đau đớn qua thang điểm VAS và tỷ lệ liền xương sinh học vững chắc theo phân độ Bridwell, đóng góp cơ sở khoa học quan trọng cho việc chuẩn hóa kỹ thuật ngoại khoa cột sống tại khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng mô hình giải phẫu sinh cơ học hai cột trụ của Jurgen Harms, trong đó cột trụ trước bao gồm thân đốt sống, đĩa đệm gian đốt và hệ thống dây chằng dọc đảm nhận 80% tải trọng cơ học của cơ thể; cột trụ sau gồm cuống sống, cung sau, diện khớp và các dây chằng liên kết chịu 20% lực vận động còn lại. Mọi thương tổn phá vỡ cấu trúc tại một trong hai cột trụ đều dẫn đến mất cân bằng cơ sinh học và trượt đốt sống ra trước.

Khung phân loại nguyên nhân của Wiltse và Newman chia bệnh lý thành 6 nhóm: bẩm sinh, khuyết eo, thoái hóa, chấn thương, bệnh lý và sau phẫu thuật. Về phân độ di lệch giải phẫu, nghiên cứu áp dụng thang đo Meyerding từ Độ 1 đến Độ 5 căn cứ vào tỷ lệ phần trăm trượt của bờ thân đốt sống trên so với bờ thân đốt sống dưới. Kỹ thuật ngoại khoa được xây dựng trên nguyên tắc bắt vít cuống chân cung theo Roy-Camille và Margel nhằm kiểm soát cả 3 cột trụ cơ sinh học, đồng thời thao tác giải ép và đưa nêm ghép vào khoang gian đốt qua vùng tam giác an toàn Parviz Kambin. Các công cụ lượng giá cốt lõi bao gồm Thang điểm trực quan mức độ đau (VAS), Chỉ số suy giảm chức năng cột sống Oswestry (ODI) và Tiêu chuẩn đánh giá liền xương 4 mức độ của Bridwell.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu không đối chứng. Đối tượng nghiên cứu gồm 34 bệnh nhân được chẩn đoán xác định trượt đốt sống thắt lưng có chỉ định phẫu thuật và điều trị nội trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 3 năm 2019 đến tháng 3 năm 2020.

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với hệ số tin cậy 95% (Z = 1,96), sai số tuyệt đối cho phép d = 0,1 và tỷ lệ kết quả tốt - khá sau phẫu thuật tham chiếu từ các nghiên cứu trước là p = 0,912. Cỡ mẫu tối thiểu tính toán được là 31 bệnh nhân; nghiên cứu thực tế đã thu thập và theo dõi trọn vẹn 34 bệnh nhân theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.

Nguồn dữ liệu được thu thập trực tiếp qua bộ bệnh án nghiên cứu thống nhất, bao gồm thăm khám lâm sàng chi tiết, phân tích hình ảnh học X-quang quy ước, X-quang động cúi - ưỡn tối đa, cắt lớp vi tính (CT-Scan) và cộng hưởng từ (MRI). Quy trình phẫu thuật thực hiện đường mổ sau chính giữa, bắt vít cuống chân cung dưới hướng dẫn C-arm, cắt cung sau giải ép rễ thần kinh, lấy sạch đĩa đệm và ghép xương tự thân kết hợp lồng PEEK vào 2/3 trước thân đốt. Dữ liệu hậu phẫu được theo dõi dọc tại các mốc: ngay sau mổ, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng, sau đó được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Về đặc điểm nhân khẩu học và dịch tễ, nhóm bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 58,24 tuổi (dao động từ 22 đến 78 tuổi), trong đó lứa tuổi từ 50 đến 69 tuổi chiếm tỷ lệ áp đảo với 67,7%. Giới nữ chiếm ưu thế rõ rệt với tỷ số nữ trên nam là 1,43:1 (58,8% nữ so với 41,2% nam). Nghề nghiệp lao động nông nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất với 38,3% (13 ca), tiếp theo là nội trợ với 23,5% (8 ca) và người hết tuổi lao động chiếm 20,6% (7 ca). Thời gian khởi phát bệnh trung bình kéo dài 32,2 tháng (từ 3 đến 120 tháng), trong đó nhóm có thời gian bệnh từ 2 đến 3 năm chiếm tỷ lệ lớn nhất với 41,2% (14 ca).

