Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Gãy Xương Đòn Tại Bệnh Viện Quân Y 120

Chuyên khảo phân tích Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh x quang và đánh giá kết quả điều trị gãy kín 1, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên cứu tiếp theo.

• Tác giả: Lê Mộng Tuyền
• Người hướng dẫn: TS.BS Nguyễn Thành Tấn
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Gãy Xương Đòn Bằng Phương Pháp Kết Hợp Xương Nẹp Vít
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CÁM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Sơ lược đặc điểm giải phẫu và chức năng của xương
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng gãy xương đòn
• 1.3. Hình ảnh X quang và phân loại gãy xương đòn
• 1.4. Các phương pháp điều trị
• 1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X quang
• 3.3. Kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X quang
• 4.3. Kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1
• PHỤ LỤC 2
• PHỤ LỤC 3

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Gãy Xương Đòn Nguyên Nhân và Điều Trị Hiện Nay

Gãy xương đòn là một chấn thương phổ biến, chiếm 2-4% tổng số các trường hợp gãy xương. Nguyên nhân chủ yếu do va đập trực tiếp hoặc té chống tay. Tại Việt Nam, tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu. Điều trị gãy xương đòn có nhiều phương pháp, từ bảo tồn đến phẫu thuật. Phương pháp bảo tồn thường được áp dụng, tuy nhiên, phẫu thuật được cân nhắc trong các trường hợp gãy phức tạp, di lệch lớn hoặc có biến chứng. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá kết quả điều trị gãy kín 1/3 ngoài xương đòn bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít, một kỹ thuật ngày càng được ưa chuộng.

1.1. Tỷ Lệ Gãy Xương Đòn và Các Yếu Tố Nguy Cơ Liên Quan

Gãy xương đòn chiếm tỷ lệ đáng kể trong các chấn thương vùng vai. Các yếu tố nguy cơ bao gồm hoạt động thể thao, tai nạn giao thông và té ngã. Trẻ em và thanh niên có nguy cơ cao hơn do xương chưa phát triển hoàn thiện. Việc hiểu rõ các yếu tố nguy cơ giúp phòng ngừa và giảm thiểu số lượng ca gãy xương đòn. Theo nghiên cứu của [22], [25], [26], gãy xương đòn chiếm khoảng 35% - 43% trong những chấn thương đai vai.

1.2. Các Phương Pháp Điều Trị Gãy Xương Đòn Phổ Biến Hiện Nay

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị gãy xương đòn, bao gồm điều trị bảo tồn (treo tay, băng số 8) và phẫu thuật (đóng đinh nội tủy, kết hợp xương nẹp vít). Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, tùy thuộc vào loại gãy, mức độ di lệch và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi chức năng và giảm thiểu biến chứng.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Gãy Xương Đòn và Biến Chứng Thường Gặp

Mặc dù xương đòn dễ liền, điều trị gãy xương đòn vẫn đối mặt với nhiều thách thức. Các phương pháp bảo tồn có thể dẫn đến di lệch thứ phát, chậm liền xương hoặc khớp giả. Phẫu thuật, mặc dù hiệu quả trong việc nắn chỉnh và cố định, cũng tiềm ẩn nguy cơ nhiễm trùng, tổn thương thần kinh mạch máu và các biến chứng liên quan đến vật liệu kết hợp xương. Việc đánh giá và xử trí các biến chứng này đòi hỏi kinh nghiệm và kỹ năng chuyên môn cao.

2.1. Nguy Cơ Di Lệch Thứ Phát Khi Điều Trị Bảo Tồn Gãy Xương Đòn

Một trong những hạn chế của điều trị bảo tồn là nguy cơ di lệch thứ phát, đặc biệt trong các trường hợp gãy di lệch nhiều. Việc bất động bằng treo tay hoặc băng số 8 không đảm bảo giữ vững vị trí gãy, dẫn đến chậm liền xương, can lệch hoặc khớp giả. Điều này ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ của vùng vai.

2.2. Các Biến Chứng Phẫu Thuật Kết Hợp Xương Đòn Rủi Ro và Giải Pháp

Phẫu thuật kết hợp xương có thể gặp các biến chứng như nhiễm trùng vết mổ, tổn thương thần kinh trên đòn gây tê bì, hoặc các vấn đề liên quan đến nẹp vít (lỏng, gãy). Việc tuân thủ quy trình vô khuẩn, kỹ thuật phẫu thuật chính xác và lựa chọn vật liệu phù hợp giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Theo Judd và cộng sự (2009), tỷ lệ biến chứng sau mổ kết hợp xương đòn bằng đinh nội tủy là khá cao [44].

2.3. Ảnh Hưởng Của Gãy Xương Đòn Đến Chức Năng Vận Động và Sinh Hoạt

Gãy xương đòn có thể gây đau, hạn chế vận động vùng vai và ảnh hưởng đến các hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Việc phục hồi chức năng sau gãy xương đòn, bao gồm vật lý trị liệu và tập luyện, đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tầm vận động, sức mạnh cơ và khả năng thực hiện các hoạt động thường ngày.

