CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Trào ngược dạ dày - thực quản theo y học hiện đại Theo định nghĩa Montreal thì Trào ngược dạ dày - thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease – GERD) là tình trạng bệnh lý khi chất trong dạ dày trào ngược gây triệu chứng khó chịu và có/hoặc gây biến chứng 13. Dịch tễ học 1,3 GERD hiện nay là một trong những bệnh lý thường gặp với tần suất mắc bệnh rơi vào khoảng từ 8-33% tùy vào khu vực sống khác nhau. Tỷ lệ hiện mắc GERD là 18,1% –27,8% ở Bắc Mỹ, 8,8% –25,9% ở châu Âu, 2,5% –7,8% ở Đông Á, 8,7% – 33,1% ở Trung Đông, 11,6% ở Úc và 23,0% ở Nam Mỹ.
Tại Việt Nam, từ năm 2017 đến 2018, một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện trên 1947 người bệnh ngoại trú ≥18 tuổi có các triệu chứng đường tiêu hóa trên và đã trải qua nội soi thực quản ghi nhận có 511 (26,2%) người bệnh GERD, 242 (47,4%) bị bệnh trào ngược không ăn mòn, và 269 (52,6%) bị viêm thực quản trào ngược và / hoặc thực quản Barrett. Triệu chứng đau vùng thượng vị, trào ngược và ợ chua lần lượt là 36,8%, 27,0% và 9,2% người bệnh. Một tổng quan hệ thống gần đây về gánh nặng của GERD đối với chất lượng cuộc sống người bệnh bị GERD với các triệu chứng hàng ngày hoặc hàng tuần có thời gian nghỉ làm tăng lên và giảm năng suất làm việc, các điểm số về giấc ngủ cũng thấp, ngoài ra còn làm giảm hoạt động thể chất. Cơ chế bệnh sinh 14 Các triệu chứng và biến chứng của GERD diễn ra khi có sự mất cân bằng giữa các yếu tố bào vệ và yếu tố tấn công.
Thoát vị hoành dạng trượt: chỗ nối giữa thực quản và dạ dày đi qua lỗ cơ hoành, khi cơ hoành co sẽ giúp tăng áp suất, chống lại áp suất từ dạ dày. Khi cơ hoành bị. 4 thoát vị dẫn đến nguy cơ trào ngược từ dạy dày lên thực quản khi áp suất dạ dày tăng cao. Áp lực cơ thắt cơ thắt thực quản dưới thấp: GERD xảy ra thi áp xuất trong dạ dày vượt quá sức co thắt của cơ thắt thực quản dưới.
Tuy nhiên, chỉ thiểu số người bệnh GERD có áp lực cơ thắt thực quản dưới thấp, do đó nguyên nhân này không phải là tất cả, thậm chí là ít liên quan. Dãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua: đây là một cơ chế thông qua dây thần kinh phế vị. Dãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua định nghĩa khi tồn tại 10-45 giây trở lên sau nuốt, xảy ra thường xuyên hơn sau các bữa ăn và ở tư thế đứng, được kích hoạt bởi sự căng trướng dạ dày, đặc biệt sau các bữa ăn nhiều carbonhydrate khó tiêu hóa. Túi acid: các túi acid thoát khỏi hệ thống đệm của thức ăn, chúng nằm phần trên của dạ dày, gần với thực quản.
Ở người bệnh GERD, các túi acid này lớn hơn và nằm ở vị trí cao hơn, do đó dễ gây ra hiện tượng trào ngược acid. Tăng sự căng dãn chỗ nối dạ dày – thực quản: vừa làm tăng trào ngược do giảm trương lực cơ thắt vừa làm tăng thể tích trào ngược. Giảm sự thanh thải và các yếu tố bảo vệ của thực quản: nếu giảm nhu động sẽ gây ứ đọng các chất trào ngược, từ đó dẫn đến sự phá hủy niêm mạc thực quản, thường xảy ra ở tư thế nằm, đặc biệt vào ban đêm khi giảm tiết nước bọt. Bình thường người ta thấy có sự cân bằng giữa acid và base ở lớp niêm mạc thực quản.
