Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu cơ răng trước 1. Hình dạng, nguyên ủy, bám tận cơ răng trước [88] Cơ răng trước là một dải cơ rộng nằm uốn quanh lồng ngực. Các thớ cơ của cơ răng trước phân chia thành hình rẻ quạt.
Ở phía trước, các trẽ cơ của cơ răng trước đi từ mặt ngoài và bờ trên của 8 đến 10 xương sườn trên và từ mạc bao phủ các cơ gian sườn. Đường xuất phát của nguyên ủy các trẽ cơ răng trước dài và cong nhẹ. Cơ răng trước sau khi xuất phát từ nguyên ủy thì ôm theo phía dưới ngoài thành bên lồng ngực để ra phía sau và bám tận vào bờ trong xương vai (hình 1. Cơ răng trước Cơ chéo bụng ngoài Hình 1.
Nguyên ủy cơ răng trước “Nguồn: Standring S., 2016” [88] Cơ răng trước thường có từ 8 đến 10 trẽ cơ. Dựa trên nguồn gốc, hướng đi và bám tận, cơ răng trước thường được chia thành 3 phần: - Phần trên: bao gồm các trẽ cơ bám vào các xương sườn thứ nhất, thứ hai và mạc gian sườn. 4 - Phần giữa: bao gồm các trẽ cơ bám từ xương sườn thứ ba đến xương sườn thứ sáu. - Phần dưới: bao gồm các trẽ cơ còn lại phía dưới, bám vào mặt ngoài các xương sườn phía dưới xen kẽ với năm trẽ cơ phía trên của cơ của cơ chéo bụng ngoài.
Cơ răng trước bám sát theo bờ dưới thành ngực từ trước ra sau đến bờ trong xương vai, trước hố dưới vai: - Phần trên của cơ răng trước bám tận vào một vùng tam giác nằm ở cả mặt sườn và mặt lưng ngay góc trên của xương vai. - Đầu tận của hai hoặc ba trẽ cơ tiếp theo tạo thành một mảng cơ hình tam giác bám vào mặt sườn dọc theo bờ trong xương vai. - Các trẽ cơ dưới cùng (4 hoặc 5 trẽ) chập lại rồi chuyển dần thành các sợi gân cơ và bám vào ấn tam giác trên mặt sườn thuộc góc dưới xương vai. Các sợi gân cơ này còn bao quanh góc dưới xương vai và cuối cùng cũng bám vào một diện hình tam giác nhỏ hơn ở phía mặt lưng gần đỉnh góc dưới xương vai [88].
Số lượng trẽ cơ răng trước đôi khi có sự biến đổi về mặt giải phẫu. Một số trẽ cơ có thể không có trẽ cơ thứ 1 và thứ 8. Đôi khi cũng khiếm khuyết ở các trẽ cơ thuộc phần giữa. Trong một số trường hợp cơ răng trước có hai trẽ cơ bám chung vào một xương sườn.
Cơ răng trước đôi khi có thể được hợp nhất một phần với cơ nâng vai, các cơ liên sườn ngoài hoặc cơ chéo bụng ngoài. Việc phân chia cơ răng trước thành các phần trên, giữa và dưới cũng có sự khác nhau giữa các tác giả. Theo tác giả Eisler P (1912), Osullivan E., Stokes M và cộng sự (2018) dựa trên cơ sở nguồn gốc cấu tạo của cơ, hướng đi và phần trước bám vào mặt ngoài của xương sườn, tác giả này chia cơ răng trước thành 03 phần [100] (hình 1.3): - Phần trên: bao gồm các trẽ cơ xuất phát từ xương sườn thứ nhất và xương sườn thứ hai, bám tận với góc trên của xương bả vai. 5 - Phần giữa: bao gồm các trẽ cơ bắt nguồn từ xương sườn thứ hai và thứ ba, bám tận vào đường viền giữa của xương bả vai.