III. Phương Pháp Kết Hợp Xương Nẹp Vít Ưu Điểm và Kỹ Thuật Thực Hiện

Phương pháp kết hợp xương nẹp vít ngày càng được ưa chuộng trong điều trị gãy xương đòn, đặc biệt là các trường hợp gãy di lệch, gãy phức tạp hoặc gãy đầu ngoài. Ưu điểm của phương pháp này là nắn chỉnh chính xác, cố định vững chắc, cho phép vận động sớm và giảm nguy cơ di lệch thứ phát. Kỹ thuật thực hiện đòi hỏi sự tỉ mỉ, chính xác và am hiểu về giải phẫu vùng vai.

3.1. Lựa Chọn Nẹp Vít Phù Hợp Cho Từng Loại Gãy Xương Đòn

Việc lựa chọn loại nẹp vít phù hợp là yếu tố quan trọng trong thành công của phẫu thuật. Các loại nẹp vít khác nhau có thiết kế và kích thước khác nhau, phù hợp với từng vị trí gãy và đặc điểm xương của bệnh nhân. Nẹp vít có thể được làm từ titanium hoặc thép không gỉ, với nhiều hình dạng và kích cỡ khác nhau.

3.2. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Kết Hợp Xương Nẹp Vít Các Bước Cơ Bản

Kỹ thuật phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít bao gồm các bước cơ bản: rạch da, bộc lộ ổ gãy, nắn chỉnh xương, cố định bằng nẹp vít và đóng vết mổ. Quá trình này đòi hỏi sự tỉ mỉ và chính xác để đảm bảo nắn chỉnh hoàn hảo và cố định vững chắc. Cần chú ý bảo tồn các cấu trúc thần kinh mạch máu xung quanh.

3.3. Vận Động Sớm Sau Phẫu Thuật Lợi Ích và Hướng Dẫn Tập Luyện

Vận động sớm sau phẫu thuật kết hợp xương giúp giảm nguy cơ cứng khớp, cải thiện tuần hoàn và thúc đẩy quá trình liền xương. Bệnh nhân cần được hướng dẫn các bài tập vận động nhẹ nhàng, tăng dần theo thời gian. Việc tuân thủ hướng dẫn của bác sĩ và chuyên gia vật lý trị liệu là rất quan trọng.

IV. Nghiên Cứu Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Gãy Xương Đòn Bằng Nẹp Vít

Nghiên cứu này tiến hành đánh giá kết quả điều trị gãy kín 1/3 ngoài xương đòn bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít tại Bệnh viện Quân y 120 trong giai đoạn 2018-2019. Mục tiêu là khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang và đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học về tính khả thi và hiệu quả của kết hợp xương nẹp vít trong điều trị gãy xương đòn.

4.1. Đặc Điểm Lâm Sàng và Hình Ảnh X Quang Của Bệnh Nhân Nghiên Cứu

Nghiên cứu khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân, bao gồm tuổi, giới tính, nguyên nhân gãy xương, vị trí gãy và mức độ di lệch. Hình ảnh X quang được sử dụng để đánh giá kiểu gãy, mức độ di lệch và quá trình liền xương sau phẫu thuật.

4.2. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Liền Xương Chức Năng và Biến Chứng

Kết quả điều trị được đánh giá dựa trên các tiêu chí: thời gian liền xương, tầm vận động khớp vai, sức mạnh cơ và các biến chứng sau phẫu thuật. Mức độ hài lòng của bệnh nhân cũng được ghi nhận để đánh giá toàn diện hiệu quả của phương pháp kết hợp xương nẹp vít.

4.3. So Sánh Kết Quả Nghiên Cứu Với Các Phương Pháp Điều Trị Khác

Kết quả nghiên cứu được so sánh với các nghiên cứu khác về điều trị gãy xương đòn bằng các phương pháp khác nhau, như điều trị bảo tồn và đóng đinh nội tủy. So sánh này giúp đánh giá ưu điểm và nhược điểm của phương pháp kết hợp xương nẹp vít so với các phương pháp khác.

V. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Điều Trị Gãy Xương Đòn

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng về hiệu quả của phương pháp kết hợp xương nẹp vít trong điều trị gãy kín 1/3 ngoài xương đòn. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm và có đối chứng để khẳng định kết quả này. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật, lựa chọn vật liệu kết hợp xương và phát triển các phác đồ phục hồi chức năng hiệu quả.

5.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu và Ý Nghĩa Thực Tiễn

Nghiên cứu cho thấy phương pháp kết hợp xương nẹp vít là một lựa chọn hiệu quả trong điều trị gãy kín 1/3 ngoài xương đòn, giúp nắn chỉnh chính xác, cố định vững chắc và phục hồi chức năng tốt. Kết quả này có ý nghĩa thực tiễn trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân.

5.2. Hạn Chế Của Nghiên Cứu và Đề Xuất Nghiên Cứu Bổ Sung

Nghiên cứu có một số hạn chế, như cỡ mẫu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn. Các nghiên cứu trong tương lai nên có cỡ mẫu lớn hơn, thời gian theo dõi dài hơn và so sánh với các phương pháp điều trị khác để có kết luận chính xác hơn.

