Chương 1 TỔNG QUAN 1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC ĐẠI TRỰC TRÀNG 1. Hình thể ngoài Khung đại tràng có hình dạng chữ U ngược, chiều dài khoảng 1,5 - 2 mét, được chia thành 7 phần chính: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn. Có 3 vị trí gấp khúc tại đại tràng góc gan, đại tràng góc lách và đại tràng sigma.
Giải phẫu đại trực tràng (Nguồn: Schuenke M. và cs, Atlas of Anatomy - 2007) [19] Đại tràng có vai trò trong tái hấp thu nước và điện giải, một số vitamin cũng như acid amin, chất béo và carbonhydrat dư thừa sau tiêu hóa. Cuối cùng là nơi tạo và đào thải phân ra khỏi cơ thể. Cấu tạo mô học đại trực tràng Thành đại tràng cấu tạo bởi 4 lớp (từ ngoài vào trong): lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc.
Lớp niêm mạc Được chia thành 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ niêm. - Lớp biểu mô: được phủ bởi biểu mô trụ đơn (simple columnar epithelium) có các tế bào hình đài (goblet cells) và tế bào hình trụ (columnar cells). - Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, tạo thành bởi các mô liên kết có nhiều tương bào và lympho bào. Một thành phần quan trọng khác của lớp đệm là tuyến Liberkuhn (crypts of Lieberkuhn) là những tuyến cấu tạo bởi 1 loại biểu mô trụ đơn với 4 loại tế bào chính: tế bào hình đài tiết nhày (goblet cell), tế bào hấp thụ (absorptive cells - chức năng hấp thụ chất dinh dưỡng, điện giải, chất lỏng), tế bào tái tạo (regenerative cell - chức năng phát triển thay thế các tế bào khác của biểu mô ruột) và các tế bào nội tiết ruột (enteroendocrine cell - giải phòng ra các hormon cận tiết (paracrine hormon).
Cấu trúc pit tương ứng với lỗ mở của tuyến Lieberkuhn quan sát thấy trên bề mặt lớp biểu mô của niêm mạc. - Lớp cơ niêm: cấu tạo lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài Hình 1. Mô học niêm mạc đại trực tràng (Nguồn Mescher AL: Junqueira’s Basic Histology: Text and Atlas 12th) 5 1. Lớp dưới niêm mạc Tổ chức lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh và mạch bạch huyết.
Lớp cơ Gồm có: cơ vòng trong (inner circular) và dọc ngoài (outer longitudinal smooth muscle) đều là cơ trơn. Lớp cơ dọc ngoài được biến đổi ở dải dọc đại tràng (teniae coli), ba dải ngang của các cơ trơn được sắp xếp theo chiều dọc có vai trò trong sự hình thành của bướu đại tràng (haustra coli) hình túi. Đám rối Auerbach (Auerbach’s plexus) nằm giữa 2 lớp. Thanh mạc (serosa) Là lá tạng của phúc mạc.
Dính với lớp cơ bằng tổ chức dưới thanh mạc và dính với phúc mạc tạo thành mạc treo. POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG 1. Định nghĩa Polyp đại trực tràng (ĐTT) được sử dụng để chỉ những khối phát triển lồi lên so với bề mặt niêm mạc đại tràng bình thường. Thông thường, chúng là kết quả của quá trình phát triển quá mức của các tế bào biểu mô niêm mạc ĐTT [2].
Dịch tễ học Polyp ĐTT là một bệnh lý đường tiêu hóa phổ biến. Tỷ lệ hiện mắc polyp ĐTT có sự khác biệt tương đối lớn theo tuổi, giới, địa dư và chủng tộc, dao động từ 30 - 50% [20]. Theo địa dư và chủng tộc, tỷ lệ mắc polyp ĐTT có sự khác biệt tại các khu vực khác nhau trên thế giới. Qua thăm khám sàng lọc, bệnh phát hiện nhiều hơn ở các nước phát triển tại Châu Âu, Bắc Mỹ, Nhật Bản và thấp hơn ở các nước Châu Á, châu Phi.
