Nghiên cứu hiệu quả của chiến lược "mở phổi" và ARDS Network trong điều trị suy hô hấp cấp

Nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa chiến lược mở phổi và ARDS Network trong thông khí nhân tạo cho bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển.

• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Của Chiến Lược "Mở Phổi" Và ARDS Network Trong Điều Trị Suy Hô Hấp Cấp
• Loại tài liệu: Luận Văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. LỊCH SỬ VÀ CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ARDS
• 1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ
• 1.3. SINH BỆNH HỌC ARDS
• 1.4. TIẾN TRIỂN CỦA TỔN THƯƠNG PHỔI TRONG ALI/ARDS
• 1.5. CHẨN ĐOÁN ARDS
• 1.6. THÔNG KHÍ NHÂN TẠO TRONG ARDS

Tóm tắt

I. Tổng quan về ARDS và chiến lược điều trị hiệu quả

Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) là một tình trạng nghiêm trọng, thường gặp trong các khoa hồi sức cấp cứu. Tỷ lệ tử vong của ARDS có thể lên đến 40-70%. Việc áp dụng các chiến lược điều trị như "mở phổi" và ARDS Network đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc cải thiện tình trạng bệnh nhân. Nghiên cứu này sẽ phân tích hiệu quả của các phương pháp này trong điều trị ARDS.

1.1. ARDS Định nghĩa và nguyên nhân gây bệnh

ARDS là một hội chứng phức tạp, có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như nhiễm trùng, chấn thương, hoặc sốc. Tình trạng này dẫn đến giảm oxy trong máu và cần được điều trị kịp thời.

1.2. Tình trạng hiện tại của ARDS tại Việt Nam

Theo thống kê, tỷ lệ tử vong của ARDS tại Việt Nam là 61,1%. Việc nhận diện và điều trị sớm là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ này.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị ARDS

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị, nhưng việc quản lý ARDS vẫn gặp nhiều thách thức. Tình trạng giảm oxy trong máu và sự xẹp phổi là những vấn đề chính. Các phương pháp điều trị hiện tại chưa hoàn toàn hiệu quả trong việc cải thiện tỷ lệ sống sót.

2.1. Các vấn đề chính trong điều trị ARDS

Một trong những thách thức lớn nhất là tình trạng xẹp phổi, dẫn đến giảm khả năng trao đổi khí. Điều này làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân.

2.2. Tác động của ARDS đến sức khỏe cộng đồng

ARDS không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe cá nhân mà còn gây gánh nặng cho hệ thống y tế. Tỷ lệ nhập viện cao và chi phí điều trị lớn là những vấn đề cần được giải quyết.

III. Phương pháp mở phổi trong điều trị ARDS

Chiến lược "mở phổi" (open-lung approach) đã được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi. Phương pháp này giúp mở rộng các phế nang bị xẹp, cải thiện khả năng trao đổi khí và giảm tỷ lệ tử vong.

3.1. Nguyên lý hoạt động của phương pháp mở phổi

Phương pháp này sử dụng áp lực dương để mở các phế nang, giúp cải thiện lưu thông khí và tăng cường oxy hóa máu.

3.2. Kết quả nghiên cứu về hiệu quả của mở phổi

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong giảm đáng kể khi áp dụng phương pháp này, với tỷ lệ tử vong giảm từ 71% xuống còn 38%.

IV. ARDS Network Chiến lược điều trị tiên tiến

ARDS Network là một trong những chiến lược điều trị tiên tiến nhất hiện nay. Phương pháp này tập trung vào việc điều chỉnh thể tích khí thở vào phổi, giúp giảm thiểu tổn thương phổi và cải thiện tình trạng bệnh nhân.

4.1. Nguyên tắc của ARDS Network

Chiến lược này khuyến nghị sử dụng thể tích khí thở thấp (6 ml/kg) để giảm thiểu tổn thương phổi do áp lực cao.

4.2. Hiệu quả của ARDS Network trong điều trị

Nghiên cứu cho thấy việc áp dụng ARDS Network giúp giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện tình trạng bệnh nhân một cách rõ rệt.

V. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu

Việc áp dụng các phương pháp điều trị như "mở phổi" và ARDS Network đã cho thấy hiệu quả tích cực trong thực tiễn. Nhiều bệnh viện đã áp dụng thành công các chiến lược này, giúp cải thiện tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân ARDS.

5.1. Kinh nghiệm từ các bệnh viện tại Việt Nam

Nhiều bệnh viện tại Việt Nam đã áp dụng các phương pháp này và ghi nhận sự cải thiện rõ rệt trong tình trạng bệnh nhân.

5.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy tỷ lệ tử vong giảm đáng kể khi áp dụng các phương pháp điều trị tiên tiến này.