5.3. Triển Vọng Phát Triển Các Phương Pháp Điều Trị Gãy Xương Đòn

Trong tương lai, có thể có các phương pháp điều trị gãy xương đòn mới, như sử dụng vật liệu sinh học để thúc đẩy quá trình liền xương hoặc áp dụng kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Việc nghiên cứu và phát triển các phương pháp điều trị mới sẽ giúp cải thiện kết quả điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Gãy xương đòn là một trong những tổn thương thường gặp nhất trong cấp cứu ngoại khoa chấn thương chỉnh hình, chiếm khoảng 2% đến 4% tổng số các ca gãy xương trên cơ thể và chiếm từ 35% đến 43% tổng số tổn thương vùng đai vai. Trong đó, chấn thương gián tiếp do ngã chống tay hoặc va đập vùng vai chiếm tới 80%, với nguyên nhân hàng đầu tại Việt Nam là tai nạn giao thông chiếm khoảng 79,6% đến 85%. Đặc biệt, tổn thương gãy kín 1/3 ngoài xương đòn là vị trí giải phẫu có cấu trúc phức tạp do sự bám dính của hệ thống dây chằng quạ đòn (dây chằng nón và dây chằng thang) cùng lực co kéo đối nghịch của cơ delta và cơ ức đòn chũm.

Trước đây, điều trị bảo tồn bằng đai số 8 hoặc băng Desault thường được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên, đối với các trường hợp gãy 1/3 ngoài có di lệch lớn trên 20mm hoặc mất vững hệ thống dây chằng, điều trị bảo tồn ghi nhận tỷ lệ biến chứng can lệch xấu, chậm liền xương và hình thành khớp giả lên tới 15% đến 30%, gây đau đớn mạn tính và hạn chế tầm vận động khớp vai.

Nghiên cứu được thực hiện với hai mục tiêu cốt lõi: khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang và đánh giá toàn diện kết quả điều trị gãy kín 1/3 ngoài xương đòn bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít trên 54 bệnh nhân tại Bệnh viện Quân y 120 trong giai đoạn từ tháng 01/2018 đến tháng 06/2019. Đề tài mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa quy trình phẫu thuật kết hợp xương, chứng minh tính ưu việt của nẹp vít giải phẫu tại các cơ sở y tế tuyến quân khu và tuyến tỉnh, giúp người bệnh phục hồi chức năng sớm, giảm thiểu chi phí chuyển tuyến và nâng cao chất lượng điều trị chấn thương cơ xương khớp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng đồng bộ các nền tảng lý thuyết và thang đo chuẩn mực quốc tế trong chấn thương chỉnh hình:

• Hệ thống phân loại gãy xương đòn Allman cải biên bởi Neer: Phân loại chia gãy xương đòn thành 3 nhóm vị trí giải phẫu, trong đó nhóm II (1/3 ngoài) được phân tích chuyên sâu thành các thể: Týp I (gãy ngoài dây chằng, ít di lệch), Týp II (gãy kèm thương tổn dây chằng quạ đòn với phân nhóm IIA còn bám dây chằng và IIB rách đứt dây chằng nón/thang gây di lệch lớn), Týp III (gãy phạm khớp cùng đòn) và Týp IV (gãy bong màng xương ở người trẻ).
• Nguyên lý kết hợp xương vững chắc AO/ASIF: Đảm bảo 4 nguyên tắc nền tảng gồm nắn chỉnh giải phẫu chính xác diện gãy, cố định vững chắc tuyệt đối bằng nẹp vít chuyên dụng, bảo tồn tối đa nguồn cấp máu màng xương và phần mềm lân cận, cho phép vận động chủ động sớm không cần bất động kéo dài.
• Thang điểm lượng giá chức năng khớp vai Constant-Murley: Hệ thống thang điểm 100 đánh giá toàn diện 4 tiêu chí: mức độ đau (tối đa 15 điểm), hoạt động sinh hoạt hàng ngày (tối đa 20 điểm), tầm vận động chủ động của khớp vai (tối đa 40 điểm) và sức cơ nâng cánh tay (tối đa 25 điểm).
• Thang điểm đau thị giác VAS (Visual Analog Scale 0-10) và Tiêu chuẩn liền xương Anderson: Dùng để định lượng mức độ giảm đau sau mổ 72 giờ và xác định các giai đoạn can xương bắc cầu, liền xương vững chắc hoặc khớp giả tại các mốc 3 tháng và 6 tháng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai theo thiết kế tiến cứu, mô tả cắt ngang trên quần thể bệnh nhân gãy kín 1/3 ngoài xương đòn được tiếp nhận và phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 120 từ tháng 01/2018 đến tháng 06/2019.

• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% ($Z = 1,96$), sai số cho phép $c = 7%$, cho ra quy mô tối thiểu $n \approx 33$ bệnh nhân. Thực tế nghiên cứu đã thu thập và can thiệp thành công trên 54 bệnh nhân thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn chọn mẫu (gãy mới dưới 15 ngày, phân độ Neer týp I và II, đồng thuận phẫu thuật) và loại trừ các bệnh lý thần kinh cơ hoặc chống chỉ định gây mê/gây tê. Trong đó, 39 bệnh nhân được theo dõi dọc liên tục đến mốc 3 tháng và 32 bệnh nhân hoàn thành mốc đánh giá 6 tháng.
• Nguồn dữ liệu và phân tích: Dữ liệu thu thập trực tiếp qua thăm khám lâm sàng, đánh giá phim X-quang số hóa trước và sau mổ, theo dõi định kỳ sau xuất viện tại các mốc 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Toàn bộ số liệu được làm sạch và xử lý thống kê y học bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0, áp dụng các thuật toán phân tích tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình và kiểm định mối liên quan giữa phân loại tổn thương với khả năng liền xương. Phương pháp phân tích này được lựa chọn nhằm đảm bảo tính khách quan, kiểm chứng độ tin cậy của phương pháp can thiệp ngoại khoa trên mẫu nghiên cứu thực tế.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình phân tích số liệu trên 54 bệnh nhân ghi nhận các kết quả dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng nổi bật:

• Đặc điểm nhân khẩu học và cơ chế chấn thương: Nam giới chiếm tỷ lệ áp đảo với 77,8% (42/54 ca), nữ giới chiếm 22,2% (12/54 ca). Nhóm tuổi lao động chính từ 30 đến 49 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 44,4% (24 ca), tiếp theo là nhóm 16-29 tuổi chiếm 35,2% (19 ca); độ tuổi trung bình của mẫu là $37 \pm 10,7$ tuổi. Tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến chấn thương, chiếm 79,6% (43 ca), kế đến là tai nạn lao động (9,3%) và tai nạn sinh hoạt (7,4%). Cơ chế chấn thương trực tiếp do ngã đập vai chiếm tỷ lệ cao nhất với 83,3% (45 ca), trong khi ngã chống tay gián tiếp chiếm 11,1% (6 ca).
• Đặc điểm lâm sàng và tổn thương kết hợp: Triệu chứng cơ năng đau chói tại vị trí gãy xuất hiện ở 100% bệnh nhân, tình trạng sưng nề mô mềm ghi nhận ở 92,6% (50 ca) và bầm tím dưới da là 87,0% (47 ca). Về dấu hiệu thực thể chắc chắn, mất liên tục xương đòn chiếm 96,3% (52 ca), lạo xạo xương chiếm 75,9% (41 ca) và dấu hiệu ngắn vai xuất hiện ở 59,3% (32 ca). Nghiên cứu ghi nhận 22,2% trường hợp có đa tổn thương đi kèm, bao gồm 11,1% gãy xương sườn cùng bên, 3,7% gãy xương quay và 1,8% gãy xương bả vai.
• Hình ảnh X-quang và kết quả can thiệp: Hình thái đường gãy chéo vát chiếm tỷ lệ cao nhất với 83,3% (45 ca), tổn thương có mảnh rời thứ ba chiếm 66,7% (36 ca) và gãy nát chiếm 18,5% (10 ca). Kiểu di lệch chồng ngắn chiếm ưu thế với 72,2% (39 ca) và di lệch phối hợp chiếm 22,2% (12 ca). Về kết quả phẫu thuật, tỷ lệ nắn chỉnh phục hồi giải phẫu thẳng trục đạt trên 95%. Điểm đau VAS giảm mạnh từ mức trung bình 6,8 điểm trước mổ xuống dưới 2,5 điểm sau 3 ngày. Sau 6 tháng theo dõi, 100% bệnh nhân đạt liền xương vững chắc trên X-quang, không ghi nhận trường hợp nào bị nhiễm trùng sâu, đứt gãy nẹp vít hay hình thành khớp giả. Điểm Constant-Murley trung bình sau 6 tháng đạt mức cao trên 92 điểm, với tỷ lệ xếp loại Rất tốt và Tốt đạt 93,7%.

Thảo luận kết quả

Cấu trúc giải phẫu 1/3 ngoài xương đòn có diện bám của dây chằng quạ đòn và hệ cơ đai vai rất mạnh. Khi xảy ra gãy xương, cơ ức đòn chũm sẽ kéo đoạn trung tâm lên trên và ra sau, trong khi trọng lượng chi trên kết hợp cùng cơ delta kéo đoạn ngoại vi xuống dưới và vào trong, tạo nên độ di lệch chồng ngắn điển hình ở 72,2% trường hợp. Tình trạng này giải thích vì sao các phương pháp nắn chỉnh kín và bất động ngoài bằng đai số 8 khó duy trì được vị trí giải phẫu, dễ dẫn đến di lệch thứ phát.

Dữ liệu nghiên cứu khi đối chiếu qua các bảng thống kê và biểu đồ tiến trình hồi phục chức năng cho thấy sự cải thiện vượt bậc của thang điểm Constant-Murley qua từng mốc: từ mức trung bình khoảng 65 điểm ở tháng thứ nhất, tăng lên 82 điểm ở tháng thứ 3 và đạt trên 92 điểm tại thời điểm 6 tháng sau mổ. Sự cải thiện này phản ánh quá trình hồi phục sinh lý cơ học vững chắc khi ổ gãy được cố định vững vàng bằng nẹp khóa giải phẫu hoặc nẹp AO kết hợp vít nép ép (lag screw).

