CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG ĐẢM BẢO THUỐC 1. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện Bảo đảm thuốc hay còn gọi là cung ứng thuốc là một chuỗi các hoạt động bao gồm từ việc lựa chọn thuốc, đến tổ chức mua sắm, tồn trữ và cấp phát đến sử dụng thuốc. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện được mô tả theo sơ đồ (Hình 1.1) dưới đây: Hình 1.
Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện Nguồn: theo MSH (2010) [7]. Như vậy, 4 khâu trên luôn liên kết chặt chẽ, bổ sung cho nhau để tạo nên một quy trình đảm bảo thuốc cung cấp cho nhu cầu khám chữa bệnh (KCB). Quy trình đảm bảo thuốc chỉ đạt được hiệu quả tốt khi các khâu trong quy trình đều được quản lý chặt chẽ, theo đúng trình tự logic. Lựa chọn thuốc Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên trong quy trình đảm bảo thuốc cho nhu cầu KCB nói chung và cho công tác xây dựng DMT bệnh viện nói riêng.
Theo hướng dẫn của Thông tư số 21/2013/TT-BYT về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) trong bệnh viện, HĐT&ĐT có nhiệm vụ xây dựng DMT bệnh viện theo nguyên tắc sau và các bước sau [8]: * Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc: - Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị trong bệnh viện; - Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; - Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng và áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở KCB; - Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị; - Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện; - Thống nhất với DMT thiết yếu, DMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành; - Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước. * Các bước xây dựng danh mục thuốc: - Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng và giá trị sử dụng, phân tích ABC - VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các nguồn thông tin đáng tin cậy, trong đó: + Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện. Phân hạng sản phẩm được tính như: Hạng A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 - 80 % tổng giá trị tiền; Hạng B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 - 20 % tổng giá trị tiền; Hạng C: Gồm những sản phẩm chiếm 5 - 10 % tổng giá trị tiền. Thông thường, hạng A 5 chiếm 10 – 20% tổng số sản phẩm, hạng B chiếm 10 – 20% và còn lại là hạng C chiếm 60 - 80%.
+ Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn. Trong phân tích VEN, các thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau: Thuốc V (Vital drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện. Thuốc E (Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện. Thuốc N (Non-Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc.
- Đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan; - Xây dựng DMT và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhóm điều trị và theo phân loại VEN; - Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng DMT. Như vậy, DMT bệnh viện được HĐT&ĐT xây dựng trên cơ sở DMT thiết yếu, DMT chủ yếu và DMT chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán do Bộ Y tế ban hành. Theo Luật Dược (2016): “Thuốc thiết yếu là thuốc đáp ứng nhu cầu CSSK của đa số nhân dân thuộc DMT thiết yếu do Bộ Y tế ban hành” [9]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): “Thuốc thiết yếu là những loại thuốc đáp ứng nhu cầu sức khỏe ưu tiên của một nhóm dân số cụ thể” 6 [10].
Năm 1978, Tuyên ngôn Alma Ata xác định “Chăm sóc sức khỏe ban đầu đòi hỏi một nguồn cung cấp liên tục thuốc thiết yếu” [11]. Đến năm 2019, WHO đã công bố DMT thiết yếu lần thứ 21 với 570 khoản thuốc [12]. Việc tiếp cận các loại thuốc thiết yếu phụ thuộc vào bốn yếu tố: Lựa chọn hợp lý, giá cả phải chăng, tài chính bền vững và hệ thống y tế đáng tin cậy [13]. Nhận rõ vai trò to lớn của thuốc thiết yếu trong CSSK nói chung và CSSK ban đầu nói riêng, từ năm 1985, Bộ Y tế đã ban hành DMT thiết yếu lần thứ I.
Danh mục này sau đó đã được cập nhật, điều chỉnh và ban hành vào các năm 1989, 1995, 1999 và 2005 [14]. DMT thiết yếu lần thứ VII được ban hành gần đây nhất vào năm 2018 [20]. Trên cơ sở DMT thiết yếu, ngày 1/2/2008, Bộ Y tế đã ban hành DMT chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB làm cơ sở để thanh toán cho các đối tượng có thẻ BHYT [16]. Chính sách quốc gia về thuốc giai đoạn 1996- 2000 đã đề ra mục tiêu “Bảo đảm cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng đến người dân.
Bảo đảm sử dụng thuốc hợp lí, an toàn, có hiệu quả” [17]. Chính phủ đã xây dựng chiến lược quốc gia phát triển ngành Dược Việt Nam giai đoạn đến năm 2020 và tầm nhìn 2030 [18]. Từ năm 2005 - 2018, Bộ Y tế đã ban hành 3 lần DMT thiết yếu và 3 lần DMT chủ yếu. Kết quả tổng hợp được thể hiện ở bảng 1.1 dưới đây: Bảng 1.
Danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành DMT thiết yếu DMT chủ yếu Năm Số ban hành SKM thuốc Số ban hành SKM thuốc 2005 17/2005/QĐ-BYT 325 03/2005/QĐ-BYT [21] 646 [15] 2008 05/2008/QĐ-BYT [22] 750 7 2013 45/2013/TT-BYT [19] 466 2014 01/2014/TTHN-BYT 1. Như vậy, DMT thiết yếu ngày càng tăng về số lượng nhằm đảm bảo số chủng loại thuốc thiết yếu cho mô hình bệnh tật trong nước. Trong khi đó, DMT chủ yếu là DMT được cơ quan BHYT thanh toán luôn có SKM cao gấp đôi DMT thiết yếu, giúp cho thầy thuốc có nhiều sự lựa chọn thuốc để điều trị cho BN tham gia BHYT. Bên cạnh DMT chủ yếu, Bộ Y tế còn ban hành “Thông tư ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế” năm 2014 với 1.064 SKM thuốc và “Thông tư ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế” năm 2018 với 1.
Mua thuốc Sau khi có kết quả lựa chọn thuốc, mua thuốc là bước tiếp theo trong quy trình đảm bảo thuốc và là khâu có vai trò cụ thể hoá bước lựa chọn thuốc. Mua thuốc là một phần rất quan trọng trong quản lý đảm bảo thuốc ở tất cả các cấp độ CSSK. Mua thuốc là một quá trình để đảm bảo chắc chắn đúng thuốc, đúng số lượng, sẵn có, cho đúng BN, với giá hợp lý và chất lượng đảm bảo. Mua thuốc không chỉ đơn thuần là hành động mua bán mà còn có sự tham gia của nhiều lĩnh vực như thương mại, thông tin kỹ thuật, quản lý nguy cơ, hệ thống pháp luật.
Quy trình mua thuốc tốt trước hết cần xác định đúng mục tiêu, tạo 8 được niềm tin, kiểm soát được nguồn đảm bảo, đánh giá đúng được năng lực của các nhà đảm bảo, lựa chọn chiến lược mua sắm thích hợp, đánh giá được lâm sàng cũng như hiệu quả đầu ra [26]. Quy trình mua thuốc không đảm bảo đúng qui định sẽ ảnh hưởng đến chất lượng thuốc, gây thất thoát kinh phí. Mua thuốc là một trong những hoạt động dễ nảy sinh tham nhũng nhất trong hệ thống CSSK [26], [27]. Một quy trình mua sắm thuốc hiệu quả thể hiện [28]: - Tìm cách quản lý mối quan hệ người bán - người mua một cách minh bạch và có đạo đức; - Mua đúng loại thuốc với số lượng phù hợp; - Có được giá mua thực tế thấp nhất; - Đảm bảo rằng tất cả dược phẩm được thu mua đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng đã được công nhận; - Sắp xếp giao hàng kịp thời để tránh thiếu hụt và dự trữ; - Đảm bảo độ tin cậy của nhà cung cấp đối với dịch vụ và chất lượng; - Đặt lịch mua hàng, công thức về số lượng đặt hàng và mức dự trữ an toàn để đạt được tổng chi phí mua hàng thấp nhất ở mỗi cấp độ của hệ thống; - Đạt được các mục tiêu này theo cách hiệu quả nhất có thể.
Ngày nay, việc mua sắm thuốc phải thông qua các hình thức đấu thầu theo Luật đấu thầu. Áp dụng đấu thầu là một công cụ quan trọng để mua thuốc, được thực hiện ở hầu hết các nước thành viên Liên minh châu Âu; thông qua đấu thầu lựa chọn được thuốc giá thấp hơn và tăng tính minh bạch khi sử dụng quỹ công [29], [30]. Theo Luật đấu thầu số 43/2013: Đấu thầu là quá trình lựa chọn nhà thầu để ký kết và thực hiện hợp đồng cung cấp dịch vụ tư vấn, phi tư vấn, mua sắm hàng hóa, xây lắp; Lựa chọn nhà đầu tư để ký kết và thực hiện hợp đồng dự án đầu tư theo hình thức đối tác công tư, dự án đầu tư có sử dụng đất trên cơ sở bảo đảm cạnh tranh, công bằng, minh bạch và 9 hiệu quả kinh tế [31]. Từ năm 2015 – 2018, đấu thầu mua thuốc tại các CSYT được thực hiện theo Luật đấu thầu số 43/2013/-QH13 [31], Nghị định số 63/2014/NĐCP [32] và các thông tư, công văn hướng dẫn theo từng năm, cụ thể: - Năm 2015, các CSYT tự tổ chức đấu thầu mua sắm thuốc bằng các hình thức đấu thầu rộng rãi, đấu thầu hạn chế, chỉ định thầu, chào hàng cạnh tranh, mua sắm trực tiếp và tự thực hiện.
Trong thời gian này, việc lập hồ sơ mời thầu theo hướng dẫn của các Thông tư số 01/2012/TTLT-BYT-BTC, số 36/2013/TT-BYT-BTC, số 37/2013/TT-BYT và số 31/2014/TT-BYT [33], [34], [35], [36].
