Chương 1 TỔNG QUAN 1. TÌNH HÌNH BỆNH HEN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO), trên thế giới hiện nay có khoảng 300 triệu người mắc bệnh hen. Tỷ lệ mắc bệnh hen tăng lên nhanh chóng ở nhiều nước từ năm 1980, trung bình 10 – 12% trẻ dưới 15 tuổi, 6 – 8% người lớn. Tỷ lệ tử vong cũng tăng lên rõ rệt với tỷ lệ trung bình là 4 – 12% dân số và có 250.000 người đã tử vong [57].
Cứ 10 năm, độ lưu hành của bệnh lại tăng từ 20 – 25%, có nơi đến 50% [51], [57]. Dự kiến đến năm 2025 sẽ có khoảng 400 triệu người mắc bệnh hen [57], [64]. Việt Nam hiện nay những nghiên cứu về dịch tễ học của bệnh hen chưa có quy mô toàn quốc. Tuy nhiên qua nghiên cứu của tác giả Bùi Đức Dương (2002) tại 3 tỉnh thì tỉ lệ mắc hen của trẻ dưới 5 tuổi tại Thái Bình (10%), Quảng Trị (7,1%) và Bình Dương (5,1%); theo nghiên cứu của tác giả Phạm Lê Tuấn (2005) tỉ lệ hen trong học sinh Hà Nội là 10,42% [26]; Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải năm 2007 tại Thành phố Cần Thơ trên nhóm trẻ đang học 13-14 mắc hen là 5,0% [16].
Tuy nhiên nghiên cứu của Lê Thị Thúy Loan năm 2009 tại TP Hồ Chí Minh cũng trên nhóm tuổi trên là 16,2% [18]; Theo nghiên cứu bệnh hen trong cộng đồng tại TP Hồ Chí Minh năm 1996 là 3,2% ± 1,4% [28], tại Hà Nội ở người lớn là 4,4% [28]. Theo ước tính Việt Nam có khoảng 4 - 5% người bệnh hen và hiện đang gia tăng [31]. Đồng thời, theo nhóm nghiên cứu của Hội Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Châu Á – Thái Bình Dương [31] điều tra trên 14.246 người tại 7 vùng, miền trên cả nước với kết quả lưu hành độ 4 hen của người trưởng thành Việt Nam là 4,1%, tức hơn 4 triệu mắc và chắc chắn tỉ lệ tử vong không phải là thấp do độ lưu hành hen tăng, phát hiện muộn, sử dụng thuốc không đúng và chủ quan coi nhẹ việc quản lý, kiểm soát hen tại cộng đồng. Vấn đề bệnh hen tại Cần Thơ chưa có thống kê chính xác nên không rõ số lượng bệnh nhân khám và điều trị nhưng số bệnh nhân bị mắc cơn hen kịch phát phải nhập viện là không nhỏ, sau khi ra viện không được quản lý điều trị duy trì.
Phần lớn bệnh nhân bị bỏ sót chẩn đoán, không biết bị mắc bệnh, lạm dụng thuốc cắt cơn và không tái khám đúng định kỳ. Do đó, việc kiểm soát bệnh hen gặp nhiều khó khăn. Độ lưu hành tổng hợp (%) HPQ một số nước trên thế giới được trình bày ở bảng 1. Độ lưu hành tổng hợp (%) HPQ một số nước trên thế giới Độ lưu Độ lưu Độ lưu Nước Nước Nước hành hành hành Uzbekistan 1,40 Trung Quốc 4,00 Malaysia 9,70 Iran 2,78 Cu Ba 8,80 Thái Lan 9,23 CH Séc 2,20 Pháp 11,21 Philippines 11,80 Đan Mạch 4,20 Canada 11,51 Singapore 14,33 Nga 7,35 Anh 16,13 Indonesia 8,20 Hàn Quốc 3,93 Úc 21,04 Việt Nam 7,41 1.
ẢNH HƯỞNG CỦA HPQ ĐẾN ĐỜI SỐNG Mỗi năm, chi phí trung bình cho một bệnh nhân hen trên thế giới là 484 USD. Ở Việt Nam, con số này là 301 USD [30]. 5 Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho việc điều trị hen ở Việt Nam lên tới hàng chục tỷ USD mỗi năm. Phí tổn do điều trị chiếm 6 - 15% thu nhập của gia đình bệnh nhân.