Về biểu hiện lâm sàng trước phẫu thuật, 100% bệnh nhân có triệu chứng đau thắt lưng cơ học và xuất hiện dấu hiệu đi cách hồi thần kinh; 61,8% bệnh nhân (21 ca) có hội chứng chèn ép rễ thần kinh chi dưới, với 44,1% chèn ép cả hai bên. Thăm khám thực thể ghi nhận 91,2% trường hợp có điểm đau cạnh sống, 64,7% co cứng cơ cạnh sống, 55,9% có nghiệm pháp Lasègue dương tính, 44,1% biến dạng cong vẹo cột sống và 23,5% có dấu hiệu bậc thang. Mức độ đau trước mổ rất nghiêm trọng với điểm VAS đau lưng trung bình là 7,15 điểm và VAS đau chân trung bình là 5,15 điểm. Đánh giá mức độ tàn tật cho thấy 100% bệnh nhân bị suy giảm chức năng cột sống nặng từ mức 3 trở lên theo thang điểm ODI (Mức 4 chiếm 47,1%, Mức 5 chiếm 29,4% và Mức 3 chiếm 23,5%).

Về chẩn đoán hình ảnh và thương tổn giải phẫu, tổng số tầng trượt được can thiệp là 42 tầng trên 34 bệnh nhân (26 ca trượt 1 tầng và 8 ca trượt 2 tầng). Vị trí trượt phổ biến nhất là tầng L4-L5 chiếm 54,8% (22 tầng), tiếp theo là tầng L5-S1 chiếm 33,3% (14 tầng) và tầng L3-L4 chiếm 11,9% (5 tầng). Phim X-quang ghi nhận 100% trường hợp mất vững cột sống và 79,4% kèm thoái hóa cột sống. Hình ảnh MRI cho thấy 52,3% bệnh nhân có hẹp ống sống phối hợp, 79,4% thoái hóa đĩa đệm tầng liền kề, 58,8% phì đại mấu khớp và 47,1% hẹp lỗ liên hợp. Sau can thiệp PLIF, mức độ đau đớn và chức năng sinh hoạt cải thiện vượt bậc: điểm VAS lưng và chân giảm mạnh ngay sau mổ, chỉ số ODI phục hồi về mức độ nhẹ sau 6-12 tháng, và tỷ lệ liền xương vững chắc theo phân độ Bridwell đạt mức tối ưu.

Thảo luận kết quả

Cơ chế bệnh sinh cho thấy vị trí trượt tập trung chủ yếu tại tầng L4-L5 và L5-S1 là do đoạn thắt lưng cùng là bản lề chuyển tiếp chịu lực tải tĩnh và động lực học lớn nhất của toàn bộ trục cột sống. Sự kết hợp giữa thoái hóa đĩa đệm do tuổi tác ở nhóm 50-69 tuổi cùng tính chất lao động mang vác nặng ở nhóm nông dân (38,3%) làm gia tăng ứng suất cắt lên eo cung sau và mấu khớp, thúc đẩy hình thành khe hở eo và mất vững cột sống tiến triển.

Khi so sánh với các công trình nghiên cứu của các tác giả chuyên khoa trong nước và quốc tế, kết quả nghiên cứu này tương đồng cao về đặc điểm dịch tễ và hiệu quả cải thiện lâm sàng. Việc ứng dụng kỹ thuật PLIF cho phép phẫu thuật viên tiếp cận trực tiếp từ phía sau, bộc lộ rộng rãi để giải phóng chèn ép rễ thần kinh triệt để, tái tạo chiều cao đĩa đệm và tạo điểm tựa cố định 360 độ quanh thân đốt.

