Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu động mạch não Nhu mô não được cấp máu bởi 4 động mạch (Đ M) chính với mỗi bên là một ĐM cảnh trong và một ĐM đốt sống. Các ĐM cảnh trong tạo thành tuần hoàn trước, các ĐM đốt sống tạo nên tuần hoàn sau. Tại trung tâm nền sọ, các ĐM nối thông với nhau tạo thành vòng đa giác Willis [39], [59].1 Các động mạch nhìn từ mặt dưới não (Nguồn: Richard L. Drake, 2013 [50]) Các ĐM não cấp máu cho mỗi vùng nhu mô não nhất định.
Mỗi ĐM cảnh trong chia thành các nhánh tận: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau và ĐM mạch mạc trước [50]. ĐM não sau là nhánh tận của ĐM đốt sống. Các nhánh tận chia thành nhiều nhánh nhỏ tạo thành hai vùng tưới máu độc lập là vỏ não và trung tâm, tạo nên ranh giới giữa chất xám và chất trắng, gọi là vùng tới hạn (khu vực của nhồi máu lan tỏa nếu xảy ra). ĐM não giữa bao gồm: đoạn xương bướm (M1), đoạn thùy đảo (M2), đoạn nắp (M3) và các đoạn tận (M4, M5) [59].
ĐM não trước bao gồm: đoạn trước khi chia ra ĐM thông trước (A1); đoạn sau ĐM thông trước, kết thúc khi nó vòng ra trước, áp sát thể chai (A2); đoạn trước thể chai (A3); đoạn trên thể chai (A4); đoạn sau thể chai (A5) [59]. ĐM não sau bao gồm: đoạn trước ĐM thông sau (P1), đoạn sau ĐM thông sau (P2), đoạn củ não sinh tư (P3), đoạn tận cùng (P4) [59]. Các cấu trúc còn lại được tưới máu bởi ĐM mạch mạc trước và ĐM mạch mạc sau [3].2: Các động mạch cấp máu cho não (Nguồn: Richard L. Drake, 2013 [50]) Có ba hệ thống bàng hệ quan trọng sẽ tác dụng bù trừ khi xảy ra tắc nghẽn là bàng hệ giữa ĐM cảnh ngoài và ĐM cảnh trong, vòng đa giác Willis và bàng hệ giữa nhánh nông từ ĐM não giữa, não trước và não sau.
Các mạch máu nhỏ là các nhánh tận nên khi bị tắc sẽ không được tưới máu bù trừ [3]. Tác dụng bù trừ của các hệ thống tuần hoàn bàng hệ này là yếu tố chính quyết định mức độ tổn thương não khi có tắc động mạch xảy ra và ảnh hưởng đến sự biểu hiện hình ảnh học theo từng giai đoạn.2 Đại cương về nhồi máu não cấp 1.1 Khái niệm về nhồi máu não Từ những năm 1970, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã định nghĩa “Đột quỵ não là sự khởi phát đột ngột của các khiếm khuyết chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại trên 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ và đã loại trừ các nguyên nhân chấn thương” [52]. Hiện nay định nghĩa này vẫn đang được sử dụng. Hiện nay, đã có nhiều hiểu biết mới về bản chất, thời gian, dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh học nên đã có những cập nhật về định nghĩa của đột quỵ.
Hội đồng Đột quỵ thuộc Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ASA/AHA) đã đề xuất cập nhật định nghĩa đột quỵ thế kỷ 21. Định nghĩa nhồi máu hệ thần kinh trung ương [52] là tế bào não, tủy sống hoặc võng mạc bị chết do thiếu máu não dựa vào: 1. Giải phẫu bệnh, hình ảnh học hoặc bằng chứng hỗ trợ khác về tổn thương ở não, tủy sống hoặc võng mạc do thiếu máu cục bộ thuộc vùng phân bố một động mạch xác định. Bằng chứng lâm sàng tổn thương thiếu máu não cục bộ, tủy sống hoặc võng mạc dựa trên các triệu chứng tồn tại ≥24 giờ hoặc tới khi tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác.
Nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm cả nhồi máu não và nhồi máu chảy máu loại I và II.2 Phân chia giai đoạn nhồi máu não Nhồi máu não được phân chia thành các giai đoạn [48]: - Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ. - Giai đoạn cấp: từ 6 đến 24 giờ sau đột quỵ. - Giai đoạn bán cấp sớm: từ 24 giờ đến 1 tuần. - Giai đoạn bán cấp muộn: từ 1 tuần đến 2 tháng.
- Giai đoạn mạn tính: sau 2 tháng.3 Sinh lý bệnh nhồi máu não Bình thường lưu lượng máu não khoảng 50 – 60ml/100g/phút và không biến đổi theo cung lượng tim. Khi có các bất thường làm giảm lượng máu đến nuôi sẽ gây chết các tế bào não, trong trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn có thể gây ra sự chết của mô não trong vòng 2 – 3 phút.3 Minh họa tổn thương nhồi máu não và lưu lượng máu não của hai vùng: vùng lõi (core) và vùng nguy cơ nhồi máu (penumbra) (Nguồn: Jung S, 2017 [35]). Ở vùng tổn thương, phần trung tâm thiếu máu nặng nhất nên hoại tử sớm nhất, được gọi là lõi nhồi máu; phần xung quanh có thể được cấp máu do tuần hoàn bàng hệ, có thể hồi phục, được gọi là vùng nguy cơ nhồi máu hay vùng tranh tối tranh sáng. Vùng nguy cơ này có thể tiến triển nhanh thành nhồi máu thực sự nếu không khôi phục được tuần hoàn, phụ thuộc vào các yếu tố như mức độ và thời gian thiếu máu, tái thông mạch máu,… Cứu sống vùng nguy cơ chính là mục tiêu của điều trị tái thông mạch máu.4 Nguyên nhân nhồi máu não Các nguyên nhân được phân thành 5 phân nhóm theo phân loại TOAST: - Huyết khối mảng xơ vữa ĐM lớn (35%).
- Cục nghẽn mạch từ viêm nội tâm mạc (24%). - Bệnh lý mạch máu nhỏ (18%). - Nguyên nhân không xác định (18%). - Các nguyên nhân hiếm gặp (5%).5 Yếu tố nguy cơ Theo nghiên cứu INTERSTROKE, khoảng 90% trường hợp nhồi máu não trên thế giới có thể liên quan đến 10 yếu tố nguy cơ hàng đầu có thể điều chỉnh được gồm tăng huyết áp, hút thuốc lá, béo phì, chế độ ăn không hợp lý, thiếu hoạt động thể lực và stress tâm lý, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, uống rượu bia quá mức, bệnh lý tim mạch, Apolipoprotein B – A1 [19].
Nhồi máu não có những yếu tố nguy cơ không thay đổi được như tuổi, giới tính, chủng tộc và di truyền [19].6 Đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não cấp Triệu chứng nhồi máu não rất đa dạng. Nhồi máu tuần hoàn não trước, bệnh nhân (BN) có thể có các biểu hiện thường gặp sau [36]: - Bất thường cảm giác một bên: thường gặp là tê kèm theo liệt nửa người. - Rối loạn thị giác: giảm hoặc mất thị lực (một hoặc cả hai mắt), nhìn đôi. - Rối loạn ngôn ngữ: nói khó hoặc mất ngôn ngữ.
- Đau đầu dữ dội bất thường, có thể kèm theo nôn hoặc buồn nôn. - Rối loạn ý thức, lú lẫn, hôn mê. Nhồi máu tuần hoàn não sau có thể biểu hiện các triệu chứng như chóng mặt, mất thăng bằng, bán manh, dấu hiệu “bắt chéo”, liệt nửa người ở cả hai bên, rối loạn thị giác, cảm giác, hội chứng khóa trong,… [36]. Có nhiều thang điểm đánh giá chức năng thần kinh ở BN nhồi máu não, trong đó có NIHHS và GCS.