Căn bệnh này ảnh hưởng rõ rệt tới đời sống xã hội, là nguyên nhân hàng đầu làm học sinh nghỉ học, người lao động nghỉ làm [30], [35]. Thực tế cho thấy phần lớn bệnh nhân có thể sống bình thường hoặc gần như bình thường, nguy cơ tử vong giảm 70 - 80% và các chi phí do hen có thể giảm một nửa nếu bệnh nhân được phát hiện, điều trị và dự phòng đúng cách. Tuy nhiên, hiện chỉ có 10% số bệnh nhân hen được kiểm soát tốt [30]. KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BỆNH HEN PHẾ QUẢN 1.
Định nghĩa HPQ Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở có sự tham gia của nhiều loại tế bào, nhiều chất trung gian hóa học … Viêm mạn tính đường thở, sự gia tăng đáp ứng phế quản với các đợt khò khè, ho và khó thở lặp đi lặp lại, các biểu hiện này nặng lên về đêm hoặc sáng sớm. Tắc nghẽn đường thở lan tỏa thay đổi theo thời gian và hồi phục được [3], [9]. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ - Những yếu tố chủ thể của người bệnh: + Yếu tố di truyền, cơ địa dị ứng với những gen liên quan đến dự hình thành IgE, các chất trung gian hóa học, sự gia tăng đáp ứng đường thở và các yếu tố quyết định tỷ lệ đáp ứng miễn dịch Th1 và Th2 [2]. + Béo phì, suy dinh dưỡng, sinh non, giới tính.
- Những yếu tố thuộc về môi trường: + Dị nguyên (bụi, phấn hoa, nấm mốc, vi khuẩn, thực phẩm, thuốc…). 6 + Tình trạng gắng sức quá mức, nhiễm lạnh, cảm xúc … + Yếu tố nghề nghiệp: bụi (bông, len, hóa chất…) [2]. Cơ chế bệnh sinh Những nghiên cứu mới nhất về hen cho thấy cơ chế bệnh sinh của hen rất phức tạp, có sự tham gia của 3 quá trình bệnh lý và nhiều yếu tố khác nhau: Viêm phế quản mạn tính, tăng tính đáp ứng của phế quản và co thắt, phù nề xuất tiết phế quản; trong đó viêm mạn tính đường thở là trung tâm. Quá trình tương tác này có sự tác động bởi các yếu tố chủ thể của người bệnh và các yếu tố kích phát dẫn đến hậu quả làm cho xuất hiện các triệu chứng của hen và cơn hen [2], [13], [27].
Trong đó viêm mạn tính đường thở do: - Sự tham gia của nhiều loại tế bào viêm: Tế bào Mast, eosinophil, đại thực bào, tế bào biểu mô, tế bào nội mạc, tế bào lympho T và B [19]. - Nhóm các chất trung gian hóa học (mediator) được giải phóng trong cơ chế bệnh sinh hen, bao gồm các mediator tiên phát (histamin, serotonin, bradykinin, PAF, CEF…) và các mediator thứ phát (leucotrien, prostaglandin, neuropeptid, cytokin, interferon …) [19]. - Ngoài các chất trung gian hóa học kể trên còn có các phân tử kết dính và nhiều enzym khác: ICAM1, ICAM2, VCAM và nhiều enzym: histaminase, tryptase, chymase … tham gia cơ chế hen [19]. Tăng tính đáp ứng đường thở với các yếu tố nội sinh và ngoại lai vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của quá trình viêm mạn tính làm co thắt các cơ 7 trơn, gây phù nề niêm mạc và tăng xuất tiết.
Kết quả là làm xuất hiện các triệu chứng hen như: khó thở, khò khè, nặng ngực và ho. Các triệu chứng này thường xuất hiện hoặc nặng lên vào ban đêm hoặc sáng sớm vì có liên quan đến chức năng của hệ phó giao cảm [19]. Yếu tố nguy cơ (yếu tố bản thân và môi trường) Viêm phế quản mạn tính Tăng đáp ứng Co thắt đường thở phế quản Triệu chứng Hình 1. Các quá trình bệnh lý trong hen phế quản 1.