Dữ liệu lâm sàng được thể hiện rõ qua biểu đồ tương quan giữa thời gian phát bệnh và sự xuất hiện các dấu hiệu thực thể: những bệnh nhân có thời gian bệnh trên 36 tháng có tỷ lệ xuất hiện dấu bậc thang và biến dạng cột sống cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng phân tích theo dõi dọc 12 tháng minh chứng cho xu hướng giảm đau tuyến tính của thang điểm VAS và sự hạ bậc ngoạn mục của chỉ số ODI từ nhóm tàn tật nặng về nhóm sinh hoạt bình thường.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa chỉ định can thiệp phẫu thuật kịp thời cho bệnh nhân trượt đốt sống: Các bác sĩ ngoại thần kinh và chấn thương chỉnh hình cần chủ động chỉ định phẫu thuật cố định hàn xương cho bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng có chèn ép thần kinh tiến triển hoặc thất bại với điều trị nội khoa bảo tồn sau 6 tuần. Mục tiêu là rút ngắn thời gian chịu đựng bệnh từ mức trung bình 32,2 tháng xuống dưới 6 tháng nhằm ngăn ngừa nguy cơ teo cơ (20,6% ca) và tổn thương thần kinh không hồi phục. Thời gian áp dụng: Thường quy trong thực hành lâm sàng.

2. Hoàn thiện quy trình kiểm soát hình ảnh trong mổ và kỹ thuật định vị vít: Ekip phẫu thuật cột sống cần bắt buộc sử dụng màn tăng sáng C-arm kiểm tra định tầng chính xác và kiểm soát đường đi của vít cuống chân cung theo đúng trục giải phẫu Roy-Camille. Đảm bảo kích thước ốc đạt 6,0-6,5 mm cho các đốt L3-L5 và nêm ghép PEEK được định vị chuẩn xác tại 2/3 trước thân đốt sống để nâng tỷ lệ nắn chỉnh trượt và liền xương vững chắc đạt trên 95%. Thời gian áp dụng: Trong toàn bộ các ca phẫu thuật cột sống thắt lưng.

3. Xây dựng phác đồ vận động phục hồi chức năng sớm sau phẫu thuật: Khoa Ngoại phối hợp chặt chẽ với Khoa Phục hồi Chức năng thiết lập lộ trình tập luyện từng bước cho bệnh nhân: ngày 1-2 tập gồng cơ tĩnh và co duỗi chi dưới tại giường với áo nẹp mềm; ngày 3-4 tập lăn trở và ngồi dậy 5-10 phút; ngày thứ 5 bắt đầu đứng và tập đi lại với khung hỗ trợ. Mục tiêu đạt 100% bệnh nhân tự đi lại an toàn trước khi xuất viện, giảm thiểu biến chứng huyết khối tĩnh mạch và xơ dính rễ thần kinh. Thời gian áp dụng: Giai đoạn hậu phẫu 7 ngày đầu.

4. Nâng cao năng lực chẩn đoán và sàng lọc sớm tại y tế cơ sở: Các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và trường đại học y dược cần định kỳ tổ chức các khóa đào tạo lại 6 tháng/lần cho cán bộ y tế tuyến quận, huyện về nhận diện sớm hội chứng đau cách hồi thần kinh, kỹ thuật khám dấu bậc thang và chỉ định phim X-quang động cột sống. Mục tiêu nâng tỷ lệ phát hiện sớm trượt đốt sống giai đoạn 1-2 lên trên 85% trước khi xuất hiện biến chứng hẹp ống sống nặng. Thời gian thực hiện: Kế hoạch đào tạo y khoa liên tục giai đoạn 2021-2025.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Chấn thương Chỉnh hình, Ngoại Thần kinh và Phẫu thuật Cột sống: Tiếp cận chi tiết quy trình kỹ thuật hàn xương liên thân đốt lối sau (PLIF), giải pháp xử lý biến dạng cột sống, kỹ thuật giải ép rễ thần kinh trong tam giác Kambin và kinh nghiệm bắt vít cuống cung chuẩn xác.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú, Bác sĩ chuyên khoa I, II và Học viên Cao học Y khoa: Sử dụng luận văn như tài liệu học thuật mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, cách thức ứng dụng các thang điểm đánh giá quốc tế như VAS, ODI, thang đo Meyerding và phân độ liền xương Bridwell.
• Bác sĩ và Kỹ thuật viên Phục hồi Chức năng - Vật lý Trị liệu: Tham khảo cơ sở khoa học về phục hồi vận động hậu phẫu, xây dựng các bài tập tăng cường cơ cạnh sống và thiết lập các mốc thời gian an toàn cho người bệnh khi tập đi lại với dụng cụ hỗ trợ.
• Nhà quản lý y tế và Lãnh đạo các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh: Đánh giá hiệu quả điều trị và tính khả thi của kỹ thuật PLIF để xây dựng danh mục kỹ thuật, đầu tư trang thiết bị chuyên dụng như C-arm, bộ dụng cụ phá đĩa ghép xương nhằm phát triển ngoại khoa chuyên sâu tại địa phương.

