Tổng quan nghiên cứu

Đột quỵ não là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên phạm vi toàn cầu. Theo báo cáo Đo lường Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu, thế giới ghi nhận khoảng 80,1 triệu người đang sống chung với di chứng đột quỵ, 13,7 triệu ca mắc mới và hơn 5,5 triệu ca tử vong mỗi năm. Tại Việt Nam, nhồi máu não chiếm khoảng 80% đến 85% tổng số các ca đột quỵ cấp, đặt ra thách thức nghiêm trọng cho hệ thống y tế và an sinh xã hội.

Vấn đề cốt lõi trong cấp cứu đột quỵ thiếu máu cục bộ là cửa sổ thời gian điều trị. Trước đây, các can thiệp tái thông mạch máu bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch chỉ giới hạn trong 4,5 giờ đầu. Tuy nhiên, sự phát triển của kỹ thuật can thiệp nội mạch đã mở rộng cơ hội điều trị lên 6 đến 24 giờ sau khởi phát triệu chứng, với điều kiện tiên quyết là phải xác định chính xác sự tồn tại của vùng mô não còn khả năng cứu sống.

Luận văn Bác sĩ Nội trú của tác giả Võ Thị Thảo Vân với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính thường qui, mạch máu não, tưới máu não trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020 - 2022" tập trung giải quyết hai mục tiêu khoa học cụ thể:

  1. Mô tả chi tiết đặc điểm hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính thường quy, mạch máu não và tưới máu não ở bệnh nhân nhồi máu não cấp trong khung giờ 6 đến 24 giờ.
  2. Xác định mối liên quan giữa các thông số hình ảnh cắt lớp vi tính với mức độ khiếm khuyết thần kinh trên lâm sàng theo thang điểm NIHSS.

Công trình được thực hiện trên 39 bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, mang lại cơ sở thực chứng định lượng vững chắc giúp các bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa chỉ định tái thông mạch não, giảm thiểu tỷ lệ tử vong và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng sinh lý bệnh học mạch máu não và các mô hình huyết động học tưới máu hiện đại:

  • Học thuyết vùng tranh tối tranh sáng (Ischemic Penumbra) và lõi nhồi máu (Infarct Core): Bình thường, lưu lượng máu não (CBF) duy trì ở mức 50 đến 60 ml/100g/phút. Khi dòng máu giảm xuống dưới 10 đến 12 ml/100g/phút, mô não sẽ hoại tử không hồi phục trong vòng vài phút (tạo thành vùng lõi). Vùng nhu mô xung quanh có lưu lượng từ 12 đến 23 ml/100g/phút được nuôi dưỡng bởi tuần hoàn bàng hệ, chức năng tế bào bị ức chế nhưng cấu trúc màng vẫn toàn vẹn (vùng nguy cơ).
  • Nguyên lý thể tích trung tâm trong cắt lớp vi tính tưới máu (CTP): Đánh giá động học dòng chảy qua 3 thông số cốt lõi:
    • Lưu lượng máu não (CBF): Thể tích máu chảy qua một khối lượng nhu mô não trong một đơn vị thời gian (ml/100g/phút).
    • Thể tích máu não (CBV): Tổng thể tích máu trong giường mao mạch não (ml/100g). Vùng lõi có CBV giảm dưới 2,0 ml/100g hoặc dưới 30% so với bên đối diện.
    • Thời gian vận chuyển trung bình (MTT): Thời gian dòng máu đi qua mạng lưới mao mạch từ động mạch sang tĩnh mạch (giây). Vùng nguy cơ có MTT kéo dài trên 145% so với bán cầu đối bên.
  • Hệ thống đánh giá hình ảnh chuẩn hóa: Thang điểm ASPECTS (10 điểm) đánh giá vùng cấp máu của động mạch não giữa và thang điểm pc-ASPECTS dành cho tuần hoàn não sau.
  • Khuyến cáo của Hội Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) và Hội Đột quỵ Châu Âu (ESO): Mở rộng cửa sổ can thiệp lấy huyết khối cơ học từ 6 đến 24 giờ dựa trên sự bất tương xứng giữa mức độ nặng lâm sàng và thể tích lõi nhồi máu.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
  • Địa điểm và thời gian: Tiến hành tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Đột quỵ và Khoa Cấp cứu thuộc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 8/2020 đến tháng 5/2022.
  • Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ với mức ý nghĩa thống kê α = 0,05 (Z = 1,96), sai số cho phép d = 0,1 và độ nhạy của CTP lấy theo y văn là p = 89,47%, cho ra cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 37 bệnh nhân. Nghiên cứu đã thu thập được 39 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn thông qua phương pháp chọn mẫu thuận tiện liên tục.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, khởi phát triệu chứng từ 6 đến 24 giờ, điểm mRS trước đột quỵ 0 đến 1 điểm, điểm NIHSS lúc nhập viện từ 10 điểm trở lên, được chụp đầy đủ quy trình 3 bước gồm CLVT sọ não thường quy, mạch máu não (CTA) và tưới máu não (CTP).
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân xuất huyết não, u não, chấn thương sọ não, thiếu máu não thoáng qua hoặc suy thận nặng.
  • Trang thiết bị và kỹ thuật: Sử dụng hệ thống máy cắt lớp vi tính 128 lát cắt của GE Healthcare, thuốc cản quang Iohexol 350 mgI/ml (tiêm 50ml, tốc độ 5ml/giây bằng máy tiêm tự động) và phần mềm chuyên dụng CT Perfusion 4D Neuro.
  • Phương pháp xử lý số liệu: Dữ liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. Áp dụng kiểm định Chi-square (χ²) cho các biến định tính, kiểm định Student's t-test và ANOVA cho các biến định lượng, phân tích tương quan tuyến tính Pearson và Spearman với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng:

    • Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 66,2 ± 11,9 tuổi (dao động từ 37 đến 88 tuổi). Trong đó, nhóm tuổi từ 50 đến 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,4% (22 bệnh nhân), nhóm trên 70 tuổi chiếm 41,0% (16 bệnh nhân) và dưới 50 tuổi chỉ chiếm 2,6% (1 bệnh nhân).
    • Nam giới chiếm ưu thế với 64,1% (25 bệnh nhân), nữ giới chiếm 35,9% (14 bệnh nhân), tỷ lệ nam/nữ đạt 1,8/1.
    • Thời gian trung bình từ khi khởi phát triệu chứng đến lúc chụp CTP là 12,89 ± 4,3 giờ (sớm nhất là 6,5 giờ và muộn nhất là 23,5 giờ).
    • Điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện là 13,49 ± 3,74 điểm. Nhóm bệnh nhân có điểm NIHSS từ 10 đến 15 điểm chiếm đa số với 69,2% (27 bệnh nhân), nhóm 16 đến 20 điểm chiếm 23,1% (9 bệnh nhân) và nhóm tổn thương nặng trên 20 điểm chiếm 7,7% (3 bệnh nhân).

  2. Đặc điểm tổn thương trên cắt lớp vi tính sọ não thường quy:

    • 74,4% bệnh nhân (29 ca) được phát hiện tổn thương nhồi máu não trên phim chụp không tiêm cản quang, trong khi 25,6% bệnh nhân (10 ca) chưa ghi nhận bất thường rõ rệt dù đã ở giai đoạn 6 đến 24 giờ.
    • Dấu hiệu hình ảnh sớm phổ biến nhất là giảm đậm độ nhu mô não khu trú theo diện cấp máu động mạch với 64,1% (25 ca), tiếp theo là xóa mờ các rãnh cuộn não với 46,2% (18 ca), xóa mờ nhân xám trung ương với 33,3% (13 ca), xóa dấu ruy băng thùy đảo với 25,6% (10 ca) và dấu hiệu tăng đậm độ động mạch não chỉ gặp ở 2,6% (1 ca).
    • Về vùng cấp máu: Tổn thương từ 2 phân vùng thuộc động mạch não giữa trở lên chiếm 43,6%, tổn thương 1 phân vùng chiếm 17,9%, phối hợp động mạch não trước và não giữa chiếm 10,3%. Tổn thương phân bố ở bán cầu phải chiếm 51,3%, bán cầu trái chiếm 46,2% và cả hai bán cầu chiếm 2,6%.

