CHƯƠNG 1. Sơ lược về đặc điểm giải phẫu và chức năng của cột sống cổ Cột sống được xem như một cột nhiều đường cong có chức năng bảo vệ tủy sống và phân bố các lực cơ thể, tạo sự mềm dẻo khi vận động. Toàn bộ cột sống có 33 đốt sống trong đó có 24 đốt sống di động (gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lưng), các đốt sống nối với nhau bằng khớp liên đốt sống, đĩa đệm và các dây chằng, 9 đốt sống còn lại dính lại với nhau tạo nên xương cùng và xương cụt. Xương cùng khớp với xương chậu bằng khớp bán động 1.
Cấu tạo của đốt sống cổ CSC được cấu tạo từ 7 đốt sống cổ: C1 (đốt đội), C2 (đốt trục), C3, C4, C5, C6, C7 (đốt sống cổ dưới) ghép lại với nhau hơi uốn cong thành chữ C. CSC được chia thành 2 vùng chính: CSC trên: C1 – C2 CSC dưới: C3 – C7 Mỗi đốt sống gồm có 3 phần: Thân Cung sau Các mỏm Giữa các cung và thân là lỗ đốt sống, các đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống, các lỗ đốt sống chồng lên nhau tạo thành ống sống Thân đốt sống có hình trụ, mặt trên và mặt dưới viền xung quanh bởi gờ xương, các mặt này giáp với nhau với đĩa đệm. Mặt trên thân đốt từ C3 – C7 có thêm 2 mỏm móc có chiều cao 3,5mm ôm lấy góc dưới của thân đốt sống phía trên, hình thành khớp mỏm móc – đốt sống (khớp Luschka), có vai trò giữ đĩa đệm không lệch sang 2 bên, là đặc điểm riêng của vùng cổ. 2 Luan van Cột sống cổ có 5 đĩa đệm và một đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm cổ –lưng), giữa C1-C2 không có đĩa đệm.
Đĩa đệm có hình thấu kính 2 mặt lồi, nằm trong khoang gian đốt, bao gồm: nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn. Xung quanh tổ chức xương là dây chằng, bao gồm: dây chằng dọc trước, dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai và dây chằng trên gai. Dây chằng dọc trước rất khoẻ và dày nên rất ít xảy ra thoát vị trước. Các sợi của dây chằng dọc sau ở vùng cổ không tập trung dày đặc ở vùng giữa mà trải đều trong phạm vi mặt trước của ống sống, cùng với sự có mặt của mỏm móc nên ít gặp TVĐĐ CSC ở lỗ gian đốt sống mà hay gặp TVĐĐ trung tâm và cạnh trung tâm.
Dây chằng vàng là tổ chức sợi đàn hồi màu vàng phủ mặt sau ống sống ngăn cản sự gấp quá mức và đột ngột của đốt sống và cũng hạn chế sự nén ép quá mức của các đĩa đệm, nên cũng ngăn cản thoát vị ra sau. Tuy nhiên cốt hoá dây chằng vàng là nguyên nhân chính gây hẹp ống sống cổ từ phía sau. Tuỷ sống nằm trong ống sống, được bao bọc bởi 3 màng: Màng cứng, màng nhện, màng mềm. Giữa màng nhện và màng mềm là khoang dưới nhện, chứa dịch não tủy.
Tủy sống có 8 khoanh tủy, cấu tạo gồm chất xám ở trong và chất trắng ở ngoài. Phía trước chất xám có sừng trước chi phối vận động tách ra rễ vận động, phía sau sống chi phối cảm giác tách ra rễ cảm giác, hợp nhau ở hạch gai, sau đó tách ra các dây thần kinh sống chui ra ở lỗ tiếp hợp. Ở vùng ổ các rễ chạy ngang sang bên (rễ C1 thoát ra phía trên đốt sống C1, còn rễ C8 thoát ra ở giữa đốt sống C7-D1) nên mức của tủy sống và rễ ngang nhau. 3 Luan van Hình 1.