VI. Kết luận và tương lai của điều trị ARDS

Điều trị ARDS vẫn là một thách thức lớn trong y học hiện đại. Tuy nhiên, với sự phát triển của các phương pháp như "mở phổi" và ARDS Network, hy vọng sẽ có nhiều tiến bộ trong việc cải thiện tình trạng bệnh nhân trong tương lai.

6.1. Tương lai của nghiên cứu ARDS

Nghiên cứu về ARDS sẽ tiếp tục được đẩy mạnh, nhằm tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

6.2. Tầm quan trọng của việc nâng cao nhận thức

Nâng cao nhận thức về ARDS trong cộng đồng và trong ngành y tế là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là một trong những cấp cứu nội khoa phức tạp nhất tại các đơn vị hồi sức tích cực (ICU) với tỷ lệ tử vong toàn cầu dao động từ 40% đến 70%. Tại Việt Nam, các thống kê lâm sàng tại Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận tỷ lệ tử vong do ARDS lên tới 61,1%. Vấn đề cốt lõi của hội chứng này bắt nguồn từ tổn thương màng phế nang mao mạch lan tỏa, dẫn đến tình trạng ngập dịch tiết, đông đặc và xẹp phế nang diện rộng, làm suy giảm nghiêm trọng độ giãn nở của phổi và gây thiếu oxy máu trơ với các liệu pháp oxy thông thường.

Mục tiêu nghiên cứu tập trung vào ba nhiệm vụ trọng tâm:

1. Đánh giá và so sánh hiệu quả cải thiện oxy hóa máu giữa chiến lược mở phổi (Open Lung Approach) và chiến lược ARDS Network tiêu chuẩn trong thông khí nhân tạo.
2. Nhận xét và phân tích các biến chứng huyết động, chấn thương áp lực và tổn thương cơ học liên quan đến hai phương thức thông khí.
3. Xây dựng quy trình thông khí nhân tạo tối ưu, an toàn và khả thi với điều kiện trang thiết bị y tế tại Việt Nam.

Phạm vi nghiên cứu được triển khai từ tháng 10/2007 đến tháng 10/2010 tại bốn trung tâm hồi sức hàng đầu gồm: Khoa Điều trị tích cực, Khoa Cấp cứu, Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai và Khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện Đà Nẵng. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn khi cung cấp bằng chứng lâm sàng giúp giảm áp lực đường thở cao nguyên dưới 30 cmH2O, tối ưu hóa mức PEEP và cải thiện tỷ lệ sống sót 28 ngày cho người bệnh ARDS nặng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng sinh lý bệnh học hô hấp hiện đại với hai mô hình lý thuyết then chốt:

• Lý thuyết tổn thương phổi không đồng nhất và khái niệm "phổi trẻ em" (Baby Lung): Trong ARDS, nhu mô phổi bị phân thành ba vùng chức năng gồm vùng phổi lành, vùng phế nang xẹp có thể huy động và vùng phổi đông đặc hoàn toàn. Tình trạng shunt mao mạch phổi bất thường chiếm từ 25% đến 50% lưu lượng tuần hoàn phổi, gây ra suy hô hấp hạ oxy máu trơ.
• Lý thuyết chấn thương phổi liên quan đến thở máy (VILI): Sự kết hợp giữa tổn thương thể tích (Volutrauma) do thể tích lưu thông quá lớn, tổn thương áp lực (Barotrauma) khi áp lực đường thở vượt ngưỡng, và tổn thương xé rách (Atelectrauma) do hiện tượng phế nang đóng mở liên tục ở cuối thì thở ra.

Khung phân tích vận dụng các khái niệm cốt lõi: Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), Áp lực cao nguyên (Pplateau), Thể tích lưu thông thấp (Vt = 6 ml/kg cân nặng lý tưởng) và Kỹ thuật huy động phế nang bằng kiểm soát áp lực (Pressure Control) theo phác đồ của Amato và Borges.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế can thiệp tiến cứu, ngẫu nhiên có đối chứng. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 60 bệnh nhân được chẩn đoán ARDS theo tiêu chuẩn của Hội nghị Thống nhất Âu - Mỹ (AECC 1994), được phân bổ ngẫu nhiên vào hai nhánh điều trị: 30 bệnh nhân thuộc nhóm chiến lược mở phổi và 30 bệnh nhân thuộc nhóm ARDS Network. Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên dựa trên bảng số ngẫu nhiên giúp loại bỏ sai số lựa chọn và đảm bảo tính đồng nhất về mức độ nặng ban đầu theo thang điểm SOFA và APACHE II.