Câu hỏi thường gặp

1. Phương pháp hàn xương liên thân đốt lối sau (PLIF) có ưu thế gì nổi bật so với các phương pháp khác? Phẫu thuật PLIF cho phép phẫu thuật viên mở rộng cung sau, trực tiếp giải phóng chèn ép rễ thần kinh và bao màng cứng trong tầm nhìn rõ ràng. Kỹ thuật này giúp khôi phục tối ưu chiều cao đĩa đệm, tái lập đường cong sinh lý cột sống và tạo sự cố định vững chắc 360 độ quanh thân đốt sống chỉ qua một đường mổ duy nhất phía sau.

2. Khi nào bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng có chỉ định bắt buộc phải phẫu thuật? Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối được đặt ra khi bệnh nhân có biểu hiện chèn ép rễ thần kinh cấp tính, xuất hiện hội chứng đuôi ngựa (rối loạn cơ vòng gây bí tiểu chiếm 2,9% trong nghiên cứu), trượt tiến triển gây biến dạng gù nặng hoặc điều trị nội khoa bài bản trong 6 tuần thất bại với mức độ đau VAS và tàn tật ODI ở mức cao.

3. Tại sao tầng đốt sống L4-L5 lại có tỷ lệ trượt cao nhất trong các nghiên cứu lâm sàng? Tầng L4-L5 chiếm 54,8% tổng số tầng trượt trong nghiên cứu do đây là đốt sống có biên độ vận động cúi - ưỡn và xoay lớn nhất ở vùng thắt lưng. Dưới tác động của trọng lượng cơ thể kết hợp với quá trình thoái hóa đĩa đệm mạn tính và dây chằng, diện khớp L4-L5 phải chịu áp lực cơ học vượt trội, dễ dẫn đến mất vững và trượt ra trước.

4. Vai trò của chỉ số ODI và thang điểm VAS trong theo dõi sau mổ là gì? Thang điểm VAS giúp định lượng chính xác mức độ đau thắt lưng và đau chân của người bệnh theo thang từ 0 đến 10 điểm. Chỉ số ODI đánh giá mức độ suy giảm chức năng sinh hoạt thường ngày qua 10 khía cạnh. Sự suy giảm của hai chỉ số này sau mổ là bằng chứng định lượng khách quan chứng minh hiệu quả phục hồi của kỹ thuật phẫu thuật.

5. Thời gian liền xương sinh học sau phẫu thuật PLIF mất bao lâu và được đánh giá bằng tiêu chuẩn nào? Quá trình liền xương sinh học hoàn chỉnh giữa các thân đốt sống thường diễn ra từ 6 đến 12 tháng sau mổ. Trên phim X-quang, mức độ liền xương được đánh giá theo tiêu chuẩn Bridwell: Độ 1 biểu hiện cầu xương vững chắc nối liền hai thân đốt, Độ 2 mảnh ghép giữ nguyên vị trí và xương tân tạo tiến triển, Độ 3 có đường thấu quang và Độ 4 là khớp giả.

Kết luận

• Công trình đã xác định chi tiết đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của 34 bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, trong đó nhóm tuổi 50-69 chiếm 67,7%, nữ giới chiếm 58,8% và 100% bệnh nhân có đau lưng cùng dấu hiệu đi cách hồi thần kinh.
• Phân tích hình ảnh học đã chỉ ra tầng L4-L5 chiếm tỷ lệ tổn thương cao nhất với 54,8%, kèm theo 52,3% hẹp ống sống và 79,4% thoái hóa đĩa đệm tầng liền kề trên phim chụp cộng hưởng từ.
• Phẫu thuật cố định cột sống qua cuống kết hợp hàn xương liên thân đốt lối sau (PLIF) chứng minh hiệu quả vượt trội trong việc nắn chỉnh trượt, giải ép thần kinh triệt để và phục hồi chiều cao khoang gian đốt.
• Chỉ số đau VAS và mức độ tàn tật ODI của bệnh nhân cải thiện rõ rệt sau mổ, giúp đại đa số người bệnh khôi phục khả năng lao động và tái hòa nhập sinh hoạt cộng đồng thuận lợi.
• Kết quả liền xương vững chắc theo phân độ Bridwell đạt tỷ lệ cao với độ an toàn phẫu thuật tốt và tỷ lệ biến chứng thấp.