Hình CSC đã được cắt C3 – C7 để bộc lộ các khớp. Netter 2007 4 Luan van 1. Cấu tạo và chức năng đĩa đệm cột sống cổ Cấu tạo đĩa đệm gồm 3 phần: Nhân nhầy Vòng sợi Mâm sụn Hình 1. Cấu tạo đĩa đệm cột sống 1.
Nhân nhầy Nhân nhầy nằm ở trung tâm của đĩa đệm, hơi lệch ra sau vì vòng sợi ở phía sau mỏng hơn phía trước. Nhân nhầy chứa chất gelatin dạng sợi có đặc tính ưa nước, trong đó có chất keo glucoprotein chứa nhiều nhóm sulphat có tác dụng hút và ngậm nước, đồng thời ngăn cản sự khuếch tán ra ngoài nên nhân nhầy có tỷ lệ nước rất cao, lên đến 80% ở người trẻ [26]. Do đó nhân nhầy có độ căng phồng và giãn nở rất tốt. Nhân nhầy giữ vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng và di chuyển như một viên bi nửa lỏng trong các động tác gấp, duỗi, nghiêng và xoay của cột sống.
Vòng sợi Vòng sợi bao gồm những sợi sụn rất chắc và đàn hồi đan ngược vào nhau theo kiểu xoắn ốc, xếp thành lớp đồng tâm tạo thành đường tròn chu vi của đĩa đệm [27]. Các lá sợi ngoại vi xếp sát nhau và thâm nhập vào phần vỏ xương của 5 Luan van đốt sống, các lá sợi trung tâm được xếp lỏng dần vòng quanh nhân nhầy. Các lá sợi chạy chếch từ đốt sống này sang đốt sống kia và các sợi của lá sợi này chạy vuông góc với các sợi của lá sợi bên cạnh. Cách sắp xếp này cho phép đốt sống cạnh nhau có thể chuyển động một chút nhưng vẫn đảm bảo sự liên kết chặt chẽ của chúng.
Mâm sụn Gồm có 2 tấm sụn, gắn chặt vào phần trung tâm của hai mặt trên và dưới của hai thân đốt sống liền kề. Tấm sụn có chức năng bảo vệ phần xốp của thân đốt sống khỏi bị nhân nhầy ép lõm vào và là hàng rào không cho nhiễm khuẩn từ xương xốp của đốt sống lan đến đĩa đệm. Đặc điểm về cấu trúc, thần kinh và mạch máu của đĩa đệm 1. Cấu trúc đĩa đệm Trong tổ chức đĩa đệm có nguyên bào sợi, tế bào sụn và tế bào nguyên sống.
Cấu tạo gồm 70 – 80% là nước, các hợp chất hữu cơ khác khoảng 20% - 30% và các chất vi lượng. Các hợp chất hữu cơ là những chất cơ bản tạo nên đĩa đệm bao gồm: Colagen: chiếm tới 50% trọng lượng khô của đĩa đệm Các mucopolysaccharid: là chất hữu cơ rất quan trọng tham gia vào cấu trúc vòng sợi của đĩa đệm. Polysaccharid: là chất hữu cơ tham gia vào cấu trúc các mô liên kết trong cơ thể, tạo cho đĩa đệm có tính đàn hồi, tính căng phồng và chịu lực cao. Glycoprotein có tác dụng thúc đẩy quá trình chuyển hóa trong đĩa đệm.
Có một số nguyên tố vi lượng (microelement) như: đồng, sắt, mangan, crôm, kẽm, selen, kali, calci [15]. Đĩa đệm được nhánh màng tủy chi phối cảm giác còn được gọi là dây thần kinh quặt ngược Luschka. Đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinh tủy sống đi từ hạch sống. Cảm giác đau là do đĩa đệm chèn ép vào dây chằng dọc sau, đè 6 Luan van ép vào màng tủy, rễ thần kinh, mạch máu ngoài màng cứng và do phản ứng viêm thoái hóa của dây chằng khớp cột sống gây nên [18].