Quy trình thu thập dữ liệu diễn ra liên tục từ tháng 10/2007 đến tháng 10/2010. Dữ liệu khí máu động mạch, áp lực đường thở, thông số cơ học phổi và biến chứng được đo đạc định kỳ mỗi 3 đến 6 giờ và tổng hợp trung bình theo từng ngày (từ ngày N0 đến ngày N7). Lý do lựa chọn phần mềm SPSS phiên bản 13.0 cùng các kiểm định Student t-test, ANOVA cho biến định lượng và Chi-square cho biến định tính là nhằm kiểm định chính xác sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với ngưỡng p < 0,05) về độ giãn nở phổi, tỷ lệ PaO2/FiO2 và tỷ lệ tử vong giữa hai chiến lược can thiệp.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu ghi nhận bốn phát hiện lâm sàng mang tính bước ngoặt:

• Thứ nhất, chiến lược mở phổi cải thiện oxy hóa máu vượt trội so với phác đồ thông thường. Khi áp dụng các mức PEEP tăng dần từ 25, 30, 35 đến 45 cmH2O kết hợp áp lực đẩy vào 15 cmH2O, chỉ số PaO2 đạt trên 350 mmHg ở đa số bệnh nhân, cho thấy trên 95% phế nang bị xẹp đã được tái huy động thành công vào quá trình trao đổi khí.
• Thứ hai, chỉ số PaO2/FiO2 của nhóm mở phổi tăng nhanh và ổn định hơn ngay từ 24 giờ đầu sau can thiệp, đạt mức trung bình trên 250 mmHg so với mức dưới 180 mmHg ở nhóm chứng.
• Thứ ba, việc duy trì thể tích khí lưu thông thấp 6 ml/kg cân nặng lý tưởng giúp kiểm soát áp lực cao nguyên Pplateau luôn ở mức an toàn dưới 30 cmH2O, hạn chế căng giãn quá mức tại các vùng phổi lành.
• Thứ tư, tỷ lệ biến chứng tụt huyết áp trung bình dưới 60 mmHg được kiểm soát hiệu quả nhờ tối ưu hóa bù dịch dựa trên chỉ số áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP duy trì từ 10 đến 12 cmH2O), không làm gia tăng biến chứng tràn khí màng phổi nguy hiểm.

Thảo luận kết quả

Hiệu quả vượt trội của chiến lược mở phổi bắt nguồn từ cơ chế dùng áp lực đủ lớn vượt qua ngưỡng mở phế nang, sau đó thiết lập mức PEEP tối ưu (được xác định tại điểm uốn dưới cộng thêm 2 cmH2O) để giữ phế nang không bị xẹp lại trong thì thở ra. Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế của Amato và cộng sự khi ghi nhận tỷ lệ tử vong 28 ngày giảm từ 71% xuống 38%, cũng như thử nghiệm của ARDS Network trên 861 bệnh nhân cho thấy việc bảo vệ phổi giảm 22% nguy cơ tử vong.

Trong thực tế phân tích lâm sàng, dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa tối ưu thông qua:

• Biểu đồ đường (Line Chart) biểu diễn động thái gia tăng của chỉ số PaO2/FiO2 và độ giãn nở phổi (Compliance) qua các mốc thời gian từ ngày N0 đến ngày N7 giữa hai nhóm can thiệp, phản ánh rõ rệt độ dốc phục hồi chức năng trao đổi khí.
• Bảng đối chiếu 2x2 thể hiện tần suất xuất hiện các biến chứng cơ học như tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất và tỷ lệ viêm phổi thở máy (VAP), chứng minh tính an toàn cao của phác đồ khi được kiểm soát đúng quy trình.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả thực nghiệm, bốn giải pháp trọng tâm được đề xuất nhằm nâng cao chất lượng điều trị ARDS tại các cơ sở y tế:

1. Chuẩn hóa quy trình mở phổi bằng phương pháp kiểm soát áp lực (Pressure Control):

• Động từ hành động: Thiết lập và áp dụng phác đồ huy động phế nang từng nấc với PEEP từ 25 đến 45 cmH2O kết hợp áp lực hỗ trợ 15 cmH2O.
• Target metric: Đạt chỉ số PaO2/FiO2 trên 300 mmHg và huy động trên 90% thể tích phế nang xẹp trong vòng 48 giờ đầu nhập viện.
• Timeline: Triển khai áp dụng ngay trong 6 tháng đầu tại các khoa hồi sức tích cực.
• Chủ thể thực hiện: Bác sĩ điều trị và điều dưỡng chuyên trách hồi sức cấp cứu.

2. Tối ưu hóa kiểm soát áp lực đường thở và theo dõi huyết động xâm lấn:

• Động từ hành động: Kiểm soát thể tích khí lưu thông chặt chẽ ở mức 6 ml/kg cân nặng lý tưởng và duy trì Pplateau dưới 30 cmH2O.
• Target metric: Giữ huyết áp trung bình trên 65 mmHg và CVP ổn định từ 10 đến 12 cmH2O, ngăn ngừa biến chứng suy tuần hoàn.
• Timeline: Thực hiện thường quy liên tục 24/7 trong suốt quá trình thở máy.
• Chủ thể thực hiện: Kíp trực lâm sàng tại khoa ICU và Trung tâm Chống độc.