- Phần dưới: bao gồm các trẽ cơ phát sinh từ xương sườn thứ tư trở xuống, bám tận vào góc dưới của xương bả vai. Mỏm quạ Mỏm cùng vai Xương sườn Ổ chảo Bờ trong Xương vai Cơ răng trước Bờ dưới Hình 1. Phân chia các phần của cơ răng trước 1. Phần dưới “Nguồn: Shokrollahi K.
Các phần của cơ răng trước trên xác ướp formol “Nguồn: Hamada J. Chức năng cơ răng trước [88] Cơ răng trước phối hợp với cơ ngực bé trong động tác kéo xương vai về phía trước, đây là động tác chính trong tất cả chuyển động vươn vai và đẩy ra trước của khớp vai. Tùy từng phần của cơ răng trước mà các chức năng của cơ cũng thay đổi. Phần trên của cơ răng trước cùng với cơ nâng vai và phần trên cơ thang giúp nâng xương vai lên trên, ở trạng thái bình thường giúp hỗ trợ giữ vững cánh tay ở vị trí bình thường, không bị sa xuống dưới.
Phần dưới của cơ răng trước giúp kéo góc dưới xương vai về phía trước xung quanh ngực, hỗ trợ cơ thang trong việc xoay xương lên trên, đây là vận động chính để nâng cao cánh tay trên đầu. Trong giai đoạn đầu của động tác dạng cánh tay, cơ răng trước giúp các cơ khác cố định xương bả vai, nhờ đó các cử động của cơ delta tác động hiệu quả lên xương cánh tay. Trong khi cơ delta đang nâng cánh tay lên thẳng góc với xương vai, thì cơ răng trước và cơ thang phối hợp đồng thời xoay xương vai; sự kết hợp này giúp cánh tay được nâng lên theo phương thẳng đứng. Để thực hiện chuyển động quay lên trên của xương bả vai, các trẽ cơ phía dưới của cơ răng trước giúp kéo góc dưới của xương vai về phía trước và lên trên, đồng thời kết hợp với một lực kéo lên và vào trong ở đầu ngoài xương đòn và mỏm cùng vai bởi phần trên của cơ thang, đồng thời các phần dưới của cơ thang kéo phần trong gai vai xuống dưới.
Động tác xoay xuống dưới của xương vai trong trường hợp gắng sức đòi hỏi sự co thắt cân bằng của các trẽ cơ phía trên của cơ răng trước, cơ nâng vai, các cơ tròn lớn, tròn bé, cơ ngực bé và phần giữa cơ thang. Khi nâng trọng lượng ở phía trước của cơ thể, cơ răng trước ngăn cản sự quay ngược của xương vai. Điện cơ đồ cho thấy cơ răng trước không hoạt động trong quá trình hô hấp bình thường của con người. Khi cơ răng trước bị liệt, bờ trong xương vai và đặc biệt là góc dưới xương vai nhô cao lên, cánh tay không thể đưa lên cao.
7 Trong trường hợp này nếu càng cố gắng đưa tay lên cao thì càng làm góc dưới xương vai nhô cao hơn, cử động này gọi là cử động xoay vai. Các dạng phân bố mạch máu cho cơ Phân bố mạch máu cho cơ đã được nghiên cứu với nhiều hình thức khác nhau mỗi tác giả lại có cách phân loại riêng của mình. Phân loại dựa trên nguồn cấp máu và khả năng tiếp nối của các nguồn cấp máu như phân loại của Campbell và Pennefather (1919). Cơ có nhiều nguồn máu cấp với nhiều vòng nối tiềm tàng: cơ ngực, cơ delta, cơ rộng ngoài; Cơ có 2 hoặc 3 động mạch cấp máu và các vòng nối tiềm tàng tương đối hầu như hoàn toàn nếu mạch nuôi bị gián đoạn: cơ bụng chân ngoài và trong, cơ rộng giữa.
