ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản là một trong các bệnh mạn tính và gây tử vong chủ yếu trên toàn thế giới. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có khoảng 300 triệu người bị hen phế quản, 200.000 người tử vong mỗi năm, 10% - 25% phải nhập viện mỗi năm [58], dự đoán số người mắc hen phế quản sẽ tăng lên 400 triệu người vào năm 2025 [46]. Ở Việt Nam, năm 2010 số người mắc hen khoảng 5% dân số, tuy nhiên chỉ có 39,7% số bệnh nhân đạt được kiểm soát hen [8]. Nghiên cứu AIRIAP 2 (2006), khảo sát trên 4805 người bệnh hen ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát được hen theo tiêu chuẩn của GINA là 65,3% và theo bộ câu hỏi ACT là 56,4%.
Tuy nhiên, điểm đáng lưu ý là trong số các bệnh nhân hen đạt được kiểm soát theo tiêu chuẩn của GINA, chỉ có 2,9% bệnh nhân đạt được kiểm soát hoàn toàn, 62,4% chỉ đạt được kiểm soát một phần [51]. Những kết quả nghiên cứu trên cho thấy, ở Việt Nam cũng như nhiều nước khác trong khu vực Châu Á Thái Bình Dương, tình trạng hen của phần lớn bệnh nhân vẫn chưa được kiểm soát một cách tối ưu. Hàng năm, có khoảng 43,6% bệnh nhân hen phải khám cấp cứu, 15,3% phải nhập viện, 26,5% bệnh nhân phải nghỉ việc vì bệnh và 36,5% trẻ bị hen phải nghỉ học vì bệnh [34], [35], [51]. Bên cạnh mức độ trầm trọng như trên, theo nhận định của các Hội hô hấp quốc tế thì hiện nay chỉ có 5% số bệnh nhân được kiểm soát hen tốt [39].
Ở Việt nam, cũng theo nguồn trích dẫn trên, 88% số bệnh nhân hen chưa biết bệnh hen có thể kiểm soát được, 89% bệnh nhân không điều trị dự phòng hen và 43% số bệnh nhân tự mua thuốc điều trị [21]. Bệnh hen với bản chất là tình trạng viêm mạn tính của phế quản có tính cơ địa (di truyền) nên việc điều trị không phải là hướng tới điều trị khỏi mà là kiểm soát tốt bệnh. Tổ chức Y tế thế giới thông qua ủy ban “Khởi động toàn 2 cầu đối với hen phế quản–GINA” lưu ý cần lồng ghép những hướng dẫn điều trị hen chuẩn vào các hệ thống cũng như các nguồn lực chăm sóc sức khỏe. Mặc dù hầu hết cơn hen cấp có khả năng điều trị tại nhà nhưng những cơn hen nặng vẫn cần nhập viện điều trị.
Bên cạnh những thành tựu quan trọng trong quản lý và điều trị hen thì đợt cấp hen phế quản mạn vẫn còn là một trong những nguyên nhân chiếm tỷ lệ hàng đầu nhập viện cấp cứu do bệnh phổi 53]. Có nhiều nguyên nhân thúc đẩy dẫn đến đợt cấp hen phế quản mạn nặng cần nhập viện và tác động đến hiệu quả điều trị đợt cấp [10], [34], [35]. Tuy nhiên, lại có rất ít các nghiên cứu về mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân với sự xuất hiện đợt cấp hen phế quản mạn và diễn biến đợt cấp nhập viện dưới điều trị. Ở trong nước, các hội nghị bệnh phổi toàn quốc khoảng một thập niên vừa qua cũng có nhiều nghiên cứu về hen phế quản, các nghiên cứu tập trung vào đánh giá hiệu quả điều trị và dự phòng hen phế quản ít thấy nghiên cứu nào về đợt cấp hen phế quản mạn người lớn nhập viện điều trị.
Do vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị đợt cấp hen phế quản mạn nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2018-2019” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ đợt cấp của bệnh nhân hen phế quản mạn nhập viện tại khoa Nội Hô hấp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2018-2019. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ đợt cấp của bệnh nhân hen phế quản mạn nhập viện tại khoa Nội Hô hấp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2018-2019. Đánh giá kết quả điều trị đợt cấp hen phế quản mạn theo phác đồ GINA cập nhật 2017 ở bệnh nhân hen phế quản mạn nhập viện tại khoa Nội Hô hấp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2018-2019.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa hen phế quản 1. Hen phế quản và đợt cấp hen phế quản mạn Hen phế quản (HPQ) là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm là viêm đường thở mạn tính. HPQ được định nghĩa bởi sự hiện diện của bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian về cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động [34].
Theo GINA cập nhật 2017 [35], tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HPQ cần phải dựa vào cả hai đặc trưng, đó là các triệu chứng lâm sàng đặc trưng của HPQ và sự giới hạn luồng khí dao động.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản [35] 1. Bệnh sử có các triệu chứng hô hấp dao động Có hơn một triệu chứng: khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Các triệu chứng dao động: - Các triệu chứng xảy ra thay đổi theo thời gian và cường độ - Các triệu chứng thường nặng hơn về đêm hoặc lúc thức giấc - Các triệu chứng thường bị kích phát khi vận động, cười, dị nguyên, khí lạnh. - Các triệu chứng thường xuất hiện hoặc trở nặng khi nhiễm vi rút 2.