3. Xây dựng tiêu chuẩn cai máy thở đa giai đoạn:

• Động từ hành động: Thực hiện đánh giá thử nghiệm CPAP và giảm dần áp lực hỗ trợ PS xuống 5 đến 8 cmH2O khi FiO2 giảm dưới 40%.
• Target metric: Rút ngắn thời gian thở máy xâm lấn từ 3 đến 5 ngày và giảm tỷ lệ viêm phổi bệnh viện dưới 15%.
• Timeline: Đánh giá cố định hàng ngày trong khung giờ từ 8 giờ đến 12 giờ sáng.
• Chủ thể thực hiện: Hội đồng chuyên môn Hồi sức cấp cứu và Bác sĩ quản lý ca bệnh.

4. Đào tạo liên tục và chuyển giao kỹ thuật thông khí bảo vệ phổi:

• Động từ hành động: Tổ chức các chương trình tập huấn mô phỏng chuyên sâu về cài đặt máy thở và xử trí biến chứng ARDS.
• Target metric: 100% bác sĩ hồi sức tuyến tỉnh làm chủ kỹ thuật xác định điểm uốn dưới và PEEP tối ưu.
• Timeline: Định kỳ hàng quý trong kế hoạch đào tạo chỉ đạo tuyến.
• Chủ thể thực hiện: Bộ môn Hồi sức Cấp cứu các trường Đại học Y Dược phối hợp cùng Ban Giám đốc các bệnh viện đa khoa.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị học thuật và ứng dụng chuyên sâu cho bốn nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Hồi sức cấp cứu (ICU) và Cấp cứu: Nắm vững quy trình cài đặt máy thở nâng cao, phương pháp tính cân nặng lý tưởng chính xác và kỹ thuật tìm mức PEEP tối ưu cho từng ca bệnh ARDS cụ thể.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh ngành Y học: Sử dụng luận văn như tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu can thiệp tiến cứu, các tiêu chuẩn chẩn đoán theo AECC và mô hình phân tích sinh lý bệnh học hô hấp.
• Điều dưỡng hồi sức tích cực: Ứng dụng quy trình theo dõi áp lực đường thở, kỹ thuật hút đờm kín để tránh mất PEEP và quy chuẩn chăm sóc người bệnh thở máy nằm sấp hoặc dùng thuốc an thần - giãn cơ.
• Lãnh đạo bệnh viện và nhà hoạch định chính sách y tế: Có căn cứ khoa học vững chắc để đầu tư trang thiết bị máy thở hiện đại, máy đo khí máu tại giường và hoàn thiện phác đồ điều trị ARDS thống nhất toàn quốc.

Câu hỏi thường gặp

Chiến lược mở phổi khác biệt như thế nào so với phác đồ ARDS Network truyền thống? Chiến lược ARDS Network tập trung vào bảo vệ phổi bằng thể tích lưu thông thấp 6 ml/kg để tránh quá căng phế nang, nhưng có thể gây xẹp phổi thụ động. Ngược lại, chiến lược mở phổi chủ động sử dụng áp lực cao ngắn hạn từ 40 đến 60 cmH2O để tái mở các phế nang xẹp, sau đó duy trì PEEP tối ưu nhằm tối đa hóa diện tích trao đổi khí.

Khi nào cần dừng ngay thủ thuật huy động phế nang để bảo đảm an toàn? Bác sĩ phải ngừng thủ thuật ngay lập tức nếu bệnh nhân xuất hiện một trong các dấu hiệu cảnh báo: Nhịp tim chậm dưới 40 lần/phút hoặc giảm trên 20% so với ban đầu, tụt huyết áp trung bình dưới 60 mmHg, độ bão hòa oxy SaO2 tụt dưới 80%, xuất hiện loạn nhịp tim nguy hiểm hoặc có biểu hiện tràn khí màng phổi cấp tính.

Vì sao phải tính thể tích lưu thông Vt dựa trên cân nặng lý tưởng thay vì cân nặng thực tế? Dung tích và kích thước phổi của người trưởng thành phụ thuộc vào chiều cao và giới tính chứ không tăng theo lượng mỡ hay dịch tích tụ của cơ thể. Cài đặt thể tích lưu thông theo cân nặng thực tế ở bệnh nhân thừa cân sẽ dẫn đến thể tích khí quá mức, gây căng giãn phế nang bệnh lý và chấn thương thể tích nghiêm trọng.

Mức PEEP tối ưu được xác định bằng cách nào sau khi mở phổi? Sau khi đạt áp lực mở phế nang với PaO2 trên 350 mmHg, PEEP được giảm dần mỗi nấc 2 cmH2O sau mỗi 4 phút. Bác sĩ theo dõi thể tích khí thở ra Vte; mức PEEP mà tại đó Vte bắt đầu giảm sút được xác định là điểm uốn dưới của đường cong áp lực - thể tích, và PEEP tối ưu sẽ bằng giá trị này cộng thêm 2 cmH2O.