  3. Giá trị chẩn đoán của cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA) và tưới máu não (CTP):

    • CTA xác định chính xác các vị trí tắc mạch lớn thuộc hệ tuần hoàn trước, chủ yếu là đoạn M1, M2 của động mạch não giữa và động mạch cảnh trong.
    • CTP phân định rõ ràng giữa vùng lõi nhồi máu (hoại tử không hồi phục với CBV < 2,0 ml/100g, CBF giảm trên 70%) và vùng nguy cơ (MTT kéo dài > 145%, CBV còn bảo tồn > 60%), giúp phát hiện 100% các ổ thiếu máu cục bộ, bao gồm cả 25,6% trường hợp có kết quả âm tính giả trên chụp thường quy.

Thảo luận kết quả

Các số liệu dịch tễ về độ tuổi trung bình (66,2 tuổi) và ưu thế nam giới (64,1%) hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu của nhiều tác giả trong nước và quốc tế, phản ánh đặc thù nguy cơ tim mạch gia tăng theo tuổi thọ và thói quen sinh hoạt ở nam giới.

Tỷ lệ phát hiện tổn thương trên phim chụp thường quy đạt 74,4% cho thấy chụp không cản quang vẫn có giá trị sàng lọc ban đầu, nhưng việc bỏ sót đến 25,6% ca bệnh ở giai đoạn từ 6 đến 24 giờ là một hạn chế lớn nếu chỉ dựa vào một phương tiện đơn lẻ. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu của các chuyên gia trên thế giới, khi độ nhạy của chụp thường quy chỉ dao động từ 15% đến 86% tùy thuộc vào kích thước ổ nhồi máu và thời điểm tiếp cận.

Trong phân tích dữ liệu, các bảng đối chiếu chéo và biểu đồ phân tán đã thể hiện rõ mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa hình ảnh học và lâm sàng:

  • Điểm ASPECTS trên phim chụp thường quy và phim mạch máu có mối tương quan nghịch mức độ chặt chẽ với điểm NIHSS nhập viện (r < 0, p < 0,05), nghĩa là điểm ASPECTS càng thấp (tổn thương nhu mô càng lan rộng) thì mức độ khiếm khuyết thần kinh trên lâm sàng càng trầm trọng.
  • Thể tích vùng nguy cơ (Penumbra) trên bản đồ CTP có mối tương quan thuận rõ rệt với điểm NIHSS (p < 0,05). Những bệnh nhân có thể tích vùng tranh tối tranh sáng lớn và diện tắc mạch rộng đều có điểm NIHSS trên 15 điểm.

Điều này chứng minh CTP là công cụ duy nhất cung cấp bằng chứng huyết động học định lượng, cho phép đánh giá tình trạng "bất tương xứng giữa vùng tranh tối tranh sáng và vùng lõi", từ đó đưa ra quyết định can thiệp lấy huyết khối cứu vãn nhu mô não một cách an toàn ở cửa sổ điều trị mở rộng 6 đến 24 giờ.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán hình ảnh đột quỵ ba pha (NCCT - CTA - CTP):

    • Hành động: Thiết lập và áp dụng bắt buộc quy trình chụp phối hợp cắt lớp vi tính thường quy, chụp mạch máu não và chụp tưới máu não cho 100% bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu não cấp nhập viện trong khung giờ từ 6 đến 24 giờ.
    • Mục tiêu: Rút ngắn thời gian từ lúc nhập viện đến khi hoàn thành chẩn đoán hình ảnh (Door-to-Imaging Time) xuống dưới 25 phút.
    • Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc, Khoa Cấp cứu và Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
    • Thời gian: Triển khai đồng bộ ngay trong quý 1 năm sau.