Nghiên cứu tiến hành nội soi trên 12.000 đối tượng tại châu Âu (Na Uy, Thụy Điển, Ba Lan, Hà Lan) cho thấy tỷ lệ phát hiện polyp ĐTT là rất cao (48%) [21]. Một nghiên cứu nội soi khác tại Đức (2015) cho thấy tỷ lệ phát hiện polyp ĐTT lên tới 39% [22]. Tỷ lệ mắc polyp đại trực tràng theo tuổi và giới (Nguồn: Mari Oines và cs, 2017) [20] Bệnh có xu hướng mắc tăng theo tuổi (tăng nhanh ở đối tượng trên 50 tuổi), nam giới mắc nhiều hơn nữ giới [20],[23]. Nghiên cứu thuần tập trên 44.350 đối tượng trong chương trình nội soi sàng lọc quốc gia ở nước Áo từ 2007 - 2010 cho thấy, tỷ lệ hiện mắc polyp u tuyến ở nam và nữ giới nhóm tuổi 50 - 59 là 16,1%, trong khi đó tỷ lệ mắc tăng lên rõ rệt ở nhóm tuổi 60 - 69 và 70 - 79 lần lượt là 22,5% và 25% [24].
Theo vị trí ĐTT, các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy polyp thường phát hiện cao nhất ở vị trí trực tràng và đại tràng sigma [25],[26],[27], [28]. Theo Trần Văn Huy và cộng sự (2008), tỷ lệ polyp phát hiện ở trực tràng và đại tràng sigma là 68,1% và 18,2% [26]. Trong khi đó, nghiên cứu của Tony J và cộng sự (2007) phát hiện polyp ở hai vị trí trên với tỷ lệ tương ứng là 60,7% và 23,8% [28]. Một số yếu tố nguy cơ của polyp đại trực tràng.
Bên cạnh yếu tố về tuổi, giới tính thì các yếu tố như di truyền, lối sống sinh hoạt (hút thuốc, uống nhiều rượu bia, hạn chế vận động.), chế độ ăn đều là các yếu tố được quan tâm có thể làm tăng hoặc giảm nguy cơ mắc polyp 7 đại trực tràng [29],[30],[31]. Trong đó, yếu tố di truyền có liên quan đến quá trình phát sinh polyp, đặc biệt là polyp nguy cơ ác tính (polyp u tuyến, polyp ung thư hóa). Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc polyp u tuyến tăng cao hơn hơn gấp 2-4 lần ở những bệnh nhân có mối quan hệ huyết thống gần (first-degree relative - FDR) với những người có tiền sử mắc ung thư ĐTT hoặc polyp u tuyến [32],[33],[34]. Vì thế, việc theo dõi và sàng lọc chặt chẽ hơn các đối tượng có tiền sử gia đình liên quan đến polyp hoặc ung thư ĐTT để phát hiện và loại trừ sớm các polyp tiến triển ác tính [35].
Việc xác định rõ vai trò của các yếu tố trên sẽ giúp xây dựng các chiến lược và biện pháp dự phòng hiệu quả để giảm tỷ lệ mắc polyp cũng như ung thư đại trực tràng [36]. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc polyp đại trực tràng (Nguồn: Johnson C. và cs) [37] Tăng nguy cơ mắc polyp ĐTT Giảm nguy cơ mắc polyp ĐTT 1. Tuổi, giới, yếu tố di truyền 1.
Hoạt động thể lực 2. Chế độ ăn nhiều chất xơ 3. Uống rượu bia/chất kích thích 3. Thực phẩm giàu canxi, folate 4.
Rau và hoa quả 5. Chế độ ăn nhiều thịt đỏ 5. Ăn nhiều chất béo 1. Cơ chế bệnh sinh Hiện nay, nhiều nguyên nhân và quá trình dẫn đến phát triển polyp và ung thư ĐTT đã được phân biệt, trong đó quá trình liên quan đến mất ổn định nhiễm sắc thể (Chromosomal Instability pathway - CIN), quá trình liên quan đến mất ổn định vi vệ tinh (Microsatellite Instability pathway - MSI), và quá trình methyl hóa tiểu đảo CpG (CpG island methylator pathway - CIMP) hay còn biết tới là quá trình răng cưa (serrated pathway) là các giả thuyết được đồng 8 thuận [38],[39].