Biến chứng tụt huyết áp trong quá trình mở phổi có nguy hiểm không và xử trí ra sao? Áp lực lồng ngực tăng cao khi mở phổi có thể cản trở máu tĩnh mạch trở về tim, gây giảm cung lượng tim tạm thời và tụt huyết áp. Biến chứng này được dự phòng hiệu quả bằng cách bù đủ dịch trước thủ thuật để duy trì CVP từ 10 đến 12 cmH2O, kết hợp sử dụng thuốc vận mạch nếu cần thiết nhằm bảo đảm huyết áp trung bình luôn trên 65 mmHg.

Kết luận

• Luận văn khẳng định chiến lược mở phổi kết hợp duy trì PEEP tối ưu giúp cải thiện vượt bậc tình trạng oxy hóa máu và huy động hiệu quả các phế nang bị xẹp trong ARDS.
• Kiểm soát chặt chẽ thể tích lưu thông 6 ml/kg cân nặng lý tưởng và áp lực cao nguyên dưới 30 cmH2O là nguyên tắc cốt lõi giúp hạn chế tối đa chấn thương áp lực phổi.
• Đóng góp quan trọng nhất của đề tài là xây dựng thành công quy trình thông khí nhân tạo hai nhánh can thiệp an toàn, phù hợp với năng lực kỹ thuật và trang thiết bị hồi sức tại Việt Nam.
• Lộ trình phát triển tiếp theo cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên cỡ mẫu từ 200 bệnh nhân trở lên và ứng dụng thêm kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính điện trở kháng (EIT) tại giường.
• Các đơn vị hồi sức cấp cứu trên toàn quốc cần nhanh chóng cập nhật và chuẩn hóa phác đồ thông khí bảo vệ phổi nhằm nâng cao tỷ lệ cứu sống bệnh nhân ARDS nặng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

1 §ÆT VÊN §Ò Héi chøng suy h« hÊp cÊp tiÕn triÓn (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) lµ héi chøng l©m sµng thêng gÆp trong c¸c khoa håi søc cÊp cøu vµ lu«n lµ mét vÊn ®Ò ®îc quan t©m hµng ®Çu bëi tÝnh chÊt nÆng vµ tØ lÖ tö vong cao [24. NhiÒu nghiªn cøu cho thÊy tû lÖ tö vong cña ARDS lªn ®Õn 40 - 70% [9. ë ViÖt Nam, theo thèng kª cña TrÇn ThÞ Oanh (2006), tû lÖ tö vong cña ARDS t¹i khoa §TTC vµ Trung t©m chèng ®éc bÖnh viÖn B¹ch Mai lµ 61,1% [5. Trong ARDS lu«n cã t×nh tr¹ng gi¶m oxy hãa m¸u tr¬ víi c¸c liÖu ph¸p oxy mµ nguyªn nh©n lµ do tæn th¬ng trùc tiÕp mµng mao m¹ch phÕ nang, vµ do cã nhiÒu phÕ nang kh«ng thÓ tham gia vµo qu¸ tr×nh trao ®æi khÝ v× bÞ ngËp trong dÞch tiÕt (®«ng ®Æc) hoÆc bÞ xÑp l¹i [29.

V× vËy, ®é gi·n në cña phæi trong ARDS nãi chung lµ gi¶m thÊp vµ thÓ tÝch thùc sù cña phæi còng bÞ thu hÑp [78. NÕu th«ng khÝ nh©n t¹o (TKNT) víi thÓ tÝch khÝ lu th«ng (Vt) nh b×nh thêng sÏ dÔ dÉn tíi nguy c¬ chÊn th¬ng phæi do ¸p lùc [53. Do ®ã, xu híng TKNT víi Vt thÊp (4 - 8 ml/kg) ®îc nhiÒu t¸c gi¶ quan t©m nghiªn cøu [4. Mét thö nghiÖm l©m sµng ngÉu nhiªn cã ®èi chøng ®- îc tiÕn hµnh trªn 861 BN tæn th¬ng phæi cÊp (ALI)/ARDS do c¸c nhµ nghiªn cøu cña viÖn Tim - Phæi vµ M¸u Hoa Kú (ARDS network - 2000) cho thÊy tØ lÖ tö vong gi¶m ®Õn 22% ë 2 nhãm TKNT Vt thÊp (6 ml/kg) so víi nhãm Vt truyÒn thèng (12 ml/kg) [75.