  2. Nâng cấp phần mềm phân tích tự động tưới máu não:

    • Hành động: Trang bị các gói phần mềm xử lý hình ảnh CTP tự động ứng dụng trí tuệ nhân tạo (như CT Perfusion 4D Neuro nâng cao) nhằm tự động tính toán thể tích vùng lõi và vùng nguy cơ theo thời gian thực.
    • Mục tiêu: Rút ngắn thời gian xuất kết quả bản đồ tưới máu xuống dưới 3 phút mỗi ca chụp, đảm bảo độ chính xác trên 95%.
    • Chủ thể thực hiện: Phòng Vật tư - Trang thiết bị y tế phối hợp cùng Khoa Chẩn đoán hình ảnh.
    • Thời gian: Hoàn thành lắp đặt và nghiệm thu trong vòng 6 tháng.

  3. Tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu về đọc và phân tích bản đồ tưới máu não:

    • Hành động: Xây dựng chương trình đào tạo y khoa liên tục (CME) về đánh giá thang điểm ASPECTS, pc-ASPECTS và phân tích các chỉ số CBF, CBV, MTT.
    • Mục tiêu: 100% bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ can thiệp mạch tại bệnh viện làm chủ hoàn toàn kỹ năng đọc bản đồ CTP.
    • Chủ thể thực hiện: Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Dược Cần Thơ phối hợp với Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
    • Thời gian: Tổ chức định kỳ 2 khóa/năm.

  4. Xây dựng mạng lưới hội chẩn từ xa Tele-stroke khu vực Tây Nam Bộ:

    • Hành động: Kết nối hệ thống truyền tải hình ảnh PACS giữa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ với các bệnh viện tuyến tỉnh trong vùng Đồng bằng sông Cửu Long.
    • Mục tiêu: Tăng tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ giờ thứ 6 đến 24 được chỉ định can thiệp lấy huyết khối cơ học lên thêm 30% trong 2 năm tới.
    • Chủ thể thực hiện: Sở Y tế Cần Thơ và Ban chỉ đạo mạng lưới đột quỵ khu vực.
    • Thời gian: Lộ trình giai đoạn 2024 - 2026.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh:

    • Lợi ích & Ứng dụng: Nắm vững quy trình kỹ thuật chụp 128 lát cắt, thông số tiêm thuốc cản quang (50ml liều lượng, 5ml/s tốc độ) và kỹ năng định vị vùng quan tâm (ROI) ở động mạch và tĩnh mạch để tạo ra các bản đồ CBF, CBV, MTT chuẩn xác nhất.

  2. Bác sĩ Cấp cứu, Đột quỵ và Can thiệp thần kinh:

    • Lợi ích & Ứng dụng: Cung cấp tiêu chuẩn khoa học để lựa chọn bệnh nhân can thiệp lấy huyết khối cơ học trong cửa sổ 6 đến 24 giờ dựa trên mức độ bất cân xứng giữa lâm sàng (NIHSS ≥ 10) và diện tổn thương trên CTP, hạn chế tối đa nguy cơ chuyển dạng xuất huyết sau can thiệp.

  3. Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh Y khoa:

    • Lợi ích & Ứng dụng: Tài liệu tham khảo học thuật giá trị về phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, công thức tính cỡ mẫu dựa trên độ nhạy chẩn đoán, cách thức mã hóa biến số và quy trình xử lý số liệu thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20.0.

  4. Lãnh đạo và Nhà quản lý Bệnh viện:

    • Lợi ích & Ứng dụng: Làm căn cứ thực tiễn để phê duyệt dự án đầu tư máy cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu, xây dựng đơn vị đột quỵ chuyên sâu và tối ưu hóa quy trình phối hợp liên chuyên khoa nhằm nâng cao chất lượng điều trị cấp cứu đột quỵ.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao chụp CLVT thường quy có thể bỏ sót 25,6% trường hợp nhồi máu não trong nghiên cứu? Trong giai đoạn sớm và cửa sổ 6 đến 24 giờ, sự biến đổi hàm lượng nước trong nhu mô não do phù độc tế bào có thể diễn ra từ từ, chưa làm thay đổi đậm độ Hounsfield đủ lớn để mắt thường nhận biết trên phim không tiêm thuốc. Các tổn thương nhỏ ở vỏ não hoặc thân não cũng dễ bị che lấp bởi xảo ảnh xương sọ.