Phân loại theo Mathes và Nahai (1981) Hệ thống mạch máu cung cấp cho cơ được chấp nhận rộng rãi nhất là của Mathes và Nahai với 5 dạng cấp máu cho cơ. Cách phân loại này chủ yếu dựa vào số lượng cuống mạch đi vào cơ và tính trội tương đối của chúng bên trong cơ khi khảo sát trên các mẫu chụp mạch trong cơ. Những cuống mạch đi vào cơ trở nên quan trọng trong việc đánh giá khả năng sử dụng của vạt. Các nhà phẫu thuật dựa vào cách phân loại này phù hợp với những ứng dụng trong lâm sàng và giúp cho thiết kế thành công nhiều vạt cơ và vạt da cơ, vạt cơ xương da,…trong các phẫu thuật tạo hình.
- Dạng I: Bao gồm những cơ chỉ có một cuống mạch duy nhất và phân các nhánh nhỏ đi vào trong cơ. Cuống mạch này đi vào cấp máu chủ yếu cho bụng cơ. Cơ bụng chân là một thí dụ điển hình của kiểu cơ này, thường được dùng làm nền cho vạt cơ - da. Như vậy, với một cuống mạch có thể nâng tất cả da nằm trên cơ cùng với cơ như một đơn vị cơ - da duy nhất miễn là có những nhánh xuyên cơ da đi từ cơ vào da nằm bên trên nó.
- Dạng II: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch nhỏ phân nhánh đi vào trong cơ. Các cơ thường nhận được sự cấp máu nhiều hơn ở đầu gần hay nguyên ủy thường lớn nhất trước khi thu hẹp lại thành gân 8 bám tận. Chính vì vậy cuống mạch trội thường đi vào giữa bụng cơ hay gần nguyên ủy hơn, trong đó các cuống mạch nhỏ thường nằm ở các đầu đặc biệt là đầu xa. Tùy theo mức độ phát triển của các thông nối trong cơ, chỉ một mình cuống mạch trội cũng có thể nuôi dưỡng toàn bộ cơ.
Khả năng nuôi dưỡng đảo da nằm trên cơ lớn nhất khi nó nằm trên phần cơ do cuống mạch trội nuôi dưỡng, ngược lại đảo da càng ít có khả năng sống khi nó được đặt càng xa khỏi phần này để nằm trên vùng cơ do cuống mạch nhỏ cấp máu. - Dạng III: Bao gồm những loại cơ có hai cuống trội riêng biệt từ hai động mạch khu vực khác nhau, ví dụ như cơ thẳng bụng nhận máu từ động mạch thượng vị trên và động mạch thượng vị dưới. Nếu hai cuống mạch vào cơ nối với nhau nhiều thì một nhánh mạch có thể cấp máu cho toàn bộ cơ. Vạt da - cơ dựa trên loại cơ kiểu này rất cơ động, có thể sử dụng theo từng phần của cơ, đặc biệt trong trường hợp cơ thẳng bụng vì cơ này có thể sử dụng một đảo da lấy cuống ở phía trên hay phía dưới.
- Dạng IV: Bao gồm các cơ có nhiều cuống mạch tương tự nhau đi vào cơ tại những điểm dọc theo bụng cơ giữa nguyên ủy và bám tận. Vì các cuống to bằng nhau nên mỗi cuống cấp máu cho một đoạn cơ như nhau, phạm vi và khả năng cấp máu tiềm tàng của mỗi cuống mạch sẽ thay đổi tùy theo mức độ và kích thước của các tiếp nối trong cơ. Nói chung sự tiếp nối trong cơ là kém hoặc vừa phải nên những cơ thuộc loại này ít được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình hơn so với các cơ có một hay hai cuống mạch vì các cuống mạch của chúng thường ngắn và một cuống mạch đơn lẻ thì quá nhỏ để cấp máu cho toàn bộ cơ. Cần lưu ý các cơ này thường thuộc loại cơ thon dài nhiều hơn loại cơ rộng dẹt và phần da phủ trên các cơ này thường được cấp máu bởi các nhánh xuyên cân da hơn là cơ da.
Do vậy, không thể dùng những cơ này để làm vạt cơ da. - Dạng V: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch phụ. Kiểu cấp máu này thường thấy ở các cơ rộng dẹt như cơ lưng rộng, cơ 9 ngực lớn.