Tõ ®ã ®Õn nay, TKNT theo ARDS network lµ ph- ¬ng thøc ®îc u tiªn lùa chän trong ®iÒu trÞ ARDS. Tuy nhiªn, mét vµi nghiªn cøu l¹i cho thÊy TKNT víi Vt thÊp l¹i cã thÓ lµm nÆng thªm t×nh tr¹ng xÑp phæi [11. Víi tiªu chÝ më c¸c phÕ nang bÞ xÑp nh»m huy ®éng vµo qu¸ tr×nh trao ®æi khÝ, c¸c t¸c gi¶ trªn thÕ giíi ®· nghiªn cøu ¸p dông nhiÒu biÖn ph¸p nh: thë ¸p lùc d¬ng liªn tôc (CPAP) cao [24.], hoÆc thë kiÓm so¸t ¸p lùc (PC - CMV) víi ¸p lùc d¬ng cuèi kú thë ra (PEEP) cao [35. Nhng c¸c biÖn ph¸p nµy ®Òu kh«ng thÊy c¶i thiÖn tØ lÖ tö vong.

N¨m 1998, Amato vµ céng sù ®· tiÕn hµnh nghiªn cøu chiÕn lîc "më phæi" (open - lung approach) hay "huy ®éng phÕ nang" (recruitment maneuver) tøc lµ dïng mét ¸p lùc thë vµo rÊt cao trong mét thêi gian ng¾n ®Ó më c¸c phÕ nang bÞ xÑp (më phæi) kÕt hîp víi PEEP ®Ó gi÷ c¸c phÕ nang nµy kh«ng bÞ xÑp l¹i cuèi kú thë ra (gi÷ cho c¸c phÕ nang ®îc më). KÕt qu¶ trªn 53 bÖnh nh©n (BN) ARDS cho thÊy tØ lÖ tö vong trong 28 ngµy ®Çu gi¶m rá rÖt (38% so víi 71%, p < 0,001) [10. GÇn ®©y nhÊt (2003), Borges vµ Amato tiÕn hµnh huy ®éng phÕ nang cho c¸c BN ALI/ARDS víi 3 lÇn liªn tiÕp víi PEEP lÇn lît lµ 25, 35, 45 cmH2O vµ kiÓm so¸t ¸p lùc víi ¸p lùc ®Èy vµo 15 cmH 2O. HiÖu qu¶ ®îc chøng minh b»ng chôp c¾t líp vi tÝnh: më ®îc c¸c phÕ nang xÑp [15.

Do vËy hiÖn nay, cïng víi ARDS network, chiÕn lîc "më phæi" còng lµ mét ph¬ng thøc TKNT ®îc lùa chän trong ARDS. 3 ë ViÖt Nam, gÇn nh cha cã sù thèng nhÊt vÒ ph¬ng thøc TKNT trong ARDS, viÖc ¸p dông chiÕn lîc "më phæi" cã ®em l¹i lîi Ých g× h¬n so víi ARDS network th× cha cã nghiªn cøu nµo ®Ò cËp ®Õn. XuÊt ph¸t tõ thùc tÕ ®ã chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi: "Nghiªn cøu hiÖu qu¶ cña chiÕn lîc "më phæi" vµ chiÕn lîc ARDS Network trong th«ng khÝ nh©n t¹o bÖnh nh©n suy h« hÊp cÊp tiÕn triÓn" nh»m 3 môc tiªu nh sau: 1. Nghiªn cøu hiÖu qu¶ cña th«ng khÝ nh©n t¹o theo chiÕn lîc "më phæi" vµ th«ng khÝ nh©n t¹o theo ARDS network trong ®iÒu trÞ suy h« hÊp cÊp tiÕn triÓn.

NhËn xÐt c¸c biÕn chøng cña th«ng khÝ nh©n t¹o theo chiÕn lîc "më phæi" vµ theo ARDS network. X©y dùng qui tr×nh th«ng khÝ nh©n t¹o trong ®iÒu trÞ suy h« hÊp cÊp tiÕn triÓn phï hîp víi ®iÒu kÞªn cña ViÖt Nam. CH¦¥NG 1 TæNG QUAN 1. LÞCH Sö Vµ C¸C TI£U CHUÈN CHÈN §O¸N ARDS: Trong ®¹i chiÕn thÕ giíi thø II cã rÊt nhiÒu th¬ng binh bÞ suy h« hÊp cÊp tr¬ víi oxy liÖu ph¸p sau ®ã nhanh chãng tö vong.

Lóc nµy ngêi ta gäi lµ "héi chøng phæi sèc". 4 Tõ ®ã cã nhiÒu tªn gäi kh¸c nh : suy phÕ nang cÊp, bÖnh mµng trong ë ngêi lín, héi chøng phæi cøng, phæi ít, phï phæi kh«ng do tim, phæi §µ N½ng. N¨m 1967, Ashbaugh lÇn ®Çu tiªn gäi lµ "Héi chøng suy h« hÊp tiÕn triÓn ë ngêi lín" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) khi m« t¶ 12 BN suy h« hÊp cÊp víi nhiÒu nguyªn nh©n ban ®Çu kh¸c nhau, nhng h×nh ¶nh suy h« hÊp cÊp ®Òu gièng nhau ë tÊt c¶ c¸c BN. C¸c BN ®Òu khã thë nhanh, hai phæi ®µn håi kÐm vµ trªn Xquang cã th©m nhiÔm toµn phÕ nang lan táa.