Phân loại hen 1. Theo nguyên nhân Theo nguyên nhân hen được chia làm 2 loại [9]: Hen dị ứng và Hen không dị ứng. Hen không dị ứng có thể do di truyền, gắng sức, rối loạn nội tiết. Hen dị ứng có hen dị ứng không nhiễm trùng và hen dị ứng nhiễm trùng.
Theo bậc nặng nhẹ Bảng 1. Phân loại bậc hen theo GINA Mức độ Triệu Triệu cơn hen Lưu lượng Dao động Bậc hen chứng ban chứng ban ảnh đỉnh PEF% ngày đêm hưởng PEF% hoạt động Không giới I <1 <1 hạn hoạt Nhẹ, ngắt ≥ 80% ≤ 20% lần / tuần lần / tháng động thể quãng lực Có ảnh II >1 <1 hưởng hoạt Nhẹ, dai 80% 20 – 30% lần / tuần lần / tháng động thể dẵng lực III Ảnh hưởng >1 Trung Hằng ngày hoạt động 60 – 80% > 30% lần / tuần Bình thể lực Giới hạn IV Thường Thường có hoạt động ≤ 60% > 30% Nặng xuyên thể lực (Nguồn: Bộ Y Tế năm 2009) Như vậy, phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ (bậc hen) là có 4 bậc nhưng chỉ áp dụng phân loại bậc theo mức độ nặng bệnh hen cho bệnh nhân đến khám lần đầu [9] để áp dụng chỉ định thuốc điều trị phù hợp. Tuy nhiên, 9 cần nhận biết độ nặng hen suyễn bao gồm độ nặng của bệnh và sự đáp ứng điều trị, độ nặng không phải là một đặc tính không thay đổi của bệnh nhân hen ở từng cá thể, mà có thể thay đổi theo tháng hoặc theo năm. Do đó, quá trình theo dõi và xử trí cần phân loại theo mức độ kiểm soát là phù hợp [3], [6], [9].
Lưu ý: - Phân bậc hen chỉ cần dựa vào đặc tính thuộc bậc cao nhất, cho dù các đặc điểm khác có thể ở bậc nhẹ hơn. - Tất cả mọi trường hợp có thể bị cơn hen nặng nguy hiểm tính mạng. Do vậy việc chuẩn bị đề phòng các cơn hen cấp đều cần thiết với mọi trường hợp cho dù đang ở bậc nhẹ. - Ở những nơi không có điều kiện đo chức năng hô hấp, việc phân bậc hen dựa vào các triệu chứng lâm sang cũng có giá trị.
Theo mức độ kiểm soát Mức độ kiểm soát hen được định nghĩa theo nhiều cách nhưng nhìn chung thuật ngữ “kiểm soát” được hiểu là phòng ngừa hay điều trị khỏi; kiểm soát hen theo hướng dẫn của Bộ Y tế có 3 mức độ giảm dần là: - Đã được kiểm soát - Kiểm soát một phần - Chưa được kiểm soát 10 Bảng 1. Phân loại hen theo mức độ kiểm soát Đặc điểm Đã kiểm soát Kiểm soát một phần Chưa kiểm soát Không 1. Triệu chứng thức giấc Không Có ban đêm ≥ 3 đặc điểm của 3. Hạn chế Không Có hen kiểm soát hoạt động một phần trong 4.
Nhu cầu dùng bất kì tuần nào thuốc cắt cơn Không > 2 lần/tuần điều trị cấp cứu 5. Chức năng hô < 80% số dự đoán hoặc hấp (PEF hoặc Bình thường nếu biết trước PEV1) 6. Cơn kịch 1 lần bất kì Không ≥ 1 lần/năm cấp phát tuần nào Nguồn: Bộ Y tế 2009 1. Đánh giá mức độ kiểm soát hen Đánh giá kiểm soát hen dựa trên cơ sở điều trị và chăm sóc bệnh hen.
Mục đích điều trị - Hạn chế đến mức thấp nhất (hoặc không còn) các triệu chứng bệnh vào ban ngày. 11 - Hạn chế đến mức thấp nhất (hoặc không còn) xuất hiện dấu hiệu thức giấc vào ban đêm do triệu chứng hen. - Không còn xuất hiện cơn hen kịch phát. - Không phải nhập viện cấp cứu.
- Hạn chế đến mức thấp nhất việc sử dụng thuốc cắt cơn hen. - Không có tác dụng phụ của thuốc. - Chức năng phổi trở lại bình thường.