Giới hạn luồng khí thở ra dao động được xác định bằng chức năng thông khí phổi Test hồi phục phế quản (+): FEV1>12% và 200mL so với trị số cơ bản sau 10–15phút xịt 200mcg Salbutamol (tin cậy hơn nếu FEV1>15% và 400mL). Hoặc gia tăng đáng kể chức năng phổi sau 4 tuần điều trị kháng viêm: tăng FEV1>12% và 200mL (hoặc PEF>20%) so với trị số cơ bản, ngoài lúc nhiễm trùng hô hấp. 4 Đợt cấp hen phế quản mạn là đợt tăng dần các triệu chứng ho, khó thở, khò khè, nặng ngực và giảm dần chức năng phổi so với trạng thái thường ngày của bệnh nhân đến mức cần phải thay đổi điều trị [34], [35]. Đợt cấp có thể xảy ra ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán hen từ trước hoặc là lần xuất hiện triệu chứng hen đầu tiên.
Đợt cấp nặng cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân hen nhẹ hoặc hen kiểm soát tốt, thường xảy ra khi tiếp xúc với tác nhân bên ngoài như nhiễm siêu vi đường hô hấp trên, phấn hoa, chất ô nhiễm từ khí thở, kể cả không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Giảm lưu lượng thở ra có thể định nghĩa bằng sự giảm số đo chức năng thông khí phổi như lưu lượng thở ra đỉnh (PEF) hoặc thể tích thở ra gắng sức trong một giây đầu (FEV1) so với chức năng phổi trước đó của bệnh nhân hay với trị số dự đoán. Trong cấp cứu các chỉ tiêu này đáng tin cậy về phản ánh độ nặng của cơn hen hơn là triệu chứng. Tuy nhiên, tần số các triệu chứng có thể là một số đo nhạy cảm hơn của việc khởi phát đợt cấp so với PEF [27].
Sinh bệnh học hen phế quản Hen là một bệnh mạn tính với tình trạng viêm đường thở tồn tại kéo dài, mang tính chất của bệnh dị ứng. Kiểu viêm thường gặp trong hen được đặc trưng bởi sự xâm nhập bạch cầu ái toan, vài trường hợp có kiểu viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính. Tuy nhiên, có nhiều loại tế bào viêm liên quan trong hen nhưng không có loại tế bào chính yếu nào là chiếm ưu thế [61]. Viêm đường thở trong hen tồn tại dai dẳng ngay cả khi không có triệu chứng, mối liên quan giữa độ nặng của hen và mức độ viêm không rõ ràng.
Tình trạng viêm ảnh hưởng đến tất cả đường thở, bao gồm cả đường hô hấp trên và mũi ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng ảnh hưởng của tình trạng viêm lên các thay đổi chức năng sinh lý hô hấp chủ yếu ở các đường thở có kích thước trung bình. Có nhiều tế bào và các chất trung gian gây viêm tham gia vào tình trạng viêm đường thở trong hen, các tế bào tham gia trong phản ứng viêm đường thở trong hen bao gồm: lymphocyte, tế bào mast, bạch cầu ái 5 toan, bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào đuôi gai, đại thực bào, tế bào thường trực trên đường thở và tế bào biểu mô. Hơn 100 chất trung gian gây viêm tham gia vào tình trạng viêm đường thở trong sinh bệnh học hen. Trong đó, các chất trung gian chính gây viêm gồm chemokines, cysteinyl leukotrienes, cytokines, histamin, NO, IgE và prostaglandin D2 [61].
Yếu tố môi trường Yếu tố môi trường và các sản phẩm viêm Nhầy Các ảnh hƣởng trên đƣờng thở Co thắt phế quản Viêm cấp Viêm dai dẳng Tái cấu trúc Cơ trơn Mạch máu Viêm cấp Viêm dai dẳng và tái cấu trúc đường thở Hình 1.1: Sơ đồ tình trạng viêm đường thở trong hen [61] - Chemokines: chemokines có vai trò quan trọng trong việc tập hợp các tế bào viêm đến đường thở và chủ yếu được tiết nhanh bởi các tế bào biểu mô đường thở [56]. Eotaxin là chất trung gian tương đối chọn lọc đối với bạch cầu ái toan. Trong khi chemokine tuyến ức (thymus activation-regulated chemokines -TARCs) và chemokine đại thực bào tập hợp các tế bào lympho Th2 [61]. 6 - Cysteinyl leukotrienes: cysteinyl leukotrienes là các chất gây co thắt phế quản và là các chất trung gian tiền viêm, được tiết ra từ tế bào mast và bạch cầu ái toan.
Đây là các chất trung gian hóa học duy nhất khi bị ức chế sẽ đưa đến cải thiện chức năng phổi và giảm triệu chứng trong hen [61]. - Cytokines: cytokines là các chất tác động trực tiếp làm thay đổi đáp ứng viêm trong hen và nhiều khả năng đây là các chất quyết định mức độ nặng trong hen. Các cytokine do Th2 tạo ra bao gồm IL-5, được xem là cần thiết cho hoạt động của bạch cầu ái toan. IL-4 có vai trò trên Th2, IL-13 có vai trò trong việc tạo ra IgE.
Các cytokines then chốt bao gồm IL-1β, yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor-α,TNF-α) làm tăng đáp ứng viêm, và yếu tố kích thích chuyển dòng hạt đại thực bào (granulocyte-macrophage colony- stimulating factor-GM-CSF) có tác động làm tăng thời gian sống của các bạch cầu ái toan trên đường thở. Các nghiên cứu về điều trị gần đây hướng tới các cytokines đơn lẻ đã không cho thấy lợi ích trong việc cải thiện các kết cục nghiên cứu trong hen [61]. - Immunoglobulin E (IgE): Immunoglobulin E (IgE) là kháng thể chịu trách nhiệm hoạt hóa phản ứng dị ứng, là thành phần quan trọng trong sinh bệnh học các bệnh dị ứng với vai trò phát động và duy trì phản ứng viêm.