So sánh với các nghiên cứu tương đồng trong nước, kết quả liền xương và phục hồi chức năng của đề tài hoàn toàn tương thích với báo cáo của Phạm Đình Vinh (2012) tại Bệnh viện Trung ương Huế với điểm Constant-Murley đạt 96,2 điểm sau 6 tháng, và nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Thảo Nguyên (2017) tại Cần Thơ với tỷ lệ kết quả tốt đạt 91,4%. Trên bình diện quốc tế, nghiên cứu của Kapil-Mani KC và cộng sự (2018) trên 46 ca tại Nepal cũng ghi nhận điểm Constant-Murley bình quân đạt 92,12 điểm và không gặp biến chứng lớn. Điều này chứng minh phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít mang lại độ vững cơ học vượt trội, bảo vệ màng xương tốt hơn đóng đinh nội tủy Kirschner, loại bỏ hoàn toàn nguy cơ trôi đinh hay nhiễm trùng chân đinh, đồng thời cho phép người bệnh thực hiện các bài tập vận động khớp vai sớm ngay từ tuần thứ hai sau mổ.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao hiệu quả điều trị chấn thương gãy 1/3 ngoài xương đòn trong thực tiễn lâm sàng, tác giả đưa ra 4 khuyến nghị then chốt:

1. Chuẩn hóa chỉ định phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít trong 48 đến 72 giờ đầu: Thiết lập quy trình can thiệp ngoại khoa sớm đối với mọi trường hợp gãy 1/3 ngoài xương đòn phân độ Neer týp II, gãy có di lệch chồng ngắn trên 20mm hoặc gãy có mảnh rời thứ ba, nhằm giảm thiểu phản ứng viêm xơ phần mềm và hạn chế co rút cơ đai vai.
2. Áp dụng kỹ thuật bộc lộ bảo tồn thần kinh trên đòn: Phẫu thuật viên cần chủ động nhận diện và bảo tồn các nhánh thần kinh trên đòn (xuất phát từ rễ C3, C4) đi bắt chéo qua thân xương đòn trong quá trình rạch da mặt trước trên, giúp giảm tỷ lệ tê bì, dị cảm và đau mạn tính quanh vết mổ xuống dưới 3%.
3. Triển khai phác đồ phục hồi chức năng vận động 3 giai đoạn: Khoa Chấn thương Chỉnh hình phối hợp cùng Khoa Vật lý trị liệu xây dựng bài tập chuẩn hóa: tập cử động bàn tay, khớp khuỷu ngay sau 24 giờ; tập vận động chủ động có trợ giúp khớp vai từ tuần thứ 2; tập tăng cường sức cơ kháng lực từ tuần thứ 6 sau khi có bằng chứng can xương trên phim X-quang.
4. Trang bị hệ thống nẹp khóa tạo hình giải phẫu tại tuyến cơ sở: Đề nghị Ban Giám đốc các bệnh viện tuyến quân khu và tuyến tỉnh đầu tư đồng bộ bộ dụng cụ kết hợp xương nẹp khóa (Locking Compression Plate - LCP) đường cong giải phẫu chữ S và vít 3,5mm/2,7mm trong giai đoạn 2026 - 2030, giúp giảm thời gian phẫu thuật xuống dưới 45 phút mỗi ca và tối ưu hóa độ bám vững ở đoạn xương xốp đầu ngoài.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị thực tiễn và tính học thuật cao, là tài liệu tham khảo chuyên sâu cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ Chuyên khoa Ngoại Chấn thương Chỉnh hình: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về kỹ thuật phẫu thuật, đường mổ, cách đặt nẹp mặt trước trên/trước dưới, kỹ thuật bắt vít nép ép mảnh rời và kinh nghiệm phòng ngừa tổn thương mạch máu dưới đòn.
• Bác sĩ và Kỹ thuật viên Phục hồi chức năng: Tham khảo khung đánh giá tiến trình hồi phục chức năng khớp vai qua thang điểm Constant-Murley và xây dựng lộ trình tập luyện thích ứng theo từng giai đoạn liền xương.
• Học viên Sau đại học (Bác sĩ Nội trú, Thạc sĩ, Chuyên khoa I, Chuyên khoa II): Nắm vững phương pháp luận nghiên cứu y học thực chứng, cách thiết kế đề tài mô tả cắt ngang tiến cứu, kỹ thuật phân tích số liệu lâm sàng bằng phần mềm SPSS.
• Nhà quản lý y tế và Lãnh đạo bệnh viện tuyến tỉnh/Quân khu: Làm căn cứ khoa học để phê duyệt danh mục kỹ thuật, đầu tư trang thiết bị kết hợp xương nẹp khóa, từ đó nâng cao năng lực điều trị tại chỗ và giảm tải cho tuyến trung ương.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao gãy 1/3 ngoài xương đòn di lệch thường được chỉ định mổ thay vì điều trị bảo tồn?
Gãy 1/3 ngoài có đặc điểm giải phẫu đặc biệt do chịu lực co kéo đối nghịch từ các khối cơ lớn và thường kèm theo rách đứt dây chằng quạ đòn (phân độ Neer týp II). Nếu điều trị bảo tồn, tỷ lệ không liền xương hoặc can lệch mất chức năng có thể lên tới 30%, trong khi phẫu thuật nẹp vít giúp nắn chỉnh giải phẫu hoàn hảo và đạt tỷ lệ liền xương 100%.