  2. Sự khác biệt cốt lõi giữa vùng lõi nhồi máu và vùng nguy cơ trên bản đồ CTP là gì? Vùng lõi nhồi máu đại diện cho mô não đã chết không thể phục hồi, đặc trưng bởi thể tích máu não (CBV) giảm sâu dưới 2,0 ml/100g và CBF giảm dưới 30%. Ngược lại, vùng nguy cơ là mô não còn sống nhưng bị giảm tưới máu, có MTT kéo dài trên 145% trong khi CBV vẫn được bảo tồn ở mức trên 2,0 ml/100g nhờ tuần hoàn bàng hệ.

  3. Thang điểm ASPECTS có giá trị như thế nào trong tiên lượng và điều trị đột quỵ? Thang điểm ASPECTS đánh giá 10 phân vùng thuộc diện cấp máu của động mạch não giữa. Điểm số giảm đi tương ứng với diện hoại tử tăng lên. Khi điểm ASPECTS dưới 7 điểm (tương ứng tổn thương trên 1/3 diện tích), nguy cơ xuất huyết sau tái thông tăng cao. Trong nghiên cứu, điểm ASPECTS có tương quan nghịch chặt chẽ với điểm NIHSS lâm sàng.

  4. Bệnh nhân nhồi máu não đến bệnh viện sau 6 giờ có còn cơ hội điều trị tái thông không? Hoàn toàn có cơ hội. Theo các thử nghiệm lâm sàng hiện đại và kết quả từ nghiên cứu này, nếu chụp CTP chứng minh vùng nguy cơ nhồi máu còn lớn và thể tích vùng lõi nhỏ (tồn tại sự bất tương xứng lâm sàng - hình ảnh), bệnh nhân từ 6 đến 24 giờ vẫn được chỉ định can thiệp lấy huyết khối cơ học với tỷ lệ phục hồi thần kinh rất khả quan.

  5. Quy trình chụp CTP trên máy 128 lát cắt có gây nguy cơ quá liều tia X hay độc thận không? Quy trình chụp sử dụng điện áp 80kV và dòng bóng 200mA giúp giảm thiểu tối đa liều bức xạ tia X cho người bệnh. Lượng thuốc cản quang sử dụng chỉ 50ml Iohexol 350 mgI/ml cho mỗi thì chụp, được kiểm soát chặt chẽ bằng cách đánh giá chức năng thận trước chụp và bù dịch đầy đủ, đảm bảo an toàn cao trong điều kiện cấp cứu.

Kết luận

  • Luận văn đã mô tả toàn diện đặc điểm hình ảnh của bộ ba kỹ thuật cắt lớp vi tính trên 39 bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, với độ tuổi trung bình 66,2 tuổi và tỷ lệ nam/nữ là 1,8/1.
  • Chụp cắt lớp vi tính thường quy ghi nhận 74,4% bệnh nhân có tổn thương, trong đó dấu hiệu giảm đậm độ nhu mô não khu trú chiếm ưu thế với 64,1%.
  • Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não (CTP) thể hiện vai trò vượt trội khi phát hiện 100% các ổ thiếu máu cục bộ, phân định chính xác ranh giới vùng lõi (CBV < 2,0 ml/100g) và vùng nguy cơ (MTT > 145%).
  • Nghiên cứu xác lập mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa điểm ASPECTS, thể tích vùng nguy cơ trên CTP với mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm NIHSS trung bình 13,49 điểm.
  • Công trình khẳng định giá trị sống còn của việc triển khai kỹ thuật CTP 128 lát cắt trong việc mở rộng cửa sổ can thiệp lấy huyết khối cơ học lên 6 đến 24 giờ, mở ra định hướng nhân rộng mô hình chẩn đoán đột quỵ đa pha cho toàn bộ khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.