ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản (HPQ) là một bệnh mạn tính gặp phổ biến trên thế giới và có xu hướng ngày càng gia tăng. Hiện tại độ lưu hành chung của HPQ là 7,4% với khoảng 300 triệu người mắc trên toàn thế giới, ước tính hơn 100 triệu người bị ảnh hưởng bởi bệnh vào năm 2025 [1], [2], [3]. Diễn biến của HPQ thường xuất hiện những đợt cấp tái diễn, và có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng, nhưng bệnh có thể kiểm soát được. Điều trị kiểm soát bệnh với mục tiêu là đạt được kiểm soát bệnh tốt với tiêu chí là giảm tần xuất và mức độ nặng các triệu chứng và giảm các nguy cơ xuất hiện các đợt cấp trong tương lai [1], [5].
Hướng dẫn điều trị kiểm soát của chiến lược toàn cầu về hen (GINA) và các hướng dẫn hiện tại trên thế giới đều cho thấy sử dụng corticosteroid đường hít (ICS) và chủ vận β2 giao cảm tác dụng kéo dài (LABA) là chủ đạo trong điều trị kiểm soát HPQ [6], [7]. Điều trị kiểm soát HPQ được thực hiện theo chu trình khép kín bao gồm các bước: đánh giá tình trạng bệnh; điều trị và đánh giá lại đáp ứng; điều chỉnh điều trị. Trong đó việc đánh giá lại đáp ứng điều trị sau mỗi 4-6 tuần (hàng tháng) gồm các bước rất quan trọng: xem lại mức độ kiểm soát và đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ kiểm soát kém, các yếu tố nguy cơ trong tương lai để điều chỉnh lại điều trị kiểm soát đạt hiệu quả hơn [6]. Hiện tại các hướng dẫn đánh giá kiểm soát HPQ vẫn dựa vào biến đổi lâm sàng và chức năng hô hấp là chủ yếu.
Các nghiên cứu trước chủ yếu tập chung vào đánh giá mức độ kiểm soát hen đạt được theo thời gian, nhưng đánh giá sự biến đổi các triệu chứng lâm sàng và các thông số thông khí phổi như thế nào và liên quan với biến đổi mức độ kiểm soát ra sao là vấn đề chưa được đề cập trong các nghiên cứu [6]. Trong khi đó kết quả các nghiên cứu cho thấy tỷ bệnh nhân không được kiểm soát theo thời gian vẫn còn cao: chiếm tỷ lệ từ 38,5% đến 64,4% tùy theo các nước [3],[4], [8]. Do vậy, việc đánh giá biến 2 đổi lâm sàng, TKP và mức độ kiểm soát cũng như các yếu tố liên quan đến mức độ kiểm soát vẫn là cần thiết và có ý nghĩa quan trọng trong điều trị kiểm soát HPQ. Viêm đường thở và nhu mô phổi là cơ chế chủ đạo trong bệnh sinh của HPQ.
Kiểu hình viêm trong HPQ rất đa dạng bao gồm viêm kiểu Th2 (viêm tăng bạch cầu E), viêm không tăng bạch cầu E, viêm hỗn hợp, trong đó viêm kiểu Th2 chiếm ưu thế. Các cytokine có vai trò rất quan trọng trong đánh giá đáp ứng viêm trong HPQ. Các cytokine được sản xuất từ lypmphocyte Th2 như interleukin (IL) 4, 5, 13 và TNF-α là những cytokine đóng vai trò chủ đạo trong đáp ứng viêm ở bệnh nhân HPQ [5], [9], [10]. Bản chất của điều trị kiểm soát HPQ chính là kiểm soát tình trạng viêm đường thở và nhu mô phổi.
Các nghiên cứu cho thấy nồng độ các cytokine huyết thanh giúp đánh giá kiểu hình viêm, diễn biến của bệnh cũng như đánh giá đáp ứng điều trị, đặc biệt điều trị corticosteroid và ứng dụng các liệu pháp điều trị mới trong HPQ (điều trị đích phân tử - kháng các cytokine) [11]. Đã có một số nghiên cứu về thay đổi nồng độ một số cytokine ở dịch phế quản, đờm và huyết trong HPQ nhưng có rất ít nghiên cứu biến đổi nồng độ các cytokine huyết thanh theo thời gian và mức độ kiểm soát sau điều trị bằng ICS và LABA [12], [13], [14], [15], [16]. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, thông khí phổi, mức độ kiểm soát và nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân hen phế quản điều trị kiểm soát bằng ICS và LABA” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá biến đổi lâm sàng, thông khí phổi và mức độ kiểm soát ở bệnh nhân hen phế quản điều trị bằng ICS và LABA sau 3 tháng.