Trong thời gian tới, các cơ sở y tế chuyên khoa cần tiếp tục mở rộng quy mô nghiên cứu dài hạn trên 24 đến 36 tháng để đánh giá tình trạng thoái hóa tầng liền kề và hoàn thiện quy trình phẫu thuật ít xâm lấn. Các bác sĩ lâm sàng và học viên chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình hãy tham khảo trọn vẹn luận văn này để chuẩn hóa kỹ năng phẫu thuật cột sống và nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1. Giải phẫu đốt sống thắt lưng[3] Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống. Cấu tạo đốt sống thắt lưng (Nguồn: Frank H.Netter, Atlas giải phẫu người, 2007[5]) Thân đốt sống thắt lưng hình trụ dẹt, có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốt sống trên, đốt sống dưới qua đĩa gian đốt sống, và một vành xung quanh.

Cung đốt sống đi từ rìa phần vành ở hai bên của mặt sau thân đốt sống ra sau, gặp nhau trên đường giữa và hình thành nên lỗ đốt sống. Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên của cột sống. Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác 4 dụng lên toàn bộ đốt sống, tức là tác dụng lên cả 3 cột trụ của cột sống. Vì vậy, hầu hết các phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít qua cuống.

Roy-Camille là người đi đầu trong việc bắt vít từ phía sau vào cuống cung để cố định cột sống. Mỏm ngang: thường dẹt, có hình cánh trải sang hai bên, phía trong liên tiếp với cuống đốt sống. Khi xác định điểm vào cuống trong phẫu thuật thường xác định mỏm ngang, rồi lần từ ngoài vào trong đến điểm tiếp giáp với cuống cung thì xác định là điểm đặt vít. Trên mặt sau của nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ.

Trên và trong mỏm phụ có mỏm vú. Đây là mốc quan trọng để xác định điểm vào cuống khi muốn bắt vít vào cuống cung[27]. Lỗ liên hợp đốt sống đoạn thắt lưng - cùng: được giới hạn bởi phía trên và phía dưới là hai cuống đốt sống của đốt sống trên và đốt sống dưới. Phía trước là bờ sau thân đốt sống và đĩa đệm gian đốt, phía sau là dây chằng liên mỏm ngang, riêng lỗ liên hợp của L5S1 có một phần bờ ngoài của diện liên mỏm khớp tham gia.

Đây là nơi có rễ thần kinh gai sống và động mạch đi qua. Khi có sự biến đổi của diện khớp như phì đại diện khớp, TĐS… sẽ gây chèn ép rễ thần kinh trong lỗ liên hợp. Trượt đốt sống do gãy eo (Nguồn: Frank H.Netter, Atlas giải phẫu người, 2007[5]) 5 Eo là phần giao nhau của mỏm ngang, mảnh và hai mỏm khớp trên và dưới của một thân đốt sống. Vì một nguyên nhân nào đó mà hình thành khe hở eo gây ra sự mất sự liên tục của cung sau, là nguyên nhân chủ yếu gây nên TĐS[3].

Các thành phần liên kết cột sống thắt lưng[3] 1.1 Khớp giữa các thân đốt sống (đĩa đệm cột sống) Là loại khớp bán động. Đây là một phức hợp xơ sụn liên kết hai thân đốt sống với nhau và giúp cột sống ở trạng thái cân bằng nhất nhằm bảo vệ hệ thống thần kinh. Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, bao xơ và nhân nhầy. Đĩa đệm bình thường và đĩa đệm bị thoát vị (Nguồn: Frank H.Netter, Atlas giải phẫu người, 2007[5]) 1.

Khớp giữa các mỏm khớp (khớp mỏm bên) Là loại khớp động. Khớp mỏm bên chịu 20% lực tác động đến cột sống khi vận động trong đó chủ yếu là lực xoay, xoắn vặn. Các diện khớp này nằm ngay sau chỗ chạy ra của các dây thần kinh sống, chính vì vậy khi có các tổn thương ở vùng khớp này như thoái hoá, phì đại, trượt, chấn thương… có thể gây nên đau cột sống thắt lưng cũng như có biểu hiện chèn ép rễ, gây đau tê lan theo rễ thần kinh tương ứng[3]. Đây cũng là mốc quan trọng để xác định vị trí 6 vào của cuống khi bắt vít qua cuống chân cung.

