Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nguyên nhân mất răng và chỉ định nhổ răng Có nhiều nguyên nhân dẫn tới mất răng nhưng ba nguyên nhân chính thường gặp gây ra vấn đề này là sâu răng, bệnh nha chu, và chấn thương. Sâu răng là nguyên nhân chính và phổ biến nhất dẫn tới mất răng. Các vi sinh vật trong sâu răng kích thích tủy răng và các mô quanh chóp [76]. Khi sâu răng tiến triển làm tổn thương tuỷ, nếu tình trạng này kéo dài, tổn thương lan rộng tới mô quanh chóp.
Tổn thương quanh chóp được phân thành năm nhóm chính: (1) viêm quanh chóp có triệu chứng (cấp tính), (2) viêm quanh chóp không triệu chứng (mãn tính), (3) viêm xương đặc, (4) áp xe chóp cấp tính và (5) áp xe chóp mãn tính [76]. Các phương pháp điều trị răng bị sâu rất đa dạng từ loại bỏ sâu răng và trám (trong trường hợp viêm tủy hồi phục) đến che tuỷ, lấy tuỷ buồng, điều trị tủy răng, nội nha không phẫu thuật và phẫu thuật, và nhổ răng. Một nguyên nhân phổ biến gây mất răng khác là viêm mô nha chu nặng. Sự lan rộng của viêm nha chu khiến răng lung lay và dẫn tới mất răng, gây thay đổi hình dạng khuôn mặt nếu bị mất các răng phía trước.
Hiện nay, sự thành công trong điều trị răng có bệnh lý nha chu bao gồm (1) bảo tồn cấu trúc thân răng và chân răng, (2) bảo tồn xương ổ răng và các gai nướu, (3) duy trì sự nhận cảm áp lực, và (4) không di chuyển các răng xung quanh. Mặt khác, không điều trị dẫn tới nhổ răng có thể bao gồm một số tác hại như (1) tiêu xương, (2) dịch chuyển các răng kế cận, và (3) giảm thẩm mỹ và khả năng ăn nhai [15]. Các nghiên cứu về tiên lượng lâu dài đối với răng bị bệnh nha chu cho thấy ít hơn 10% mất răng vì lý do nha chu. Răng một chân có tiên lượng tốt hơn so với răng nhiều chân.
Các trường hợp có tổn thuơng vùng chẽ, có hoặc 4 không can thiệp phẫu thuật, có tiên lượng kém hơn so với các trường hợp vùng chẽ không bị tổn thương. Những đổi mới gần đây trong cấy ghép nha khoa làm giảm sự phụ thuộc vào các quy trình bảo tồn và phục hồi mô theo theo các quy trình điều trị nha chu có nguy cơ cao hơn khi điều trị răng bị bệnh nha chu từ trung bình đến nặng. Khảo sát do Học viện nha chu Hoa Kỳ thực hiện năm 2004 cho thấy 63% nha sĩ đặt trọng tâm cơ bản vào điều trị nha chu và 27% chú trọng cấy ghép [72]. Chấn thương cũng có thể dẫn đến mất răng đáng kể.
Mức độ hư hại của răng do những chấn thương này phụ thuộc vào lực tác động. Gãy men răng, gãy thân răng không lộ tủy, gãy thân răng lộ tủy, gãy thân-chân răng, răng trật khớp (chấn động, trật khớp sang bên, trồi răng, lún răng), gãy xương ổ rămg, tiêu chân là các hậu quả tiềm ẩn của chấn thương đó. Do nhiều loại chấn thương đa dạng, điều trị răng bị ảnh hưởng được thực hiện bằng nhiều quy trình khác nhau, từ phục hồi men răng và làm nhẵn các cạnh gồ ghề đến cắm lại răng rơi ra ngoài [76]. Ngoài kết quả của các phương pháp điều trị khác nhau, một số yếu tố khác cần được chú ý trong quá trình lập kế hoạch điều trị cho những bệnh nhân có răng bị sâu răng, bệnh nha chu hay chấn thương (Bảng 1.