Khi lòng thực quản có acid thì dòng máu đến thực quản cũng tăng lên, mang đến nhiều oxy, các chất dinh dưỡng cùng HCO3- đến và mang đi H+ cũng như carbon dioxit giúp duy trì, căn bằng các yếu tố bảo vệ và tấn công ở niêm mạc thực quản. Thực quản ngắn hơn bình thường, có khối u trong thực quản, sự di chuyển của cơ thắt thực quản dưới từ cơ hoành vào lồng ngực làm ngắn phần cơ thắt bên trong ổ bụng cũng gây ra hiện tượng giảm áp lực. 5 Chậm làm rỗng dạ dày: dạ dày chậm làm rỗng làm tăng áp suất dạ dày kéo dài, điều này làm dãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua, gây ra trào ngược. Yếu tố nguy cơ 15 Ăn uống và lối sống: ở người tăng cân có sự gia tăng biểu hiện GERD.
Chỉ số khối cơ thể (BMI) cao có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc GERD. Chế độ ăn uống nhiều chất béo có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh GERD và viêm thực quản ăn mòn cao hơn. Đồ uống có ga: là một yếu tố nguy cơ gây ra chứng ợ nóng khi ngủ ở người bệnh GERD. Café: làm tăng chứng ợ nóng ở một số người bệnh GERD, nhưng cơ chế chưa rõ ràng, có thể liên quan đề cafein.
Vai trò của café đối với GERD là chưa rõ ràng. Rượu và thuốc lá: uống nhiều rượu và hút thuốc lá kéo dài có thể liên quan đến quá trình tiến triển ung thư thực quản. Vai trò của uống rượu và hút thuốc lá trong nguy cơ mắc GERD là chưa rõ ràng. Một số loại thuốc có thể ảnh hưởng đến GERD: các thuốc chẹn kênh canxi, thuốc kháng cholinergic và thuốc chống viêm không steroid (NSAID), các thuốc chống trầm cảm SSRI, thuốc dãn phế quản dạng hít có thể ảnh hưởng tiêu cực đến GERD và việc điều trị.
Một số loại thuốc như kali, tetracycline, bisphosphonates có thể làm trầm trọng các triệu chứng giống như trào ngược hoặc tổn thương do trào ngược. Thai kỳ: ợ nóng trở nên trầm trọng hơn khi thai kỳ tiến triển. Tình trạng ợ trớ xảy ra với tần suất gần giống như chứng ợ nóng. Chẩn đoán Chẩn đoán GERD hiện nay vẫn là một thách thức.
Biểu hiện lâm sàng 13,16 a). Triệu chứng tại thực quản Triệu chứng điển hình: triệu chứng điển hình của GERD là ợ nóng và nôn trớ. − Ợ nóng: là cảm gíác nóng rát, không thoải mái ở vùng ngực, xuất phát từ sau xương ức lan lên cổ và họng. Triệu chứng thường xuất hiện về ban đêm nhiều.
6 hơn ban ngày, tăng lên khi người bệnh ăn hoặc cúi gập người, ép bụng, nằm ngửa. Định nghĩa có ợ nóng khi triệu chứng nhẹ xảy ra từ hai ngày trở lên trong tuần, hoặc các triệu chứng từ trung bình đến nặng xảy ra hơn một ngày một tuần. − Ợ trớ: là cảm nhận về dòng chảy của thức ăn trào ngược vào miệng hoặc hầu họng. Người bệnh thường nôn trớ chất chua trộn lẫn với một lượng nhỏ thức ăn chưa tiêu hóa.
Các triệu chứng tại thực quản khác: Khó nuốt, nuốt đau thường gặp trong trường hợp ợ chua lâu ngày có thể là dấu hiệu của chứng hẹp thực quản, viêm loét thực quản, ung thư thực quản; đau tức ngực không do bệnh lý tim mạch là triệu chứng phổ biến, được coi là dấu đặc trưng và quan trọng ở những người bệnh GERD người châu Á; người bệnh luôn có cảm giác mắc nghẹn ở cổ họng, chức năng nuốt không bị cản trở. Các triệu chứng ngoài thực quản Các rối loạn này thường xảy ra có kèm theo các triệu chứng điển hình của GERD. Theo đồng thuận Montreal 13: − Biểu hiện đã được xác định có liên quan đến GERD: ho mạn tính, hen phế quản, viêm thanh quản, bào mòn răng. − Biểu hiện nghi ngờ có liên quan đến GERD: viêm xoang, viêm hầu họng, viêm tai giữa hay tái phát, xơ hóa phổi.