Đánh giá biến đổi nồng độ IL-4, IL-5, IL-13 và TNF-α huyết thanh theo mức độ kiểm soát ở bệnh nhân hen phế quản điều trị bằng ICS và LABA sau 3 tháng. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐỊNH NGHĨA, DỊCH TỄ VÀ THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN 1. Định nghĩa Định nghĩa HPQ hiện nay chủ yếu dựa vào bản chất của bệnh, các biểu hiện lâm sàng chính và rối loạn chức năng phổi.
GINA đã cập nhật hàng năm về định nghĩa của HPQ. Dịch tễ Với sự gia tăng không ngừng của độ lưu hành, tỷ lệ số tử vong và những tổn thất do HPQ gây ra trong những thập kỷ gần đây càng nghiêm trọng. Theo ước tính hiện nay có khoảng 300 triệu người mắc HPQ. Dự kiến đến năm 2025 sẽ là 400 triệu người bệnh HPQ [2], [18], [19].
Tại Mỹ tỷ lệ hiện mắc HPQ là 5,8%. Tại Pháp, tỷ lệ mắc HPQ tăng trên 5 lần trong vòng 10 năm trở lại đây. Tại khu vực Châu Á độ lưu hành của HPQ cũng đang có xu hướng tăng cao, tỷ lệ mắc tăng từ 1- 10 lần trong những năm qua [1], [5]. Tại Việt Nam theo nghiên cứu mới nhất của Trung tâm Dị ứng Miễn dịch lâm sàng - Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ lưu hành chung của HPQ ở Việt Nam là 4,1%, trong đó cao nhất ở nhóm tuổi trên 80 (11,9%) và thấp nhất ở nhóm tuổi 21- 30 tuổi chiếm 1,5% [4], [5].
Tử vong do HPQ hàng năm trên toàn thế giới ước tính 250.000 và chiếm 1% tổng số gánh nặng bệnh tật toàn cầu [5], [18]. Tại Việt Nam tỷ lệ tử vong trong 7 tỉnh là 5,62 trường hợp/ 100.000 dân và trung bình trong 5 năm là 3,78 trường hợp/ 100. Tuy vậy điều 4 đáng chú ý là phần lớn các trường hợp tử vong có thể phòng ngừa được nếu xã hội, gia đình, thầy thuốc và bệnh nhân quan tâm hơn tới HPQ [6]. Thực trạng kiểm soát hen phế quản Mức độ kiểm soát HPQ nói chung trên thế giới còn thấp mặc dù Chiến lược toàn cầu về HPQ đã được tiến hành ở nhiều nước.
Nghiên cứu tại các nước phát triển và đang phát triển đều ghi nhận thành công của Chiến lược toàn cầu về HPQ, tuy nhiên thực trạng kiểm soát hen tại các nước khu vực Châu Á – Thái Bình Dương còn rất thấp, tỷ lệ HPQ được kiểm soát chỉ đạt khoảng 20% tùy theo các nước và khu vực [5], [20].1 Tình hình kiểm soát hen phế quản ở một số nƣớc Châu Á Thái Bình Dƣơng Mức kiểm soát Kiểm soát Kiểm soát Không kiểm Quốc gia tốt (%) 1 phần (%) soát (%) Australia 13 64 24 Trung Quốc 2 56 42 Hồng Kông 11 73 16 Ấn Độ 0 60 40 Malaysia 6 63 30 Singapore 14 61 26 Hàn Quốc 8 55 37 Đài Loan 6 73 22 Thái Lan 8 58 34 * Nguồn: Theo Gold L.S và CS (2014) [20] Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng ICS trong điều trị kiểm soát còn thấp. Tỷ lệ sử dụng ICS theo mức độ hen giữa các vùng trên thế giới Mức độ bệnh Hen nặng Hen trung Hen nhẹ Hen nhẹ dai dẳng bình dai dai dẳng ngắt quãng Khu vực/ Điều trị (%) dẳng (%) (%) (%) Dự phòng 20 18 16 10 Châu Mỹ Cắt cơn 80 78 70 42 Dự phòng 26 26 30 18 Tây Âu Cắt cơn 76 81 75 44 Châu Á Thái Dự phòng 19 19 14 13 Bình Dương Cắt cơn 60 66 54 53 Dự phòng 9 11 11 7 Nhật Cắt cơn 48 71 50 24 Trung và Dự phòng 16 9 12 13 Đông Âu Cắt cơn 68 58 50 33 * Nguồn: Theo Rabe K. Đây cũng là thách thức đặt ra trong thực hành kiểm soát HPQ tại nước ta và các nước trên thế giới. CHẨN ĐOÁN, ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VÀ PHÂN LOẠI KIỂU HÌNH HEN PHẾ QUẢN 1.