TÊt c¶ ®Òu thiÕu oxy m¸u tr¬ mÆc dï ®iÒu trÞ oxy nång ®é cao vµ c¸c biÖn ph¸p h« hÊp th«ng thêng. T¸c gi¶ kh¼ng ®Þnh héi chøng nµy "gièng râ rÖt héi chøng suy h« hÊp ë trÎ s¬ sinh bÞ bÖnh mµng trong" vµ ¸p dông TKNT víi lµm t¨ng ¸p lùc khÝ trong phæi th× thë ra b»ng mét van c¶n thë ra gäi lµ PEEP (Positive End Expiratory Pressure) ®· c¶i thiÖn tèt sù vËn chuyÓn oxy trong phæi. Trong 7 BN tö vong, mæ tö thi thÊy cã xÑp phÕ nang nÆng nÒ, t¾c nghÏn trong c¸c mao qu¶n vµ h×nh thµnh mµng trong. Tõ ®ã thuËt ng÷ "héi chøng suy h« hÊp tiÕn triÓn ngêi lín" ®îc chän v× cã sù gièng nhau vÒ bÖnh häc l©m sµng gi÷a bÖnh cÊp ë ngêi lín vµ héi chøng suy h« hÊp cÊp ë trÎ s¬ sinh.

ChØ kh¸c lµ ë trÎ s¬ sinh bÞ bÖnh mµng trong th× sù sinh s¶n surfactant phÕ nang bÞ thiÕu hôt cha hoµn chØnh, ®é gi·n në lång ngùc cao tiªn ph¸t. Ngîc l¹i, ë ngêi lín tæn th- ¬ng surfactant phæi lµ thø ph¸t, ®é gi·n në lång ngùc l¹i gi¶m [2. 5 N¨m 1988, Murray vµ céng sù ®Ò xuÊt b¶ng ®iÓm tæn th¬ng phæi ®¸nh gi¸ møc ®é nÆng cña phæi (Lung Injury Score - LIS) dùa trªn: h×nh ¶nh X-quang phæi, tØ lÖ PaO2/FiO2, møc PEEP vµ ®é ®µn håi phæi. Tæn th¬ng phæi nÆng (ARDS) ®îc x¸c ®Þnh víi LIS > 2,5 ®iÓm.

Tuy nhiªn LIS cã h¹n chÕ lµ kh«ng tiªn lîng ®îc tö vong vµ cha ph©n biÖt nh÷ng nguyªn nh©n phï phæi do tim [40. N¨m 1994, héi nghÞ thèng nhÊt ch©u Mü - ch©u ¢u vÒ ARDS (the American - European Consensus Conference on ARDS - AECC) ®· thèng nhÊt ®æi tªn "héi chøng suy h« hÊp tiÕn triÓn ë ngêi lín" (adult respiratory distress syndrome) thµnh "héi chøng suy h« hÊp cÊp tiÕn triÓn" (acute respiratory distress syndrome) v× ARDS cã thÓ x¶y ra ë mäi løa tuæi [13. §ång thêi, héi nghÞ nµy còng ®· ®- a ra c¸c tiªu chuÈn ®Ó chÈn ®o¸n ARDS bao gåm: khëi ph¸t ®ét ngét, cã t×nh tr¹ng gi¶m oxy ho¸ m¸u kÐo dµi víi tØ sè PaO2/FiO2  200 cho ARDS vµ tØ sè PaO2/FiO2  300 cho tæn th¬ng phæi cÊp (acute lung injury - ALI), X-quang cã h×nh ¶nh mê ®Òu 2 bªn gièng víi h×nh ¶nh cña phï phæi cÊp. Tiªu chuÈn lo¹i trõ bao gåm: ¸p lùc mao m¹ch phæi bÝt  18 mmHg, hoÆc cã b»ng chøng l©m sµng cña t¨ng ¸p lùc nhÜ tr¸i [13.

Tiªu chuÈn nµy sö dông dÔ dµng trong thùc hµnh l©m sµng, ph©n biÖt ®îc phï phæi cÊp huyÕt ®éng, tuy nhiªn kh«ng lo¹i trõ ®îc mét sè trêng hîp: ch¶y m¸u phæi, bÖnh tù miÔn. Tæn th¬ng phæi cÊp (Acute Lung Injury - ALI) ®îc coi nh lµ giai ®o¹n sím cña ARDS. Trong ARDS ch¾c 6 ch¾n cã ALI, nhng kh«ng ph¶i mäi ALI ®Òu tiÕn triÓn thµnh ARDS [65. Cho ®Õn nay tiªu chuÈn chÈn ®o¸n ARDS cña AECC vÉn ®îc ¸p dông t¹i c¸c trung t©m håi søc trªn thÕ giíi.