Các triệu chứng khác: khàn tiếng, buồn nôn, miệng đắng, tiết nhiều nước bọt, cảm giác khô răng miệng,… 1. Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng 2,4,15,16 a). Người bệnh có các triệu chứng GERD điển hình Ở người bệnh có triệu chứng điển hình của trào ngược ợ nóng và/hoặc ợ trớ có thể được chẩn đoán GERD và bắt đầu điều trị tiêu chuẩn nếu không có các triệu chứng báo động: chứng khó nuốt, nuốt đau, các triệu chứng phế quản tái phát, viêm. 7 phổi hít, chứng khó thở, ho tái phát hoặc dai dẳng, chảy máu đường tiêu hóa, thường xuyên buồn nôn và/hoặc nôn, đau dai dẳng, thiếu máu do thiếu sắt, giảm cân liên tục không chủ ý, nổi hạch, khối u thượng vị, các triệu chứng không điển hình mới khởi phát ở tuổi 45 đến 55, tiền sử gia đình bị ung thư biểu mô tuyến thực quản hoặc dạ dày.
Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán và điều trị GERD dựa trên triệu chứng điển hình là thiết thực và phù hợp với thực tế xã hồi, mặc dù các triệu chứng này là không nhạy cũng không cụ thể cho một chẩn đoán xác định GERD khách quan. Do đó, trong nghiên cứu này chúng tôi tiếp cận chẩn đoán và can thiệp trên người bệnh có triệu chứng điển hình. Người bệnh không có triệu chứng điển hình Ở người bệnh không có triệu chứng điển hình thì không đủ để đưa ra chẩn đoán lâm sàng GERD, cần phải thực hiện các đánh giá về lâm sàng và CLS để loại trừ các nguyên nhân khác. Các chẩn đoán dựa trên bảng câu hỏi GerdQ nhìn chung có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp.
Trên thực tế, chẩn đoán dựa trên kinh nghiệm lâm sàng cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu tốt hơn so với bảng câu hởi GerdQ. Bảng câu hỏi thường khó sử dụng trong thực hành lâm sàng. Điều trị thử PPI cũng có độ nhạy thấp chỉ 71% và độ đặc hiệu chỉ 44% so với sự kết hợp của nội soi và đo pH. Tiếp cận chẩn đoán cận lâm sàng 16 a).
Nội soi đường tiêu hóa trên Chỉ định trong trường hợp người bệnh nghi ngờ mắc bệnh GERD và có các triệu chứng báo động hoặc ở đối tượng cần tầm soát thực quản Barrett nếu trong vòng 3 tháng nay chưa làm. Hoặc khi các triệu chứng GERD giả định không đáp ứng với liệu pháp PPI theo kinh nghiệm, nội soi được khuyên dùng để đánh giá các biến chứng GERD và phát hiện các chẩn đoán phân biệt. Trong số những người bệnh GERD không được điều trị, khoảng 30% sẽ bị viêm thực quản qua nội soi 2. Mô học Khoảng 2/3 người bệnh mắc GERD không ăn mòn có bằng chứng mô học về tổn thương thực quản đáp ứng với ức chế tiết acid.
Mặc dù vậy, chúng không đặc hiệu cho GERD và những phát hiện tương tự có thể thấy ở người bệnh viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan. Áp kế thực quản Ở những người bệnh nghi ngờ mắc GERD với đau ngực và/hoặc khó nuốt và nội soi trên bình thường, nên thực hiện đo áp kế để loại trừ rối loạn nhu động thực quản. Ngoài ra nó cũng được sử dụng để đánh giá chức năng nhu động trước khi phẫu thuật chống trào ngược.