Chẩn đoán hen phế quản Chẩn đoán HPQ dựa vào những căn cứ sau [1], [5], [6]: - Tiền sử và bệnh sử: Các triệu chứng đặc trưng của bệnh có vai trò định hướng chẩn đoán Những triệu chứng đặc trưng tăng khả năng chẩn đoán HPQ: Khi bệnh nhân có một trong các triệu chứng (thở rít, khó thở, ho, nghẹt lồng ngực) với đặc điểm sau: 6 + Triệu chứng nặng về đêm và sáng sớm + Triệu chứng thay đổi cường độ theo thời gian + Triệu chứng xuất hiện khi nhiễm virus, vận động, tiếp xúc dị nguyên, khói thuốc… - Những triệu chứng ít khả năng chẩn đoán HPQ: + Ho đơn thuần không kèm các triệu chứng hô hấp khác + Khạc đờm mạn tính + Khó thở kèm chóng mặt, đau đầu hay ngứa … + Đau ngực + Khó thở khi vận động kèm theo thở rít khi hít vào - TKP xác định rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục và thay đổi: Đây là tiêu chuẩn xác định chẩn đoán bệnh + Rối loạn thông khí tắc nghẽn: Khi FEV1 giảm và FEV1/ FVC < 75% + Rối loạn thông khí hồi phục và thay đổi: FEV1 tăng > 12% và > 200ml so với mức ban đầu sau 10-15 phút xịt 200- 400mcg salbutamol hoặc FEV1 tăng >15% và > 400ml. Dao động PEF trong ngày >10%. Hoặc sau 4 tuần điều trị ICS: FEV1 tăng > 12% và > 200ml so với mức ban đầu; Dao động PEF trong ngày > 20% ở người không có nhiễm trùng hô hấp - Cần chẩn đoán phân biệt HPQ với các bệnh sau: + Các bệnh có khó thở kịch phát: Hen tim, phù phổi cấp, nhồi máu phổi, tắc nghẽn đường thở trên (co thắt thanh quản, liệt dây thanh âm, dị vật đường thở lớn.) + Các bệnh có khó thở dai dẳng: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản lan toả, viêm phổi tăng bạch cầu E 1. Đánh giá mức độ hen phế quản Đánh giá mức độ HPQ có vai trò rất quan trọng trong điều trị kiểm soát giúp phân loại mức độ nặng của bệnh để tiếp cận điều trị ban đầu thích hợp, 7 đánh giá đáp ứng sau điều trị kiểm soát và xác định các yếu tố nguy cơ trong tương lai để điều chỉnh điều trị kịp thời và thích hợp [5], [6].
Có nhiều cách đánh giá mức độ HPQ: - Đánh giá mức độ bệnh theo đặc điểm lâm sàng và chức năng phổi: Dựa vào mức độ triệu chứng, tắc nghẽn đường thở và sự thay đổi của chức năng phổi, mức độ bệnh được phân thành 4 nhóm: HPQ ngắt quãng (Intermmittent), HPQ dai dẳng nhẹ (Mild persistent), hen dai dẳng trung bình (Moderate persistent), HPQ dai dẳng nặng (Severve persistent).