Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm cấu trúc giải phẫu khớp háng Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất cơ thể, tiếp nối xương đùi với xương chậu. Khớp háng có chức năng chính là nâng đỡ trọng lượng cơ thể ở cả hai tư thế: tư thế tĩnh và tư thế động. Khớp háng nằm sâu giữa bẹn và mông, có nhiều cơ che phủ nên khó phẫu thuật [11], [15].
Ổ cối Ổ cối được cấu tạo bởi xương chậu, xương mu, xương ngồi, có dạng hình lõm bằng 2/5 khối cầu. Ổ cối có vị trí nằm hướng xuống dưới và hơi ra trước. Ổ cối có cấu tạo gồm 2 phần: diện nguyệt là phần tiếp khớp với chỏm xương đùi, được sụn vao bọc; hố ổ cối chứa mỡ, mạch máu… Hình 1. Các thành phần của khớp háng (Nguồn: Atlas Giải phẫu người, 2015 [12]) 4 Xung quanh ổ cối có phần xương nhô lên tạo thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối.
Lớp sụn khớp của ổ cối có hình móng ngựa, nó chỉ bao phủ phần tiếp khớp của ổ cối, dày nhất ở phía trên và mỏng nhất ở phía sau trong. Sụn viền làm cho ổ cối sâu hơn và giúp khớp háng được vững hơn, rộng nhất ở phía sau dưới của ổ cối và dày nhất ở phía trên trước của ổ cối. Dây chằng ổ cối là phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối [11], [15]. Chỏm xương đùi Chỏm có dạng 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong và ra trước, chỏm được sụn che phủ, dày nhất ở trung tâm.
Đỉnh chỏm có một chỗ lõm không có lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn, đây là nơi bám của dây chằng tròn. Đường kính của chỏm xương đùi từ 38 - 60mm [5], [15]. Giải phẫu đầu trên xương đùi (Nguồn: Atlas Giải phẫu người, 2015[12]) 1. Cổ xương đùi Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển có hình ống dẹt trước sau hướng lên trên, vào trong.
Cổ xương đùi dài 5cm và tạo với thân xương một góc trung bình khoảng 1270. Cổ xương đùi hợp với thân 5 xương một góc gọi là góc nghiêng và hợp với trục ngang của mấu chuyển lớn một góc khoảng 100- 150 gọi là góc nghiêng trước [40], [52]. Cổ xương đùi được cấu tạo từ hai hệ thống xương: hệ thống các bè xương và vỏ xương đặc. Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng ra, cứng dày nhất ở vòng cung của cổ xương gọi là vòng cung Adam.
Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau mỏng, ở phía dưới dày hơn. Lớp xương xốp có cấu trúc gồm: hệ vòm nằm ở ngoài và hệ quạt nằm ở trong. Giữa các nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua gọi là tam giác Ward, đây chính là điểm yếu của cổ xương đùi [8]. Các bè xương ở đầu trên xương đùi (Nguồn: Hà Văn Quyết (2006), Bệnh học ngoại khoa sau đại học [17]) 1.
Hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi Mạch máu nuôi dưỡng cổ xương đùi rất nghèo nàn, bởi 3 nguồn [16]. - Các động mạch mũ: + Động mạch mũ đùi ngoài: là nhánh của động mạch đùi sâu vòng ra trước và ra ngoài có các nhánh xuống, nhánh ngang và nhánh lên nối với động mạch mũ đùi trong. 6 + Động mạch mũ đùi trong: xuất phát từ động mạch đùi sâu đi vòng ra sau, cho các nhánh trên, trước, dưới nối với động mạch mũ đùi ngoài và đi vào vùng cổ chỏm xương đùi. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi (Nguồn: Atlas Giải phẫu người, 2015 [12]) - Động mạch dây chằng tròn: xuất phát từ động mạch bịt.
Động mạch này nhỏ, chỉ cung cấp cho một phần chỏm xương đùi. - Động mạch từ thân xương đùi - nền cổ lên nuôi. Do hệ thống mạch máu nuôi nghèo nàn, khi gãy cổ chỏm xương đùi, đặc biệt là khi có di lệch nhiều, khả năng liền xương là rất kém và khả năng khớp giả, hoại tử chỏm, thoái hóa khớp háng là rất cao. Hệ thống nối khớp Khớp háng được giữ chắc chắn bởi một hệ thống bao gồm bao khớp, dây chằng và các cơ bám xung quanh [11].
* Bao khớp: là một bao sợi dày, chắc bọc quanh khớp bám vào xương chậu và xương đùi, bao bọc hết chỏm và gần hết cổ [6], [15]. Hệ thống dây chằng của khớp háng “Nguồn: Atlas Giải phẫu người, 2015[12]” 8 * Dây chằng: có hai loại dây chằng khớp. Đó là dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài [11], [15]. Dây chằng bên trong: dây chằng tròn nối chỏm xương đùi vào đáy ổ cối.
Dây chằng bên ngoài: gồm ba dây chằng tăng cường cho bao khớp. - Dây chằng chậu đùi: Dây chằng chậu đùi là dây chằng rộng nhất, dài nhất và khỏe nhất của khớp háng. - Dây chằng mu đùi: Dây chằng này xen lẫn với bao khớp ở gần chỗ bám vào xương đùi. - Dây chằng ngồi đùi: nằm ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấu chuyển lớn.
Ngoài các dây chằng kể trên, còn có dây chằng vòng gồm nhiều thớ vòng ở phía sau và ở dưới bao khớp. Hệ thống dây chằng bên ngoài và bên trong khớp háng có một sự liên kết chắc chắn đảm bảo cho sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậy để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau, khi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây chằng. Bao hoạt dịch khớp Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm hai phần [4], [11]: * Phần chính: ở xương chậu dính vào bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót mặt trong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm xương đùi. * Phần phụ: bọc quanh dây chằng tròn (dây chằng tròn nằm trong bào khớp nhưng nằm ngoài bao hoạt dịch) bám vào chu vi hố dây chằng tròn và hố ổ cối.
Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy giúp cho khớp hoạt động dễ dàng gọi là hoạt dịch. Khi TKH ổ cối dễ bị mòn vì hầu như bao hoạt dịch không còn tiết dịch khớp. 9 Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống gân, cơ dày và lớn hơn ở xung quanh. Do liên quan đó, nên trong phẫu thuật mở khớp háng việc phải phẫu tích nhiều và sâu là không thể tránh khỏi [5].
Chức năng của khớp háng Khớp háng có hai chức năng chính là chịu lực và vận động. Chức năng chịu lực Khớp háng hai bên chịu toàn bộ trọng lực của phần trên cơ thể. Khi làm các động tác khác nhau như đi, đứng, ngồi. thì khớp háng cũng chịu lực nén khác nhau.
Các lực tác động lên khớp háng rất đa dạng, không hằng định liên tục, lúc có, lúc không, lúc mạnh đột ngột, lúc hoàn toàn thư giãn [35]. - Khớp háng chịu lực tác động tối đa khoảng 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng cơ thể khi đi bộ với vận tốc từ 0,8 – 1,6 m/s. - Khi ở tư thế đứng thì lực tác động lên khớp háng gấp 2 lần trọng lượng cơ thể. - Lực tác động có thể lên đến 10 – 12 lần trọng lượng cơ thể khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạy nhảy.
Ở những trạng thái này khớp háng không chỉ chịu lực ép mà sự tác động lên vùng cổ chỏm còn tạo ra một lực xoắn vặn. Chức năng vận động Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoay trong, xoay ngoài. Biên độ vận động khớp háng bình thường của người lớn là [7], [3]: Gấp / duỗi: 130o/0o/10o12 Dạng / khép: 50o/0o/30o Xoay trong / xoay ngoài: 50o/0o/45o Đây là một trong những cơ sở để đánh giá chức năng của khớp nhân tạo sau phẫu thuật thay khớp. Gãy cổ xương đùi 1.
Định nghĩa GCXĐ là tình trạng gãy, vỡ ở phần cổ xương đùi nằm trong bao khớp. Có hai đường gãy thường gặp là gãy ngang cổ và gãy dưới chỏm. Trước đây gãy liên mấu chuyển và gãy chân cổ đều được xếp vào GCXĐ. Tuy nhiên ngày nay hai loại này không còn được xếp vào GCXĐ và được xếp vào loại gãy ngoài bao khớp [13].
Cơ chế chấn thương Cơ chế GCXĐ thường gặp là do tai nạn sinh hoạt. Đây là cơ chế thương gặp ở người cao tuổi, những người có bệnh lý loãng xương. Ở người trẻ tuổi thường là sau chấn thương mạnh do tai nạn giao thông hoặc té cao [13]. Triệu chứng học Bệnh cảnh lâm sàng: sau tai nạn té nhẹ ở bệnh nhân cao tuổi (nữ gặp nhiều hơn nam), bệnh nhân không đi lại được.
Triệu chứng lâm sàng: chân bị thương mất chức năng, đùi dạng, bàn chân xoay ngoài, ngắn chi. Ấn mạnh vùng mấu chuyển hoặc gõ dồn bệnh nhân thấy đau chói tại háng. Thay đổi về tam giác Bryan, đường thẳng Nelaton gợi ý chẩn đoán, tuy nhiên ít được sử dụng trên lâm sàng [13]. Hình ảnh học 1.
Xquang Xquang tiêu chuẩn cần chụp khớp háng ở cả tư thế thẳng và nghiêng, phải lấy toàn bộ 2 khớp háng để so sánh. Khi chụp để lấy được toàn bộ hình ảnh cổ xương đùi cần cho bàn chân xoay trong 15 – 20o. Cần đánh giá đầy đủ các dạng di lệch, mức độ loãng xương, độ nát ở bờ sau cổ xương đùi, độ gãy – lệch của cung cổ bịt (đường Shenton) [13]. Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ Được dùng dể chẩn đoán trong một vài trường hợp khó như: gãy cũ, khớp giả, dùng để xác định khả năng sống của chỏm, bể chỏm, gãy kèm trật khớp chèn phần mềm… Tuy nhiên thông thường chỉ cẩn Xquang là đủ để chẩn đoán, phân loại và điều trị.
Cộng hưởng từ cho phép khảo sát phần mềm rõ hơn Cắt lớp vi tính [13]. Phân loại Phân loại GCXĐ có nhiều cách khác nhau như Pauwels, Garden, Delbet, Boehler L dựa vào đường gãy, di lệch của xương gãy… Trên lâm sàng phân loại của Garden được sử dụng phổ biến nhất. Phân loại theo vị trí giải phẫu Gãy sát chỏm: đường gãy ở ngay dưới sụn khớp của chỏm xương đùi. Loại này tiên lượng nặng, dễ hoại tử chỏm.
Gãy ngang cổ: đường gãy nằm giữa chỏm và hai mấu chuyển. Gãy nền cổ: đường gãy đi qua phần nền cổ nối với hai mấu chuyển, tiên lượng tốt hơn hai loại trên nếu điều trị bằng phương pháp kết hợp xương [3]. Phân loại theo Pauwels Pauwels dựa vào góc của đường gãy so với mặt phẳng nằm ngang: [8] + Pauwels 1: Góc <300 + Pauwels 2: Góc 30-700 + Pauwels 3: Góc >700 Góc này càng lớn thì tiên lượng càng nặng, điều trị gặp khó khăn và thường để lại di chứng.