Thông thường phẫu thuật viên xác định diện khớp này, sau đó lấy mốc ở 1/4 sau ngoài của mỏm khớp dưới của đốt sống trên[27]. Các dây chằng cột sống thắt lưng Dây chằng dọc trước: là dây chằng chắc khoẻ phủ toàn bộ mặt trước, trước bên thân đốt sống và phần trước của đĩa đệm từ đốt sống C1 đến xương cùng. Vì dây chằng rất chắc khoẻ nên ít thấy đĩa đệm gian đốt gây tổn thương dây chằng này kể cả trong những trường hợp TĐS do thoái hoá. Hình ảnh mỏm khớp bên và các dây chằng vùng cột sống (Nguồn: Frank H.Netter, Atlas giải phẫu người, 2007[5]) Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ C2 đến xương cùng, hoàn toàn nằm trong ống sống.

Ở chỗ đi sau đĩa đệm gian đốt sống, nó toả ra hình cánh cung tới tận lỗ liên hợp tạo nên một vùng hình thoi với hai đỉnh bên nằm ở vị trí lỗ liên hợp. Đây là vùng phần sâu của dây chằng dọc sau bám chắc nhất vào xương sống còn ở tâm hình thoi này là vùng liên kết tương đối lỏng lẻo với mặt sau đĩa đệm gian đốt. Đồng thời, ở vùng này dây chằng dọc sau cũng mỏng và hẹp nhất. Chính vì vậy, thông thường do thoái hoá hoặc khi 7 có nguyên nhân gây mất vững khác kèm theo thì vùng này dễ bị tổn thương nhất gây nên TĐS hoặc thoát vị thường xảy ra ở vị trí này[3].

Giải phẫu thần kinh sống vùng thắt lưng cùng và liên quan 1. Giải phẫu thần kinh vùng thắt lưng cùng liên quan với đĩa đệm Chóp cùng (nón tủy) của tủy sống dừng lại ngang mức khoảng L1-L2 nhưng các rễ thần kinh tủy vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống tủy qua các lỗ liên hợp tương ứng nằm ngang mức với thân đốt sống trên nó. Vì vậy, ta nhận thấy rễ L3 thoát ra khỏi bao màng cứng ở ngang mức của thân đốt L2… (tương tự với rễ L4, L5, S1) và toả xuống dưới tới S5 để hình thành đuôi ngựa. Chính vì vậy, khi tổn thương vùng L4-L5 (thoát vị hoặc trượt) sẽ chèn ép trước hết rễ L5 còn rễ L4 chỉ bị chèn ép khi khối thoát vị rất lớn và đẩy ra phía bên vì rễ L4 qua lỗ liên hợp ở phía trên ngoài của đĩa đệm này.

Tuy nhiên, đối với đĩa đệm L5-S1, thì chỉ cần một tổn thương đĩa đệm vị trí bên sau dù nhỏ thì cả hai rễ L5 và S1 đều đồng thời bị chèn ép như nhau bởi lẽ: rễ S1 thoát ra khỏi bao màng cứng ở mức này, còn rễ L5 đi qua lỗ liên đốt L5- S1, nằm trực tiếp lên các lá mảnh ngoài phía sau của đĩa đệm L5-S1. Do rễ L5 là rễ lớn nhất nhưng khoảng trống hoạt động của rễ L5 ở lỗ liên đốt L5-S1 lại rất nhỏ, vì vậy rất dễ gây chèn ép cả rễ L5[3]. Chùm đuôi ngựa (Nguồn: Frank H.Netter, Atlas giải phẫu người, 2007[5]) 8 Tuy nhiên, mối tương quan về vị trí giữa đĩa đệm và lỗ liên hợp nơi có rễ thần kinh tuỷ sống đi qua cũng được chia thành 4 thể khác nhau: - Thể vai: đĩa đệm nằm cao hơn so với rễ thần kinh. Thể trước: đĩa đệm nằm phía trước rễ thần kinh.