Thực tế, các quá trình sinh ung thư ở trên có thể không tách rời hoàn toàn, mà có thể xảy ra xen kẽ hoặc đồng thời với nhau [40]. Các quá trình tiến triển ung thư đại trực tràng (Nguồn: Jspeert J.G và cs) [40] Mức độ Tốc độ phát Quá trình Đột biến gen MSI Tiền thân thường gặp triển Quá trình cổ APC, KRAS Polyp u Chậm 65 - 70% Không điển (CIN) p53 tuyến (10 - 15 năm) Quá trình MSI MLH1, MLH2 Polyp u Nhanh (hội chứng 3% Có MLH6, PMS2 tuyến (3 - 5 năm) Lynch) Quá trình răng Thường Polyp Có thể tiến cưa (Serrated 30 - 35% BRAF gặp răng cưa triển nhanh pathway) Chú thích: Quá trình mất ổn định nhiễm sắc thể (quá trình cổ điển) (Chromosomal instability pathway - CIN); Quá trình mất ổn định vi vệ tinh (Microsatellite Instability - MSI); Quá trình răng cưa - (Serrated pathway) Quá trình cổ điển mất ổn định nhiễm sắc thể CIN là phổ biến nhất (xảy ra trên các polyp u tuyến), và thường trải qua 4 giai đoạn: Bước 1: Sự bất hoạt chức năng gen APC gây ra tiến triển từ niêm mạc bình thường thành polyp Bước 2: Đột biến gen KRAS thúc đẩy sự phát triển polyp u tuyến Bước 3: Sự biến đổi gen dẫn tới đột biến mất 2 allen trên NST số 18 (18q) Bước 4: Sự bất hoạt gen p53 cuối cùng dẫn đến ung thư Hình 1. Quá trình phát sinh ung thư do mất ổn định nhiễm sắc thể (CIN) (Nguồn: Pino M. PHÂN LOẠI POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.
Phân loại theo kích thước Phân loại thành 3 nhóm: polyp nhỏ (kích thước ≤ 5 mm); polyp trung bình (6 - 9 mm); polyp lớn (≥ 10 mm), polyp rất lớn (≥ 20 mm). Việc xác định kích thước polyp trên thực tế thường sử dụng một kìm sinh thiết chuẩn có độ mở là 8 mm, độ rộng khi đóng là 2,5 mm. Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa kích thước polyp và mức độ ác tính. Những polyp kích thước < 5 mm thường hiếm ghi nhận nguy cơ ác tính, trong khi đó những polyp kích thước > 20 mm có nguy cơ ác tính cao [41].
Phân loại polyp theo kích thước (Nguồn: Strum W. Phân loại theo hình dạng Đặc điểm hình dạng polyp ĐTT được thống nhất và phân chia theo phân loại quốc tế Paris (2002). Hệ thống này giúp mô tả đặc điểm và dự đoán mô học polyp, cũng như lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. - Nhóm polyp lồi: Polyp lồi, có cuống (Ip, predunculate); polyp lồi, không cuống (Is, sessile) - Polyp bề mặt: Polyp phẳng, hơi nổi gồ lên (IIa, flat elevated); Polyp phẳng, phẳng (IIb, flat flat); Polyp phẳng, lõm (IIc, flat depressed) - Polyp phẳng, loét (III, flat excavated) Ngoài ra, có thể có một số polyp có hình dạng hỗn hợp giữa các nhóm kể trên: Isp, IIa + c, IIa + Is.
Tổn thương gọi là phẳng hiếm khi phẳng hoàn toàn. Phân loại Paris định nghĩa phẳng khi chiều cao < 2,5 mm so với niêm mạc bình thường. Loại tổn 10 thương không chỉ ra cụ thể trên phân loại Paris là u lan phía bên (lateral spreading tumour - LST). U lan phía bên là u phẳng, đường kính > 10 mm và mở rộng sang phía bên chứ không phải theo chiều dọc.
U có thể có dạng hạt (LST - G, IIa + Is) hoặc không hạt (LST - NG, IIc + IIa). Có cả tổn thương gồ và lõm trên loại u này. Dự đoán khả năng ung thư hóa của polyp không chỉ dựa trên kích thước, mà còn dựa trên sự có mặt của tổn thương gồ và lõm trên đó.