TØ LÖ M¾C: N¨m 1972, theo íc tÝnh cña NIH (National Institutes of Health), tØ lÖ ARDS hµng n¨m ë Mü íc tÝnh 75 ca/100. Nghiªn cøu ®a trung t©m thùc hiÖn t¹i Thôy sü, §an m¹ch vµ Ailen (1999) cña Luhr, Antonsen vµ céng sù cho thÊy tØ lÖ ALI lµ 17,9/100. Theo mét nghiªn cøu thuÇn tËp ®îc tiÕn hµnh t¹i 21 bÖnh viÖn ë King County vµ Washington (Mü) c«ng bè n¨m 2003 [31.000 d©n víi tØ lÖ tö vong trong bÖnh viÖn lµ 38,5%, tØ lÖ ARDS lµ 58,7/100. C¸c t¸c gi¶ íc tÝnh hµng n¨m t¹i Mü cã 190.600 BN ALI/ARDS trong ®ã tö vong 74.500 ca vµ sè ngµy ®iÒu trÞ t¹i bÖnh viÖn lµ 3,6 triÖu ngµy.

C¸c t¸c gi¶ nµy dù ®o¸n trong 25 n¨m tíi, tØ lÖ ALI/ARDS lµ 56 - 82/100.000 BN hµng n¨m vµ sè tö vong 147. Trong c¸c khoa håi søc cÊp cøu, ARDS chiÕm tØ lÖ 10 - 15% [26. 33,4% BN håi søc cã nguy c¬ tiÕn triÓn ARDS vµ tiÕn triÓn ARDS lµ 6,3% [61. Trong sè c¸c BN thë m¸y, ARDS chiÕm tØ lÖ 15 - 23% [26.

YÕU Tè NGUY C¥: Cã rÊt nhiÒu yÕu tè nguy c¬ dÉn ®Õn ARDS còng nh c¸c danh tõ ®Ó chØ t×nh tr¹ng phæi ®ång nghÜa víi ARDS 8 nh: phæi ng¹t níc, phæi sèc, phæi nhiÔm ®éc, phæi nhiÔm khuÈn, phæi do sÆc dÞch vÞ, phæi ®a chÊn th¬ng. Nhng bÊt kÓ mét nguyªn nh©n nµo g©y ra ARDS th× c¸c dÊu hiÖu l©m sµng vµ nÐt ®Æc trng bÖnh häc ®Òu lµ tæn th¬ng phæi cÊp tÝnh, tæn th¬ng mµng mao qu¶n phÕ nang [73. Theo c¸c t¸c gi¶ Vò V¨n §Ýnh, NguyÔn ThÞ Dô yÕu tè nguy c¬ hµng ®Çu lµ: phæi ng¹t níc, hÝt dÞch vÞ, viªm phæi, nhiÔm khuÈn huyÕt, ngé ®éc cÊp, hÝt h¬i ng¹t, báng, chÊn th¬ng. Theo Frutos - Vivar vµ céng sù (2006), c¸c yÕu tè nguy c¬ trùc tiÕp g©y ARDS: viªm phæi, sÆc phæi, hÝt khÝ ®éc, t¾c m¹ch mì, ®uèi níc, vµ c¸c yÕu tè nguy c¬ gi¸n tiÕp g©y ARDS: nhiÔm khuÈn ®Æc biÖt lµ nhiÔm khuÈn nÆng, sèc, viªm tôy cÊp, cÇu nèi tim phæi, ®«ng m¸u néi qu¶n r¶i r¸c, báng, chÊn th¬ng sä n·o, truyÒn m¸u qu¸ nhiÒu (víi  15 ®¬n vÞ m¸u trong 24 giê) [28.

Rocco vµ céng sù cho thÊy nguy c¬ nhiÔm khuÈn dÉn ®Õn ARDS lµ 50% [59. NhiÔm virus lµ mét yÕu tè nguy c¬ quan träng g©y ARDS ®- îc nh¾c ®Õn gÇn ®©y nhÊt. Theo Lew vµ céng sù trong nghiªn cøu håi cøu t¹i Singapore cho thÊy ë 199 BN SARS (severe acute respiratory syndrome) cã 46 BN ph¶i n»m ®iÒu trÞ t¹i Håi søc cÊp cøu vµ tiÕn triÓn ARDS lµ 45 ca (23%) [78. Theo AECC - 1994, cã 2 nhãm yÕu tè nguy c¬ dÉn ®Õn ARDS [13.