- Thể nách: đĩa đệm nằm ngay phía dưới rễ thần kinh. - Thể không liên quan: đĩa đệm nằm dưới không tiếp xúc với rễ thần kinh. Trong TĐS đặc biệt là mức độ trượt lớn thì lỗ liên hợp thường hẹp và biến dạng, đĩa đệm bị tổn thương làm cho chèn ép rễ thần kinh nặng và rất sớm, tuỳ theo mối tương quan đĩa rễ mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Tam giác an toàn Là một vùng an toàn để tới đĩa đệm khi sử dụng các dụng cụ phẫu thuật trong cột sống.

Năm 1991, Parviz Kambin mô tả vùng này là vùng tam giác được giới hạn bởi: cạnh ngoài ở phía trước là rễ thoát ra, cạnh dưới là bờ trên của đốt sống dưới, phía sau bởi mỏm khớp trên của đốt sống dưới và cạnh trong là rễ đi qua. Vùng tam giác phẫu thuật A.Rễ đi ngang qua; D.Cuống sống cắt ngang; F.Tam giác an toàn (Nguồn: Kambin P. (2005)[42]) 9 Tam giác có một số đặc điểm sau: - Vùng an toàn nhất khi đưa dụng cụ vào là cạnh phía trong của tam giác. - Bề mặt của vòng xơ đĩa đệm được phủ lên bởi tổ chức mô mỡ.

- Vòng xơ đĩa đệm được nhiều thần kinh và mạch máu chi phối, đặc điểm này là dấu hiệu quan trọng trong khi phẫu thuật. - Rễ thoát ra tạo nên cạnh ngoài của tam giác an toàn, trong khi đó cạnh dưới là bờ trên của đốt sống dưới, cạnh trong là bao rễ trong ống sống[15]. Việc hiểu biết về vùng an toàn là cần thiết để khi chúng ta can thiệp vào vùng này khi giải ép rễ, ghép xương sẽ hạn chế tối đa các biến chứng xảy ra như tránh tổn thương rễ, rách màng cứng… 1. SINH LÝ BỆNH VÀ PHÂN LOẠI TRƯỢT ĐỐT SỐNG 1.

Sinh lý bệnh trượt đốt sống Jurgen Harms đã mô tả cột sống thành 2 cột: cột trước bao gồm đĩa đệm, thân đốt sống, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau cột sống và cột sau bao gồm phần còn lại tính từ dây chằng dọc sau cột sống. Cột trụ trước chịu lực khoảng 80% lực và cột trụ sau sẽ chịu lực khoảng 20%. Nguyên nhân gây tổn thương trục trước hay trục sau đều có thể gây TĐS[41]. - Hở eo là tổn thương làm mất sự liên tục của cung sau.

Nguyên nhân hình thành khe hở eo có thể là do chấn thương hoặc do di truyền. + Thuyết chấn thương cho rằng khe hở eo là do những động tác gấp và duỗi cột sống liên tục gây gẫy eo, được gọi là gãy do mỏi. + Thuyết di truyền: Những nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỷ lệ hở eo ổn định trong một dòng họ, một dân tộc. - Tổn thương hay gặp nhất ở cột trụ trước là thoái hoá đĩa đệm.

Floman Y theo dõi tình trạng trượt tiến triển ở người trưởng thành thấy trượt tiến triển liên quan chặt chẽ tới mức độ thoái hoá đĩa đệm. Nếu diện khớp kém phát triển hoặc bị tổn thương do thoái hóa, định hướng của khe khớp thay đổi thì đốt sống 10 trên có thể trượt ra trước. Vì vậy, khi thoái hoá cột sống sẽ gây tác động lên cả cột trụ trước và cột trụ sau gây nên TĐS. - Chấn thương cột sống có thể gây gãy cuống, vỡ các mấu khớp, gãy eo gây tổn thương cột trụ sau dẫn tới mất vững cột sống gây TĐS.

- Cũng có thể gặp TĐS ở những bệnh nhân có bệnh lý nhiễm khuẩn, ung thư. gây hoại tử, phá huỷ các thành phần cột sống gây mất cân đối giữa hai trục vận động của cột sống gây ra. - Trong một số trường hợp sau mổ lấy bỏ cung sau gây tổn thương diện khớp gây mất vững cột sống có thể gây ra TĐS. TĐS “do thầy thuốc” được Unander - Scharin đề cập lần đầu tiên vào năm 1950.