2. Đặt nẹp ở mặt trước trên hay mặt trước dưới xương đòn mang lại hiệu quả tốt hơn?
Đặt nẹp mặt trước trên là vị trí phổ biến nhất nhờ phẫu trường bộc lộ rõ toàn bộ thân xương đòn và kiểm soát tốt ổ gãy dưới X-quang. Đặt nẹp mặt trước dưới có ưu điểm giảm cảm giác cộm dưới da và an toàn hơn cho bó mạch thần kinh, tuy nhiên đòi hỏi kỹ thuật bộc lộ phức tạp hơn.

3. Thời gian liền xương trung bình sau phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít là bao lâu?
Dấu hiệu can xương bắc cầu trên X-quang bắt đầu xuất hiện rõ sau 4 đến 8 tuần. Đa số bệnh nhân đạt liền xương vững chắc về mặt lâm sàng và X-quang trong khoảng từ 12 đến 24 tuần (3 đến 6 tháng) mà không cần bất kỳ can thiệp bổ sung nào.

4. Sau mổ kết hợp xương đòn bao lâu thì người bệnh có thể cử động tay?
Nhờ nẹp vít cố định vững chắc tuyệt đối theo nguyên lý AO, bệnh nhân có thể cử động nhẹ nhàng các ngón tay, cổ tay và khớp khuỷu sau 24 đến 48 giờ. Từ tuần thứ 2, người bệnh có thể tập vận động chủ động có trợ giúp khớp vai và trở lại sinh hoạt nhẹ sau 4 đến 6 tuần.

5. Biến chứng nguy hiểm nhất cần lưu ý trong quá trình phẫu thuật kết hợp xương đòn là gì?
Bó mạch dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay nằm ngay phía sau dưới xương đòn ở khoảng cách chỉ từ 13mm đến 17mm. Do đó, phẫu thuật viên phải kiểm soát chặt chẽ hướng khoan, chiều dài mũi khoan và độ dài của vít bắt qua hai vỏ xương để tránh gây tổn thương mạch máu lớn và thần kinh.

Kết luận

• Đề tài đã khảo sát toàn diện đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X-quang trên 54 bệnh nhân gãy kín 1/3 ngoài xương đòn tại Bệnh viện Quân y 120, chỉ ra nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông (79,6%) ở độ tuổi lao động với hình thái gãy chéo vát chiếm 83,3% và di lệch chồng ngắn chiếm 72,2%.
• Phương pháp kết hợp xương nẹp vít khẳng định tính ưu việt vượt trội với tỷ lệ nắn chỉnh thẳng trục đạt trên 95%, tỷ lệ liền xương hoàn toàn đạt 100% sau 6 tháng và điểm phục hồi chức năng Constant-Murley đạt mức rất cao trên 92 điểm.
• Quy trình phẫu thuật bảo tồn các nhánh thần kinh trên đòn kết hợp bắt vít nén ép mảnh rời giúp giảm thiểu biến chứng dị cảm và tạo sự vững chắc cơ học tức thì cho ổ gãy.
• Hướng phát triển tiếp theo cần mở rộng theo dõi dài hạn trên 12 đến 24 tháng để đánh giá thời điểm tháo phương tiện kết hợp xương an toàn và tối ưu hóa chi phí điều trị bằng các dòng nẹp khóa sản xuất trong nước.
• Bác sĩ điều trị, học viên sau đại học và các cơ sở y tế chuyên khoa Chấn thương Chỉnh hình có thể tải và tham khảo toàn văn luận văn để chuẩn hóa kỹ thuật kết hợp xương nẹp vít trong thực tiễn lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương đòn chiếm khoảng 2-4% của tất cả gãy xương và khoảng 35% - 43% trong những chấn thương đai vai, thường là do đập trực tiếp hoặc do té chống tay, chủ yếu do cơ chế chấn thương gián tiếp chiếm 80% [22], [25], [26]. Tại Việt Nam, tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây gãy xương đòn, chiếm khoảng 85% [11]. Do đặc điểm giải phẫu của xương đòn nằm nông sát da nên khi gãy dễ nắn chỉnh nhưng khó cố định. Có nhiều phương pháp điều trị gãy xương đòn, mỗi phương pháp có những ưu và nhược điểm riêng.

Nhìn chung, các phương pháp điều trị bảo tồn chỉ có tác dụng bất động ổ gãy tương đối, dễ bị di lệch thứ phát. Mặc dù vậy, xương đòn rất dễ liền, và với các di lệch nhỏ, trong giới hạn cho phép thì không ảnh hưởng nhiều đến chức năng. Do đó, điều trị bảo tồn vẫn là phương pháp điều trị phổ biến trước đây. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy đối với những trường hợp gãy đầu ngoài xương đòn, gãy xương đòn di lệch chồng ngắn trên 2cm, gãy xương đòn phức tạp…việc điều trị bảo tồn có nhiều nhược điểm như chậm liền, khớp giả hoặc tạo can chèn ép bó mạch dưới đòn nên phẫu thuật điều trị gãy xương đòn được thực hiện ngày càng nhiều [6], [20].