Các yếu tố liên quan đến quyết định xem răng có được điều trị hay được nhổ và thay thế thường liên quan đến tình trạng sức khỏe toàn thân và tại chỗ của bệnh nhân, tình trạng của răng và nha chu, và loại điều trị cần thiết [2].1 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc điều trị bảo tồn hoặc nhổ răng Các yếu tố liên quan Các yếu tố liên quan Các yếu tố về phương bệnh nhân răng pháp điều trị Sức khoẻ toàn thân Khả năng phục hồi Cân nhắc về y đức và các yếu tố tại chỗ Sự thoải mái và nhận Các cân nhắc về mặt Các tai biến trong điều trị cảm của bệnh nhân sinh học Chi phí điều trị Đặt điểm về màu sắc, Các điều trị phụ trợ, kết chất lượng xương và quả điều trị giải phẫu mô mềm Nguồn: Torabinejad, 2014 [73]. Trong trường hợp mất một răng đơn lẻ, bệnh nhân có thể lựa chọn nhổ răng không thay thế, nhổ răng và thay thế bằng hàm giả bán phần cố định (cầu răng) hoặc thay thế bằng implant [2].2 Điều trị implant cho mất răng đơn lẻ Implant được chỉ định khi răng không thể sửa soạn hình dạng để lưu giữ và kháng lực chức năng. Các chỉ định khác của implant nha khoa bao gồm thay thế răng ở các vị trí mất răng cạnh răng không cần phục hình; răng trụ có buồng tủy lớn; răng trụ đã từng rơi ra ngoài hoặc trật khớp, răng bị sâu, nứt chân răng, hoặc tỷ lệ thân răng trên chân răng không phù hợp [15]. Như đã trình bày, một số yếu tố khác ảnh hưởng đến việc lập kế hoạch điều trị cho cấy ghép implant đơn lẻ bao gồm tình trạng sức khỏe toàn thân và tại chỗ của bệnh nhân , sự thoải mái và nhận thức của bệnh nhân, các yếu tố sinh học, màu răng, mô mềm và mô cứng, các biến chứng và các phương pháp điều trị bổ sung [74.] Bên cạnh đó, sau nhổ răng, bác sĩ lâm sàng có thể dựa vào tình trạng toàn thân và tại chỗ của bệnh nhân để quyết định thời điểm cấy ghép implant (Bảng 1.2 Thời điểm đặt implant Implant tức thì (Immediate) Đặt tại thời điểm nhổ răng Sớm (Early) 4-6 tuần sau khi nhổ răng Trì hoãn (Delayed) 3-4 tháng sau khi nhổ răng Muộn (Late) >4 tháng sau khi nhổ răng Nguồn: Maksoud MA [47].
Các răng cối lớn thứ nhất của hàm dưới bị mất sớm và có thể được thay thế bằng implant. Nhiều nghiên cứu khác nhau đã chỉ ra rằng implant đơn lẻ có tỷ lệ thành công hơn 95% trong 10 năm [30]. Các yếu tố sau đây cần được xem xét để phục hồi một răng đơn lẻ phía sau ở hàm dưới: - Kích thước gần xa vùng mất răng - Khoảng cách giữa mào xương ổ răng và thần kinh xương ổ răng dưới - Kích thước ngoài trong của xương Trong nhiều trường hợp răng cối lớn thứ nhất đã được nhổ nhiều năm trước đó, răng cối lớn thứ hai di chuyển về phía khoảng trống, làm giảm chiều rộng gần xa của khoảng mất răng. Ở những bệnh nhân này, nếu cấy ghép implant, khoảng cách giữa implant và khoảng kẽ răng sẽ làm giắt thức ăn và mảng bám, dẫn đến các vấn đề biến chứng sau đó.
Trong những trường hợp như vậy, kỹ thuật di chuyển răng nên được sử dụng xử lý khoảng trống và tiến hành phẫu thuật cấy ghép. Chiều rộng gần xa tối ưu để phục hồi răng cối lớn là 10 mm để có thể tái tạo bề mặt khớp cắn tương tự như thông thường [65]. Một cân nhắc quan trọng khác trong phẫu thuật cấy ghép hàm dưới là dây thần kinh hàm dưới vì có thể gây ra những tổn thương vĩnh viễn. Trong kế hoạch điều trị, cần xác định khoảng cách giữa đỉnh mào xương ổ răng và thành trên của dây thần kinh xương ổ răng dưới.