Mạch máu nuôi đĩa đệm Mạch máu nuôi đĩa đệm rất nghèo nàn, chủ yếu thấy ở xung quanh vòng sợi ở trẻ nhỏ đĩa đệm được nuôi dưỡng nhờ các huyết quản từ thân đốt sống đi xuyên qua tấm sụn, khi trưởng thành (từ trên 18 tuổi) các huyết quản này dần teo đi nên sự nuôi dưỡng chủ yếu bằng con đường khuếch tán và thẩm thấu từ các huyết quản thân đốt sống. Sự thẩm thấu này phụ thuộc vào yếu tố cơ học, khi đĩa đệm bị ép, dịch lỏng phân tác ra ngoài, khi hết bị đè ép dịch tự thấm trở vào. Do nuôi dưỡng kém nên quá trình thoái hóa đĩa đệm xuất hiện sớm. Chức năng của đĩa đệm Nối các đốt sống của cột sống: các đĩa đệm xen kẽ giữa các đốt sống, nhờ tính đàn hồi của đĩa đệm mà cột sống có thể quay được xung quanh 3 trục là trục ngang khi cột sống gấp, cúi về phía trước, ưỡn ra phía sau; trục dọc (sagittal) khi cột sống nghiêng trái, nghiêng phải dễ dàng; trục đứng (vertical) khi cột sống quay quanh trục (xoay sang hai bên).
Sự linh hoạt của từng đoạn cột sống là khác nhau, đoạn thắt lưng làm các động tác gấp, ưỡn và nghiêng hai bên rất linh hoạt nhưng xoay quanh trục thì rất hạn chế so với các đoạn khác. Chức năng chống đỡ trọng lượng của đầu và “giảm xóc” các chấn động hay hấp thụ một mức độ đáng kể các chấn động và rung xóc tác động lên tủy sống và não. Nhân nhầy như một đệm dịch có chức năng trải đều áp lực tới toàn bộ vòng sợi và mâm sụn. Vì vậy, áp lực truyền xuống các đốt sống phía dưới được giảm đi đáng kể.
Hirsh (1963) đã chứng minh bằng thực nghiệm với trọng tải 100 kg, chiều cao của 1 đĩa đệm chỉ giảm xuống khoảng 1,4 mm; trong khi bề ngang của nó tăng lên 0,75mm. Một trọng lực 500kg đè ép theo trục là đủ để làm vỡ 1 đĩa đệm bình thường. Trong thoái hóa CSC thì chỉ cần tải trọng 200 kg đã làm vỡ đĩa đệm. Triệu chứng lâm sàng Tùy vào vị trí, thể loại và mức độ mà triệu chứng lâm sàng biểu hiện riêng lẻ hoặc kết hợp thành các hội chứng, triệu chứng lâm sàng thường là hội chứng chèn ép rễ đơn thuần, hội chứng chèn ép tủy đơn thuần, hội chứng rễ - tủy [4].
Đa số các tác giả chỉ mô tả ba hội chứng này [14]. Hội chứng cột sống Hội chứng CSC bao gồm đau và co cứng các cơ cạnh CSC, có điểm đau CSC và hạn chế vận động CSC. Đau và co cứng các cơ cạnh CSC Đau thường là triệu chứng đầu tiên xuất hiện sớm Đau thường khu trú ở vùng gáy lan lên chẩm hoặc xuống vai Tính chất cơn đau Đau rát, đau nóng ở vùng do rễ thần kinh cổ chi phối bị tổn thương hoặc đâu sâu trong cơ ở vai, gáy Thường đâu CSC từng đợt Đau có tính chất cơ học: xuất hiện và tăng lên khi tăng vận động, giảm đau khi nằm nghỉ ngơi Điểm đau CSC: TVĐĐ CSC khó xác định được điểm đau cột sóng hoặc điểm đau cạnh sống Hạn chế vận động cổ: rõ nhất là giai ở giai đoạn cấp tính và các đợt tái phát, hạn chế vận động cổ về các phía 2. Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần Các triệu chứng đau, rối loạn cảm giác, vận động và phản xạ tương ứng với vùng phân bố của rễ thần kinh cổ bị tổn thương, teo cơ khi rễ bị chèn ép lâu ngày.
Đau kiểu rễ cổ: là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất, đau lan truyền theo một nhóm rễ thần kinh cổ bị tổn thương, có thể một bên hoặc hai bên.