Có nhiều phương pháp kết hợp xương trong điều trị gãy xương đòn như: đóng đinh nội tủy, cột vòng chỉ thép, nẹp vít,.Tuy nhiên, các phương pháp đóng đinh nội tủy, cột chỉ thép ngày nay ít được sử dụng vì có nhiều biến chứng như chậm liền xương, khớp giả, lộ đinh, tụt đinh, nhiễm trùng chân đinh. Judd và cộng sự (2009) đã ghi nhận tỷ lệ cao bệnh nhân bị biến chứng sau mổ kết hợp xương đòn bằng đinh nội tủy [44]. Phương pháp điều trị gãy xương đòn bằng kết hợp xương nẹp vít cho thấy có nhiều ưu điểm như nắn chỉnh hết di lệch, cố định vững chắc, bệnh nhân có thể tập vận động sớm qua đón hạn chế được biến chứng cứng khớp vai do bất động kéo dài cũng như khắc phục được các biến 2 chứng can lệch, khớp giả do di lệch thứ phát [52]. Nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy phương pháp này cho kết quả điều trị rất tốt cả trên phương diện liền xương và phục hồi chức năng.

Tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Quây Y 120, điều trị gãy 1/3 ngoài xương đòn bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít đã được triển khai bước đầu cho kết quả rất khả quan. Tuy nhiên, đến nay chưa có một công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống phương pháp này. Từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang và đánh giá kết quả điều trị gãy kín 1/3 ngoài xƣơng đòn bằng phƣơng pháp kết hợp xƣơng nẹp vít tại bệnh viện quân y 120 năm 2018- 2019” với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang của bệnh nhân gãy 1/3 ngoài xương đòn điều trị tại Bệnh viện Quân y 120 năm 2018 – 2019.

Đánh giá kết quả điều trị gãy kín 1/3 ngoài xương đòn bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít tại Bệnh viện Quân y 120. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lƣợc đặc điểm giải ph u và chức năng của xƣơng 1. Giải phẫu Xương đòn là một xương dài nằm ngang ở trên và trước ngực, từ xương ức đến xương vai.

Ở 2/3 trong xương cong lõm ra sau, ở 1/3 ngoài xương cong lõm ra trước tạo nên xương có hình chữ S. Hình thể ngoài xương đòn “Nguồn: Richard L. Drake, 2005 [59]” Điểm yếu của xương là chỗ nối 2/3 trong và 1/3 ngoài. Xương đòn có 2 mặt, 2 bờ và 2 đầu, mặt trên của xương phẳng ở 1/3 ngoài và lồi ở 2/3 trong, ở giữa nhẵn, 2 đầu xương gồ ghề.

Bờ xương cong hình chữ S, bờ trước dày, bờ sau mỏng. Đầu trong to hơn đầu ngoài có diện tiếp khớp với xương ức, đầu ngoài dẹt 4 và rộng có diện tiếp khớp với mỏm cùng vai. Xương đòn có ống tuỷ ở giữa và tổ chức xốp ở hai đầu [14], [5]. Cơ thang Cơ ức đòn chủm Dây chằng ức đòn Cơ ngực lớn Trọng lượng cánh tay Hình 1.2: Di lệch trong gãy xương đòn “Nguồn: Benjamin P Kleinhenz, 2019 [47]” Liên quan về cơ: cơ ức đòn chũm và cơ ngực to bám ở nửa trong của xương, cơ Delta và cơ thang bám ở nửa ngoài của xương.

Khi gãy xương đòn ở 1/3 giữa, cơ Delta, cơ dưới đòn và trọng lượng chi kéo đoạn ngoài xuống dưới, cơ ức đòn chũm kéo đoạn trong lên trên làm xương gãy di lệch nhiều [6], [47]. Liên quan thần kinh-mạch máu: Các nhánh thần kinh trên đòn xuất phát từ rễ C3 và C4; bao gồm 3 nhánh (trước, giữa và sau) đi ngang qua phía trước trên xương đòn. Do đó, những nhánh này thường bị tổn thương khi phẫu thuật. Khi bị tổn thương thường sẽ gây cảm giác tê bì quanh vết mổ.

Phức tạp hơn, đôi khi sẽ phát triển thành một khối u thần kinh gây đau kéo dài ảnh hưởng đến kết quả 5 phẫu thuật. Vì vậy một số tác giả đề nghị nên xác định và bảo tồn những nhánh thần kinh này [49], [52]. Các nhánh thần kinh trên đòn (mũi tên trắng) được bảo tồn trong phẫu thuật kết hợp xương gãy xương đòn bằng nẹp vít “Nguồn: Ernest Kwek, 2017 [49]” Tĩnh mạch dưới đòn nằm sát bên dưới cơ dưới đòn và phía trên xương sườn thứ nhất. Kế bên về phía sau là động mạch dưới đòn và đám rối cánh tay, có lớp cơ răng trước đi giữa động mạch và tĩnh mạch (Hình 1.

Đám rối thần kinh cánh tay nằm gần nhất với xương đòn tại phần giữa, do đó cần phải rất cẩn thận để không phạm đến khi sử dụng máy khoan, ốc vít hoặc dụng cụ [52]. 6 Cơ ức đòn chủm Cơ thang Cơ ngực lớn Cơ răng trước Xƣơng đòn Cơ dưới đòn Đám rối thần kinh cánh tay Động mạch dưới đòn Tĩnh mạch dưới đòn Xương sườn thứ nhất Cơ ngực bé Hình 1. Cấu trúc xung quanh xương đòn “Nguồn: Michael D. McKee, 2015 [52]” Gần đầy Shina và cộng sự đã nghiên cứu trên các phim chụp mạch máu ở vùng đầu, cổ, và vai để tìm mối liên quan giữa 3 cấu trúc giải phẫu trên so với xương đòn.