Khoảng cách này được xác định bằng cách sử dụng các công cụ chẩn đoán chính xác, chẳng hạn như chụp cắt 7 lớp vi tính (CT). Để ngăn cản sự tổn thương cấu trúc giải phẫu này, bác sĩ nha khoa nên thiết lập một khoảng cách an toàn là 2 mm tính từ dây thần kinh này.3 Implant tức thì cho mất răng đơn lẻ hàm dưới 1.1 Implant tức thì Nhiều nghiên cứu cho thấy implant tức thì sống sót có tỉ lệ thành công ngang bằng, thậm chí là cao hơn so với implant trì hoãn sau nhổ răng, với tỉ lệ lần lượt là 95% và 90% [75]. Ưu điểm chính của implant tức thì là rút ngắn thời gian điều trị và tăng sự thoải mái cho bệnh nhân trong khi vẫn giữ được hình dạng tự nhiên của các mô cứng và mềm xung quanh implant (Bảng 1. Hầu hết các quy trình như nhổ răng, cấy ghép implant, ghép xương và phục hình tạm thời đều được thực hiện vào lần hẹn điều trị đầu tiên, vì vậy cần phân bổ thêm thời gian cho phù hợp.
Với cách tiếp cận này, bác sĩ lâm sàng có khả năng và cơ hội để bảo tồn các mô cứng và mềm tại thời điểm nhổ răng, đặc biệt là cho trường hợp bệnh nhất mất một răng duy nhất, phù hợp với nhu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân ngày nay [54]. Ngược lại, việc đặt implant trì hoãn sau nhổ răng cho phép bác sĩ lâm sàng có cơ hội thực hiện tất cả việc sửa soạn vị trí đặt implant, với điều kiện là tình trạng lâm sàng có thể phù hợp để chỉnh sửa [20]. Tuy nhiên, quy trình này đòi hỏi nhiều thời gian điều trị hơn: đầu tiên là nhổ răng, huyệt ổ răng phải lành thương trong vài tháng trước khi thực hiện cấy ghép implant với ghép xương theo quy trình một thì hoặc hai thì. Khi implant đã tích hợp, nó được bộc lộ bằng phẫu thuật (quy trình hai thì) và có thể đặt một trụ liền thương phẳng.
Bệnh nhân phải quay lại để điêu khắc mô mềm không phẫu thuật sau khi lành mô mềm xung quanh abutment, sau đó sẽ tiếp tục một cuộc hẹn khác để lấy dấu và phục hình cuối cùng [77] (Bảng 1. Quá trình điều trị kéo dài này không lý tưởng cho bệnh nhân hoặc bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là nếu tất cả các 8 cấu trúc giải phẫu đều toàn vẹn trước khi nhổ răng [45]. Ngoài ra, một khi các điểm tiếp xúc thân răng bị loại bỏ sau khi nhổ răng, cả hai gai nướu sẽ co lại, và không phải lúc nào cũng có thể bóc tách chúng dễ dàng, đặc biệt là ở những bệnh nhân có kiểu hình vỏ sò mỏng. Vào năm 1997, Jemt đã chỉ ra rằng 1,5 năm sau khi đặt implant, gai nướu gần chỉ lấp đầy hoàn toàn 68% ở 25 vị trí đặt implant đơn lẻ (21 răng trước), trong khi gai nướu xa lấp đầy hoàn toàn ít hơn một nửa (48 %) [39].
Hơn nữa, gai nướu có thể không trở lại về chiều cao trước khi điều trị, bằng khoảng 40% chiều dài răng từ vị trí đỉnh nướu. Nhiều tác giả cho răng đặt implant tức thì tạo cơ hội tốt hơn cho sự hình thành lại gai nướu này [26], [67].