- Thang điểm đột quỵ não NIHHS của Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ giúp đánh giá nhanh và chính xác mức độ tổn thương của não bộ gồm 11 mục từ 0 đến 42 điểm. Điểm càng cao thì mức độ tổn thương thần kinh càng nặng. - Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) đánh giá mức độ hôn mê dựa vào 3 chỉ tiêu: đáp ứng mở mắt, vận động và lời nói trong điều kiện BN không sử dụng thuốc an thần. Điểm GCS từ 3 đến 15 điểm, trái ngược với thang điểm NIHHS, điểm càng thấp thì mức độ càng nặng, hôn mê càng sâu.7 Một số phương pháp điều trị nhồi máu não cấp 1.1 Tiêu sợi huyết (TSH) đường tĩnh mạch Trước đây, Alteplase (rtPA) được FDA công nhận và khuyến cáo dùng cho BN nhồi máu não trước 3 giờ nhằm tái tưới máu, hồi phục vùng nguy cơ nhồi máu, giảm di chứng trên lâm sàng một cách an toàn và hiệu quả.
Theo khuyến cáo của Hội đột quỵ Hoa Kỳ thì liều chuẩn là 0,9mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 3 giờ đầu được chấp nhận mức an toàn. Tuy nhiên, hiện nay, tính an toàn và hiệu quả của điều trị TSH trước 4,5 giờ đã được chứng minh theo một số thử nghiệm như ECASS I và II, III, ATLANTIS A và B [15] và được Hội Đột quỵ Châu Âu kiến nghị mạnh theo khuyến cáo mới nhất năm 2021 [17]. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị như tái thông mạch máu, vùng nguy cơ, diện nhồi máu ban đầu, ĐM tắc và biến chứng xuất huyết não. Các biến chứng có thể gặp như xuất huyết nội sọ, tiêu hóa, tiết niệu, phù Quincke … 1.2 Can thiệp nội mạch Can thiệp nội mạch lấy huyết khối thường được thực hiện với các mạch lớn như ĐM cảnh trong, ĐM não giữa đoạn M1, ĐM thân nền.
Cửa sổ điều trị cũng được mở rộng hơn trong giai đoạn cấp nếu có bằng chứng mức độ tổn thương và khả năng hồi phục sau tái thông, có bất cân xứng độ nặng lâm sàng và thể tích nhồi máu. Đây là một cách điều trị thay thế ở những BN không đủ tiêu chuẩn hoặc có chống chỉ định với TSH hoặc không tái thông sau khi dùng TSH [49]. Đối với những bệnh nhân vào viện trong khoảng thời gian 0 – 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, được chỉ định can thiệp nội mạch khi có đầy đủ các tiêu chuẩn: (1) Thang điểm Rankin sửa đổi (modified Rankin Scale - mRS) trước khi đột quỵ 0 – 1 điểm, (2) tắc ĐM cảnh trong hoặc ĐM não giữa đoạn M1, (3) ≥ 18 tuổi, (4) NIHHS ≥ 6, (5) ASPECTS ≥ 6, (6) điều trị có thể bắt đầu trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng. Mặc dù chưa chứng minh được lợi ích rõ ràng nhưng có thể tiến hành can thiệp nội mạch đối với tắc ĐM não giữa đoạn M2 hoặc M3, ĐM não trước, ĐM đốt sống, ĐM thân nền hoặc ĐM não sau trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng.
Đối với những bệnh nhân vào viện trong khoảng thời gian 6 – 24 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, được chỉ định can thiệp nội mạch khi có đầy đủ các tiêu chuẩn: (1) ≥ 18 tuổi, (2) thời gian từ khi khởi phát đến khi can thiệp nội mạch từ 6 đến 24 giờ, (3) mRS trước khi đột quỵ 0 – 1 điểm, (4) nhồi máu não <1/3 vùng cấp máu của ĐM não giữa trên cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ, (5) tắc ĐM cảnh trong hoặc ĐM não giữa đoạn M1 hoặc cả hai, (6) có bất cân xứng giữa độ nặng lâm sàng và thể tích nhồi máu [49].