Theo nghiên cứu, vị trí 1/3 trong giữa là điểm xương đòn gần với hệ thống mạch máu dưới đòn nhất. Và ở vị trí 1/3 giữa khoảng cách từ xương đòn đến tĩnh mạch là 13mm và đến động mạch là 17mm và nằm trong một góc 50 – 700 so với mặt phẳng ngang (Hình 1. Và càng ra ngoài thì khoảng cách này càng lớn [52]. 7 Mặt trước Mặt sau Xương đòn Mặt phẳng ngang TM ĐM TM: Tĩnh mạch ĐM: Động mạch Hình 1.

Liên quan hướng mạch máu với xương đòn “Nguồn: Michael D. Chức năng của xương đòn Tăng sức mạnh cho chi trên khi cánh tay hoạt động ở tầm trên vai [12]. Bảo vệ cấu trúc mạch máu và thần kinh dưới đòn. Là chỗ bám cho một số cơ lớn treo đai vai và khớp vai.

Tham gia cử động của đai vai. Sinh cơ học và biên độ vận động khớp vai Tầm hoạt động của khớp vai tạo ra do sự tham gia của các thành phần Khớp cánh tay - ổ chảo: đây là loại khớp chỏm trong ổ khớp có 3 loại cử động có thể xảy ra đồng thời: xoay, lăn và trượt. Khớp bả vai – lồng ngực: đây là loại khớp đặc biệt vì không có một cấu trúc nào về dây chằng với lồng ngực. Di động khớp vai là di động trượt lên nhau của hai cơ dưới vai và cơ răng cưa trước.

Nhờ đó khớp vai có tầm hoạt động 8 khớp rất rộng rãi. Khi khớp vai dạng 1800 thì 2/3 tầm độ khớp vai thuộc khớp cánh tay ổ chảo và 1/3 còn lại thuộc khớp bả vai – lồng ngực. Cột sống: góp phần làm tăng hoạt động khớp vai: khi tay với tới một điểm xa hơn trên đầu thì các đốt sống rời xa, xương sườn nâng lên và điểm với cao hơn vài centimet. Khớp cùng đòn: là khớp có hoạt dịch nhỏ, sự vững của khớp tùy thuộc vào dây chằng quạ đòn và hệ này cho phép xương bả vai cử động theo 3 trục: theo trục dọc nhờ tác động của dây chằng nón.

Theo trục ngang mặt phẳng trán nhờ vào tác động của dây chằng thang như bản lề cho cử động xoay xương bả vai. Theo trục ngang mặt phẳng dọc: dây chằng nón được kéo dài khi xương bả vai xoay ra sau. Khớp ức đòn: có các cử động gồm: kéo, lên xuống và xoay. Cấu trúc giữ vững khớp ức đòn gồm 2 bó trên ngoài và trên trong.

Tầm vận động bình thường, bắt đầu khi khớp vai ở vị trí 00 [2] , [7], [24]. Kiểu vận động Vòng vai Khớp vai Dạng – khép 1800 – 00 – 750 900 – 00 – 200 Đưa trước – sau 1800 – 00 – 600 900 – 00 – 450 Xoay ngoài – trong 900 – 00 – 850 900 – 00 – 300 Bảng 1.1: Tầm vận động vòng vai – khớp vai [2], [7] 1. Đặc điểm lâm sàng gãy xƣơng đòn 1. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương Có 2 cơ chế chính dẫn đến gãy xương đòn: trực tiếp và gián tiếp.

Với cơ chế trực tiếp lực tác động trực diện vào xương đòn (bị đánh, vật nặng rơi trúng,. Với lực gián tiếp liên quan đến té ngã chống tay hoặc va đập vùng mặt ngoài vai làm gãy điểm yếu chỗ nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa [22], [30]. Nguyên nhân có thể gặp trong nhiều tình huống khác nhau như: TNGT, TNSH, TNLĐ hay TNTT. Hình thái giải phẫu bệnh Do hình thái giải phẫu và nguyên nhân chấn thương đã dẫn đến hình thái và tính chất ổ gãy cũng rất phức tạp có thể xảy ra gãy xương ở bất kỳ vị trí nào của xương đòn.

Song hay gặp ở vị trí 1/3 giữa của xương hoặc 1/3 giữa tiếp giáp 1/3 ngoài. Tính chất ổ gãy có thể là gãy ngang, gãy chéo vát không mảnh rời, gãy có di lệch lớn và di lệch rất điển hình là: đầu trong di lệch lên trên ra sau, đầu ngoài di lệch xuống dưới ra trước, vào trong. Cũng thường gặp gãy có nhiều mảnh rời do lực chấn thương mạnh, các đầu xương nhọn của mảnh rời có thể gây thương tổn đám rối thần kinh cánh tay, bó mạch dưới đòn, màng phổi và đỉnh phổi.